kata pengantar - pamsimas.orgpamsimas.org/data/2016/pt -1 pemilihan desa_final versi...

KATA PENGANTAR

Sesuai dengan amanat RPJPN 2005–2025 dan RPJM 2015-2019, Pemerintah melalui program

pembangunan nasional ‘Akses Universal Air Minum dan Sanitasi Tahun 2019’, menetapkan

bahwa pada tahun 2019, Indonesia dapat menyediakan layanan air minum yang aman dan

sanitasi yang layak bagi seluruh rakyat Indonesia. Secara nasional sampai dengan tahun 2015,

akses air minum yang aman baru tersedia bagi 68% dari total penduduk Indonesia, sedangkan

untuk kebutuhan sanitasi dasar baru mencapai 60% dari total penduduk Indonesia. Di antara

masyarakat yang belum terlayani tersebut, masyarakat berpenghasilan rendah di perdesaan dan

pinggiran kota termasuk kelompok yang paling rentan untuk mengakses air minum yang aman

dan sanitasi yang layak.

Pelaksanaan Program Pamsimas Tahun 2008-2015 telah berhasil meningkatkan jumlah warga

miskin perdesaan dan pinggiran kota yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi,

serta meningkatkan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat melalui pemberdayaan masyarakat.

Pendekatan pemberdayaan masyarakat telah mampu meningkatkan partisipasi masyarakat

sebagai mitra strategis Pemerintah Daerah dan Pemerintah dalam menyediakan dan

meningkatkan kualitas pelayanan air minum dan sanitasi.

Program Pamsimas III yang dilaksanakan pada tahun 2016-2019, kelanjutan dari Program

Pamsimas I dan II (tahun 2008-2015), merupakan instrumen pelaksanaan dua agenda nasional

yang bertujuan untuk meningkatkan cakupan penduduk terhadap pelayanan air minum dan

sanitasi yang layak dan berkelanjutan, yaitu (1) 100%-100% akses air minum dan sanitasi, dan

(2) Sanitasi Total Berbasis Masyarakat. Program ini bertujuan untuk meningkatkan jumlah warga

masyarakat kurang terlayani termasuk masyarakat berpenghasilan rendah di wilayah perdesaan

yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi, meningkatkan penerapan nilai dan

perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka pencapaian target akses air minum dan sanitasi

pada tahun 2019 di sektor air minum dan sanitasi, melalui pengarusutamaan dan perluasan

pendekatan pembangunan berbasis masyarakat. Program Pamsimas III dilaksanakan untuk

menunjang pengembangan permukiman yang berkelanjutan di 15.000 desa serta mengelola

keberlanjutan pelayanan air minum dan sanitasi di lebih dari 27.000 desa sasaran Pamsimas.

Pedoman Umum maupun Petunjuk Teknis Program Pamsimas III dimaksudkan sebagai panduan

dalam penyelenggaraan program agar dapat berjalan dengan efektif, baik di tingkat pemerintah,

pemerintah daerah, pemerintah desa dan masyarakat, sehingga pada akhir tahun 2019 tujuan

Program Pamsimas dapat dicapai dengan baik.

Jakarta, April 2016

DIREKTUR JENDERAL CIPTA KARYA

Dr. Ir. Andreas Suhono, M.Sc.

NIP. 195704181984121001

DAFTAR ISI

Hal

KATA PENGANTAR .............................................................................................................. i

DAFTAR ISI ........................................................................................................................... ii

DAFTAR TABEL .................................................................................................................. iii

DAFTAR GAMBAR .............................................................................................................. iii

DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................................... iv

DAFTAR SINGKATAN .......................................................................................................... v

BAB 1. PENDAHULUAN ..................................................................................................... 1

1.1 Tujuan Petunjuk Teknis ..................................................................................... 1

1.2 Peran Pelaku dalam Penetapan Kabupaten dan Pemilihan Desa ...................... 2

BAB 2. PENETAPAN KABUPATEN .................................................................................... 5

2.1 Penetapan Kabupaten Peserta Pamsimas III .................................................... 5

2.2 Penetapan Kabupaten Program Hibah .............................................................. 6

BAB 3. PEMILIHAN DESA ................................................................................................... 8

3.1 Ketentuan Umum .............................................................................................. 8

3.2 Tujuan Pemilihan Desa ..................................................................................... 9

3.3 Prosedur Seleksi Desa .................................................................................... 10

3.3.1 Sosialisasi Program Tingkat Kabupaten ............................................... 13

3.3.2 Sosialisasi Program di Tingkat Desa .................................................... 20

3.3.3 Pembentukkan atau Penguatan Kader AMPL dan Tim Penyusun

Proposal Desa ..................................................................................... 22

3.3.4 IMAS Tahap I ....................................................................................... 23

3.3.5 Penyusunan Proposal dan Surat Minat ................................................ 24

3.3.6 Pengajuan Proposal Desa .................................................................... 25

3.3.7 Verifikasi dan Seleksi Proposal Desa ................................................... 26

3.3.8 Penetapan Calon Desa Sasaran .......................................................... 33

3.3.9 Proses Perencanaan di Tingkat Masyarakat ........................................ 36

3.3.10 Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat .................................................... 38

3.3.11 Penetapan Desa Sasaran .................................................................... 42

BAB 4. PROSEDUR USULAN PERUBAHAN DESA SASARAN ...................................... 43

BAB 5. PELAPORAN PELAKSANAAN PEMILIHAN DESA ............................................. 45

DAFTAR TABEL

Hal

Tabel 1-1. Peran Pelaku Dalam Penetapan Kabupaten dan Pemilihan Desa ........................ 2

Tabel 3-1. Langkah-Langkah Kegiatan Sosialisasi Tingkat Kabupaten ................................ 17

Tabel 5-1. Pelaporan Pelaksanaan Pemilihan Desa ............................................................ 45

DAFTAR GAMBAR

Hal

Gambar 3.1. Prosedur Pemilihan Desa ................................................................................ 11

DAFTAR LAMPIRAN

Hal

PT.1-01 Contoh Berita Acara Sosialisasi Pamsimas Tingkat Kabupaten ............................. 48

PT.1-02 Contoh Berita Acara Sosialisasi Pamsimas Tingkat Desa ...................................... 50

PT.1-03 Contoh Berita Acara Pemilihan Kader AMPL .......................................................... 52

PT.1-04 Contoh Berita Acara Pembentukan Tim Penyusun Proposal .................................. 53

PT.1-05 Contoh Berita Acara Hasil IMAS ............................................................................. 54

PT.1-06 Contoh Surat Pengajuan Proposal Desa ................................................................ 55

PT.1-07 Contoh Surat Pernyataan Minat ............................................................................. 56

PT.1-08 Contoh Formulir Proposal Desa ............................................................................. 57

PT.1-09 Contoh Surat Pernyataan Kesepakatan Penggunaan Sumber Air .......................... 65

PT.1-10 Contoh Berita Acara Pembukaan Proposal Desa ................................................... 66

PT.1-11 Contoh Berita Acara Perubahan Atas Berita Acara Pembukaan Proposal Desa..... 69

PT.1-12 Contoh Format Verifikasi Proposal Desa ................................................................ 70

PT.1-13 Contoh Surat Pemberitahuan Verifikasi Proposal Desa .......................................... 72

PT.1-14 Contoh Berita Acara Hasil Verifikasi Proposal Desa ............................................... 74

PT.1-15 Contoh Berita Acara Rapat Hasil Verifikasi Proposal Desa .................................... 75

PT.1-16 Contoh Rekapitulasi Hasil Penilaian Proposal Desa ............................................... 78

PT.1-16A Contoh Berita Acara Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran .......................... 80

PT.1-16B Contoh Lampiran Berita Acara Hasil Penilaian Proposal Desa ............................. 83

PT.1-17 Contoh Surat Pemberitahuan Daftar Calon Desa Sasaran ..................................... 85

PT.1-18 Contoh Formulir Tanggapan ................................................................................... 86

PT.1-19 Contoh Penetapan Calon Desa Sasaran ................................................................ 87

PT.1-20A Contoh Checklist Kelengkapan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM)...... 90

PT.1-20B Contoh Format Evaluasi Kualitas Rencana Kerja Masyarakat .............................. 91

PT.1-20C Contoh Format Evaluasi Kewajaran Harga Barang/Jasa ..................................... 97

PT.1-20D Contoh Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat ................................... 98

PT.1-21A Contoh Format Evaluasi Kualitas Rencana Kerja Masyarakat ............................ 100

PT.1-21B Contoh Format Evaluasi Kewajaran Harga Barang/Jasa.................................... 102

PT.1-21C Contoh Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat ................................. 103

PT.1-22 Contoh Berita Acara Prioritas Desa Sasaran ........................................................ 104

PT.1-23 Contoh Surat Penyampaian Usulan Desa Sasaran Program Pamsimas .............. 106

INFORMASI PENTING

Semua kegiatan dan proses yang dilakukan dalam program Pamsimas harus mengikuti

prinsip dan pendekatan yang telah ditetapkan dalam Pedoman dan Petunjuk Teknis.

Segala bentuk penyesuaian atau perbedaan penerapan dari Pedoman dan Petunjuk

Teknis harus mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari CPMU setelah dievaluasi

oleh DPMU dan PPMU.

Segala bentuk penyimpangan terhadap Pedoman dan Petunjuk Teknis, serta prinsip,

pendekatan dan nilai-nilai yang diterapkan dapat mengakibatkan penghentian sementara

atau pembatalan terhadap kegiatan maupun keseluruhan program Pamsimas di lokasi

dan/atau kabupaten/kota terkait.

DAFTAR SINGKATAN

AMPL : Air Minum dan Penyehatan Lingkungan

APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara

BLM : Bantuan Langsung Masyarakat

BOP : Biaya Operasional

BPMD : Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Desa

BPSPAMS : Badan Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum dan Sanitasi

CPMU : Central Project Management Unit

DC : District Coordinator

DPMU : District Project Management Unit

HID : Hibah Insentif Desa

HIK : Hibah Insentif Kabupaten

IMAS : Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi

KUA : Kebijakan Umum Anggaran

LPM : Lembaga Pemberdayaan Masyarakat

LSM : Lembaga Swadaya Masyarakat

MAD : Musyawarah Antar Desa

Musrenbang : Musyawarah Perencanaan Pembangunan

Pakem : Panitia Kemitraan

PDAM : Perusahaan Daerah Air Minum

PHBS : Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

PPAS : Prioritas dan Plafon Anggaran Sementara

Pokja : Kelompok Kerja

PPM : Penanganan Pengaduan Masyarakat

PPMU : Provincial Project Management Unit

RKPDesa : Rencana Kerja Pembangunan Desa

ROMS : Regional Oversight Management Services

RPJM : Rencana Pembangunan Jangka Menengah

SAM : Sarana Air Minum

SIM : Sistem Informasi Manajemen

SKPD : Satuan Kerja Perangkat Daerah

SPAM : Sistem Penyediaan Air Minum

BAB 1. PENDAHULUAN

Buku petunjuk teknis ini menjelaskan prosedur pemilihan desa untuk mendapatkan bantuan

program Pamsimas, dimana sebagai program air minum dan sanitasi perdesaan, Pamsimas

membantu pemerintah kabupaten dan desa serta masyarakat untuk meningkatkan jumlah

warga yang mempunyai akses air minum layak dan sanitasi aman serta perubahan perilaku

hidup bersih dan sehat serta membantu sinkronisasi antar program air minum dan sanitasi di

tingkat kabupaten dan desa guna percepatan pencapaian akses universal air minum dan

sanitasi. Selain itu, Pamsimas membantu pemerintah kabupaten dan pemerintah desa untuk

dapat mempunyai strategi dan kebijakan yang lebih baik, serta penyempurnaan

perencanaan dan peningkatan belanja di bidang air minum dan sanitasi.

Kabupaten dan desa sasaran Pamsimas diharapkan mampu untuk melembagakan

pendekatan berbasis masyarakat dalam penyediaan air minum dan sanitasi, mampu

mengembangkan dan mengelola sarana air minum dan sanitasi tingkat desa serta dapat

mempertahankan perubahan perilaku hidup bersih bersih dan sehat.

Oleh karena itu, proses pemilihan desa menjadi faktor yang menentukan keberhasilan

program dalam mencapai tujuannya. Mengingat Pamsimas merupakan program bersama

bagi pemerintah pusat dan kabupaten, pemerintah desa dan masyarakat maka diperlukan

adanya komitmen serta tanggung-jawab dari seluruh pelaku bahwa proses pemilihan desa

dapat menciptakan manfaat yang lebih besar dari Pamsimas dan dari program air minum

dan sanitasi lainnya di tingkat kabupaten dan desa, terutama untuk percepatan pencapaian

akses universal air minum dan sanitasi.

Dengan demikian proses pemilihan desa bukan hanya merupakan tata cara yang dalam arti

sempit hanya untuk menghasilkan daftar desa sasaran, namun proses ini mempunyai

muatan tanggung-jawab (akuntabilitas), keterbukaan dan komitmen untuk mencapai tujuan

bersama, dan kolaborasi dari seluruh pelakunya (pelaku yang memilih dan sasaran program

yang menjadi target pemilihan) untuk percepatan pencapaian hasil.

Buku ini menjelaskan mengenai strategi, kebijakan serta tata cara dalam penetapan

kabupaten dan pemilihan desa.

1.1 TUJUAN PETUNJUK TEKNIS

Tujuan petunjuk teknis adalah memberikan panduan dalam:

1) Penyusunan strategi dan kebijakan dalam pemilihan desa untuk mengoptimalkan manfaat dan hasil-hasil dari program air minum dan sanitasi perdesaan;

2) Tata cara penetapan kabupaten dan pemilihan desa sasaran, menyesuaikan antara kebutuhan dan target air minum dan sanitasi;

3) Mensinkronkan berbagai program air minum dan sanitasi perdesaan untuk percepatan pencapaian akses universal air minum dan sanitasi tingkat kabupaten dan desa.

1.2 PERAN PELAKU DALAM PENETAPAN KABUPATEN DAN PEMILIHAN

DESA

Petunjuk Teknis ini merupakan panduan untuk digunakan oleh pemerintah pusat dan

provinsi serta kabupaten, organisasi pengelola program air minum dan sanitasi

(CPMU, PPMU dan DPMU), Pokja AMPL/Sanitasi, Panitia Kemitraan, pemerintah

kecamatan dan desa, dan masyarakat. Pamsimas menyediakan bantuan teknis,

kegiatan pengembangan kapasitas dan pendampingan berupa pelatihan, konsultan

tingkat propinsi dan kabupaten serta fasilitator masyarakat.

Penjelasan tentang pengguna dan perannya dalam sesuai dengan petunjuk teknis

disajikan pada Tabel 1.1 di bawah ini.

Tabel 1-1. Peran Pelaku dalam Penetapan Kabupaten dan Pemilihan Desa

No. Pengguna Peran

1. Pemerintah Pusat, Pokja AMPL Nasional, CPMU dam Satker Pusat

Sosialisasi serta penyediaan bantuan teknis dan pengembangan kapasitas untuk penetapan kabupaten dan pemilihan desa

Menetapkan target pemanfaat air minum dan sanitasi yang dapat dicapai melalui program Pamsimas di tingkat nasional

Penilaian pernyataan minat dari pemerintah kabupaten, serta memverifikasi kesesuaian kabupaten sasaran air minum dan sanitasi perdesaan

Penetapan alokasi APBN sesuai verifikasi CPMU terhadap daftar desa terpilih dan revisinya

Mensinkronkan berbagai program air minum dan sanitasi tingkat pusat yang dapat mendukung pelaksanaan program Pamsimas

Melaksanakan verifikasi dan evaluasi terhadap penetapan jumlah target pemanfaat air minum dan sanitasi serta jumlah desa sasaran

Menyediakan biaya operasional untuk proses penetapan kabupaten sasaran

2. Pemerintah Provinsi, Pokja AMPL Provinsi, PPMU dan Satker Propinsi

Sosialisasi Program Pamsimas kepada pemerintah kabupaten serta menyiapkan bantuan teknis (fasilitator) untuk pendampingan proses pemilihan desa

Menetapkan target pemanfaat air minum dan sanitasi tingkat propinsi

Mensinkronkan berbagai program air minum dan sanitasi tingkat propinsi yang dapat mendukung pelaksanaan program Pamsimas

Menggunakan daftar kabupaten dan desa sasaran sebagai masukan untuk perencanaan dan penganggaran program air minum dan sanitasi tingkat propinsi

Melaksanakan verifikasi dan evaluasi terhadap penetapan jumlah target pemanfaat air minum dan sanitasi serta jumlah desa sasaran

Melaksanakan pemantauan terhadap kemajuan pemilihan desa di tingkat kabupaten

Menyediakan biaya operasional untuk pelaksanaan proses penetapan kabupaten

No. Pengguna Peran

3. Pemerintah Kabupaten, Pokja AMPL Kabupaten, DPMU dan Satker/PPK Kabupaten

Sosialisasi kepada pemerintah desa dan masyarakat mengenai program Pamsimas

Jika diperlukan, menyediakan bantuan teknis (fasilitator) yang bersumberkan dari APBD dalam rangka proses pemilihan desa

Menetapkan jumlah target pemanfaat dan jumlah desa sasaran yang mendapatkan bantuan pembangunan infrastruktur air minum dan sanitasi tingkat kabupaten

Penetapan kebijakan, pagu indikatif dan alokasi APBD untuk desa-desa sasaran program air minum dan sanitasi sesuai dengan rekomendasi PAKEM

Membina pemerintah desa dalam perencanaan dan pengalokasian anggaran untuk air minum dan sanitasi yang bersumberkan dari APBDesa untuk sinkron dengan Program Pamsimas dan program air minum dan sanitasi lainnya yang bersumberkan dari APBD

Mengelola bantuan teknis (fasilitator yang ditugaskan di tingkat kabupaten dan Konsultan tingkat kabupaten) untuk membantu proses pemilihan desa

Penilaian terhadap usulan atau rekomendasi daftar desa sasaran dan daftar pendek untuk mendapatkan bantuan program Pamsimas

Bersama Pakem, melakukan evaluasi terhadap RKM calon desa sasaran

Melaksanakan pemantauan terhadap kemajuan pemilihan desa

Pengajuan daftar pendek desa (yang sudah ditandatangani oleh Kepala Daerah) kepada Pemerintah Pusat (CPMU) untuk mendapatkan penetapan alokasi APBN, dan kepada Pemerintah Provinsi (jika diperlukan) untuk mendapatkan penetapan alokasi APBD Provinsi

Menyediakan biaya operasional untuk proses pemilihan desa sasaran

4. Pokja AMPL dan Panitia Kemitraan (Pakem)

Melaksanakan proses pemilihan desa, mulai dari persiapan sosialisasi, sosialisasi, penilaian dan verifikasi proposal desa, sampai dengan pengajuan usulan atau rekomendasi desa daftar pendek kepada Pokja AMPL secara tepat waktu

Berkordinasi dengan Asosiasi BPSPAMS (jika ada), sanitarian, serta pelaku program air minum dan sanitasi lainnya dalam verifikasi usulan atau proposal desa

Mengkoordinasikan kebutuhan pendampingan fasilitator kepada desa dalam penyusunan proposal desa dan RKM kepada DPMU, Pokja AMPL/Sanitasi, dan Pemerintah Kabupaten

Berdasarkan kebijakan program dan anggaran yang ditetapkan oleh Pemerintah Kabupaten, menyusun strategi untuk penyusunan prioritas dan pengajuan usulan daftar desa sasaran untuk program air minum dan sanitasi yang bersumberkan dari APBD (murni, DAK)

Mengajukan daftar pendek desa sasaran untuk diusulkan mendapatkan bantuan APBN dan APBD

5. Pemerintah Kecamatan dan Tim Kecamatan

Sosialisasi kepada pemerintah desa dan masyarakat mengenai program pamsimas

Pembinaan kepada pemerintah desa untuk komitmen alokasi APBDesa untuk air minum dan sanitasi sebagai bagian dari pernyataan minat pemerintah desa untuk mendapatkan bantuan program

Pemantauan terhadap proses penyusunan proposal desa dan RKM, peran Kader AMPL dan peran sanitarian.

