kata pengantar - dinas lingkungan hidup – … · web viewsejalan dengan penaatan terhadap...

27
KATA PENGANTAR Sekolah …. menggunakan bangunan gedung yang terletak di Dusun ….., Desa ….., Kecamatan ….., Kabupaten Bantul, dalam rangka melakukan aktivitas belajar mengajar. Gedung tersebut mulai dibangun pada tahun … dan mulai digunakan sebagai tempat belajar mengajar pada tahun ….. Sejalan dengan penaatan terhadap peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup, maka pengoperasian bangunan gedung Sekolah ….. perlu dilengkapi dengan penyusunan dokumen lingkungan hidup. Dokumen lingkungan hidup yang disusun adalah Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) untuk usaha dan/atau kegiatan yang sudah memiliki izin usaha dan/atau kegiatan tetapi belum memiliki UKL-UPL dengan kriteria usaha dan/atau kegiatan bangunan gedung fungsi pendidikan sebagai berikut : luas lahan 0,5 Ha sampai dengan 5 Ha, luas lantai bangunan 500 m 2 sampai dengan 10.000 m 2 , atau sekolah dengan skala/besaran jumlah sebanyak 300 sampai dengan 500 siswa. Sekolah ….. mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyusun dokumen DPLH ini. Diharapkan, pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup yang disampaikan dalam dokumen menjadi panduan perbaikan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup bagi pengoperasian bangunan gedung Sekolah …... Bantul, … Mei 2017 Sekolah …. ttd xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Kepala Sekolah i DPLH Bangunan Gedung Sekolah ….. Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul

Upload: vuonghanh

Post on 07-Sep-2018

213 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

KATA PENGANTAR

Sekolah …. menggunakan bangunan gedung yang terletak di Dusun ….., Desa ….., Kecamatan ….., Kabupaten Bantul, dalam rangka melakukan aktivitas belajar mengajar. Gedung tersebut mulai dibangun pada tahun … dan mulai digunakan sebagai tempat belajar mengajar pada tahun …..

Sejalan dengan penaatan terhadap peraturan perundang-undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup, maka pengoperasian bangunan gedung Sekolah ….. perlu dilengkapi dengan penyusunan dokumen lingkungan hidup. Dokumen lingkungan hidup yang disusun adalah Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) untuk usaha dan/atau kegiatan yang sudah memiliki izin usaha dan/atau kegiatan tetapi belum memiliki UKL-UPL dengan kriteria usaha dan/atau kegiatan bangunan gedung fungsi pendidikan sebagai berikut : luas lahan 0,5 Ha sampai dengan 5 Ha, luas lantai bangunan 500 m2 sampai dengan 10.000 m2, atau sekolah dengan skala/besaran jumlah sebanyak 300 sampai dengan 500 siswa.

Sekolah ….. mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyusun dokumen DPLH ini. Diharapkan, pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup yang disampaikan dalam dokumen menjadi panduan perbaikan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup bagi pengoperasian bangunan gedung Sekolah …...

Bantul, … Mei 2017

Sekolah ….

ttd

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxKepala Sekolah

iDPLH Bangunan Gedung Sekolah …..Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................................i

DAFTAR ISI..........................................................................................................................iiDAFTAR TABEL..................................................................................................................iii

DAFTAR GAMBAR..............................................................................................................ivDAFTAR LAMPIRAN............................................................................................................v

DAFTAR ISTILAH................................................................................................................viI. INFORMASI UMUM......................................................................................................1

1.1. Penanggung Jawab Kegiatan................................................................................11.2. Lokasi Kegiatan.....................................................................................................1

1.3. Bidang Usaha dan/atau Kegiatan..........................................................................11.4. Latar Belakang.......................................................................................................1

1.5. Perizinan yang Dimiliki...........................................................................................2II. DESKRIPSI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN...............................................................3

2.1. Kegiatan Utama.....................................................................................................32.2. Kegiatan Penunjang...............................................................................................5

2.3. Sarana Penunjang.................................................................................................52.4. Kegiatan Lainnya...................................................................................................5