Koordinasi pendampingan kepada pemerintah desa (tim pendamping desa) terkait pengajuan usulan bantuan program air minum dan sanitasi dan RPJMDesa/RKPDesa

No. Pengguna Peran

Koordinasi kebijakan, program dan anggaran untuk air minum dan sanitasi yang dialokasikan oleh pemerintah desa melalui APBDesa, serta memberikan rekomendasi untuk pemanfaatan APBDesa untuk pengembangan dan perbaikan kinerja SPAM

Menyediakan biaya operasional untuk proses pembinaan dan pemantauan terhadap pelaksanaan program air minum dan sanitasi tingkat kecamatan

6. Pemerintah Desa, Kader AMPL, Tim Penyusun Proposal Desa, dan Masyarakat Desa

Sosialisasi program Pamsimas di tingkat dusun dan desa serta penyiapan tim penyusun proposal desa

Memimpin dan melaksanakan musyawarah tingkat desa dan dusun untuk: mengusulkan minat memperoleh bantuan program serta menyusun proposal dan RKM

Mengalokasi APBDesa untuk pembangunan dan pengembangan SPAM sesuai RKM

Memperoleh komitmen masyarakat untuk menyiapkan kontribusi in-cash dan in-kind serta komitmen perubahan perilaku hidup bersih dan sehat serta tidak buang air besar sembarangan

Membangun komitmen bersama masyarakat untuk mengelola SPAM secara baik dan mempertahankan perilaku hidup bersih dan sehat

Mengajukan secara formal proposal desa dan RKM, yang diketahui oleh Kecamatan

Pamsimas menyediakan bantuan teknis dalam penetapan kabupaten dan pemilihan

desa untuk:

1) Memastikan bahwa setiap pelaku di tingkat pusat, provinsi, kabupaten dan desa

serta masyarakat dapat menjalankan peran fungsinya dengan baik sesuai dengan

petunjuk teknis;

2) Membantu setiap pelaku untuk mendapatkan dukungan (seperti alokasi anggaran, penyediaan sumber daya manusia, pendampingan dan pelatihan) dan dapat menghasilkan output atau keluaran dalam setiap tahapan;

3) Memfasilitasi atau mendampingi setiap pelaku dalam proses pemilihan desa;

4) Memastikan kualitas proses dari setiap tahapan (misalnya partisipasi, pengambilan keputusan, akuntabilitas) serta hasilnya (jumlah target pemanfaat, jumlah target desa, dokumen perencanaan kualitas baik);

5) Membantu penyediaan data untuk kebutuhan pengelolaan program (seperti: pengisian data MIS dan penyusunan laporan) secara tepat waktu.

Bantuan teknis yang disediakan oleh Pamsimas berupa tenaga konsultan provinsi dan

kabupaten (ROMS), Konsultan STBM tingkat provinsi dan kabupaten, penyediaan

fasilitator masyarakat serta pelatihan untuk pengembangan kapasitas.

BAB 2. PENETAPAN KABUPATEN

2.1 PENETAPAN KABUPATEN PESERTA PAMSIMAS III

Pelaksanaan Program Pamsimas terbuka untuk seluruh provinsi di Indonesia, kecuali

Provinsi DKI Jakarta. Kriteria kabupaten sasaran Pamsimas adalah sebagai berikut:

1) Diutamakan yang memiliki proporsi penduduk perdesaan dengan akses air minum

aman belum 100% sesuai target capaian akses universal air minum dan sanitasi

tahun 2019.

2) Diutamakan yang memiliki proporsi penduduk perdesaan dengan akses sanitasi

layak belum 100% sesuai target capaian akses universal air minum dan sanitasi

tahun 2019.

3) Adanya surat Bupati tentang pernyataan minat untuk mengikuti Program

Pamsimas III Tahun Anggaran 2016-2019, yang memuat pernyataan minat dan

kesanggupan Pemerintah Kabupaten untuk mengikuti Program Pamsimas III.

Pernyataan kesanggupan meliputi:

a. Kesanggupan untuk membentuk Lembaga Pengelola Program (Pokja AMPL,

Panitia Kemitraan dan DPMU);

b. Kesediaan untuk menyusun RAD AMPL menuju Akses Universal Air Minum

dan Sanitasi (2016-2019);

c. Kesanggupan untuk menyediakan dana APBD kabupaten untuk membiayai:

(1) Operasional lembaga pengelola program (Pokja AMPL, Panitia

Kemitraan, DPMU, dan Kader AMPL).

(2) Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) APBD sebesar 20% dari nilai

APBN yang diusulkan atau 20% dari jumlah desa APBN.

(3) Program keberlanjutan untuk pengelolaan pasca konstruksi.

d. Kesediaan mengikuti pedoman dan petunjuk teknis Pamsimas III yang berlaku.

e. Adanya lampiran surat Bupati perihal usulan target tambahan pemanfaat air

minum dan sanitasi serta rencana pendanaan BLM bagi desa sasaran

Pamsimas untuk rencana pelaksanaan Program Pamsimas III selama 2016-

2019 yang dirinci per tahun dan dibandingkan dengan target kabupaten, yang

disetujui bersama oleh Ketua DPRD dan Bupati.

Penetapan kabupaten sasaran dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:

1) Direktur Jenderal Cipta Karya sebagai Executing Agency (EA) mengirim surat ke

Pemerintah Kabupaten mengenai pemberitahuan dan penjaringan minat

kabupaten calon peserta Parogram Pamsimas III.

2) Kabupaten yang berminat mengikuti Program Pamsimas mengirimkan surat minat

yang dilengkapi dengan data desa dan status akses aman air minum dan sanitasi,

serta usulan jumlah desa yang akan ditangani disesuaikan dengan kemampuan

pendanaan APBD.

3) CPMU melakukan verifikasi terhadap surat minat dan usulan dari kabupaten,

selanjutnya CPMU menyusun daftar kabupaten penerima Program Pamsimas.

4) Pemerintah Pusat dalam hal ini Kementerian PUPR menetapkan Kabupaten

Sasaran Program Pamsimas.

2.2 PENETAPAN KABUPATEN PROGRAM HIBAH

Penetapan kabupaten untuk Program Hibah Pamsimas dilakukan oleh CPMU

berdasarkan kriteria sebagai berikut:

1) Kabupaten telah memenuhi jumlah BLM atau jumlah desa yang menjadi kewajiban

APBD sampai dengan akhir tahun sebelum tahun pelaksanaan seleksi penerima

Hibah.

2) Kabupaten telah menyelesaikan seluruh kasus penyalahgunaan dana (misused

fund) yang didaftarkan sampai dengan 31 Desember sebelum tahun pelaksanaan

seleksi penerima Hibah.

3) Kabupaten telah menyelesaikan pelaksanaan Pamsimas di seluruh desa lokasi

Program Pamsimas sampai dengan sebelum pelaksanaan seleksi penerima Hibah.

4) Adanya Surat Bupati tentang pernyataan minat untuk mengikuti Program Hibah

yang berisikan:

a. Komitmen kabupaten untuk menyediakan dana BLM APBD yang besarnya

minimum 40% dari nilai RKM dan BOP bagi pengelola program di kabupaten.

Khusus untuk Hibah Air Minum Perdesaan, komitmen kabupaten untuk

mengalokasikan anggaran (APBD) untuk pembiayaan pengembangan

infrastruktur air minum.

b. Kesediaan mengikuti petunjuk teknis hibah Pamsimas.

c. Kesediaan untuk menyampaikan salinan APBD yang menyatakan anggaran

untuk BLM Hibah Pamsimas, dan BOP Pakem.

d. Lampiran berupa daftar usulan desa sasaran Hibah Pamsimas.

e. Salinan Perda RPJMD atau Perbup RAD AMPL yang digunakan sebagai

acuan dalam penyusunan usulan program hibah Pamsimas. Jika RPJMD/RAD

AMPL belum disahkan, maka melampirkan sampul rancangan dokumen

tersebut untuk menunjukan status RPJMD/RAD AMPL apakah telah

rancangan akhir, atau masih rancangan, atau rancangan awal.

Penetapan kabupaten sasaran dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:

1) Direktur PSPAM, Direktorat Jenderal Cipta Karya mengirim surat ke Pemerintah

Kabupaten mengenai pemberitahuan dan penjaringan minat kabupaten calon

peserta Program Hibah Pamsimas.

2) Kabupaten yang berminat mengikuti Program Hibah Pamsimas mengirimkan surat

minat untuk mengikuti Program Hibah dilengkapi daftar usulan desa sasaran paket

hibah Pamsimas.

3) CPMU melakukan verifikasi terhadap surat minat dan usulan dari kabupaten,

berdasarkan kriteria program hibah, selanjutnya CPMU mengusulkan daftar

kabupaten penerima Program Hibah Pamsimas.

4) Pemerintah Pusat dalam hal ini Direktur Jenderal Cipta Karya menetapkan

Kabupaten Sasaran Program Hibah Pamsimas.

Terkait dengan Hibah Air Minum Perdesaan Berbasis Kinerja, proses penetapan

kabupaten sasaran dilakukan sebagai berikut:

1) Bagi Kabupaten yang berminat ikut serta dalam Program Hibah Air Minum

Perdesaan, tata cara partisipasi dalam program ini disebutkan secara lebih rinci

dalam pedoman pelaksanaan Hibah Air Minum Perdesaan yang diterbitkan oleh

CPMU Hibah Air Minum, Ditjen Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan

Perumahan Rakyat.

2) Proses pemilihan desa dan perencanaan dan pelaksanaan tingkat desa mengikuti

tata-cara yang disebutkan dalam Juknis Pemilihan Desa untuk Pamsimas dan

Juknis Perencanaan dan Pelaksanaan Tingkat Desa untuk Pamsimas.

3) Pamsimas menyediakan tenaga pendamping (Fasilitator Masyarakat) bagi daftar

desa calon sasaran yang diusulkan oleh Pemerintah Kabupaten untuk menjadi

bagian dari Program Hibah Air Minum Perdesaan.

BAB 3. PEMILIHAN DESA

3.1 KETENTUAN UMUM

1) Pemilihan desa meliputi desa baru yaitu desa yang belum pernah mendapatkan

bantuan Program Pamsimas, desa dengan perluasan dalam rangka

pengembangan layanan air minum dan sanitasi menuju 100%, dan desa

peningkatan untuk perbaikan kinerja dan pengembangan layanan secara terbatas.

2) Pemilihan desa dilakukan secara terbuka dan bertanggungjawab guna

memperoleh manfaat dan hasil program secara maksimal serta percepatan

pencapaian akses universal air minum dan sanitasi.

3) Prosedur pemilihan desa dapat disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan tingkat

kabupaten desa.

4) Pokja AMPL adalah istilah umum untuk kelompok kerja yang fokus menangani

bidang air minum dan sanitasi. Setiap Pokja yang menangani bidang air minum

dan/atau sanitasi, dalam petunjuk teknis ini disebut dengan Pokja AMPL.

5) Panitia Kemitraan adalah unsur Pokja AMPL yang bertugas dalam perencanaan,

koordinasi program, pemantauan, dan evaluasi penyelenggaraan program

Pamsimas.

6) Proses pemilihan desa dipimpin oleh Pokja AMPL dengan Panitia Kemitraan

(Pakem) sebagai unsur pelaksana. Ketua Pokja AMPL bertanggung jawab atas

hasil pelaksanaan pemilihan desa sasaran Pamsimas.

7) Pendampingan dan bimbingan teknis kepada Pokja AMPL dan/atau Pakem dalam

proses pemilihan desa dilakukan oleh Koordinator Kabupaten (Korkab) (District

Coordinator/DC)) dari konsultan Regional Oversight Management Services

(ROMS) yang bertugas di kabupaten sasaran Pamsimas.

8) Pendampingan kepada Pokja AMPL dan/atau Pakem dalam proses pemilihan

desa juga dilakukan oleh Fasilitator Kabupaten STBM, terutama dalam penyediaan

data terkait bidang kesehatan yang diperlukan dalam verifikasi.

9) Seluruh pembiayaan terkait dengan proses pemilihan desa dibebankan kepada

Biaya Operasional (BOP) SKPD pengelola anggaran Pokja AMPL Kabupaten,

antara lain meliputi biaya pertemuan dalam rangka sosialisasi, pengiriman

undangan, ataupun biaya kunjungan ke desa dalam rangka verifikasi.

10) Untuk menjamin prinsip independensi, akuntabilitas, dan transparansi, maka

Pakem tidak diperkenankan menerima dan atau meminta biaya, materi, ataupun

penggantian biaya atau materi dari desa yang berminat mengikuti pemilihan desa

program Pamsimas maupun dari pihak manapun.

11) Penyusunan proposal oleh desa tidak boleh diintervensi oleh pihak manapun.

12) Apabila terjadi penyimpangan terhadap prinsip dan prosedur dalam pemilihan

desa, program Pamsimas dapat memberikan sanksi antara lain: (1) meminta

proses pemilihan desa diulang; (2) meminta penggantian anggota Pakem dan/atau

Pokja AMPL.

3.2 TUJUAN PEMILIHAN DESA

Tujuan pemilihan desa adalah untuk:

1) Mendapatkan daftar desa sasaran yang memang membutuhkan bantuan air

minum dan sanitasi, mempunyai potensi untuk pengelolaan sarana air minum dan

sanitasi secara baik, dan mampu mempertahankan dan memperluas perubahan

perilaku hidup bersih dan sehat;

2) Mensinkronkan berbagai program dan alokasi anggaran untuk air minum dan

sanitasi perdesaan di tingkat kabupaten sehingga dapat mempercepat pencapaian

akses universal air minum dan sanitasi.

Hasil dari kegiatan pemilihan desa adalah mendapatkan daftar desa-desa yang akan

dibantu dalam penyusunan rencana kerja masyarakat (RKM), yaitu:

1) Desa baru, yaitu desa yang belum pernah mendapatkan bantuan Pamsimas. Jenis

kegiatan pembangunan SPAM dapat meliputi pembangunan baru, perluasan dan

peningkatan;

2) Desa perluasan, yaitu desa yang sudah pernah mendapatkan bantuan Pamsimas

namun membutuhkan bantuan pengembangan SPAM guna perluasan pelayanan

sampai ke 100% desa;

3) Desa peningkatan, yaitu desa yang sudah pernah mendapatkan bantuan

Pamsimas namun membutuhkan bantuan perbaikan kinerja guna perluasan

pelayanan (minimal dengan tambahan pelayanan 30% dari jumlah pelayanan

semula).

Yang dimaksud dengan pilihan kegiatan SPAM pembangunan baru, perluasan, dan

peningkatan adalah sebagai berikut:

1) Pembangunan baru yaitu pembangunan baru SPAM karena belum ada SPAM

eksisting, atau pembangunan baru SPAM karena sistem yang ada tidak berfungsi

total (100%) dari produksi sampai dengan distribusi ;

2) Perluasan yaitu kegiatan pengembangan pada unit distribusi SPAM pada desa

yang telah memiliki SPAM dengan tingkat keberfungsian yang baik untuk

menambah cakupan dan jumlah penerima manfaat, atau pembangunan tambahan

SPAM baru dengan tujuan untuk menambah jumlah layanan;

3) Peningkatan yaitu pemulihan dan pengembangan kinerja SPAM (termasuk

penggantian sebagian komponen atau perbaikan komponen utama) dengan tujuan

meningkatkan kinerja SPAM serta penambahan jumlah layanan dari jumlah

layanan semula. Minimal tambahan jumlah layanan adalah 30% dari jumlah

layanan semula.

Daftar desa-desa tersebut muncul dalam keluaran sebagai berikut:

1) Daftar calon desa sasaran berikut pagu indikatif (indikasi) alokasi pendanaan dari

APBN dan APBD (kombinasi dari program Pamsimas dan program lainnya yang

sedang dijalankan oleh kabupaten), yang direkomendasikan untuk mendapatkan

bantuan penyusunan rencana kerja masyarakat (RKM);

2) Daftar desa sasaran (daftar pendek) beserta komitmen alokasi anggaran (APBN

dan APBD) dan program (Pamsimas, DAK PAM STBM/DAK Kesehatan dan Hibah

Air Minum Perdesaan).

Pamsimas menyediakan dukungan teknis untuk penyusunan rencana kerja

masyarakat (RKM) yang direkomendasikan melalui daftar calon desa sasaran, serta

memberikan bantuan langsung masyarakat (BLM) APBN untuk daftar desa sasaran

(daftar pendek) yang diusulkan untuk mendapatkan pendanaan langsung dari Program

Pamsimas.

Contoh ilustrasi daftar desa dengan indikasi alokasi pendanaan:

Jenis Intervensi

Desa

Jenis Program Alokasi Pendanaan

Keterangan Pamsimas

DAK PAM STBM

HAMP APBD

Reguler APBN APBD

Desa Baru

Pemda dapat mendapatkan bantuan pendampingan tingkat desa melalui penyediaan fasilitator oleh Pamsimas

Desa Peningkatan

Desa Perluasan

Melalui HAMP, Pemda akan diberikan penggantian APBD oleh Pemerintah Pusat untuk hasil yang memenuhi syarat

3.3 PROSEDUR SELEKSI DESA

Proses Pemilihan Desa dimulai dengan sosialisasi tingkat kabupaten sampai kepada

penetapan desa sasaran (daftar pendek) (Gambar 3.1).

Gambar 3.1. Prosedur Pemilihan Desa

Tabel berikut ini menunjukkan pelaku yang bertanggungjawab dalam setiap tahapannya:

No Kegiatan Penanggung-jawab Dukungan Teknis

1. Sosialisasi tingkat kabupaten Pokja AMPL dan PAKEM Koordinator Kabupaten (Korkab)

2. Sosialisasi tingkat desa Pemerintah Desa dan Kecamatan Tim Fasilitator Masyarakat (FS dan FM)

3. IMAS Tahap I DPMU, Pemerintah Desa dan Masyarakat

Tim Fasilitator Masyarakat (FS dan FM)

4. Penyusunan surat minat dan proposal

Pemerintah Desa dan Masyarakat (Tim Penyusun Proposal)


5. Pengajuan surat minat dan proposal

Pemerintah Desa dan Masyarakat (Tim Penyusun Proposal)


6. Verifikasi proposal PAKEM, dan jika ada asosiasi maka dapat dibantu oleh asosiasi

Koordinator Kabupaten (Korkab)

7. Seleksi proposal PAKEM Koordinator Kabupaten (Korkab)

8. Penetapan calon desa sasaran POKJA AMPL dan PAKEM, setelah dikonsultasikan dengan Kepala Daerah


9. Pemicuan perubahan perilaku dan/atau tindaklanjut pemicuan

Dinas Kesehatan Kabupaten dan Sanitarian

Fasilitator STBM kabupaten

10. Pembentukkan atau Penguatan Kelembagaan tingkat desa (KKM)

Bapermas, Pemerintah Desa dan Masyarakat


11. IMAS tahap II DPMU, Pemerintah Desa dan Masyarakat


12. Pembentukkan atau Penguatan BPSPAMS

KKM Tim Fasilitator Masyarakat (FS dan FM)

13. Penyusunan atau Review/Evaluasi PJM ProAKSI

KKM Tim Fasilitator Masyarakat (FS dan FM)

14. Penyusunan RKM KKM Tim Fasilitator Masyarakat (FS dan FM)

15. Evaluasi RKM Tim Evaluasi RKM: Pokja AMPL, DPMU, PAKEM, dan Satker/PPK Kabupaten


16. Usulan daftar pendek desa sasaran Pemerintah Kabupaten (Kepala Daerah), rekomendasi dari Pokja AMPL

Koordinator Kabupaten (Korkab) dan Koordinator Propinsi (Korprop)

17. Penetapan desa sasaran:

Desa Baru

Desa dengan Perbaikan Kinerja (Peningkatan)

Desa dengan Perluasan Layanan

Pemerintah Pusat/CPMU (untuk yang dibiayai oleh APBN)

Pemerintah Kabupaten (untuk yang dibiayai oleh APBD)

NMC (Pusat) dan Korkab dan Korprop (Kabupaten)

3.3.1 Sosialisasi Program Tingkat Kabupaten

Program Pamsimas merupakan program air minum dan sanitasi dengan target

pencapaian akses universal air minum dan sanitasi pada tahun 2019. Oleh karena

itu, sasaran sosialisasi adalah seluruh desa dan kecamatan yang berada dalam

wilayah kabupaten, termasuk desa-desa yang pernah mendapatkan bantuan

Pamsimas yang masih mempunyai kebutuhan untuk perbaikan kinerja dan

pengembangan layanan untuk mencapai akses 100% air minum dan sanitasi di

tingkat desa.

Tujuan sosialisasi adalah:

1) Menginformasikan pelaksanaan program pamsimas dan program air minum dan

sanitasi lainnya yang dikelola atau dilaksanakan di wilayah kabupaten yang

dapat mendukung pencapaian akses universal air minum dan sanitasi;

2) Menjaring peminatan tentang kebutuhan bantuan program air minum dan

sanitasi: jumlah dan target pemanfaat untuk desa baru, desa peningkatan dan

desa perluasan;

3) Menumbuhkan kesadaran bersama bahwa pencapaian akses universal air

minum dan sanitasi merupakan program bersama yang membutuhkan kerjasama

antara pemerintah (pusat sampai dengan desa), pelaku lainnya dan masyarakat.

Hasil dari sosialisasi:

1) Pernyataan minat dari pemerintah desa untuk mendapatkan bantuan program:

desa baru, desa peningkatan kinerja dan desa perluasan;

2) Dukungan dari pemerintah kecamatan untuk pendampingan pengajuan usulan

atau minat dari pemerintah desa dan masyarakat untuk mendapatkan bantuan

program air minum dan sanitasi;

3) Adanya kebutuhan pendampingan dan pembinaan untuk pemerintah desa dan

kecamatan serta masyarakat untuk proses selanjutnya, misalnya penyusunan

proposal dan sosialisasi tingkat desa atau kecamatan.

3.3.1.1 Persiapan Sosialisasi

Hasil dari persiapan sosialisasi adalah Pokja AMPL dan Pakem dapat memperoleh:

1) Konfirmasi dari pemerintah daerah mengenai target pemanfaat air minum dan

sanitasi dan jumlah desa sasaran. Dalam hal ini diperlukan komitmen dari

masing-masing instansi pengelola program air minum dan sanitasi tingkat

kabupaten mengenai indikasi alokasi pendanaan, pendekatan atau mekanisme

penyaluran dana, target jumlah desa dan jumlah pemanfaat, serta jadwal

pelaksanaan;

2) Indikasi alokasi pendanaan (APBN dan APBD), target pemanfaat serta target

jumlah desa dengan pembangunan SPAM Baru, jumlah desa dengan perbaikan

kinerja dan jumlah desa dengan pengembangan pelayananan SPAM;

3) Strategi sosialisasi (berdasarkan cluster geografis, kelompok prioritas, dan

lainnya menurut pertimbangan Pokja AMPL atau PAKEM berdasarkan masukan

atau rekomendasi dari berbagai instansi yang relevan);

4) Konfirmasi dari Kepala Daerah mengenai alokasi pendanaan APBD untuk

program pamsimas;

5) Konfirmasi dari Kepala Daerah untuk mensinkronkan program pamsimas dengan

program air minum dan sanitasi lainnya (DAK PAM STBM/DAK Kesehatan dan

Hibah Air Minum Perdesaan) yang memerlukan alokasi pendanaan APBD;

6) Komitmen pemerintah daerah mengenai penyelenggaraan pemilihan desa

(misalnya terkait pembiayaan operasional);

7) Indikasi pendanaan terkait dengan pengembangan kapasitas desa dalam

menyusun proposal dan RKM Desa, misal pelatihan tingkat kabupaten bagi

kader AMPL dan tim penyusun proposal desa, serta penyediaan tim pendamping

untuk desa dalam rangka penyusunan proposal desa.

Data yang diperlukan sebagai bahan atau materi rapat persiapan sosialisasi:

1) Daftar program dan alokasi anggaran untuk air minum dan sanitasi yang

bersumberkan dari APBD dan DAK;

2) Daftar long-list atau daftar desa yang mengusulkan program air minum dan

sanitasi dalam musrenbang;

3) Daftar desa yang sesuai dengan kriteria Pamsimas dan DAK PAM STBM/DAK

Kesehatan;

4) Daftar desa dengan kegiatan air minum dan sanitasi dalam RPJMDesa dan/atau

RKP desa untuk tahun berjalan atau berikutnya;

5) Daftar desa yang sudah pernah mendapatkan bantuan pamsimas beserta

kinerjanya;

6) Daftar desa atau lokasi rawan air dan sanitasi seperti tertuang dalam RAD

AMPL, RKPD/Renja SKPD, Buku Putih Sanitasi, RISPAM, dan catatan Dinas

Kesehatan/Puskesmas;

7) Perhitungan kemampuan APBD untuk pendanaan SPAM desa untuk mengetahui

kecukupan APBD jika Pemda berminat untuk mengajukan partisipasinya dalam

program Hibah Air Minum Perdesaan.

Peserta rapat persiapan sosialisasi sebaiknya mencakup dinas atau instansi

pengelola program air minum dan sanitasi, Bappeda, Dinas PU, Dinas Kesehatan,

Badan Pemberdayaan Masyarakat, Dinas Keuangan dan Pendapatan Daerah, dan

Perwakilan Pemerintah Kecamatan.

3.3.1.2 Materi Sosialisasi

Berikut ini adalah informasi minimal yang harus disampaikan dalam pertemuan

sosialisasi, yaitu:

1) Penjelasan tentang program pamsimas serta bantuan penyediaan infrastruktur

dan pendampingan untuk air minum dan sanitasi;

2) Program 100-0-100, yaitu pemenuhan target 100% akses air minum aman, 0%

kawasan permukiman kumuh dan 100% akses sanitasi layak (termasuk di

dalamnya adalah target akses air minum aman dan sanitasi layak tingkat

kabupaten pada tahun 2019);

3) Pemetaan wilayah kabupaten berdasarkan capaian akses air minum dan sanitasi

4) Gambaran umum mengenai program pamsimas dan program lain yang akan

disinkronkan dengan Pamsimas dalam pelaksanaannya (DAK PAM STBM/DAK

Kesehatan dan Hibah Air Minum Perdesaan atau lainnya);

5) Gambaran umum mengenai program air minum dan sanitasi lainnya yang

beroperasi di wilayah kabupaten, yang dapat dimanfaatkan oleh desa-desa untuk

memperoleh bantuan air minum dan sanitasi (misalnya DAK Kesehatan, DAK

Infrastruktur Air MInum dan Sanitasi, dan program APBD reguler);

6) Target jumlah pemanfaat dan jumlah desa sasaran untuk pencapaian air minum

dan sanitasi untuk program pamsimas, DAK PAM STBM/DAK Kesehatan dan

Hibah Air Minum Perdesaan;

7) Prosedur, persyaratan atau kriteria, jenis bantuan (bantuan infrastruktur dan/atau

bantuan pendampingan), dan jadwal pemilihan desa;

8) Peran Pokja AMPL, Pakem dan pelaku lainnya di tingkat kabupaten dan desa

dalam proses pemilihan desa serta dukungan teknis.

3.3.1.3 Peserta Sosialisasi

Kegiatan sosialisasi di tingkat kabupaten diikuti oleh perwakilan seluruh desa, dan

perwakilan kecamatan dari desa tersebut.

Daftar undangan untuk kegiatan sosialisasi mencakup:

1) Kepala Desa dan perangkat pemerintah desa

2) Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) bagi desa yang belum pernah menjadi

lokasi Pamsimas, dan Kader AMPL bagi desa yang sudah pernah mendapatkan

bantuan pamsimas.

3) Badan Pengelola Sarana Air Minum dan Sanitasi (BPSPAMS) dan Kelompok

Keswadayaan Masyarakat (KKM) bagi desa yang pernah menjadi lokasi

Pamsimas atau kelompok pengelola sarana air minum lain.

4) Camat dan perangkat pemerintah kecamatan, serta tenaga pendamping desa

5) Puskesmas dan sanitarian

3.3.1.4 Pelaksanaan Sosialisasi

Pertemuan sosialisasi dilaksanakan oleh Pokja AMPL. Pokja AMPL bertanggung

jawab atas hasil pelaksanaan pertemuan sosialisasi. Pakem membantu Pokja AMPL

agar pertemuan sosialisasi mencapai tujuan.

Susunan agenda pertemuan sosialisasi sekurang-kurangnya adalah sebagai berikut:

1) Pembukaan dan pengarahan dari Kepala Daerah untuk menjelaskan tujuan

pertemuan sosialisasi, program pembangunan air minum dan sanitasi dalam

rangka pencapaian akses universal air minum dan sanitasi tingkat kabupaten,

serta komitmen pemerintah daerah untuk pencapaian akses universal

merupakan upaya bersama dari pemerintah pusat, pemerintah daerah,

pemerintah desa dan masyarakat;

2) Penjelasan mengenai sinkronisasi program Pamsimas dan program air minum

dan sanitasi yang bekerja di wilayah kabupaten oleh Pokja AMPL.

3) Penjelasan umum mengenai masing-masing program air minum dan sanitasi di

kabupaten. Materi ini dapat disampaikan langsung oleh masing-masing

pengelola program, misalnya Pamsimas oleh Pokja AMPL/DPMU, DAK PAM

STBM oleh Dinas Kesehatan, Hibah Air Minum Perdesaan oleh PIU/PMU HAMP,

Program APBD Reguler oleh Dinas PU Cipta Karya. Penjelasan dapat memuat

target, alokasi anggaran, pendekatan, kriteria, jumlah desa sasaran, jenis

kegiatan pembangunan SPAM, dan hasil yang diharapkan.

4) Penjelasan oleh Pakem tentang prosedur pemilihan desa, yang meliputi

peminatan, penyusunan, penyampaian dan penilaian proposal dan RKM,

verifikasi dan seleksi proposal, penyusunan rencana kerja masyarakat,

pendampingan penyusunan proposal dan RKM, serta parameter penilaian

proposal dan RKM;

5) Perumusan hasil pertemuan sosialisasi, menyusun daftar desa yang menyatakan

minat, dan menuangkannya dalam berita acara, yang difasilitasi oleh Pakem.

Contoh format berita acara pertemuan sosialisasi dapat dilihat pada lampiran

(PT.1-01).

Tabel 3-1. Langkah-langkah Kegiatan Sosialisasi Tingkat Kabupaten

No Langkah Tujuan Hasil Pelaku Dukungan Teknis

1. Rapat Persiapan Sosialisasi

1. Menyamakan persepsi mengenai sinkronisasi program dan anggaran (target, jumlah desa, alokasi anggaran, kontribusi masyarakat, pendekatan, dan lainnya)

2. Mendiskusikan mengenai daftar desa prioritas (berdasarkan RAD AMPL, Buku Putih Sanitasi, RKPD/Renja SKPD, hasil musrenbang kabupaten/kecamatan, dan lainnya). Daftar desa prioritas ini dapat menjadi daftar perbaruan desa long-list (update)

3. Menyusun strategi sosialisasi, disesuaikan dengan kapasitas dan kebutuhan kabupaten (cluster geografis, kebijakan jumlah target dan alokasi anggaran yang tersedia), pengelompokkan program air minum dan sanitasi, dan lain sebagainya

4. Audiensi dengan Kepala Daerah mengenai sinkronisasi program air minum dan sanitasi kabupaten dengan Pamsimas, serta komitmen alokasi pendanaan APBD yang dibutuhkan (pamsimas dan DAK STBM), serta komitmen partisipasi Pemda dalam program hibah air minum perdesaan

Daftar program air minum dan sanitasi yang akan disinkronkan dengan Pamsimas

Daftar desa yang layak mendapatkan bantuan program air minum (long-list) sesuai dengan RAD AMPL, Buku Putih Sanitasi, Berita Acara Musrenbang Kabupaten dan Kecamatan

Pagu indikatif (atau indikasi) pendanaan untuk program air minum dan sanitasi (Pamsimas dan program lain yang akan disinkronkan dengan pamsimas)

Jumlah desa sasaran (perkiraan target) (APBN, APBD, dan program reguler lainnya) tahun 2016-2019

Daftar kecamatan dan desa yang akan diundang dalam pertemuan sosialisasi, serta strategi sosialisi

Draft bahan audiensi dengan Kepala Daerah (daftar program dan komitmen alokasi APBD, target pemanfaat air minum dan sanitasi dan jumlah desa, serta usulan alokasi APBN)

POKJA AMPL, dan Dinas atau Instansi Pengelola Program Air Minum dan Sanitasi Tingkat Kabupaten

Koordinator Kabupaten


Indikasi pendanaan untuk kegiatan pemilihan desa

2. Penyusunan materi dan logistik untuk sosialisasi

1. Mempersiapkan bahan atau materi sosialisasi yang akan disampaikan oleh Kepala Daerah, Pokja AMPL, DPMU, dan Pengelola Program Air Minum dan Sanitasi Lainnya, dan PAKEM.

2. Menyiapkan logistik untuk sosialisasi (pembagian peran, surat undangan, Informasi mengenai program, proposal dan surat minat):

Menyusun surat undangan Bupati/Pokja AMPL kepada Camat, Kepala Desa perihal undangan pertemuan sosialiasi program Pamsimas, dengan lampiran informasi program Pamsimas, formulir proposal desa dan surat minat, formulir konfirmasi berminat atau tidak berminat dari desa untuk menghadiri pertemuan sosialisasi program Pamsimas.

Menyiapkan tempat dan salinan bahan sosialisasi

Draft materi sosialisasi

Surat Undangan Bupati/Pokja AMPL perihal undangan pertemuan sosialisasi program Pamsimas dan lampirannya (formulir Konfirmasi mengikuti pertemuan sosialisasi dari Kepala Desa

Pendanaan APBD untuk kegiatan sosialisasi

Pokja AMPL dari unsur Bappeda dan Bapermas


3. Penyampaian surat undangan dan konfirmasi kehadiran dalam pertemuan sosialiasi program Pamsimas kepada masyarakat desa.

Penyampaian surat undangan dan lampiran kepada pemerintah dan masyarakat desa, sekurang-kurangnya kepada perangkat desa, LPM, bidan desa, kelompok/badan pengelola air minum (jika ada), dan Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM).

Daftar desa yang berminat hadir dalam pertemuan sosialisasi

Daftar desa yang berminat untuk ikut dalam program air minum dan sanitasi

PAKEM dan Pemerintah Kecamatan

Fasilitator Senior dan Fasilitator Masyarakat (TFM)

4. Pertemuan Sosialisasi 1. Pembukaan oleh Kepala Daerah Peserta memahami bahwa pencapaian akses universal air minum dan sanitasi adalah upaya bersama, serta adanya program bantuan air minum dan sanitasi sebagai upaya awal

Kepala Daerah dan Pokja AMPL



2. Penyampaian materi Sinkroniasi Program Air Minum dan Sanitasi tingkat Kabupaten (target jumlah pemanfaat air minum dan sanitasi, jumlah indikasi pendanaan, jumlah desa, kriteria umum, termasuk kemampuan untuk pengelolaan sarana air minum dan sanitasi oleh desa)

Peserta mengetahui bahwa ada program tingkat kabupaten yang dapat dimanfaatkan untuk disinkronkan dengan program tingkat desa: desa baru, desa peningkatan dan desa perluasan

Pokja AMPL Koordinator Kabupaten

3. Penyampaian materi program air minum dan sanitasi (PAMSIMAS, DAK PAM STBM, dan Hibah Air Minum Perdesaan)

Peserta memahami kriteria dan pendekatan masing-masing program

Dinas atau instansi pengelola program


4. Penjelasan mengenai prosedur pemilihan desa Peserta memahami prosedur dan peran masing-masing pelaku dalam pemilihan desa

PAKEM Koordinator Kabupaten

5. Konsultasi dan diskusi mengenai peminatan, penyusunan proposal, pendampingan, dan lainnya

6. Rencana sosialisasi tingkat kecamatan (jika diperlukan) dan desa, jadwal pendampingan penyusunan proposal, dan lainnya yang disepakati bersama saat sosialiasi

Berita Acara Pertemuan Sosialisasi

PAKEM dan Peserta yang hadir dalam sosialisasi

Korkab, FS dan FM

3.3.2 Sosialisasi Program di Tingkat Desa

Sosialisasi tingkat desa diselenggarakan oleh pemerintah desa. Sosialisasi ini dapat

diselenggarakan sebelum dan sesudah kegiatan sosialisasi kabupaten setelah

pemerintah desa menerima informasi atau surat dari pemerintah kabupaten dan

kecamatan mengenai adanya program bantuan air minum dan sanitasi bagi desa.

Sosialisasi dapat dilakukan dalam pertemuan tingkat desa, atau pertemuan tingkat

dusun, dan dalam pertemuan lain yang diselenggarakan di tingkat desa (misalnya

rembug warga untuk kegiatan pembangunan, pengajian, dan lain-lain). Sosialisasi

dapat dilakukan satu kali atau berkali-kali sehingga memperoleh komitmen dari

seluruh warga.

Peserta sosialisasi terdiri dari warga masyarakat, perangkat desa, tokoh

masyarakat/agama/adat, kepala sekolah dan guru SD/sederajat, Kader

Permberdayaan Masyarakat (KPM), Bidan Desa, pengelola sarana air minum,

BPSPAMS, serta para pelaku pembangunan berbasis masyarakat yang ada di desa.

Kegiatan sosialisasi tingkat desa dapat dilakukan dalam bentuk pertemuan,

penyebaran informasi tentang program juga dapat dilakukan melalui berbagai media,

seperti poster dan leaflet yang disebarkan di seluruh wilayah desa.

Narasumber sosialisasi di tingkat desa ini adalah Kepala Desa atau yang mewakili

dan perwakilan desa yang hadir pada sosialisasi tingkat kabupaten, dan jika dinilai

perlu dapat mengundang perwakilan kecamatan, Pakem, Asosiasi BPSPAMS,

dan/atau Pokja AMPL sebagai narasumber. Fasilitator Senior, Fasilitator Masyarakat,

dan Sanitarian dapat membantu pelaksanaan kegiatan sosialisasi tingkat desa.

Tujuan dari sosialisasi tingkat desa adalah:

1) Menjaring peminatan dari warga masyarakat desa mengenai partisipasi dalam

program bantuan air minum dan sanitasi, serta rencana pemerintah desa dan

masyarakat untuk mencapai pelayanan air minum dan sanitasi 100%;

2) Memperoleh indikasi awal mengenai prioritas layanan air minum dan sanitasi;

3) Memperoleh kesediaan warga untuk mengumpulkan kontribusi masyarakat serta

berubah perilaku, serta kesediaan pemerintah desa untuk mengalokasikan

APBDesa dalam kegiatan air minum dan sanitasi;

4) Membentuk tim penyusun proposal desa dan kader AMPL;

Hasil yang diharapkan dari sosialisasi ini adalah adanya kesepakatan masyarakat

untuk:

1) Komitmen dari masyarakat untuk berpartisipasi dalam program bantuan air

minum dan sanitasi;

2) Perkiraan lokasi atau prioritas wilayah layanan (seluruh desa atau beberapa

dusun);

3) Kesediaan penggunaan sumber air yang diperkirakan dapat mencukupi

kebutuhan perkiraan layanan (dapat berada di wilayah desa atau di luar desa,

sepanjang sudah ada diskusi awal dengan pemilik sumber air);

4) Terpilihnya tim penyusun proposal desa dan kader AMPL;

5) Tersedianya dana operasional penyusunan proposal desa dari alokasi APBDesa

dan kontribusi warga masyarakat.

6) Jadwal penyusunan proposal desa, mulai dari pelaksanaan kegiatan identifikasi

masalah dan analisis situasi (IMAS) sampai dengan tersusunnya proposal desa

serta surat pernyataan minat.

Pada pertemuan sosialisasi tingkat desa, berikut adalah pokok bahasan atau materi

yang perlu disampaikan.

1) Penjelasan mengenai rencana air minum dan sanitasi tingkat desa, seperti yang

tertuang dalam RPJMDesa atau RKPDesa (jika sudah ada). Untuk desa yang

sudah pernah mendapatkan Pamsimas, maka dapat dilakukan review terhadap

PJM ProAKSI atau rencana pencapaian air minum dan sanitasi tingkat desa.

Dalam paparan disampaikan mengenai jumlah penduduk yang sudah

mendapatkan akses air minum aman dan sanitasi layak , perubahan perilaku

terkait buang air besar sembarangan serta rencana desa untuk pencapaian air

minum dan sanitasi ke 100% pelayanan tingkat desa;

2) Penjelasan tentang bantuan program air minum dan sanitasi, serta persyaratan

yang harus dipenuhi, misalnya penyediaan kontribusi masyarakat (dalam bentuk

uang tunai dan material/tenaga kerja), kesediaan masyarakat untuk mengubah

perilaku menjaid hidup bersih dan sehat serta bebas buang air besar

sembarangan;

3) Jenis kegiatan yang dapat diusulkan, yaitu pembangunan SPAM Baru, perluasan

atau pengembangan layanan ke dusun lainnya, serta perbaikan kinerja (yaitu

perbaikan SPAM yang mengalami kerusakan parah sehingga hanya berfungsi

secara minimal);

4) Porsi alokasi APBDesa serta perkiraan jumlah kontribusi masyarakat, sehingga

tercapai komitmen penyediaan APBDesa dan kontribusi masyarakat tepat pada

waktunya (misalnya didiskusikan mengenai perkiraan jumlah dan rancanagan

cara pengumpulan kontribusi masyarakat);

5) Pembentukkan tim penyusun proposal dan Kader AMPL; sebaiknya dipilih dari

perwakilan setiap warga dusun yang memang belum mempunyai sarana air

minum aman dan sanitasi layak; serta penjelasan mengenai peran tim penyusun

proposal desa dan Kader AMPL;

6) Penjelasan mengenai penyusunan proposal. Dalam hal ini Tim Fasilitator

Masyarakat dapat membantu pemerintah desa dan masyarakat dalam

menjelaskan prosedur penyusunan proposal desa;

7) Penyampaian proposal desa kepada Pakem/Pokja AMPL (termasuk kepada

penyusunan, jadwal, dan informasi yang dibutuhkan).

Hasil sosialisasi tingkat desa dituangkan dalam Berita Acara Sosialisasi

sebagaimana format (PT.1-02).

3.3.3 Pembentukkan atau Penguatan Kader AMPL dan Tim Penyusun Proposal Desa

3.3.3.1 Kader AMPL

Pemilihan Kader AMPL dilaksanakan dalam bentuk musywarah desa atau dusun.

Bagi desa-desa yang belum pernah mendapatkan Pamsimas maka Kader AMPL

dapat dipilih dari Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM), atau kader lain yang

memang mempunyai kapasitas untuk mengorganisasikan masyarakat di bidang air

minum, sanitasi dan kesehatan. Kader AMPL minimal ada di setiap dusun, terutama

dusun-dusun yang diprioritaskan untuk mendapatkan bantuan program air minum

dan sanitasi.

Pemilihan kader dapat dilaksanakan pada saat sosialisasi tingkat desa atau tingkat

dusun.

Pamsimas memberikan bantuan kegiatan peningkatan kapasitas untuk satu orang

Kader AMPL. Kader AMPL terpilih adalah yang direkomendasikan oleh Tim

Penyusun Proposal dan Kepala Desa. Kader ini diharapkan dalam menyampaikan

hasil-hasil pelatihan kepada Tim Penyusunan Proposal Desa.

Hasil musyawarah desa ini dimuat dalam Berita Acara Pemilihan Kader AMPL

sebagaimana format (PT.1-03).