2.4.1. Kepedulian terhadap Masyarakat Sekitar.......................................................52.4.2. Pengelolaan Limbah Domestik.......................................................................5

2.4.3. Pencegahan Kebakaran.................................................................................6III. UPAYA PENGELOLAAN DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN..................7

SURAT PERNYATAAN........................................................................................................1DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................A

LAMPIRAN...........................................................................................................................B

iiDPLH Bangunan Gedung Sekolah …..Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul

DAFTAR TABEL

iiiDPLH Bangunan Gedung Sekolah …..Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul

DAFTAR GAMBAR

ivDPLH Bangunan Gedung Sekolah …..Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul

DAFTAR LAMPIRAN

vDPLH Bangunan Gedung Sekolah …..Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul

DAFTAR ISTILAH

viDPLH Bangunan Gedung Sekolah …..Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul

viiDPLH Bangunan Gedung Sekolah …..Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul

I. INFORMASI UMUM

I.1. Penanggung Jawab Kegiatan

Penanggung jawab kegiatan adalah:

a. Nama Instansi : Sekolah ....

b. Alamat : .....

c. Nomor Telepon : ....

d. Nomor Faksimili : ....

e. Email : ....

f. Penanggung Jawab : ....

g. Jabatan : Kepala Sekolah

h. Instansi pembina : Dinas Pendidikan Kabupaten Bantul

I.2. Lokasi Kegiatan

Bangunan gedung Sekolah …. terletak di Dusun … Desa ….., Kecamatan ….., Kabupaten Bantul. Peta lokasi kegiatan disampaikan pada Gambar 1.1.

Gambar 1.1. Peta Lokasi Kegiatan

I.3. Bidang Usaha dan/atau Kegiatan

Bidang usaha dan/atau kegiatan adalah pendidikan.

1DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul

I.4. Latar Belakang

Bangunan gedung Sekolah …. mulai dibangun pada tahun … dan digunakan sebagai tempat belajar mengajar mulai tahun …., dengan total luas lantai bangunan gedung … m2

dari luas total lahan … m2. Berdasarkan Peraturan MENLH Nomor 5 Tahun 2012 tentang Jenis Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang Wajib Memiliki Amdal, maka bangunan gedung dengan luas bangunan < 10.000 m2 dan/atau luas lahan < 5 Ha merupakan kegiatan yang tidak termasuk dalam kriteria kegiatan wajib memiliki Amdal, sehingga kegiatan tersebut wajib dilengkapi dengan UKL-UPL.

Penggunaan/pengoperasian bangunan gedung Sekolah …. telah dilakukan sebelum tahun …., dimana pengoperasiannya telah memiliki izin usaha dan/atau kegiatan dari ……. Namun demikian, sejak mulai beroperasi, gedung tersebut belum dilengkapi dengan dokumen lingkungan hidup, untuk itu merujuk Surat Edaran Menteri Negara Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor S.541/MENLHK/SETJEN/PLA.4/12/2016, Perihal Penyelesaian Dokumen Lingkungan Hidup Bagi Kegiatan yang Telah Berjalan, maka Sekolah …. menyusun DPLH bagi Pengoperasian Sekolah …. Di Dusun … Desa ….., Kecamatan ….., Kabupaten Bantul. Adapun pedoman penyusunan dokumen DPLH mengacu kepada Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.102/MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2016 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup Bagi Usaha dan/atau Kegiatan yang Telah Memiliki Izin Usaha dan/atau Kegiatan tetapi Belum Memiliki Dokumen Lingkungan Hidup.

I.5. Perizinan yang Dimiliki

Perizinan yang telah dimiliki meliputi (Lampiran 1):

xxx.

xxx.

xxx.

2DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul

II. DESKRIPSI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

II.1. Kegiatan Utama

Kegiatan utama yang dilakukan dalam mengoperasikan bangunan gedung Sekolah …. adalah untuk kegiatan fungsi pendidikan dan belajar mengajar. Bangunan gedung yang dibangun berdinding batu bata disemen dengan pondasi batu kali. Atap gedung berupa genteng tanah liat. Rincian sarana dan prasarana bangunan gedung Sekolah …. disampaikan pada Tabel 2.1. Adapun tata letak bangunan disampaikan pada Gambar 2.1.

Tabel 2.1. Rincian Bangunan Gedung Sekolah ….

No. Deskripsi Luas Bangunan (m2)

Keterangan

1. Ruang …. ….2. Ruang …. ….3. Ruang …. ….4. Ruang …. ….5. Ruang …. ….6. Ruang …. ….7. Toilet ….Luas Total ….

Sumber: Sekolah …., 2017

Gambar 2.1. Tata Letak Sarana dan Prasarana Sekolah ….

3DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul

Bangunan gedung Sekolah …. dioperasikan untuk kegiatan fungsi pendidikan dengan rincian Pegawai dan Siswa Sekolah ….. sebagai disajikan pada Tabel 2.2, sedangkan Gambar 2.2 menyajikan struktur organisasi Sekolah …

Tabel 2.2. Rincian Pegawai dan Siswa Sekolah ….

Deskripsi Banyaknya (orang) KeteranganKepala Sekolah

JumlahSumber: Sekolah …., 2017

Gambar 2.2. Struktur Organisasi Sekolah … 2017

4DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul

Untuk pengoperasian bangunan gedung Sekolah …. diperlukan air bersih dan listrik. Kebutuhan air bersih disediakan dari pengambilan air tanah, menggunakan sebanyak … buah mesin pompa air, dimana jumlah kebutuhan air bersihnya adalah sekitar … liter/detik. Adapun kebutuhan listrik berasal dari PLN dengan kapasitas yang disalurkan sebesar .. KW.

II.2. Kegiatan Penunjang

Kegiatan penunjang yang dilakukan adalah melakukan perawatan dan pemeliharaan sarana dan prasarana yang tersedia. Perawatan dan pemeliharaan yang dilakukan diantaranya melakukan pemangkasan tanaman dan rumput, merapikan taman, perawatan peralatan, bangunan gedung. Selain itu, memelihara kebersihan ruangan, seperti kegiatan menyapu dan mengepel.

II.3. Sarana Penunjang

Di dalam lingkungan Sekolah …. tersedia sarana penunjang lainnya berupa sarana olah raga, parkir, taman, kantin, pos pengamanan, dan masjid. Rincian sarana penunjang disampaikan pada Tabel 2.3.

Tabel 2.3. Sarana Penunjang

No. Nama Sarana Luas (m2) Keterangan1. xxx xxx2. xxx xxx3. xxx xxx4. xxx xxx5. xxx xxxLuas Total xxx

Sumber: Sekolah …., 2015

II.4. Kegiatan Lainnya

II.4.1. Kepedulian terhadap Masyarakat Sekitar

Pengelolaan Sekolah …. memperhatikan keberadaan masyarakat sekitar sebagai bentuk kepedulian. Kepedulian terhadap masyarakat sekitar yang dilakukan antara lain:

Bantuan suplai air bersih untuk xxxx.

Membuka kesempatan partisipasi bagi masyarakat sekitar dalam kegiatan pemeliharaan gedung dan taman.

Mengakomodasi kegiatan Pengajian rutin warga di Masjid.

5DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul

II.4.2. Pengelolaan Limbah Domestik

Pengoperasian bangunan gedung sebagai Sekolah … menimbulkan limbah domestik berupa air limbah sanitari dan sampah. Terhadap air limbah sanitari disalurkan ke tanki septik yang tersedia. Adapun sampah yang timbul dikumpulkan di tempat sampah, kemudian diangkut oleh pihak ketiga untuk dikelola lebih lanjut.

II.4.3. Pencegahan Kebakaran

Untuk mencegah kebakaran, bangunan gedung Sekolah … dilengkapi dengan Alat Pemadam Api Ringan (APAR).

6DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul

III. UPAYA PENGELOLAAN DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN

Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan disusun dalam bentuk matrik yang disampaikan pada Tabel 3.1. Matrik tersebut disusun sesuai dengan Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor P.102/MENLHK/SETJEN/KUM.1/12/2016 tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup Bagi Usaha dan/atau Kegiatan yang Telah Memiliki Izin Usaha dan/atau Kegiatan tetapi Belum Memiliki Dokumen Lingkungan Hidup..

Pelaporan kepada instansi penerima pelaporan pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup dilakukan setiap 6 bulan sekali, 2 semester pada setiap tahun selama operasi. Pelaporan diserahkan setelah pelaksanaan pengeolaan dan pemantauan lingkungan hidup per periode terlampaui agar kinerja pelaksanaan setiap semester dapat dievaluasi.

.

7DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul

Tabel 3.1. Matrik Upaya Pengelolaan dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup

DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUPINSTITUSI PENGELOLA

DAN PEMANTAU LINGKUNGAN HIDUP

KETERANGANSUMBER

DAMPAKJENIS

DAMPAK BESARAN DAMPAKBENTUK UPAYA

PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

LOKASI PENGELOLAAN LINGKUNGAN

HIDUP

PERIODE PENGELOLAAN LINGKUNGAN

HIDUP

BENTUK UPAYA PEMANTAUAN

LINGKUNGAN HIDUP

LOKASI PEMANTAUAN LINGKUNGAN

HIDUP

PERIODE PEMANTAUAN LINGKUNGAN

HIDUP1. Air Hujan Penurunan

resapan air hujan

a. Air hujan yang jatuh ke lokasi gedung kantor dapat seluruhnya terserap ke dalam tanah dan tidak menjadi aliran permukaan (run off).

b. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 12 Tahun 2009 tentang Pemanfaatan Air Hujan.

a. Menyediakan lubang resapan biopri (LRB) atau sumur resapan.

b. Jumlah LRB disesuaikan dengan luasan bangunan, yaitu setiap luas bangunan 7 m2 dibuat 1 lubang biopori di sekitarnya.

c. Memberi tutup lubang biopori yang dilubangi sedemikian rupa agar dapat melalukan air permukaan namun dapat mencegah ular bersarang dalam lubang tesebut.

d. Memasukan serasah tanaman dari kegiatan pemeliharaan ke dalam LRB untuk dijadikan kompos.

e. Memanen kompos dari LRB saat kompos telah matang.

f. Memelihara LRB agar air hujan dapat meresap ke dalam tanah.

g. Mempertahankan Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Eksisting.

h. Mempertahankan ruang terbuka hijau (RTH) bagi lahan yang tidak digunakan sebagai bangunan.

i. Menyalurkan air permukaan ke saluran drainase.

Lubang Resapan Biopori, RTH dan saluran drainase

Terus menerus selama operasi

Mengamati sedimentasi (sumbatan) dan kinerja LRB meresapkan air hujan. Hasil pengamatan ditabulasikan dan diuraikan secara deskriptif.

Lubang Resapan Biopori, RTH dan saluran drainase

Terus menerus selama operasi

1. Pelaksana:Sekolah …...

2. PengawasDLH Bantul

3. Penerima Laporan:DLH Bantul

2. Timbulan air limbah sanitari dari toilet, kantin.

Penurunan kualitas air tanah/ permukaan

Jumlah Toilet : … unitKantin : … unit

a. Menyediakan tangki septik di setiap bangunan gedung yang memiliki toilet dan kamar mandi.

b. Menyalurkan air limbah sanitari ke dalam tangki septik.

c. Melakukan penyedotan tangki septik yang penuh yang berkerja sama dengan Dinas Kebersihan dan Pertamanan (DKP) Kabupaten/Kota ….

Tangki septik Terus menerus selama operasi

Mendata volume tangki septik yang disedot. Kemudian hasil pendataan ditabulasikan dan dijumlahkan setiap bulan.