3.3.3.2 Tim Penyusun Proposal Desa

Tim penyusun proposal desa terdiri dari perangkat desa, perwakilan dari warga

(setiap dusun), perwakilan warga masyarakat tertentu yang mempunyai keterampilan

di bidang pembangunan sarana, kesehatan dan perubahan perilaku (contoh: tukang,

guru sekolah, dan bidan desa), Kader AMPL atau Kader Pemberdayaan Masyarakat

(KPM). Tim Penyusun Proposal juga dapat memperbarui Tim Penyusun RPJMDesa

(jika sudah pernah ada) dengan menambah unsur-unsur yang mewakili bidang air

minum dan kesehatan, seperti Kader AMPL atau Bidan Desa.

Untuk desa yang sudah pernah mendapatkan Pamsimas atau program lain, maka

Tim Penyusun Proposal dapat berasal dari BPSPAMS dan KKM atau Tim Pengelola

Air Minum Desa dengan ditambah dari perangkat desa, Kader AMPL, Bidan Desa,

dan perwakilan dari setiap dusun yang direncanakan untuk memperoleh bantuan air

minum dan sanitasi.

Pemilihan tim penyusun proposal desa dapat dilaksanakan pada saat sosialisasi

tingkat desa atau tingkat dusun.

Jika pemerintah desa dan warga dapat menyediakan alokasi pendanaan (hanya

untuk mengumpulkan warga dan penggandaan materi) untuk pelatihan penyusunan

proposal tingkat desa, maka FS dan FM dapat memberikan pelatihan di wilayah desa

bagi Kader AMPL dan Tim Penyusun Proposal. Kebutuhan pelatihan bagi tim

penyusun proposal disampaikan pada saat sosialisasi tingkat kabupaten dan desa.

Dalam pendampingan penyusunan proposal, tim penyusun proposal dapat

mengusulkan kepada Kepala Desa untuk mendapatkan pendampingan tim

pendamping desa. Tim pendamping desa dapat bekerjasama dengan Fasilitator

Senior dan Fasilitator Masyarakat dalam pendampingan penyusunan proposal desa.

Hasil musyawarah masyarakat di tingkat desa ini dimuat dalam Berita Acara

Pemilihan Tim Penyusun Proposal sebagaimana format (PT.1-04).

3.3.4 IMAS Tahap I

Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) bertujuan untuk mengidentifikasi

kondisi umum masyarakat terkait air minum dan sanitasi, tingkat kebutuhan

masyarakat terhadap fasilitas air minum dan sanitasi, serta mengidentifikasi sumber

daya dan potensi yang tersedia di masyarakat. IMAS dilakukan oleh masyarakat

dengan metode partisipatif yang difasilitasi oleh Kader AMPL dan tim penyusun

proposal.

Hasil IMAS Tahap I meliputi data mengenai jumlah penduduk dengan akses air

minum aman dan sanitasi layak, jumlah warga dengan kebutuhan air minum dan

sanitasi (gap pelayanan air minum dan sanitasi desa untuk mencapai pelayanan

100%), kinerja pengelolaan SPAM desa atau dusun saat ini (jika sudah ada), perilaku

buang air besar sembarangan, serta rencana pembangunan SPAM, perbaikan

kinerja (peningkatan SPAM), dan perluasan (atau pengembangan layanan SPAM

menuju 100%).

Semua data awal serta rencana tersebut menjadi masukan bagi penyusunan

proposal desa. Hasil IMAS harus didiskusikan di tingkat desa mengenai rencana

penyusunan proposal, melihat berbagai masalah dan rekomendasi selama proses

IMAS, maka tim penyusun proposal sudah dapat menentukan apakah akan

mengusulkan bantuan air minum dan sanitasi melalui:

1) Wilayah prioritas layanan yang mendapatkan bantuan air minum dan sanitasi

(apakah seluruh wilayah desa atau beberapa dusun);

2) Pembangunan SPAM:

a. Pembangunan SPAM baru;

b. Peningkatan SPAM, berupa perbaikan kinerja pelayanan (dengan bantuan

pembangunan SPAM yang dapat memenuhi jumlah target pemanfaat

minimal 30% lebih banyak dari pemanfaat semula);

c. Perluasan atau pengembangan layanan dengan menggunakan SPAM yang

saat ini sudah tersedia dan terkelola dengan baik.

Pada diskusi tingkat desa mengenai hasil IMAS tahap I, pemerintah desa dan tim

penyusun proposal desa dapat mendiskusikan:

1) Apakah APBDesa dapat dialokasikan untuk pembiayaan sebagian dari usulan

program bantuan air minum dan sanitasi;

2) Memutuskan bahwa APBDesa dapat digunakan pada saat yang bersamaan

dengan tahun usulan atau pada tahun berikutnya. Jumlah alokasi APBDesa

menjadi bagian dari proposal desa serta masuk ke dalam RKPDesa atau revisi

RPJMDesa.

Berita acara diskusi pleno IMAS dan persiapan penyusunan proposal desa terdapat

dalam lampiran (PT.1-05).

Uraian rinci tentang pelaksanaan IMAS Tahap I dapat dilihat pada Petunjuk

Teknis Perencanaan Tingkat Masyarakat dan POB IMAS

3.3.5 Penyusunan Proposal dan Surat Minat

Penyusunan proposal desa dilakukan oleh Tim Penyusun Proposal Desa.

Berdasarkan hasil pleno IMAS tahap I, maka tim penyusun proposal dapat mulai

mengisi formulir proposal desa (PT.1-08).

Formulir proposal desa terdiri dari:

1) Surat pernyataan minat, yang ditandatangani oleh Kepala Desa dan perwakilan

Tim Penyusun Proposal serta diketahui oleh Camat.

2) Formulir proposal desa yang terdiri dari:

a. Data Dasar Desa. Data dasar terdiri dari:

(1) Datamengenai jumlah penduduk dengan akses kepada air minum aman

dan sanitasi layak. Data ini diisi dari hasil IMAS tahap I, dengan

mensinkronkan data hasil diskusi dan review dokumen

(RPJMDesa/RKPDesa dan PJMProAKSI). Jika terdapat perbedaaan,

maka tim penyusun proposal dapat melakukan klarifikasi ulang terhadap

data yang ada kepada tim penanggungjawab masing-masing diskusi.

(2) Data mengenai sumber air yang digunakan. Mengacu kepada sumber air

yang diperkirakan dapat memenuhi kebutuhan seluruh wilayah prioritas

layanan (dalam hal ini pemerintah desa dan tim penyusun proposal

dapat meminta bantuan kepada TFM untuk memperkirakan kapasitas

sumber air). Jika sumber air yang tersedia berada di luar desa, maka

pemerintah desa dapat meminta fasilitasi pemerintah kecamatan untuk

penyediaan sumber air bagi usulan SPAM;

(3) Data mengenai usulan pembangunan SPAM (baru, peningkatan atau

perluasan)

(4) Data mengenai indikasi alokasi APBDesa untuk usulan pembangunan

SPAM

b. Data mengenai Kondisi SPAM:

(1) SPAM terbangun, meliputi ketersediaan SPAM terbangun, jenis

pelayanan, jenis opsi teknis, jumlah penduduk yang terlayani, status

keberfungsian, biaya pembangunan saat itu dan sumbernya, serta

potensi pengembangan atau perbaikan.

(2) SPAM yang diusulkan melalui bantuan air minum dan sanitasi, meliputi:

rencana lokasi pelayanan, sumber air, jenis pelayanan, opsi teknis,

target jumlah penduduk yang akan terlayani, serta status pembangunan

(baru, peningkatan atau perluasan);

c. Data mengenai perilaku sanitasi masyarakat, meliputi kepemilikan jamban

sehat dan kondisi sanitasi sekolah.

d. Usulan pembiayaan pembangunan SPAM dan Sanitasi, meliputi: jumlah

perkiraan pembiayaan total, alokasi APBDesa, perkiraan kontribusi

masyarakat.

Proposal yang telah disusun diajukan kepada Pakem dengan surat pengajuan

proposal oleh Kepala Desa dan perwakilan Tim Penyusun Proposal Desa. Contoh

surat pengajuan proposal yang ditandatangani oleh Kepala Desa dan Tim Penyusun

Proposal Desa, diketahui oleh Camat, dapat dilihat pada format PT.1-06. dan

lampiran surat pernyataan format PT.1-07.

Konsultasi dengan Pemerintah Kecamatan

Pemerintah desa melakukan konsultasi draft final proposal dengan pemerintah

kecamatan dalam rangka mengetahui kesesuaian usulan (proposal) dengan rencana

pembangunan desa dan kecamatan, dalam hal: jumlah target pemanfaat air minum

dan sanitasi, ketersediaan sumber air baku dan ketersediaan alokasi APBDesa.

Bantuan Teknis

Pada tahap penyusunan proposal, Pamsimas menyediakan bantuan teknis kepada

pemerintah desa, tim penyusun proposal dan kader AMPL berupa pendampingan

oleh Tim Fasilitator Masyarakat (Fasilitator Senior dan Fasilitator Masyarakat).

Namun jika pemerintah desa merasa ingin mendapatkan bantuan dari Tim

Pendamping Desa, maka dapat berkonsultasi dengan Bapermas dan Pemerintah

Kecamatan pada saat sosialisasi tingkat kabupaten.

3.3.6 Pengajuan Proposal Desa

Proposal desa diajukan oleh Kepala Desa kepada Ketua Panitia Kemitraan Pokja

AMPL Kabupaten dengan alamat pengajuan dan batas waktu penyampaian proposal

sebagaimana disampaikan pada saat sosialisasi tingkat kabupaten.

Berkas proposal diajukan dalam amplop tertutup, yang memuat dokumen sebagai

berikut:

1) Surat pengajuan proposal yang ditandatangani Kepala Desa, diketahui oleh

Camat (PT.1-06).

2) Surat pernyataan minat yang ditandatangani Kepala Desa, perwakilan Tim

Penyusun Proposal Desa dan Kader AMPL (PT.1-07)

3) Formulir proposal program bantuan air minum dan sanitasi yang telah diisi

lengkap (PT.1-08).

Lampiran dari proposal desa meliputi:

1) Berita acara hasil pleno IMAS Tahap I

2) Peta Sosial (menunjukkan SPAM terbangun, sumber air baku yang telah

digunakan serta wilayah layanannya);

3) Peta Rencana SPAM Desa (yang menunjukkan lokasi sumber air baku dan

rencana wilayah layanan prioritas);

4) Daftar sumber air baku yang tersedia (debit/kapasitas produksi, kualitas air,

lokasi, jarak ke wilayah layanan prioritas, penggunaan saat ini dan status

kepemilikan);

5) Daftar calon pemanfaat SPAM yang diusulkan

3.3.7 Verifikasi dan Seleksi Proposal Desa

3.3.7.1 Kriteria Calon Desa Sasaran

Secara umum, kriteria yang dapat digunakan oleh PAKEM dalam penilaian proposal

adalah sama untuk desa baru, desa peningkatan (dengan perbaikan kinerja SPAM

dan pertambahan jumlah layanan), maupun desa perluasan (desa dengan

pengembangan pelayanan). Tabel berikut ini menunjukkan kriteria yang dapat

digunakan oleh PAKEM dalam penilaian proposal desa.

Faktor kunci bagi PAKEM dalam menerapkan kriteria tersebut adalah:

1) Cakupan jumlah pemanfaat air minum dan sanitasi yang dapat mempercepat

tercapainya akses universal air minum dan sanitasi di wilayah kabupaten;

2) Desa memang membutuhkan bantuan air minum dan sanitasi, berdasarkan

observasi dari kondisi masyarakat desa (akses air minum/sanitasi, angka

kejadian akibat air dan sanitasi buruk);

3) Desa dengan potensi untuk melakukan pengelolaan SPAM desa secara baik

(dukungan pemerintah desa dan komitmen dari warga masyarakat);

Kriteria

Jenis Bantuan Air Minum dan Sanitasi

Keterangan Desa Baru

Desa Peningkatan

Desa Perluasan

Belum pernah mendapatkan bantuan pamsimas

Untuk menentukan jenis bantuan program air minum dan sanitasi yang cocok bagi desa tersebut (pembangunan baru atau peningkatan atau perluasan). Setiap desa tidak akan mendapatkan lebih dari satu jenis bantuan program

Pernah mendapatkan bantuan pamsimas

Kriteria berikutnya diberikan berdasarkan jenis bantuan program air minum dan sanitasi (pembangunan baru atau peningkatan atau perluasan)

Cakupan air minum aman kurang dari 60%

Kurang dari

70%

Angka rata-rata cakupan air minum aman secara nasional untuk perdesaan adalah 56%.

Cakupan sanitasi layak kurang dari 50%

kurang dari

60%

Angka rata-rata cakupan sanitasi layak secara nasional untuk perdesaan adalah 44%

Angka kejadian penyakit diare (atau penyakit yang terhubung dengan air dan sanitasi buruk) lebih dari rata-rata kecamatan/kabupaten

Desa dengan angka kejadian akibat air dan sanitasi buruk mendapatkan penilaian lebih besar

Kesanggupan alokasi APBDesa untuk pembiayaan sebagian usulan SPAM Desa

Alokasi APBDesa sebesar minimal 10%. Tertulis dalam RPJMDesa atau RKPDesa. Jika belum ada maka disebutkan akan dituliskan dalam revisi RPJMDesa atau RKPDesa

Kesanggupan untuk kontribusi masyarakat

Kontribusi masyarakat sebesar minimal 4% dalam bentuk uang tunai dan 16% dalam bentuk tenaga kerja/material

Kesanggupan masyarakat untuk menghilangkan kebiasaan buang air besar sembarangan

Desa dengan kemauan untuk berubah perilaku mendapatkan nilai yang lebih tinggi (diskusi dengan bidan desa dan sanitarian dalam verifikasi proposal)

Kriteria

Jenis Bantuan Air Minum dan Sanitasi

Keterangan Desa Baru

Desa Peningkatan

Desa Perluasan

Pernyataan kesanggupan untuk pengelolaan SPAM desa secara baik (termasuk kesanggupan pembayaran iuran bulanan)

Pengelolaan SPAM terbangun dilakukan secara baik, atau mempunyai potensi untuk dikembangkan kapasitas kelembagaannya menjadi baik

Memenuhi satu dari tiga indikator kinerja pengelolaan baik (keuangan atau kelembagaan)

Memenuhi dua dari tiga indikator kinerja baik (keuangan dan teknis atau kelembagaan dan keuangan atau kelembagaan dan teknis)

Berdasarkan hasil penilaian dari Asosiasi atau hasil verifikasi proposal desa (diskusi dengan lembaga pengelola air minum dan sanitasi)

Mempunyai sumber air baku atau SPAM dengan kapasitas produksi atau debit untuk melayani jumlah target pemanfaat

Sumber air baku baru atau eksisting yang diusulkan menjadi sumber air baku utama bagi SPAM yang diusulkan

Kriteria berikutnya adalah kriteria tambahan diterapkan jika pemerintah kabupaten ingin berpartisipasi dalam program hibah air minum perdesaan

Daftar pemanfaat termasuk ke dalam masyarakat berpenghasilan rendah (MBR), dengan kriteria memiliki daya listrik terpasang ≤ 1.300 VA (minimal 50% dari masyarakat penerima manfaat memiliki daya listrik terpasang ≤ 900 VA dan/atau belum memiliki sambungan listrik);

3.3.7.2 Penerimaan dan Pembukaan Proposal Desa

Pakem dapat mengecek kembali daftar desa yang sudah memasukan surat minat

dan proposal dengan daftar desa diundang dalam sosialisasi. Jika kemudian jumlah

desa yang memasukkan proposal sangat sedikit (misal hanya 150% dari jumlah desa

sasaran APBN dan APBD), maka Pakem dapat menjemput desa-desa yang layak

menerima bantuan air minum dan sanitasi dengan bantuan pendampingan

penyusunan proposal untuk mendapatkan jumlah proposal minimal (misalnya seluruh

jumlah desa yang termasuk ke dalam long-list adalah desa sasaran sampai dengan

tahun 2019, untuk dibiayai APBN dan APBD).

Pakem sebaiknya membuat penerimaan proposal desa sampai dengan saat

penilaian proposal ditutup. Sepanjang jadwal penilaian proposal masih terbuka dan

verifikasi masih dilakukan maka desa-desa dapat menyampaikan proposal usulan

bantuan air minum dan sanitasi kepada Pakem.

Pembukaan proposal desa dilaksanakan dengan tata cara sebagai berikut:

1) Proposal desa hanya dapat dibuka oleh Pakem sesuai jadwal pembukaan

proposal desa yang disepakati pada saat sosialisasi atau sesuai perubahan

jadwal yang telah diumumkan;

2) Proposal desa dibuka dengan kehadiran minimal 3 orang anggota Pakem dari

unsur yang berbeda, misal perwakilan dari pemerintah daerah, kelompok

masyarakat/praktisi/pakar, dan perwakilan BPSPAMS/Asosiasi Pengelola

SPAMS Perdesaan;

3) Pakem mengelompokkan proposal desa berdasarkan jenis usulan kegiatan

(baru, peningkatan dan perluasan) dari seluruh proposal yang masuk;

4) Menyusun Berita Acara Pembukaan Proposal yang dilengkapi dengan lampiran

daftar desa (PT.1-10);

5) Bagi proposal yang disampaikan setelah acara pembukaan proposal dan

sebelum ditutupnya evaluasi proposal, maka tata cara pembukaan proposal

mengikuti poin no. 2 bahwa pembukaan proposal harus dihadiri oleh minimal tiga

(3) orang perwakilan Pakem dari unsur yang berbeda. Hasil pembukaan proposal

dibuat dalam berita acara perubahan (amendemen terhadap berita acaa

pembukaan proposal (PT.1-11);

6) Anggota Pakem yang menghadiri pembukaan proposal menandatangani berita

acara dan melaporkannya kepada Ketua Pokja AMPL dengan tembusan kepada

DPMU.

Pencatatan terhadap pembukaan proposal dapat dibantu oleh Koordinator

Kabupaten (KorKab) dan asistennya.

3.3.7.3 Verifikasi Proposal Desa

Verifikasi dilaksanakan oleh Pakem setelah adanya Berita Acara Pembukaan

Proposal desa. Verifikasi dilakukan melalui pemeriksaan kelengkapan dokumen

proposal desa dan lampirannya, komunikasi dengan kecamatan, Kader AMPL dan

Tim Penyusun Proposal Desa, dan Kepala Desa dan perangkat desa, serta

kunjungan lapangan ke desa (diskusi dengan warga calon pemanfaat, bidan desa,

dan pengelola SPAM desa).

Dalam melakukan verifikasi, Pakem dapat berkoordinasi dengan Asosiasi BPSPAMS

(jika ada), dan dibantu oleh Koordinator Kabupeten serta Fasilitator STBM

Kabupaten. Fasilitator Kabupaten STBM menyediakan data-data terkait dengan

bidang kesehatan yang diperlukan untuk verifikasi proposal desa.

Pakem, Kepala Desa, Tim Penyusun Proposal dan Kader AMPL bertanggung jawab

dalam memastikan data/informasi dalam proposal adalah benar dan sesuai dengan

fakta atau kenyataan di lapangan. Koordinator Kabupaten dan Fasilitator STBM

Kabupaten memastikan bahwa catatan hasil verifikasi adalah akurat sesuai dengan

temuan lapangan.

1) Tujuan Verifikasi

Verifikasi bertujuan sebagai berikut:

a. Melakukan pengecekan terhadap kesesuaian proposal dengan kriteria desa

sasaran untuk desa baru, peningkatan dan perluasan;

b. Melakukan verifikasi kesesuaian data proposal dengan kondisi lapangan;

c. Menyusun daftar desa yang telah diverifikasi untuk dimasukkan ke dalam

tahap pemberian skor dalam rangka penyusunan rekomendasi daftar calon

desa sasaran.

2) Persiapan Verifikasi

Persiapan verifikasi oleh Pakem sekurang-kurangnya meliputi hal-hal sebagai

berikut:

a. Menyepakati sumber data rujukan (data kabupaten, kecamatan, dan/ atau

desa) yang akan digunakan dalam melakukan verifikasi data proposal desa

dan kelengkapan berkas proposal;

b. Menyepakati data proposal yang harus diverifikasi melalui kunjungan

lapangan ke desa;

c. Menyepakati cara penyampaian koreksi yang diperlukan dalam proposal

kepada desa berdasarkan hasil verifikasi;

d. Dalam verifikasi, jika tidak ada anggota yang memahami aspek teknis, maka

Pakem dapat mengundang staf teknis dari dinas terkait (Dinas PU/Cipta

Karya atau PDAM) atau salah satu anggota Asosiasi Pengelola SPAMS

Perdesaan yang mempunyai kapasitas teknis untuk ikut serta dalam kegiatan

verifikasi sebagai narasumber.

e. Untuk kunjungan lapangan, Pakem menyiapkan surat pemberitahuan

(PT.1-13) mengenai rencana kunjungan disertai informasi mengenai daftar

nama tim yang akan berkunjung kepada desa tersebut dengan tembusan

kepada Camat, dengan tujuan agar Camat dapat memantau proses verifikasi

di desa dan membantu menyediakan data/informasi yang diperlukan. Surat

pemberitahuan ini sudah diterima oleh desa paling lambat 5 hari sebelum

kegiatan verifikasi dilaksanakan.

3) Pelaksanaan Verifikasi

Pelaksanaan verifikasi oleh Pakem sekurang-kurangnya meliputi hal-hal sebagai

berikut:

a. Memeriksa perluasan) dengan mengikuti format PT.1-12 pada bagian

lampiran.

b. Pada saat kesesuaian setiap proposal terhadap kriteria desa sasaran (desa

baru, peningkatan dan kunjungan lapangan, tindak lanjut yang dilakukan di

setiap desa meliputi:

Materi dan sumber data/informasi dalam pelaksanaan verifikasi adalah

sesuai dengan kriteria desa tersebut dalam sub bab 3.3.7.1.