Tangki septik Terus menerus selama operasi

1. Pelaksana:Sekolah …...

2. PengawasDLH Bantul

3. Penerima Laporan:DLH Bantul

8DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul

DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUPINSTITUSI PENGELOLA

DAN PEMANTAU LINGKUNGAN HIDUP

KETERANGANSUMBER

DAMPAKJENIS

DAMPAK BESARAN DAMPAKBENTUK UPAYA

PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

LOKASI PENGELOLAAN LINGKUNGAN

HIDUP

PERIODE PENGELOLAAN LINGKUNGAN

HIDUP

BENTUK UPAYA PEMANTAUAN

LINGKUNGAN HIDUP

LOKASI PEMANTAUAN LINGKUNGAN

HIDUP

PERIODE PEMANTAUAN LINGKUNGAN

HIDUP3. Timbulan

sampahPenurunan kualitas air tanahUtamanya ini, karena kemungkinan leachet. Lebih jauh atau bisa diganti dengan menyebab-kan penyakit dan gangguan estetika

Perkiraan jumlah timbulan sampah :1. Organik : .... kg/hari2. Non Organik : ...

kg/hari3. Logam : ... kg/hari

a. Menyediakan tempat sampah di setiap gedung atau bangunan.

b. Mengumpulkan sampah-sampah dari tiap bangunan, kemudian menyerahkan kepada pihak ketiga untuk dikelola lebih lanjut ke pihak ketiga.

c. Menyediakan bangunan/ fasilitas pengomposan sampah organik.

d. Menyediakan tempat sampah sesuai jenisnya, yaitu organik, non organik, dan logam.

e. Memilah sampah sesuai jenisnya, kemudian terhadap sampah non organik dan logam diserahkan ke pihak ketiga untuk dikelola lebih lanjut seperti daur ulang, sedangkan sampah organik dibuat kompos di fasilitas pengomposan sampah organik.

Tempat pengumpulan sampah sementara(TPS sampah)

Terus menerus selama operasi

Mendata volume sampah yang dikumpulkan dan diserahkan kepada pihak ketiga untuk dikelola lebih lanjut. Kemudian hasil pendataan ditabulasikan dan dijumlahkan setiap bulan.

Tempat pengumpulan sampah sementara(TPS sampah)

Terus menerus selama operasi

1. Pelaksana:Sekolah …..

2. PengawasDLH Bantul

3. Penerima Laporan:DLH Bantul

4. Penggunan pendingin ruangan (AC)

Efek rumah kaca

Terdapat AC … buah a. Bahan pendingin ruangan (AC) yang digunakan adalah Non CFC yang tidak menyebabkan efek rumah kaca.

b. Melakukan perawatan berkala sesuai prosedur perawatan agar kinerja AC optimal.

Ruangan ber-AC. Terus menerus selama operasi

Mendata jenis dan volume pengisian freon (bahan pendingin). Kemudian hasil pendataan ditabulasikan dan dijumlahkan setiap bulan.

Saat pengisian freon

Terus menerus selama operasi

1. Pelaksana:Sekolah …..

2. PengawasDLH Bantul

3. Penerima Laporan:DLH Bantul

5. Timbulan limbah B3

Pencemaran tanah dan air tanah

Jenis limbah B3 yang dihasilkan dari aktifitas sekolah antara lain : lampu bekas, printer bekas, dll

a. Menyediakan wadah (bin atau drum) khusus penampung limbah B3.

b. Mengumpulkan limbah B3 (seperti baterai bekas, oli bekas, lampu neon, majun, dan lainnya) ke dalam wadah khusus yang disediakan maksimum 90 hari.

c. Sebelum 90 hari, limbah B3 yang dikumpulkan diserahkan kepada pihak ketiga yang mempunyai Izin Pengolahan Limbah B3 untuk dikelola lebih lanjut.

Wadah khusus penampung limbah B3.

Terus menerus selama operasi

Melakukan pencatatan limbah B3, bahan terkontaminasi limbah B3, dan pelumas bekas dan yang diserahkan kepada pihak ketiga untuk dikelola lebih lanjut. Hasil pencatatan dianalisis neraca limbah B3-nya.

Wadah khusus penampung limbah B3.

Terus menerus selama operasi

1. Pelaksana: Sekolah …..2. Pengawas DLH Bantul3. Penerima Laporan: DLH Bantul

9DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul

DAMPAK LINGKUNGAN HIDUP UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUPINSTITUSI PENGELOLA

DAN PEMANTAU LINGKUNGAN HIDUP

KETERANGANSUMBER

DAMPAKJENIS

DAMPAK BESARAN DAMPAKBENTUK UPAYA

PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

LOKASI PENGELOLAAN LINGKUNGAN

HIDUP

PERIODE PENGELOLAAN LINGKUNGAN

HIDUP

BENTUK UPAYA PEMANTAUAN

LINGKUNGAN HIDUP

LOKASI PEMANTAUAN LINGKUNGAN

HIDUP

PERIODE PEMANTAUAN LINGKUNGAN

HIDUP6. Pengoperasian

emergency genset, parkir

Penurunan kualitas udara

Jumah motor : … buahJumlah mobil : … buahJumlah Genset : … buahDaya Genset : … KVaLuas Area Parkir : … m2

a. Melakukan perawatan secara berkala sesuai jadwal perawatan kendaraan dan genset.

b. Menempatkan emergency genset pada ruangan khusus yang tertutup.

c. Melakukan penghijauan dan perawatan tanaman secara rutin

a. area parkir dan sekitarnyab. ruang genset

Terus menerus selama operasi

Mengukur emisi gas buang genset. Hasil pengamatan ditabulasikan, kemudian dibadingkan dengan baku mutu yang disampaikan dalam kolom tolok ukur.

a. area parkir dan sekitarnyab. ruang genset

Disesuaikan dengan kapasitas dan jam operasi genset

1. Pelaksana: Sekolah …..2. Pengawas DLH Bantul3. Penerima Laporan: DLH Bantul

10DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul

Gambar 3.1. Lokasi Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup

Keterangan Gambar :

1. Lubang Resapan Biopori2. Toilet3. Ruang Genset4. Area Parkir5. Ruang Terbuka Hijau6. Tempat Sampah7. Tempat Pengumpulan Sampah Sementara8. Tempat Pengomposan Sampah Organik9. Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B310. AC

11DPLH Bangunan Gedung Sekolah …..Di Dusun … Desa … Kecamatan … Kabupaten Bantul

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : xxxx

b. Jabatan : xxx

c. Alamat : xxx

d. Nomor Telepon : xxxx

e. Nomor Faksimili : ....

Selaku penanggung jawab atas pelaksanaan Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Pemantauan Lingkungan Hidup dari Kegiatan Pengoperasian Sekolah …. di Dusun … Desa ….., Kecamatan ….., Kabupaten Bantul.

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Kami berjanji akan melaksanakan kewajiban kami sebagaimana tercantum dalam dokumen DPLH Pengoperasian Sekolah …. di Dusun … Desa ….., Kecamatan ….., Kabupaten Bantul.

2. Apabila kami lalai tidak melaksanakan hal di atas (butir 1) sebagaimana mestinya, kami bersedia bertanggungjawab dan dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Bantul, … Mei 2017

Sekolah ….

Ttd + Materai 6000 disertai cap

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxKepala Sekolah

SP-1DPLH Gedung Kantor BPKH …..Di …….

DAFTAR PUSTAKA

APHA, AWWA and WPCF, 1976. Standard Methods for The Examination of Water and Wastewater. 14th Ed. APHA, Washington D.C.

Canter, LW. 1996. Environmental Impact Assessment. 2nd ed. McGraw Hill Book Co. Singapore.

Davis, ML dan Cornwell, DA. 1998. Introduction to Environmental Engineering. McGraw Hill Book Co. Singapore.

De Nevers, N. 1995. Air Pollution Control Engineering. McGraw Hill Book Co. Singapore.

Efendi, Hefni. 2003. Telaah Kualitas Air Bagi Pengelolaan Sumber Daya dan Lingkungan Perairan. Yogyakarta: Kanisius.

DPLH Gedung Kantor BPKH …..Di …….

LAMPIRAN

DPLH Gedung Kantor BPKH …..Di …….