Kriteria Materi Verifikasi Sumber Data

A. Pengecekan kelengkapan dokumen

Surat Minat

Proposal desa beserta lampirannya

Kepala Desa, Tim Penyusun Proposal dan Kader AMPL serta perwakilan Kecamatan

Hasil IMAS Tahap I

B. Kesesuaian proposal dengan kondisi lapangan

Sudah atau belum pernah mendapatkan bantuan pamsimas

Sesuai/Tidak Sesuai

Kepala Desa dan KKM

Cakupan air minum aman kurang dari 60%

Sesuai/Tidak Sesuai

Kepala Desa, KKM dan Bidan Desa

Peta Sosial dan Peta Layanan SPAM

Hasil IMAS Tahap I

Cakupan sanitasi layak kurang dari 50%

Sesuai/Tidak Sesuai

Kepala Desa, Bidan Desa


Hasil IMAS Tahap I

Angka kejadian penyakit diare (atau penyakit yang terhubung dengan air dan sanitasi buruk) lebih dari rata-rata kecamatan/kabupaten

Sesuai/Tidak Sesuai

Kepala Desa, Bidan Desa

Hasil IMAS Tahap I

Kesanggupan alokasi APBDesa untuk pembiayaan sebagian usulan SPAM Desa

Sesuai/Tidak Sesuai

Kepala Desa, Perangkat Desa dan Perwakilan Kecamatan

Kesanggupan untuk kontribusi masyarakat

Sesuai/Tidak Sesuai

Kepala Desa, Tim Penyusun Proposal, Kader AMPL, Perwakilan dusun yang akan terlayani, warga sekitar pelayanan (untuk mengetahui apakah terinformasi dengan adanya kebutuhan kontribusi masyarakat)

Kesanggupan masyarakat untuk menghilangkan kebiasaan buang air besar sembarangan

Sesuai/Tidak Sesuai

Bidan Desa, Tim Penyusun Proposal dan Kader AMPL serta warga masyarakat

Pernyataan kesanggupan untuk pengelolaan SPAM desa secara baik (termasuk kesanggupan pembayaran iuran bulanan)

Sesuai/Tidak Sesuai

Tim Penyusun Proposal, Perwakilan Dusun Prioritas, Kepala Desa dan Perangkat Desa

Kriteria Materi Verifikasi Sumber Data

Pengelolaan SPAM terbangun dilakukan secara baik, atau mempunyai potensi untuk dikembangkan kapasitas kelembagaannya menjadi baik

Sesuai/Tidak Sesuai

BPSPAMS, Pengelola SPAM lainnya, warga pelanggan SPAM Desa

Peta Layanan SPAM

Hasil IMAS Tahap I

Mempunyai sumber air baku atau SPAM dengan kapasitas produksi atau debit untuk melayani jumlah target pemanfaat

Sesuai/Tidak Sesuai

Observasi kepada sumber air baku yang diusulkan dan sumber air baku yang tersedia, pengukuran sederhana debit air. Jika ternyata desa mengusulkan sumur dalam, maka Pakem dapat melakukan verifikasi dengan Dinas terkait (misal: Dinas Pertambangan dan Dinas SDA) untuk pengecekan sumber air baku yang tersedia


Hasil IMAS Tahap I

Daftar pemanfaat termasuk ke dalam masyarakat berpenghasilan rendah (MBR), dengan kriteria memiliki daya listrik terpasang ≤ 1.300 VA (minimal 50% dari masyarakat penerima manfaat memiliki daya listrik terpasang ≤ 900 VA dan/atau belum memiliki sambungan listrik)

Sesuai/Tidak Sesuai

Warga yang namanya terdaftar sebagai calon pelanggan

Hasil IMAS Tahap I

Jika data dan informasi yang tidak sesuai dengan kenyataan di lapangan,

maka Pakem dengan sepengetahuan Kepala Desa, Tim Penyusun Proposal

dan Kader AMPL memperbaiki data dan informasi dalam proposal sesuai

kondisi lapangan. Data dan Informasi yang berubah selama kegiatan

verifikasi berlangsung dituliskan dalam Berita Acara Hasil Verifikasi

(PT.1-14).

Menandatangani berita acara hasil verifikasi oleh perwakilan Pakem yang

melakukan verifikasi, Kepala Desa, Perwakilan Tim Penyusun Proposal dan

Kader AMPL.

c. Setelah verifikasi selesai, Pakem mengadakan rapat kerja untuk membahas

hasil verifikasi dan menyepakati daftar desa yang telah memenuhi kriteria

calon desa sasaran. Kesepakatan tersebut dituangkan dalam bentuk Berita

Acara Rapat Hasil Verifikasi (PT.1-15). Daftar desa (desa baru, desa

peningkatan dan desa perluasan) ini selanjutnya dimasukkan ke dalam tahap

pemberian skor dalam rangka penyusunan rekomendasi daftar calon desa

sasaran.

3.3.8 Penetapan Calon Desa Sasaran

3.3.8.1 Penyusunan Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran

Pakem melakukan penilaian terhadap seluruh proposal yang sudah diverifikasi.

Proposal yang diverifikasi adalah proposal yang sudah mendapatkan perbaikan data

dan Informasi sesuai dengan hasil verifikasi. Penyusunan rekomendasi daftar calon

desa sasaran dilakukan oleh Pakem dalam suatu rapat kerja berdasarkan hasil

verifikasi dan penilaian proposal desa.

Tujuan penyusunan rekomendasi daftar calon desa sasaran adalah untuk menyusun

ranking desa dan menyusun rekomendasi daftar calon desa sasaran.

1) Persiapan Penilaian Proposal

Persiapan penyusunan rekomendasi daftar calon desa sasaran oleh Panitia

Kemitraan meliputi hal-hal sebagai berikut:

a. Pakem merujuk kepada jumlah target penerima manfaat, alokasi pendanaan

kabupaten (APBN dan APBD), serta jumlah desa calon sasaran;

b. Pakem merujuk kepada jumlah desa calon sasaran untuk setiap program

yang akan disinkronkan dengan Pamsimas (DAK PAM STBM dan Hibah Air

Minum Perdesaan, serta Program APBD reguler lainnya);

c. Pakem mengkompilasikan seluruh data proposal desa (target pemanfaat,

jumlah usulan bantuan program air minum dan sanitasi, dan lain sebagainya

sesuai dengan kriteria) berdasarkan masing-masing kelompok jenis usulan

kegiatan (baru, peningkatan dan perluasan).

2) Penilaian Proposal

Penilaian proposal dilakukan oleh Pakem dengan langkah-langkah sebagai

berikut:

a. Mempersiapkan berkas proposal desa yang akan dinilai berdasarkan

kelompok jenis usulan kegiatan (desa baru, desa peningkatan dan desa

perluasan).

b. Memberikan skor pada proposal berdasarkan parameter penilaian yang

ditetapkan.

Parameter penilaian untuk penyusunan ranking proposal adalah sebagai

berikut:

Tabel 3-2. Parameter Penilaian Proposal

No Parameter Penilaian Proposal Desa Baru

Desa Peningkatan

Desa Perluasan

1 Angka kejadian penyakit diare atau penyakit yang berhubungan dengan kondisi air dan sanitasi buruk dalam satu tahun terakhir (jumlah kejadian)

20 10 10

No Parameter Penilaian Proposal Desa Baru

Desa Peningkatan

Desa Perluasan

2 Jumlah penduduk yang belum menggunakan sumber air minum aman (KK)

30 25 25

3 Jumlah penduduk yang belum menggunakan jamban (KK)

30 25 25

4 Biaya per penerima manfaat (Rp/jiwa) 20 20 20

5. Potensi kinerja pengelolaan SPAM 20 20

Jumlah 100 100 100

Tabel rekapitulasi hasil penilaian masing-masing proposal desa mengikuti format

PT.1-16 sebagaimana dapat dilihat pada lampiran.

3) Penyusunan Daftar Calon Desa Sasaran

Pakem menyusun daftar calon desa sasaran berdasarkan hasil penilaian

proposal dan dikelompokkan menurut jenis usulan kegiatan, yaitu baru,

peningkatan dan perluasan. Langkah-langkah penyusunan daftar calon desa

sasaran adalah sebagai berikut:

a. Menyusun perangkingan berdasarkan hasil penilaian proposal;

b. Menyusun rekomendasi daftar calon desa sasaran;

c. Menyusun Berita Acara Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran (PT.1-15)

yang ditandatangani seluruh anggota Pakem untuk dilaporkan kepada Ketua

Pokja AMPL dengan dilampirkan dengan daftar ranking calon desa sasaran

(PT.1-16).

Catatan:

1) Jika jumlah target penerima manfaat ternyata kurang daripada jumlah target

penerima manfaat yang ditetapkan oleh Pemerintah Kabupaten (sewaktu

tahap persiapan sosialisasi), maka:

a. Pakem dapat menambah calon desa sasaran dari long-list, sepanjang

memenuhi kriteria serta menyampaikan proposal (yang dicatat pada

amendmen berita acara penerimaan proposal) dan dilakukan verifikasi

serta penilaian proposal;

b. Mengubah susunan dari daftar ranking terdekat dengan desa yang

mempunyai jumlah target pemanfaat lebih banyak sehingga dapat

memenuhi jumlah target pemanfaat se-kabupaten.

2) Jika indikasi alokasi anggaran (pagu indikatif) yang ditetapkan sewaktu tahap

persiapan sosialisasi tidak mencukupi, maka:

a. Pakem dapat merekomendasikan kepada Pokja AMPL untuk menambah

jumlah alokasi anggaran APBD; atau

b. Pakem merekomendasikan luncuran program, untuk didanai APBD dan

APBN pada tahun berikutnya;

c. Pokja AMPL berkonsultasi dengan Bapermas dan Kecamatan, agar porsi

kekurangan anggaran pada desa tertentu dapat ditutupi dari alokasi

APBDesa. Bappermas dan Pemerintah Kecamatan dapat berkonsultasi

lebih lanjut dengan Pemerintah Desa.

Pakem menyampaikan rancangan calon desa sasaran kepada Pokja AMPL,

untuk:

1) Merekomendasikan daftar desa sasaran untuk memulai penyusunan rencana

kerja masyarakat (RKM) desa baru, desa peningkatan dan desa perluasan,

sehingga dapat dialokasikan tenaga pendamping yaitu Tim Fasilitator

Masyarakat;

2) Merekomendasikan daftar desa calon sasaran yang diusulkan untuk memulai

kegiatan pemicuan (desa baru) atau tindak lanjut pemicuan (desa peningkatan

dan desa perluasan). Dalam hal ini, rekomendasi daftar desa calon sasaran akan

dikonsultasikan dengan Dinas Kesehatan Kabupaten guna memperoleh alokasi

pendampingan dari sanitarian.

3.3.8.2 Pengumuman Daftar Calon Desa Sasaran

Setelah menerima rekomendasi calon desa sasaran, maka Pokja AMPL dapat

kembali melakukan rapat kerja untuk memutuskan:

1) Perbaruan jumlah target penerima manfaat dan jumlah target desa sasaran

beserta jenis kegiatan yang diusulkan (baru, peningkatan dan perluasan);

2) Penyesuaian terhadap alokasi anggaran, yaitu komitmen alokasi APBD

(Pamsimas dan Hibah Air Minum Perdesaan, DAK STBM/Kesehatan serta

program APBD reguler), serta usulan alokasi APBN (Pamsimas);

3) Konsultasi lanjutan dengan Pemerintah Desa, Pemerintah Kecamatan dan

Bapermas mengenai alokasi APBDesa untuk mendukung kegiatan bagi porsi

usulan bantuan air minum dan sanitasi yang tidak dapat terbiayai oleh APBD dan

APB.

Peserta rapat kerja adalah anggota Pokja AMPL, DPMU, Dinas atau Instansi yang

menangani program air minum dan sanitasi serta pemerintah kecamatan. Seluruh

hasil rapat kerja ini dilaporkan kepada Kepala Daerah untuk mendapatkan

persetujuan tindak lanjut. Hasil rapat kerja dituangkan dalam berita acara dengan

format dalam lampiran (PT.1-16A dan PT.1-16B).

Setelahnya, maka Pokja AMPL dapat melaksanakan kegiatan berikut ini:

1) Ketua Pokja AMPL menyampaikan Surat Pemberitahuan Daftar Calon Desa

Sasaran (PT.1-17) kepada Kepala Desa yang mengajukan proposal dengan

tembusan kepada Camat dan Kepala Daerah;

2) Surat pemberitahuan dilampiri dengan daftar calon desa sasaran dan dilengkapi

dengan informasi alamat dan nomor telepon/email untuk penyampaian

tanggapan atas daftar desa tersebut;

3) Masyarakat desa melalui Kepala Desa dan pihak kecamatan melalui Camat

diberikan waktu maksimal 5 hari kerja untuk menyampaikan tanggapan kepada

Ketua Pokja AMPL. Formulir tanggapan atas Pengumuman Daftar Calon Desa

Sasaran sebagaimana PT-2.1-18, Pokja AMPL dapat mengembangkan formulir

ini sesuai dengan kebutuhan dimasing-masing daerah;

4) Pokja AMPL harus memberikan respon terhadap tanggapan yang disampaikan

melalui Kepala Desa dan Camat dalam waktu tidak lebih dari 5 hari kerja.

Seluruh tanggapan dan hasil penanganan menjadi lampiran pengajuan

penetapan calon desa sasaran.

3.3.8.3 Penetapan Calon Desa Sasaran

Setelah pengumuman daftar calon desa sasaran dan seluruh tanggapan telah

ditangani oleh Pokja AMPL, maka daftar calon desa sasaran ditetapkan oleh Pokja

AMPL melalui Penetapan Calon Desa Sasaran (PT.1-19) dan dilaporkan kepada

Bupati.

Alokasi biaya per desa seperti yang tertuang dalam daftar calon desa sasaran adalah

menjadi pagu indikatif bagi desa dalam menyusun RKM. Demikian juga jumlah target

pemanfaat per desa adalah menjadi target pemanfaat untuk dilayani dan tertuang

dalam penyusunan RKM.

DPMU menyampaikan daftar calon desa sasaran kepada PPMU dan CPMU sebagai

laporan, dengan salinan kepada Pokja AMPL Propinsi. Koordinator Kabupaten

membantu penyampaian laporan melalui MIS Pamsimas, dengan salinan kepada

Koordinator Propinsi dan NMC Pamsimas.

3.3.9 Proses Perencanaan di Tingkat Masyarakat

Desa-desa yang tercantum dalam daftar calon desa sasaran akan memulai

pendampingan penyusunan rencana kerja masyarakat (RKM). Proses penyusunan

rencana kerja masyarakat ini dibantu oleh Tim Fasilitator Masyarakat (Fasilitator

Senior dan Fasilitator Masyarakat) serta sanitarian. Proses ini berada di dalam

kendali DPMU dibantu oleh Tim Koordinator Kabupaten.

Perencanaan tingkat masyarakat meliputi:

1) Pemicuan perubahan perilaku atau tindak lanjut pemicuan

a. Untuk desa dengan usulan kegiatan pembangunan baru (desa baru) maka

dilakukan pemicuan perubahan perilaku merupakan proses membangkitkan

dan memberdayakan masyarakat untuk mencapai Stop Buang Air Besar

Sembarangan (SBS) dan menerapkan perilaku Cuci Tangan Pakai Sabun

(CTPS).

b. Untuk desa dengan usulan kegiatan peningkatan dan perluasan (desa

peningkatan dan desa perluasan) maka dilaksanakan tindak lanjut pemicuan

untuk pencapaian 100% bebas buang air sembarangan.

2) Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS) Tahap-II.

IMAS merupakan rangkaian kegiatan diskusi dengan menggunakan instrumen

MPA. Baik desa dengan pembangunan baru, peningkatan maupun perluasan

SPAM, semuanya melakukan kegiatan IMAS Tahap II.

3) Pembentukan atau penguatan Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)

a. Pada desa dengan pembangunan baru maka dibentuk KKM adalah sebagai

lembaga eksekutif dengan peran utama sebagai pengendali (steering) bukan

sebagai pelaksana (implementing) program, pembentukan dan

pengelolaannya diprakarsai dan ditentukan oleh masyarakat. Namun jika

ternyata pada desa tersebut sudah ada lembaga serupa, seperti BKM, maka

dpaat menggunakan lembaga yang ada untuk berfungsi sebagai KKM.

b. Pada desa dengan pilihan kegiatan peningkatan dan perluasan, maka

diperlukan adanya revitalisasi fungsi KKM atau jika KKM masih berfungsi

maka penguatan fungsi KKM.

4) Pembentukan atau penguatan Badan Pengelola sarana Penyediaan Air Minum

dan Sanitasi (BPSPAMS) atau Lembaga Pengelola Air Minum dan Sanitasi

BPSPAMS merupakan unit otonom atau mempunyai kewenangan untuk

mengatur dan mengelola operasional dan pemeliharaan sarana air minum dan

sanitasi untuk menciptakan pelayanan yang berkelanjutan

a. Untuk desa dengan pilihan kegiatan pembangunan baru maka

pembentukannya difasilitasi oleh KKM melalui musyawarah dan ditetapkan

secara resmi melalui Keputusan Kepala Desa. Namun jika pada desa

tersebut sudah ada lembaga pengelola air minum dan sanitasi dengan fungsi

yang akan dikembangkan meliputi SPAM yang diusulkan, maka lembaga ini

dapat menjadi BPSPAMS dengan kesepakatan dari warga masyarakat dan

pemerintah desa..

b. Untuk desa dengan pilihan kegiatan peningkatan dan perluasan layanan

maka jika BPSPAMSnya tidak berfungsi maka dapat dilakukan

pembentukkan baru, namun jika BPSPAMSnya ada tetapi tidak berfungsi

penuh maka dapat dilakukan penguatan kelembagaan atau digabungkan

dengan lembaga pengelola air minum dan sanitasi yang mempunyai kinerja

yang lebih baik.

5) Penyusunan atau evaluasi Perencanaan Jangka Menengah Program Air Minum,

Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAksi)

a. Untuk desa dengan pembangunan baru dapat mulai menyusun PJM ProAksi

merupakan dokumen program perencanaan jangka menengah (5 tahun)

yang dirumuskan dari kajian/analisa hasil IMAS. Bagi desa yang sudah

menyebutkan kegiatan air minum dan sanitasi dalam RPJMDesa, maka PJM

ProAKSI ini dapat merupakan pendetailan dari RPJMDesa dan RKPDesa.

PJM ProAKSI disusun dengan mempertimbangkan proposal desa.

b. Untuk desa dengan pilihan kegiatan peningkatan dan perluasan, maka dapat

dilakukan evaluasi terhadap PJM ProAKSI yang terdahulu untuk melihat

kemajuan pencapaian pelaksanaan kegiatan, perbaruan terhadap data dan

capaian program air minum dan sanitasi tingkat desa, dan penyusunan

update terhadap PJM ProAKSI dalam rangka pencapaian akses air minum

dan sanitasi 100% tingkat desa.

PJM ProAKSI menunjukkan indikasi rencana tahunan desa (2016-2019) untuk

bidang air minum dan sanitasi serta alokasi anggaran untuk pencapaian akses

air minum dan sanitasi 100% pada tahun 2019.

6) Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat (RKM)

RKM merupakan dokumen perencanaan kegiatan yang dilakukan di tahun

pertama dari PJM ProAksi yang ditentukan dengan mempertimbangkan skala

prioritas dan kebutuhan terhadap pelayanan air minum, sanitasi, dan kesehatan.

RKM merupakan rencana detail kegiatan air minum dan sanitasi dari

PJMProaAKSi khusus untuk wilayah prioritas tahun pertama. Acuan dari

penyusunan RKM adalah PJM ProAKSI dan proposal desa.

a. Untuk desa baru, dapat memulai penyusunan rencana kerja masyarakat

sesuai dengan proposal desa yang telah disetujui.

b. Untuk desa peningkatan dan perluasan, RKM disusun dengan adanya

rencana penambahan pelayanan (sebesar minimal tambahan target

pemanfaat adalah 30% dari jumlah pemanfaat semula untuk desa dengan

perbaikan kinerja; dan sampai pelayanan ke 100% untuk desa dengan

perluasan atau pengembangan layanan).

Pakem dapat melakukan pemantauan terhadap proses perencanaan tingkat

desa (penyusunan rencana kerja masyarakat) untuk melihat kesesuaian antara

rencana dengan proposal desa.

Uraian tentang tahapan perencanaan di tingkat masyarakat dapat dilihat dalam

Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat.

3.3.10 Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat

Evaluasi RKM dilakukan oleh Pakem bersama dengan Satker/PPK Kabupaten dan

DPMU. Evaluasi dilaksanakan dengan prinsip transparansi, akuntabilitas dan

independen (tidak punya kepentingan tertentu), serta bertanggung jawab penuh

terhadap proses dan hasil evaluasi.

Dalam penilaian atau evaluasi RKM harus dipertimbangkan hal berikut ini:

1) Evaluasi kelayakan RKM bagi pencapaian 100% air minum dan sanitasi (tingkat

kontribusi target RKM terhadap target 100% akses air minum dan sanitasi di

kabupaten)

2) Kesesuaian lokasi pelayanan berdasarkan PJM ProAKsi atau RPJM Desa

3) Kesesuain dengan proposal desa

4) Alokasi anggaran dalam PJM ProAKsi atau RPJM Desa dengan biaya investasi

RKM

5) Evaluasi kelayakan target pemanfaat

a. Tercapainya jumlah penerima manfaat seperti yang direncanakan dalam

penetapan calon desa sasaran;

b. Prioritas layanan untuk masyarakat berpenghasilan rendah (MBR);

c. Perubahan perilaku hidup bersih dan sehat serta bebas buang air besar

sembarangan.

6) Evaluasi kelayakan teknis dan kewajaran biaya

a. Jumlah debit atau kapasitas produksi air baku yang sesuai dengan rencana

tambahan pemanfaat;

b. Kesesuaian rancang teknis dengan target jumlah pelayanan atau kualitas

pelayanan (potensi sambungan rumah);

c. Pilihan opsi, spesifikasi dan rancang teknis yang dapat berumur panjang

atau dapat dimanfaatkan dalam jangka waktu panjang (keberlanjutan secara

teknis). Dalam hal ini Pakem dapat menyarankan perubahan opsi teknis. Jika

ada dampak terhadap biaya maka dapat dilaksanakan diskusi terpisah

dengan Pokja AMPL;

d. Pemanfaatan SPAM secara segera setelah konstruksi selesai, misalnya tidak

menunggu sambungan listrik, tidak tertunda karena pelayanan sambungan

rumah belum terpasang, dan lain sebagainya;

e. Kapasitas teknis SPAM untuk pengembangan (atau potensi perluasan

layanan);

f. Usulan biaya tidak melebih pagu masing-masing desa yang ditetapkan pada

saat pengumuman penetapan calon desa sasaran;

g. Harga yang ditetapkan untuk konstruksi adalah wajar dan terjangkau

7) Evaluasi Kelembagaan

a. Kemampuan atau rencana pengelolaan SPAM;

b. Rencana konstribusi masyarakat dan pemerintah desa;

Secara umum kriteria evaluasi RKM bertujuan untuk mengevaluasi dokumen RKM,

meliputi:

1) Kelengkapan dokumen RKM,

2) Kualitas perencanaan (kegiatan pelatihan tingkat masyarakat, kegiatan promosi

kesehatan, dan kegiatan penyediaan sarana air minum dan sanitasi),

3) Kewajaran harga yang diusulkan.

4) Efisiensi biaya per penerima manfaat.

Langkah-langkah dalam evaluasi RKM adalah sebagai berikut:

Tabel 3-3. Prosedur Evaluasi RKM

No Langkah-Langkah Uraian Hasil Pelaku Dukungan

Teknis

1. KKM mengajukan RKM kepada Tim Pamsimas Kabupaten (Koordinator Kabupaten dan Fasilitator Senior)

Penyampaian rencana kerja masyarakat (RKM) kepada Pokja AMPL

Surat penyampaian RKM, dengan lampiran Draft RKM

KKM Fasilitator Senior

2 Evaluasi Kelengkapan Dokumen dan Kualitas RKM

Koordinator Kabupaten dan Fasilitator Senior mengecek kelengkapan seluruh dokumen RKM dan memeriksa kualitas rencana kegiatan dalam RKM (PT.1-20)

Hasil evaluasi berupa rekomendasi bahwa evaluasi RKM dapat dilanjutkan oleh Pakem

Hasil Evaluasi Kelengkapan Dokumen dan Kualitas RKM dan Berita Acara


Fasilitator Senior

3. DPMU melaporkan penyelesaian penyusunan RKM

DPMU melaporkan penyelesaian penyusunan RKM kepada Pokja AMPL berdasarkan hasil evaluasi dari Koordinator Kabupaten dan Fasilitator Senior

Laporan penyelesaian penyusunan RKM

DPMU


4. Pokja AMPL menyusun surat penugasan kepada Pakem, DPMU dan Satker/PPK kabupaten untuk mengevaluasi RKM

Pokja AMPL memberikan surat penugasan kepada Pakem, DPMU dan Satker/PPK Kabupaten untuk mengevaluasi Dokumen RKM

Pakem menentukan jadwal evaluasi RKM

Surat Penugasan

Jadwal evaluasi

Pokja AMPL Koordinator Kabupaten

5. Evaluasi RKM untuk menentukan prioritas desa sasaran

Pakem, DPMU, dan Satker/PPK Kabupaten menyusun prioritas yang akan dijadikan desa sasaran dengan mempertimbangkan hasil evauasi menggunakan format PT.1-21 sebagai berikut:

Berita Acara hasil evaluasi RKM

Tim Evaluasi Koordinator Kabupaten


Teknis

Kualitas perencanaan dengan memeriksa kelayakan target pemanfaat, teknis dan kelembagaan yang dievaluasi berdasarkan indikator yang sudah ditetapkan.

Kewajaran harga dilakukan Pakem. Penilaian kewajaran harga dilakukan dengan acuan unit satuan berdasarkan survey tiga took oleh Tim Evaluasi.

Efisiensi biaya. dengan membandingkan biaya per-penerima manfaat antara RKM yang dievaluasi.

Berita Acara Evaluasi RKM.

6. Pemantauan evaluasi RKM oleh PPMU dan Satker PSPAMS Provinsi

PPMU dan Satker melakukan pemantauan terhadap evaluasi RKM yang dilakukan oleh Pakem

Rekomendasi terhadap hasil evaluasi RKM

PPMU dan Satker PSPAMS Provinsi

Koordinator Provinsi

7. Pakem membuat daftar prioritas desa sasaran

Berdasarkan hasil evaluasi RKM, Pakem membuat Berita Acara Prioritas Desa Sasaran (PT.1-22) dengan mempertimbangkan hasil penilaian evaluasi RKM berdasarkan kriteria tersebut di atas.

Berita Acara Prioritas desa sasaran diajukan kepada Pokja AMPL untuk diusulkan sebagai desa sasaran.

Berita Acara prioritas desa sasaran

Tim Evaluasi Koordinator Kabupaten

8. Pokja AMPL menyusun usulan penetapan prioritas desa sasaran

Berdasarkan Berita Acara Prioritas Desa Sasaran yang disampaikan oleh Tim Evaluasi, Pokja AMPL membuat usulan penetapan desa daftar pendek.

Usulan penetapan desa sasaran Pengesahan RKM oleh Kepala Daerah

Tim Evaluasi Pokja AMPL Kabupaten dan Kepala Daerah



Teknis

Selanjutnya Pokja AMPL Kabupaten membuat surat pengantar persetujuan RKM desa yang masuk dalam daftar prioritas desa sasaran untuk disahkan oleh Kepala Daerah

3.3.11 Penetapan Desa Sasaran

Berdasarkan Berita Acara Prioritas Desa Sasaran, Pokja AMPL membuat usulan

penetapan desa sasaran yang disampaikan kepada Bupati, selanjutnya proses

penetapan desa sasaran adalah sebagai berikut:

1) Desa yang dibiayai dari sumber dana APBN

Bupati mengajukan usulan penetapan desa sasaran yang akan didanai oleh

APBN kepada Direktur Jenderal Cipta Karya (PT.1-23) untuk mendapatkan

penetapan dengan tembusan kepada CPMU, Pokja AMPL Provinsi, PPMU dan

Satker PKPAM Propinsi. Surat pengajuan tersebut harus dilampiri dengan

salinan KUA-PPAS yang menyatakan alokasi BLM APBD dan target penerima

manfaat pada tahun yang bersangkutan.

CPMU akan melakukan verifikasi terhadap usulan desa sasaran APBN yang

diajukan oleh Bupati, meliputi:

a. Kelengkapan surat usulan desa sasaran APBN dan lampirannya

b. Pemenuhan persyaratan pembiayaan BLM dari sumber dana APBD

terhadap dana APBN

c. Validitas data penetapan desa sasaran APBN

d. Kesesuaian total usulan biaya pembangunan SPAM dengan pagu kabupaten

e. Biaya pembangunan per penerima manfaat

f. Hal-hal lain yang dinilai perlu.

Direktur Jenderal Cipta Karya menetapkan desa sasaran sesuai hasil verifikasi

CPMU program Pamsimas.

2) Desa yang dibiayai dari sumber dana APBD

Berdasarkan usulan penetapan desa sasaran yang disampaikan oleh Pokja

AMPL, Bupati menetapkan desa sasaran yang akan didanai oleh APBD melalui

SK Penetapan Desa Sasaran.

SK Penetapan Desa Sasaran yang didanai APBD disampaikan ke Direktur

Jenderal Cipta Karya bersamaan dengan penyampaian surat usulan penetapan

desa sasaran yang akan didanai oleh APBN.

BAB 4. PROSEDUR USULAN PERUBAHAN

DESA SASARAN

Bagian ini menjelaskan prosedur usulan perubahan desa sasaran yang diperlukan setelah

SK Penetapan Desa Sasaran diterbitkan.

Prosedur usulan perubahan desa sasaran adalah sebagai berikut:

1) Usulan perubahan desa sasaran adalah dari Ketua Pokja AMPL kepada Bupati.

a. DPMU menginformasikan adanya perubahan daftar prioritas desa sasaran dalam

pertemuan dengan Pokja AMPL.

b. Usulan perubahan tersebut diverifikasi kembali oleh PAKEM dan Tim Evaluasi RKM,

dan rekomendasi perubahan beserta pertimbangannya diserakan kepada Pokja

AMPL

c. Pokja AMPL menelaah usulan perubahan daftar prioritas desa sasaran berdasarkan

rekomendasi Pakem dan Tim Evaluasi RKM. Setelah menyetujui usulan perubahan

tersebut maka Ketua Pokja AMPL dapat menyampaikan surat usulan perubahan

desa sasaran kepada Bupati.

2) Daftar desa pengganti yang didanai APBD dilaporkan oleh Bupati kepada Direktur

Jenderal Cipta Karya.

Dalam hal perubahan desa yang didanai APBD, daftar desa pengganti tersebut harus

ditetapkan dengan SK Bupati dan dilaporkan oleh Bupati kepada Direktur Jenderal Cipta

Karya dengan tembusan kepada CPMU dan PPMU serta Satker PKPAM Propinsi.

3) Daftar desa pengganti yang didanai APBN diusulkan oleh Bupati kepada Direktur

Jenderal Cipta Karya.

a. Dalam hal perubahan desa yang didanai APBN, usulan daftar desa pengganti

tersebut diajukan Bupati kepada Direktur Jenderal Cipta Karya dengan tembusan

kepada CPMU dan PPMU serta Satker PKPAM Propinsi.

b. CPMU melakukan verifikasi terhadap usulan perubahan desa tersebut sebelum

mendapat persetujuan dari Direktur Jenderal Cipta Karya.

4) Daftar desa pengganti berasal dari hasil peringkat penilaian RKM desa yang telah

dilakukan.

Usulan desa pengganti tetap harus berasal dari hasil daftar peringkat penilaian RKM

desa sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Prioritas Desa Sasaran.

5) Perubahan desa sasaran tidak termasuk penggantian sumber pendanaan BLM desa

sasaran.

Perubahan desa sasaran hanya diperbolehkan untuk perubahan lokasi desa sasaran,

tanpa mengubah alokasi anggaran (APBN atau APBD)

6) Surat pengajuan perubahan desa sasaran harus melampirkan Berita Acara Prioritas

Desa Sasaran dan Berita acara/Surat pengunduran diri dari desa yang diganti beserta

lampirannya.

7) Batas waktu penyampaian perubahan desa dan daftar desa pengganti selambat-

lambatnya adalah 3 (tiga) bulan sejak SK Penetapan Desa Sasaran diterbitkan.

Batas waktu ini diterapkan agar kegiatan Pamsimas di desa pengganti tetap dapat

dilaksanakan dalam waktu yang cukup.

8) Pelaksanaan kegiatan di desa pengganti hanya dapat dilakukan setelah adanya

penetapan perubahan desa sasaran.

BAB 5. PELAPORAN PELAKSANAAN

PEMILIHAN DESA

Pelaporan pelaksanaan pemilihan desa dimuat dalam Sistem Informasi Manajemen (SIM)

Pamsimas, meliputi seluruh langkah-langkah pelaksanaan seleksi desa, sebagaimana

ditampilkan tabel berikut ini.

Tabel 5-1. Pelaporan Pelaksanaan Pemilihan Desa

No Perihal Oleh Untuk Laporan Laporan yang Dimuat dalam

SIM Dukungan Teknis

1 Sosialisasi program Pamsimas tingkat kabupaten

Pakem Pokja AMPL Jumlah desa yang mengikuti pertemuan sosialisasi

Jumlah desa yang berminat mengajukan proposal

Jumlah desa yang mengikuti pertemuan sosialisasi

Jumlah desa yang berminat mengajukan proposal


2 Penerimaan dan Pembukaan Proposal Desa

Pakem

Pokja AMPL Berita Acara dan lampirannya

Daftar calon desa sasaran yang mengajukan proposal


3 Verifikasi Proposal Desa

Pakem

Pokja AMPL- Berita Acara Hasil Verifikasi Proposal Desa dan lampirannya

Jumlah desa yang diverifikasi dengan kunjungan lapangan


4 Penyusunan Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran

Pakem

Pokja AMPL Berita Acara Hasil Penilaian Proposal dan lampirannya.

Daftar Calon Desa Sasaran

Hasil pemeringkatan proposal

Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran


5 Pengumuman Daftar Calon Desa Sasaran

Pokja AMPL

Kepala Desa dan Camat

Surat pemberitahuan dan lampiran Daftar Calon Desa Sasaran

Koordinator Kabupaten dan Fasilitator Senior

6 Penetapan Calon Desa Sasaran

Pokja AMPL

Bupati, Camat dan Kepala Desa

Surat penetapan Calon Desa Sasaran

Daftar calon Desa Sasaran


No Perihal Oleh Untuk Laporan Laporan yang Dimuat dalam

SIM Dukungan Teknis

7 Perencanaan di tingkat masyarakat

Fasilitator

Sanitarian

DPMU

Dinas Kesehatan

Pemicuan perubahan perilaku/tindak lanjut ,

IMAS Tahap II,

Pembentukan/ revitalisasi/ penguatan KKM/lembaga pengelola program pemberdayaan,

Pembentukan/ revitalisasi/penguatan BPSPAMS,

Penyusunan/ review PJM Pro-Aksi, dan

Penyusunan RKM.

Quick status

Modul data SIM

Fasilitator Senior dan Fasilitator Masyarakat

Fasilitator STBM Kabupaten

8 Evaluasi RKM Tim Evaluasi RKM

Pokja AMPL Berita Acara Hasil Evaluasi RKM

Daftar desa sasaran

Daftar Prioritas Desa Sasaran


9 Usulan Penetapan Desa Sasaran

Pokja AMPL

Bupati Surat usulan penetapan desa sasaran

Daftar usulan desa sasaran


Lampiran

PT.1-01

PT.1-01

PT.1-01 Contoh Berita Acara Sosialisasi Pamsimas Tingkat Kabupaten

BERITA ACARA SOSIALISASI PAMSIMAS TINGKAT KABUPATEN

Kabupaten : .……………………………………………………..

Hari/Tanggal : ……………………………………………………..

Waktu : ……………………………………………………..

Tempat : ……………………………………………………..

Pada hari/tanggal .............................. telah diselenggarakan Sosialisasi Pamsimas Kabupaten ..............................

yang dihadiri oleh para peserta sebagaimana daftar hadir peserta (terlampir).

Kesimpulan dan kesepakatan yang dihasilkan dari sosialisasi ini adalah sebagai berikut:

a) Jadwal penerimaan proposal desa adalah mulai tanggal ……………sampai dengan batas waktu

verifikasi

b) Jadwal verifikasi proposal adalah mulai tanggal ………………..sampai dengan tanggal ………………..

c) Daftar desa yang menyatakan akan menyusun proposal sebagaimana terlampir.

d) dsb

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…........................................, tanggal …...................................

Ketua Panitia Kemitraan

Pokja AMPL

Tanda tangan

( Nama)

PT.1-01

Daftar Hadir Peserta Pertemuan Sosialisasi

No Asal Desa Nama Wakil

Menyatakan Akan

Menyusun Proposal

(Beri V jika Berminat)

Tanda TanganPara Wakil

PT.1-02

PT.1-02

PT.1-02 Contoh Berita Acara Sosialisasi Pamsimas Tingkat Desa

BERITA ACARA SOSIALISASI PAMSIMAS TINGKAT DESA

Pada hari …………………, tanggal………, bulan……….., tahun.........., di desa ……………… telah dilaksanakan

sosialisasi Pamsimas yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan

…………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh …………………………………. Jumlah

masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.

Acara sosialisasi:

1. ....……………………………………

2. ………………………………………

3. dst

Hasil sosialisasi:

Masyarakat sepakat mengusulkan desa ………..mendapat bantuan pembangunan sarana air minum

dan sanitasi dengan mengajukan proposal desa kepada Panitia Kemitraan.

Menyepakati menerima persyaratan yang disampaikan dalam sosialisasi hari ini.

Segera mengadakan musyawarah untuk menyepakati Kader AMPL dan Tim Penyusun Proposal Desa

Segera untuk menyusun proposal desa.

Mengetahui,

Kepala Desa Perwakilan Masyarakat

_____________________ _____________________

PT.1-02

Daftar Hadir Peserta Pertemuan Sosialisasi

No Nama Alamat (Dusun, RT) Laki/Perempuan Tanda Tangan

PT.1-03

PT.1-03

PT.1-03 Contoh Berita Acara Pemilihan Kader AMPL

BERITA ACARA PEMILIHAN KADER AMPL

Pada hari ini............................. tanggal .........................................di Desa...................... telah dilaksanakan

musyawarah desa pemilihan Kader AMPL yang akan bertugas dalam memfasilitasi proses Identifikasi Masalah

dan Analisis Situasi dalam rangka penyusunan proposal desa. Kader AMPL juga menjadi anggota tim

penyusunan proposal desa yang akan diajukan kepada Ketua Panitia Kemitraan (PAKEM) Pokja AMPL

Kabupaten ……. ……., dan dalam penyediaan informasi yang diperlukan tim verifikasi proposal.

Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan …………… orang; laki-

laki ……………. orang dan dipimpin oleh …………………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan

keterwakilan dusun, laki-laki, dan perempuan.

Kader AMPL desa adalah:

1. ……………………..(nama)

2. ……………………..(nama)

3. dst

Kader AMPL telah dipilih secara demokratis dengan mempertimbangkan kemampuan dan pengetahuan terhadap

permasalahan dan kebutuhan masyarakat desa dalam penyediaan sarana air minum dan sanitasi.

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Kepala Desa

…………………………………….

PT.1-04

PT.1-04

PT.1-04 Contoh Berita Acara Pembentukan Tim Penyusun Proposal

BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PROPOSAL DESA

Pada hari ini............................. tanggal .........................................di Desa...................... telah dilaksanakan

musyawarah desa pembentukan tim penyusun proposal desa, yang akan bertugas dalam menyusun proposal

desa yang akan diajukan kepada Ketua Panitia Kemitraan (PAKEM) Pokja AMPL Kabupaten ……. ……., dan

dalam penyediaan informasi yang diperlukan tim verifikasi proposal.

Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan …………… orang; laki-

laki ……………. orang dan dipimpin oleh …………………. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan

keterwakilan dusun, laki-laki, dan perempuan.

Tim Penyusun Proposal desa terdiri dari:

1. ……………………..(nama), dari unsur perangkat desa

2. ……………………..(nama), dari unsur warga

3. ……………………..(nama), dari unsur masyarakat praktisi pembangunan sarana, kesehatan dan perubahan

perilaku

4. ……………………..(nama), dari unsur Kader AMPL/Kader Pemberdayaan Masyarakat

5. dst

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Kepala Desa

…………………………………….

PT.1-05

PT.1-05

PT.1-05 Contoh Berita Acara Hasil IMAS

BERITA ACARA

HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI (IMAS)

Pada hari …………………, tanggal………, bulan………..tahun..........,di desa

………………………… telah dilaksanakan rapat pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan

Analisis Situasi Tahap I.

Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan

…………… orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh

…………………………………. . Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan

keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.

Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Mengetahui,

Kader AMPL Kepala Desa

…………………….. …………………………

PT.1-06

PT.1-06

PT.1-06 Contoh Surat Pengajuan Proposal Desa

------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------

KOP SURAT PEMERINTAH DESA

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------

Nama desa, tanggal surat

Nomor : Kepada Yth.

Sifat : Ketua Panitia Kemitraan Pokja AMPL Kab…

Lampiran : di-

Hal : Pengajuan Proposal Desa Tempat

Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat desa kami untuk pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum untuk mendapatkan bantuan Pembangunan SPAM yang diusulkan adalah (beri tanda X pada salah satu kotak yang sesuai dengan usulan):

□ pembangunan baru □ peningkatan □ perluasan

untuk sebanyak ______ KK di Dusun/RT ______________

Perkiraan total biaya yang dibutuhkan Rp. ____________________

Rencana kontribusi masyarakat Rp. ____________________

Rencana alokasi APB Desa T.A......... Rp. ____________________

(Formulir proposal terlampir).

Untuk informasi lebih lanjut perihal proposal ini agar dapat menghubungi Kepala Desa/Kader AMPL Sdr. …….sebagai koordinator penyusun proposal desa ……melalui telp no………

Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.

Mengetahui

Camat................................. Tim Penyusun Proposal Kepala Desa………………..

(NAMA LENGKAP dan Stempel) (NAMA LENGKAP) (NAMA LENGKAP dan Stempel)

PT.1-07

PT.1-07

PT.1-07 Contoh Surat Pernyataan Minat

SURAT PERNYATAAN MINAT

Kami yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa……………..Kecamatan……….. Kabupaten……….. mewakili masyarakat desa, menyatakan dan berkomitmen untuk:

1) Menyediakan kontribusi masyarakat rencana kerja masyarakat (RKM)

2) Menyediakan alokasi APBDes untuk mendukung pembiayaan

3) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan tarif pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan recovery.

4) Menyediakan …….(diisi dengan jumlah) orang Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) bidang AMPL (Kader AMPL). Masyarakat menjamin bahwa mereka yang terpilih sebagai kader AMPL adalah orang-orang yang diakui kejujurannya oleh masyarakat, bersifat relawan, dan memiliki integritas yang baik.

5) Bersedia untuk mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) paling lambat satu tahun sejak desa ditetapkan menjadi lokasi Pamsimas.

6) Bersedia untuk menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

……………………. (Nama desa), ……………………………. (tanggal pernyataan)

Kepala Desa ………………..

(NAMA LENGKAP)

PT.1-08

PT.1-08

PT.1-08 Contoh Formulir Proposal Desa

FORMULIR PROPOSAL

PEMBANGUNAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI

DESA

TAHUN

1. SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA

2. SURAT PERNYATAAN MINAT

3. FORMULIR PROPOSAL

4. BERITA ACARA HASIL PLENO IMAS TAHAP I

5. PETA SOSIAL

6. PETA RENCANA SPAM DESA

7. DAFTAR SUMBER AIR BAKU YANG TERSEDIA

8. DAFTAR CALON PEMANFAAT SPAM YANG DIUSULKAN

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

TANGGAL PENYAMPAIAN BULAN TAHUN

DISAMPAIKAN KEPADA:

PANITIA KEMITRAAN (PAKEM) KABUPATEN

Alamat:

Nomor telepon:

PT.1-08

A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN

1. Jumlah penduduk saat ini: KK Jiwa

2. Jumlah penduduk yang menggunakan sumber air minum layak sampai dengan saat ini:

KK Jiwa

3. Jumlah penduduk yang telah menggunakan jamban sehat sampai dengan saat ini:

KK Jiwa

4. a) Jenis sumber air baku yang akan digunakan dalam usulan SPAM: (beri tanda X pada pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)

Mata Air Waduk Air tanah dangkal

Danau Embung Tapping PDAM

Sungai Air tanah dalam Lain-lain………. (sebutkan)

b) Apakah lokasi sumber air baku berada di dalam wilayah desa sendiri?

Ya Tidak

c) Apakah ketersediaan air baku pada sumber di atas selalu tersedia walaupun pada musim kemarau?

Ya Tidak

5. Jenis kegiatan pembangunan sistem penyediaan air minum (SPAM) yang diusulkan melalui Program Pamsimas adalah: (beri tanda X pada salah satu kegiatan sesuai usulan desa)

PEMBANGUNAN BARU

Yaitu usulan kegiatan pembangunan SPAM baru pada desa yang sama sekali belum memiliki SPAM atau karena SPAM eksisting tidak berfungsi 100% (sama sekali tidak berfungsi)

PERLUASAN

Yaitu usulan kegiatan pengembangan pada unit distribusi SPAM pada desa yang telah memiliki SPAMdengan tingkat keberfungsian yang baik untuk menambah cakupan dan jumlah penerima manfaat, atau pembangunan tambahan SPAM baru dengan tujuan untuk menambah jumlah layanan

PENINGKATAN

Yaitu usulan kegiatan pemulihan dan pengembangan kinerja SPAM (termasuk penggantian sebagian komponen atau perbaikan komponen utama) dengan tujuan meningkatkan kinerja SPAM serta penambahan jumlah layanan dari jumlah layanan semula

6. Kegiatan pembangunan SPAM yang akan diusulkan melalui Program Pamsimas ini telah

ada/termuat dalam dokumen: (beri tanda X pada dokumen yang menjadi pilihan jawaban, jawaban

dapat lebih dari satu)

RPJM Desa

RKP Desa (Tahun………………)

Musrenbang Desa Tahun………. dan teralisasi/tidak/terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu)

Musrenbang Kecamatan/Musyawarah Antar Desa (MAD)

Tahun………. dan teralisasi/tidak/terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu)

Lainnya, sebutkan

Tidak pernah diusulkan

PT.1-08

B. DATA KONDISI SISTEMPENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA

I. KONDISI MASING-MASING SPAM DESA SAAT INI (LEMBAR INI DAPAT

DIFOTOCOPY jika ada lebih dari satu pengelola SPAM yang digunakan oleh penduduk desa saat ini. Lampirkan dengan PETA DESA yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini)

1. Apakah desa saat ini telah memiliki SPAM? (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

YA TIDAK

Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya. Jika TIDAK, abaikan pertanyaan berikutnya dan langsung mengisi kotak pengesahan

2. Nama Pengelola SPAM (tidak perlu diisi jika tidak ada):

3. Jenis SPAM (beri tanda X pada salah satu kotak pilihan jawaban):

Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)

4. Opsi Teknis SPAM (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi

Penangkap mata air sistem pompa Pengolahan air permukaan dengan pompa

Sumur bor dalam/dangkal dengan pompa

Tapping PDAM (sumber air baku SPAM bersumber dari jaringan PDAM)

Sumur gali dengan/tanpa pompa Lainnya, sebutkan _______________

5. Kapasitas SPAM terpasang Liter/detik

6. Sumber pendanaan pembangunan SPAM: Tahun

Rp…………………

7. Lama operasionalisasi SPAM: Bulan

8. Lokasi pelayanan SPAM saat ini DUSUN/RT:

9. Jumlah pengguna saat ini: KK Jiwa

10. Apakah ada pengguna sambungan rumah (SR)? Jika ya, beri data jumlah KK pengguna SR

Jumlah SR: SR KK Jiwa

PT.1-08

11. Status Keberfungsian (Lihat keterangan dalam lembar petunjuk, beri tanda X pada kotak jawaban yang sesuai, dan beri penjelasan pada kotak di samping pilihan jawaban)

Berfungsi seluruhnya

Berfungsi sebagian Penyebab dan akibatnya :

Tidak berfungsi Penyebab dan akibatnya :

Belum berfungsi Penyebab dan akibatnya :

12. Potensi Tambahan Pengguna SPAM (jika SPAM dikembangkan/dioptimalisasi)

KK Jiwa

II. KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN(isi bagian ini dengan data SPAM desa yang

diusulkan, lampirkan dengan PETA DESA yang menggambarkan rencana wilayah pelayanan)

1. Rencana lokasi pelayanan SPAM DUSUN/RT:

2. Usulan jenis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban, lihat lembar petunjuk

untuk definisi)

Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)

3. Pilihan teknis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi

Penangkap mata air sistem pompa Pengolahan air permukaan dengan pompa

Sumur bor dalam/dangkal dengan pompa Tapping PDAM

Sumur gali dengan/tanpa pompa Lainnya, sebutkan ________________

4. Rencana jumlah pengguna SPAM yang diusulkan: KK jiwa

5. RencanaKapasitas SPAM yang diusulkan (perkiraan): (liter/detik)

6. Perkiraan biaya pembangunan SPAM: Rp.

C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA

I. KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT SAAT INI

Jumlah penduduk yang belum menggunakan jamban

………… kk ……........ jiwa

PT.1-08

II. KONDISI PERUBAHAN PERILAKU SANITASI MASYARAKAT

(Rencana perubahan jumlah penduduk yang menggunakan jamban jika desa mendapat bantuan Pamsimas)

Jumlah tambahan penduduk yang menggunakan akses jamban ………… kk

III. KEJADIAN PENYAKIT DIARE

Jumlah kejadian penyakit diare dalam satu tahun terakhir adalah ………kasus/kejadian

IV. SANITASI SEKOLAH

Jumlah sanitasi sekolah yang akan ditangani adalah ……....…… sekolah dengan jamban ….unit dan Sarana Cuci Tangan ………..unit

D. RENCANA BIAYA YANG DIAJUKAN DALAM PROPOSAL

Perkiraan biaya pembangunan SPAM Rp ……………………………………(a)

Perkiraan biaya pembangunan Sanitasi Sekolah Rp ……………………………………(b)

Perkiraan biaya untuk kegiatan PHBS Rp ……………………………………(c)

Perkiraan total biaya (a) + (b)+ (c) Rp ………………………………………….

(diisi dengan menjumlahkan biaya pembangunan SPAM, biaya pembangunan sanitasi

sekolah dan biaya kegiatan PHBS)

Dengan perincian sebagai berikut :

1. Rencana nilai kontribusi masyarakat

a) Dalam bentuk uang tunai Rp …………………………………

b) Dalam bentuk barang/lainnya yang diuangkan Rp …………………………………

c) Total kontribusi masyarakat Rp …………………………………

2. Rencana alokasi APBDes T.A..... Rp …………………………………

3. Usulan nilai bantuan

4. Usulan APB Desa (..................................................) Rp ............................................

TANGGAL

PENGESAHAN

Kepala Desa

Nama:……… Tanda Tangan…………..

Nomor Telp :……………...……………..

Mengetahui Camat:

Nama:……… Tanda Tangan…………..

Rp……………………………

PT.1-08

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PROPOSAL DESA

FORMULIR PROPOSAL DAPAT DIISI DENGAN TULISAN TANGAN

A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN

1. Diisi dengan jumlah penduduk desa tahun terakhir berdasarkan data desa

2. Diisi dengan jumlah penduduk desa yang menggunakan sumber air minum layak berdasarkan data hasil IMAS

3. Diisi dengan jumlah penduduk desa yang telah menggunakan jamban berdasarkan data hasil IMAS

4. Bagian a) Diisi dengan jenis-jenis sumber air yang akan dimanfaatkan.

Bagian b) dan c) Diisi dengan salah satu jawaban

5. Diisi dengan memberi tanda X pada salah satu pilihan kegiatan yang diusulkan

6. Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai.

B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI DESA

1. KONDISI SPAMS DESA SAAT INI

1) Diisi dengan YA jika Desa mempunyai sebagian penduduk yang terlayani oleh SPAM.

Bagi desa/kelurahan yang menjawab YA:

Lembar ini dapat difotocopy jika ada lebih dari satu SPAM di desa tersebut. Desa dapat menambah lembar ini dengan data mengenai SPAM lain

Lampirkan dengan peta yang menunjukkan wilayah layanan saat ini. Peta dapat digambar tangan

2) Nama Pengelola SPAM Diisi jika SPAM yang sekarang ini digunakan mempunyai lembaga pengelola. Jika desa belum mempunyai SPAM dengan lembaga pengelola, maka dapat diisi dengan jawaban TIDAK ADA

3) Jenis SPAM Diisi dengan jenis SPAM yang dipergunakan oleh mayoritas penduduk desa (perpipaan atau bukan jaringan perpipaan). Penjelasan perpipaan dan bukan jaringan perpipaan dapat dilihat kembali pada butir 2 Bagian 1 (KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN)

4) Opsi Teknis SPAM Diisi dengan tanda X pada salah satu jawaban opsi teknis SPAM yang sekarang digunakan/ada

5) Kapasitas SPAM terpasang

Diisi dengan kapasitas SPAM yang sekarang dipergunakan. Jika desa tidak mempunyai data kapasitas SPAM terpasang, maka data ini diisi berdasarkan hasil IMAS

6) Sumber pendanaan pembangunan SPAM

Diisi dengan sumber pendanaan pembangunan SPAM yang telah terbangun, dengan pilihan:

Seluruhnya swadaya masyarakat,

Swadaya masyarakat dan bantuan (sebutkan jenis proyek atau program pemberi bantuan)

Bantuan (sebutkan jenis proyek atau program pemberi bantuan)

PT.1-08

7) Lama operasionalisasi SPAM

Diisi dengan lama SPAM telah beroperasi

8) Lokasi pelayanan SPAM Diisi dengan nama dusun yang saat ini telah dilayani SPAM

9) Jumlah pengguna saat ini

Diisi dengan jumlah seluruh pengguna SPAM saat ini

10) Apakah ada pengguna sambungan rumah

Diisi dengan jumlah penduduk yang menggunakan sambungan rumah dari SPAM tersebut

11) Status Keberfungsian Diisi dengan memberi tanda X pada salah satu pilihan yang sesuai dengan kondisi saat ini.

12) Potensi Tambahan Pengguna SPAM

Diisi dengan potensi tambahan pengguna jika SPAM memperoleh pengembangan atau optimalisasi

2. KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN

a. Diisi dengan Data Rencana SPAM Desa

b. Lampirkan dengan peta yang menunjukkan rencana wilayah pelayanan. Peta dapat digambar tangan.

1) Rencana lokasi

pelayanan SPAM Diisi dengan nama-nama dusun yang rencananya akan dilayani SPAM yang akan dibangun/dikembangkan/dioptimalisasi

2) Usulan Jenis SPAM Sistem penyediaan air minum dengan jaringan perpipaan yang selanjutnya disebut SPAM adalah satu kesatuan sistem fisik (teknik) dan non fisik dari prasarana dan sarana air minum yang unit distribusinya melalui perpipaan dan unit pelayanannya menggunakan sambungan rumah/sambungan pekarangan, hidran umum, dan hidran kebakaran. SPAM bukan jaringan perpipaan yang selanjutnya disebut SPAM BJP adalah satu kesatuan sistem fisik (teknik) dan non fisik dari prasarana dan sarana air minum baik bersifat individual, komunal, maupun komunal khusus yang unit distribusinya dengan atau tanpa perpipaan terbatas dan sederhana, dan tidak termasuk dalam SPAM. Contoh sumur gali dan penampung air hujan.

3) Pilihan teknis SPAM Diisi dengan X pada kotak pilihan jawaban

4) Rencana jumlah pengguna SPAM

Diisi dengan target (rencana) pengguna dari SPAM yang diusulkan

5) Rencana Kapasitas SPAM (perkiraan)

Diisi dengan kapasitas SPAM yang direncanakan. Merupakan angka perkiraan, dihitung dengan mengalikan jumlah target tambahan penerima manfaat dengan 60 liter/orang/hari. Contoh:

Jika target penerima manfaat adalah 1.000 orang, maka kapasitas SPAM minimal = 1.000 X 60 liter/orang/hari = 60.000 liter/hari atau 60.000/(24 jam x 60 menit x 60 detik) = 0.7 liter/detik. Untuk mengantisipasi adanya kebutuhan pengembangan, maka kapasitas SPAM yang dibutuhkan berkisar antara 1-1.5 liter/detik.

6) Perkiraan Biaya Pembangunan SPAM

Diisi dengan perkiraan total biaya pembangunan SPAM

PT.1-08

C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA

Diisi dengan data pada tempat yang disediakan

D. RENCANA BIAYA PEMBANGUNAN

Rencana nilai kontribusi masyarakat

Dalam bentuk uang tunai: Diisi dengan rencana nilai kontribusi masyarakat dalam bentuk uang tunai untuk pembangunan SPAM

Dalam bentuk barang/lainnya yang diuangkan: Diisi dengan rencana nilai kontribusi masyarakat dalam bentuk barang/lainnya (inkind).

Rencana alokasi APBDes T.A Diisi dengan nilai APBDes yang dialokasikan untuk mendukung

pembangunan SPAM. Sebutkan Tahun Anggaran yang mengalokasikan nilai tsb

Usulan nilai bantuan Pamsimas Diisi dengan hasil pengurangan antara total biaya pembangunan

SPAM, sanitasi sekolah, kegiatan PHBS dengan rencana nilai kontribusi masyarakat

KOTAK PENGESAHAN

Tanggal Pengesahan Diisi dengan tanggal pada saat Kepala Desa menandatangani formulir proposal

Kades

CAMAT mengetahui

Diisi dengan tandatangan Kepala Desa

Diisi dengan tanda tangan Camat

PT.1-09

PT.1-09

PT.1-09 Contoh Surat Pernyataan Kesepakatan Penggunaan Sumber Air

SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PENGGUNAAN SUMBER AIR

Saya yang Bertanda tangan dibawah ini: Nama : ………………………………………………………………………………………………………….. No KTP : ………………………………………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………….. Alamat : …………………………………..RT/RW/Dusun:…………………………………………………….

Desa ……………………….. Kabupaten ……………………………………………… Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah Nomor:……………………………………... Tanggal ……… dari ………… dengan ini menyatakan bersedia memberikan Penggunaan Sumber Air berupa ………………….(sebutkan misal mata air Ronggowarsito, atau dapat berupa sumur bor/gali milik pribadi yang digunakan sebagai sumber air baku bagi SPAM) Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum sesuai rencana kegiatan : ……………………………………………………………………… Di lokasi …………………………………………..oleh KKM ………………………………………………………………. Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana mestinya. Kepala Desa ……………….. .(sebagai wakil masyarakat penerima/pengguna sumber air )

Kepala Desa ………..(pemberi)

Yang memberikan (Pemilik Sumber Air)

Stempel

Stempel

Materai Rp.6.000,-

(Nama) (Nama) (Nama)

Mengetahui

Camat ………….Desa………………

(Nama)

Keterangan:

dibuat minimal rangkap 2, pada pemberi dan penerima dengan dilengkapi materai Rp.6.000,-

Camat yang bertanda tangan adalah camat lokasi pemberi/pemilik sumber air

PT.1-10

PT.1-10

PT.1-10 Contoh Berita Acara Pembukaan Proposal Desa

Berita Acara Pembukaan Proposal Desa Pamsimas

Kabupaten : ……………………………………………………..

Hari/Tanggal : ……………………………………………………..

Waktu : ……………………………………………………..

Tempat : ……………………………………………………..

Pada hari/tanggal.............................. telah diselenggarakan Rapat Pembukaan Proposal Desa Pamsimas

Kabupaten …………………………yang dihadiri oleh para anggota Panitia Kemitraan sebagaimana daftar hadir.

Rapat dibuka oleh Ketua Panitia Kemitraan pada pukul………………Berdasarkan seluruh proposal yang diterima,

Panitia Kemitraan Pokja AMPL Kabupaten ………….. menghasilkan kesepakatan sebagai berikut:

a) Jumlah proposal yang diterima Panitia Kemitraan adalah ………….. buah

b) Jumlah proposal yang dilengkapi dengan surat Kepala Desa perihal pengajuan proposal adalah

………….. buah

c) Daftar desa berdasarkan jenis usulan kegiatan beserta total nilai usulan biaya pembangunan dari

setiap jenis usulan kegiatan (usulan biaya dirinci atas: (i) Rencana nilai kontribusi masyarakat dan (ii)

usulan nilai bantuan) adalah sebagaimana terdapat pada lampiran berita acara ini

d) …………………………………………………………………………………………………

e) dst

Rapat ditutup oleh Ketua Panitia Kemitraan pada pukul ……………….

Demikian berita acara ini disusun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…........................................, tanggal …...................................


Tanda tangan

( Nama)

PT.1-10

Daftar Desa Berdasarkan Jenis Usulan Kegiatan

Hasil Pendataan Proposal Yang Masuk Sampai Dengan Tanggal....

No Jenis Usulan

Kegiatan Nama Desa

Jumlah Penduduk

Total

Jumlah Penduduk yang

Belum Menggunakan

Sumber Air Aman


Belum Menggunakan

Jamban

Rencana Tambahan Penerima

Manfaat Air Minum

Rencana Tambahan Pengguna Jamban

Usulan Investasi

(Rp.)

Rencana Nilai Kontribusi Masyarakat

(Rp.)

Rencana Nilai

Alokasi APBDesa

(Rp.)

Usulan Nilai

Bantuan (Rp.)

A Pembangunan Baru

1

2

3

4

5

6

dst

Total

B Perluasan 1

2

3

4

5

6

dst

Total

PT.1-10

No Jenis Usulan

Kegiatan Nama Desa

Jumlah Penduduk

Total


Belum Menggunakan

Sumber Air Aman


Belum Menggunakan

Jamban

Rencana Tambahan Penerima

Manfaat Air Minum


Usulan Investasi

(Rp.)

Rencana Nilai Kontribusi Masyarakat

(Rp.)

Rencana Nilai

Alokasi APBDesa

(Rp.)

Usulan Nilai

Bantuan (Rp.)

C Peningkatan 1

2

3

4

5

6

dst

Total

Total A+B+C

Jumlah Total Proposal:

Total usulan nilai bantuan Rp ....................

Usulan nilai bantuan untuk pembangunan baru Rp ....................

Usulan nilai bantuan untuk perluasan/pengembangan Rp ....................

Usulan nilai bantuan untuk peningkatan/optimalisasi Rp ....................

Disusun


IbuKota Kabupaten, Tanggal

Disetujui

Ketua Pokja AMPL

PT.1-11

PT.1-11

PT.1-11 Contoh Berita Acara Perubahan Atas Berita Acara Pembukaan Proposal Desa

Berita Acara Perubahan atas Berita Acara

Pembukaan Proposal Desa Pamsimas

Kabupaten : ……………………………………………………..

Hari/Tanggal : ……………………………………………………..

Waktu : ……………………………………………………..

Tempat : ……………………………………………………..

Pada hari/tanggal.............................. telah diselenggarakan Rapat Pembukaan Tambahan Proposal Desa

Pamsimas Kabupaten …………………………yang dihadiri oleh para anggota Panitia Kemitraan sebagaimana

daftar hadir. Tambahan proposal ini adalah proposal yang diterima pada tanggal.............sd tanggal.............

Rapat dibuka oleh Ketua Panitia Kemitraan pada pukul………………Berdasarkan tambahan proposal yang

diterima, Panitia Kemitraan Pokja AMPL Kabupaten ………….. menghasilkan kesepakatan sebagai berikut:

a) Jumlah tambahan proposal yang diterima Panitia Kemitraan adalah ………….. buah

b) Jumlah proposal yang dilengkapi dengan surat Kepala Desa perihal pengajuan proposal adalah …………..

buah

c) Perubahan daftar desa berdasarkan jenis usulan kegiatan beserta total nilai usulan biaya pembangunan

dari setiap jenis usulan kegiatan (usulan biaya dirinci atas: (i) Rencana nilai kontribusi masyarakat dan (ii)

usulan nilai bantuan) adalah sebagaimana terdapat pada lampiran berita acara ini

d) …………………………………………………………………………………………………

e) dst

Rapat ditutup oleh Ketua Panitia Kemitraan pada pukul ……………….

Demikian berita acara ini disusun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…........................................, tanggal …...................................


Tanda tangan

( Nama)

PT.1-12

PT.1-12

PT.1-12 Contoh Format Verifikasi Proposal Desa

FORMAT VERIFIKASI PROPOSAL DESA

Nama Desa :…………………………………………..

Kecamatan :…………………………………………..

Nama Anggotan Pakem yang Memverifikasi : …………………………………….

A. Verifikasi Kesesuaian Kondisi Lapangan dengan Kriteria Desa Sasaran

No Kriteria Desa Sasaran Data Proposal Sumber Data Verifikasi Hasil Verifikasi

1 Pernah mendapat program bantuan (sebutkan...)

- Daftar Desa yang telah menjadi lokasi Pamsimas dan DAK PAM STBM

2 Cakupan akses air minum aman

Contoh

1. Data Kabupaten 2. Dokumen IMAS 3. Hasil observasi 4. Hasil wawancara 5. dll

3 Cakupan akses sanitasi layak

4 Angka kejadian diare

5 Memiliki sumber air baku yang cukup untuk target penerima manfaat

Jenis Sumber air baku yang akan digunakan dalam usulan SPAM

6 Pihak yang memberikan ijin pemanfaatan sumber air baku (sebutkan)

7. Kesanggupan Masyarakat dan Desa

7a Telah memiliki Kader AMPL - Contoh

1. Hasil wawancara dengan Kades 2. Berita Acara Musyawarah Desa 3. Kunjungan Lapangan 4. dll

7b Masyarakat siap menyediakan kontribusi masyarakat

- Contoh

1. Hasil wawancara dengan Kades /Kader AMPL

2. Kunjungan lapangan 3. dll

7c Masyarakat sanggup menghilangkan kebiasaan buang air besar sembarangan

7c Desa siap alokasi APBDes RKP Des atau surat pengajuan proposal

7d Masyarakat siap menerapkan iuran (bulanan/mingguan) pemakaian SPAM minimal sesuai biaya operasional dan pemeliharaan

- Contoh

1. Hasil wawancara dengan Kades/ Kader AMPL

2. Wawancara dengan masyarakat 3. Dll

7e Masyarakat bersedia menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas

- Contoh

1. Hasil wawancara dengan Kades /Kader AMPL

2. Wawancara dengan masyarakat 3. dll

PT.1-12

No Kriteria Desa Sasaran Data Proposal Sumber Data Verifikasi Hasil Verifikasi

8 Tambahan penerima manfaat dapat mendukung target kabupaten

Potensi Tambahan Pengguna SPAM

Contoh

1. Data kecamatan 2. Data Kabupaten 3. dll

9 Tambahan penerima manfaat termasuk masyarakat berpenghasilan rendah

Hasil IMAS Tahap I

10 Kondisi teknis SPAM yang ada saat ini

Status Keberfungsian

B. Verifikasi Validitas Data Proposal

No Data Proposal Yang Perlu

Verifikasi Langsung Sumber Data

Verifikasi Hasil Verifikasi (Sesuai

Proposal/Berubah)

Perubahan Data (hanya diisi jika ada perubahan)

1

2

3

dst

Kesimpulan:

1. (Membutuhkan/Tidak Membutuhkan*)) Bantuan Program

2. Rekomendasi opsi teknologi:...........................................

3. Rekomendasi sumber bantuan program :...........................................

Catatan:

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

*) Coret yang tidak perlu

PT.1-13

PT.1-13

PT.1-13 Contoh Surat Pemberitahuan Verifikasi Proposal Desa

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------

KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------

Ibukota Kabupaten, tanggal surat

Nomor : Kepada Yth.

Sifat : Sdr/I Kepala Desa ………………………………………

Lampiran : di-

Hal : Verifikasi Proposal Desa Tempat

Bersama ini kami sampaikan bahwa dalam rangka verifikasi proposal desa program Air Minum dan Sanitasi

Perdesaan, Panitia Kemitraan (PAKEM) Pokja AMPL Kabupaten ……………….. akan melaksanakan kunjungan

lapangan ke desa Saudara. Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon perhatian Saudara/i Kepala Desa

atas beberapa hal berikut ini, yaitu:

1. Daftar nama tim verifikasi dan jadwal kunjungan lapangan adalah sebagaimana lampiran.

2. Pelaksanaan verifikasi agar didampingi oleh Kepala Desa atau yang ditugaskan, dan perwakilan dari

kecamatan (jika ada).

3. Dokumen-dokumen sumber data/informasi yang perlu disiapkan meliputi: …… …… … …

……………………………………………………………….

4. Para Kader AMPL dan tim penyusun proposal agar berada di desa selama kunjungan lapangan.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara/i diucapkan terima kasih.

Ketua Pokja AMPL

………………….

Tembusan:

Bupati ………

Camat di wilayah Kabupaten ……………….

PT.1-13

Lampiran Daftar Nama Tim Verifikasi dan Jadwal Kunjungan Lapangan dalam Rangka

Verifikasi Proposal Desa

No Nama Anggota Tim Verifikasi Daftar Desa yang Dikunjungi Jadwal Kunjungan

1 1.

2.

3.

4.

dst

2 1.

2.

3.

4.

dst

PT.1-14

PT.1-14

PT.1-14 Contoh Berita Acara Hasil Verifikasi Proposal Desa

Berita Acara Hasil Verifikasi Proposal Desa Program Air Minum dan Sanitasi Perdesaan

Desa : ……………………………………………………..

Kecamatan : ……………………………………………………..

Kabupaten : ……………………………………………………..

Hari/Tanggal : ……………………………………………………..

Pada hari ini ……………..tanggal.............................. telah dilaksanakan verifikasi proposal desa untuk

program Pamsimas (dan Program air minum dan sanitasi perdesaan lainnya), dengan kesimpulan atau catatan

sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

Format verifikasi proposal desa yang telah diisi oleh verifikator dari Panitia Kemitraan menjadi lampiran berita

acara ini.

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…........................................, tanggal …..................................

Daftar anggota Tim Verifikasi dari Panitia Kemitraan

1. …........................................, (nama) …........................................(tandatangan)


3. Dst

Kepala Desa, Perwakilan Tim Penyusun Proposal, Kader AMPL, Pengelola SPAM (jika ada)



3. Dst

PT.1-15

PT.1-15

PT.1-15 Contoh Berita Acara Rapat Hasil Verifikasi Proposal Desa

Berita Acara Rapat Hasil Verifikasi Proposal

Program Air Minum dan Sanitasi Perdesaan

Kabupaten : ……………………………………………………..

Hari/Tanggal : ……………………………………………………..

Waktu : ……………………………………………………..

Tempat : ……………………………………………………..

Pada hari ini ……………….., tanggal .............................. telah dilaksanakan rapat hasil verifikasi proposal desa

untuk program Pamsimas dan Program-program air minum dan sanitasi perdesaan lainnya......, dengan

kesimpulan atau catatan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………

Adapun daftar desa yang memenuhi kriteria desa sasaran masing-masing program untuk selanjutnya masuk

dalam tahap pemberian skor adalah sebagaimana lampiran berita acara ini.

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…........................................, tanggal …..................................

Daftar anggota Panitia Kemitraan






6. dst

*) coret yang tidak perlu

PT.1-15

REKOMENDASI ALOKASI PROGRAM UNTUK DESA BERDASARKAN HASIL VERIFIKASI PROPOSAL

No Jenis Usulan

Kegiatan Nama Desa

Jumlah Penduduk

Total

Jumlah Penduduk

yang Belum Menggunakan

Sumber Air Aman

Jumlah Penduduk


Jamban

Rencana Tambahan Penerima Manfaat

Air Minum


Usulan Investasi

(Rp.)

Rencana Nilai

Kontribusi Masyarakat

(Rp.)

Rencana Nilai

Alokasi APBDesa

(Rp.)

Usulan Nilai

Bantuan (Rp.)

Alokasi Program dan Nilai Bantuan yang Direkomendasikan

Pamsimas (APBN

dan/atau APBD)

DAK Hibah

Air Minum

APBD

A Pembangunan Baru

1

2

3

4

5

6

dst

Total

B Perluasan 1

2

3

4

5

6

dst

Total

PT.1-15

No Jenis Usulan

Kegiatan Nama Desa

Jumlah Penduduk

Total

Jumlah Penduduk


Sumber Air Aman

Jumlah Penduduk


Jamban

Rencana Tambahan Penerima Manfaat

Air Minum


Usulan Investasi

(Rp.)

Rencana Nilai

Kontribusi Masyarakat

(Rp.)

Rencana Nilai

Alokasi APBDesa

(Rp.)

Usulan Nilai

Bantuan (Rp.)

Alokasi Program dan Nilai Bantuan yang Direkomendasikan

Pamsimas (APBN

dan/atau APBD)

DAK Hibah

Air Minum

APBD

C Peningkatan 1

2

3

4

5

6

dst

Total

Jumlah Total Proposal:

Jumlah Proposal yang diusulkan untuk Pamsimas .................... dengan total nilai Rp ....................

Jumlah Proposal yang diusulkan untuk DAK PAM STBM .................... dengan total nilai Rp ....................

Jumlah Proposal yang diusulkan untuk Hibah Air Minum Perdesaan .................... dengan total nilai Rp ....................

Jumlah Proposal yang diusulkan untuk APBD .................... dengan total nilai Rp ....................

Jumlah Proposal yang diusulkan untuk program .................... dengan total nilai Rp ....................

PT.1-16

PT.1-16

PT.1-16 Contoh Rekapitulasi Hasil Penilaian Proposal Desa

REKAPITULASI HASIL PENILAIAN PROPOSAL DESA

Program ...............(misalkan PAMSIMAS, Hibah Air Minum, )

USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN BARU/PENINGKATAN/PERLUASAN* DI DESA BARU (DESA YANG BELUM PERNAH MENJADI LOKASI PAMSIMAS)

No

Nama Desa Nama

Kecamatan

Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan

Sumber Air Aman

Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan

Jamban

Jumlah Kejadian Penyakit Diare dalam Satu Tahun

Terakhir Biaya Per Penerima Manfaat

Total Skor Peringkat

Bobot 20 30 30 20

Data Skor Data Skor Data Skor Data Skor

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

1 Desa 1

2 Desa 2

3 Desa 3

4 Desa 4

dst

Nilai maksimal A B C D**)


Formula:

(4) = (3)/A*bobot Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Sumber Air Aman (6) = (5)/B*bobot Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Jamban (8) = (7)/C*bobot Jumlah Kejadian Penyakit Diare dalam Satu Tahun Terakhir

(10) = D/(9)*bobot Biaya Per Penerima Manfaat, jika nilai D/(9) ≤ 1 maka skor adalah 20 D**) adalah nilai rata-rata biaya per penerima manfaat (11) = (4) + (6) + (8) + (10)

PT.1-16

USULAN KEGIATAN PENINGKATAN/PERLUASAN* PADA DESA YANG PERNAH MENJADI LOKASI PAMSIMAS

No

Nama Desa

Nama Kecamatan

Jumlah Penduduk yang Belum

Menggunakan Sumber Air Aman

Jumlah Penduduk yang Belum

Menggunakan Jamban

Jumlah Kejadian Penyakit Diare dalam Satu Tahun Terakhir

Biaya Per Penerima Manfaat

Potensi kinerja pengelolaan SPAM Total

Skor Peringkat

Bobot 25 25 10 20 20

Data Skor Data Skor Data Skor Data Skor Data Skor

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 Desa 1

2 Desa 2

3 Desa 3

4 Desa 4

dst

Nilai maksimal A B C D**) E


Formula:

(4) = (3)/A*bobot Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Sumber Air Aman (6) = (5)/B*bobot Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Jamban (8) = (7)/C*bobot Jumlah Kejadian Penyakit Diare dalam Satu Tahun Terakhir (10) = D/(9)*bobot Biaya Per Penerima Manfaat, jika nilai D/(9) ≤ 1 maka skor adalah 20 D**) adalah nilai rata-rata biaya per penerima manfaat (12) = (11)/E**bobot potensi kinerja pengelolaan SPAM (13) = (4) + (6) + (8) + (10) + (12)

PT.1-16A

PT.1-16A

PT.1-16A Contoh Berita Acara Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran

BERITA ACARA

REKOMENDASI DAFTAR CALON DESA SASARAN

Pada hari………… tanggal .............................. telah dilaksanakan pembahasan hasil penilaian proposal desa untuk program Air Minum dan Sanitasi Kabupaten

………………………..Berdasarkan pembahasan dan pemeringkatan proposal, maka disusun rekomendasi Daftar (Prioritas) Calon Desa Sasaran Program Air Minum dan

Sanitasi Perdesaan Tahun ……….dengan penjelasan sebagai berikut:

1. Pagu Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) kabupaten adalah sebesar Rp ………. dengan rincian sebagai berikut.

Program Pagu BLM Pagu untuk Kegiatan

Total APBN APBD Pembangunan Baru Perluasan/Pengembangan Peningkatan/Optimalisasi

Pamsimas

DAK PAM STBM

Hibah Air Minum

Program...

Program...

Program....

dst

Total

PT.1-16A

2. Jumlah proposal untuk setiap jenis kegiatan sebagaimana rincian berikut.

Program

Pagu untuk Kegiatan Pembangunan Baru Perluasan Peningkatan

Pembangunan Baru Perluasan/

Pengembangan

Peningkatan/ Optimalisasi

Jumlah Proposal

Usulan Bantuan

Jumlah Proposal

Usulan Bantuan

Jumlah Proposal

Usulan Bantuan

Pamsimas

DAK PAM STBM

Hibah Air Minum

Program...

Program...

dst

Total

3. Penyusunan daftar calon desa sasaran adalah berdasarkan ranking nilai setiap proposal sebagaimana Lampiran 1.

4. Daftar calon desa sasaran untuk masing-masing program air minum dan sanitasi perdesaan adalah sebagaimana Lampiran 2.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai dasar penetapan daftar calon desa sasaran Tahun 2016 dan Tahun 2017 sebagaimana mestinya.

…........................................, tanggal …..................................

PT.1-16A












PT.1-16B

PT.1-16B

PT.1-16B Contoh Lampiran Berita Acara Hasil Penilaian Proposal Desa

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PENILAIAN PROPOSAL DESA

Program.....(diisi untuk masing-masing program)

Ranking Nilai Proposal Pembangunan Baru

Nama Desa/Kel Nama Kecamatan Total Skor Target Tambahan Penerima Manfaat

Air Minum

Target Tambahan Pengguna Jamban


Perkiraan BLM Kumulatif BLM sampai dengan

ranking ke-

1

2

3

4

5

dst

Total

Ranking Nilai Proposal Perluasan

Nama Desa/Kel Nama Kecamatan Total Skor Target Tambahan Penerima Manfaat

Air Minum




ranking ke-

1

2

3

4

5

dst

Total

PT.1-16B

Ranking Nilai Proposal

Peningkatan Nama Desa/Kel Nama Kecamatan Total Skor

Target Tambahan Penerima Manfaat

Air Minum




ranking ke-

1

2

3

4

5

dst

Total


PT.1-17

PT.1-17

PT.1-17 Contoh Surat Pemberitahuan Daftar Calon Desa Sasaran

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------


Nomor : Kepada Yth.

Sifat : Sdr/I Camat ………………………………………

Lampiran : 2 Berkas Sdr/I Kepala Desa ………………………………………

di- Tempat

Hal : Daftar Calon Desa Sasaran Program Pamsimas

Berdasarkan hasil verifikasi dan penilaian proposal desa yang telah dilaksanakan oleh Panitia Kemitraan Pokja AMPL,

bersama ini kami sampaikan daftar calon desa sasaran program Pamsimas untuk Desa ……Tahun ………….

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon perhatian Saudara/i atas beberapa hal berikut ini, yaitu:

1. Pagu BLM untuk pembangunan SPAM tahun ……. adalah Rp ……………….., dengan alokasi untuk kegiatan

desa pembangunan baru sebesar Rp ……………….., alokasi untuk kegiatan perluasan/pengembangan sebesar

Rp ……………….., dan alokasi untuk kegiatan peningkatan/optimalisasi sebesar Rp ……………….

2. Ranking nilai (skor) proposal setiap desa dan daftar calon desa sasaran sebagai prioritas lokasi sasaran program

adalah sebagaimana lampiran (PT-2.1-16B).

3. Masyarakat berhak memberikan tanggapan atas daftar calon desa sasaran ini sampai dengan tanggal ………..

Tanggapan yang disampaikan setelah tanggal ……….. tersebut tidak akan diproses/dilayani. Tanggapan agar

disampaikan kepada Ketua Pokja AMPL, dapat melalui surat dengan alamat ……………….. atau email dengan

alamat ……………….., atau no telepon ……………….., atau sms ke nomor ………………...

Selanjutnya, kami mohon perkenan Saudara/i Camat agar memastikan seluruh Kepala Desa menerima surat

pemberitahuan ini beserta lampirannya.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara/i diucapkan terima kasih.

Ketua Pokja AMPL

…………………….

Tembusan:

1. Bupati

2. Ketua Pokja AMPL Provinsi

3. Ketua PPMU Provinsi

4. Ketua DPMU Kabupaten

PT.1-18

PT.1-18

PT.1-18 Contoh Formulir Tanggapan

Formulir Tanggapan atas Daftar Calon Desa Sasaran Program Pamsimas

Nama*) :

Asal desa/kelurahan*) :

Alamat/no telp yang dapat dihubungi*) :

Tanggapan :

Usulan penyelesaian :

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya sampaikan ini adalah benar dan dapat dipertanggung

jawabkan.

Tanggal…………………..

Tanda tangan…………....

*) harus diisi lengkap, tanggapan dan pengaduan tanpa identitas lengkap tidak akan diproses

PT.1-19

PT.1-19

PT.1-19 Contoh Penetapan Calon Desa Sasaran

PENETAPAN CALON DESA SASARAN

PROGRAM PAMSIMAS Tahun ……….

Menimbang:

bahwa perlu ditetapkan Calon Desa Sasaran yang akan mengikuti tahap pemilihan desa sasaran selanjutnya dan

akan didampingi dalam proses perencanaan yang dimulai dengan (i) Pemicuan perubahan perilaku/tindak lanjut;

(ii) IMAS Tahap II; (iii) Pembentukan/revitalisasi/penguatan KKM/lembaga pengelola program pemberdayaan;

(iv) Pembentukan/revitalisasi/penguatan BPSPAMS; (v) Penyusunan/review PJM Pro-Aksi; dan (vi) Penyusunan

RKM.

Memperhatikan:

1. Berita Acara Rapat Hasil Verifikasi Proposal tanggal ……

2. Berita Acara Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran tanggal ……

Menetapkan:

Calon Desa Sasaran sebanyak ….. desa dengan rincian untuk jenis kegiatan (i) Pembangunan Baru sebanyak

….. desa; (ii) Pengembangan sebanyak ….. desa; dan (iii) Peningkatan sebanyak …… desa. Daftar nama Calon

Desa sasaran sebagaimana dalam lampiran berita acara ini.

.........................., tanggal ….......

Ketua Pokja AMPL Kabupaten

PT.1-19

LAMPIRAN SURAT PENETAPAN CALON DESA SASARAN

PROGRAM PAMSIMAS Tahun …………………

Jenis Kegiatan Pembangunan Baru

No Nama

Desa

Nama

Kecamatan

Total Skor

Target Tambahan Penerima

Manfaat Air Minum



Nilai

BLM

1

2

3

4

dst

Jenis Kegiatan Perluasan

No Nama

Desa

Nama

Kecamatan

Total Skor


Manfaat Air Minum



Nilai

BLM

1

2

3

4

dst

Jenis Kegiatan Peningkatan

No Nama

Desa

Nama

Kecamatan

Total Skor


Manfaat Air Minum



Nilai

BLM

1

2

3

4

PT.1-20

PT.1-20

INSTRUMEN EVALUASI

RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)

TAHUN ANGGARAN :

KABUPATEN :

KECAMATAN :

DESA :

NAMA KKM :

NILAI RKM (Rp.) :

JENIS : (a) Desa Baru

: (b) Desa Perluasan (Pengembangan)

: (c) Desa Peningkatan


PT.1-20A

PT.1-20A

PT.1-20A Contoh Checklist Kelengkapan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM)

No URAIAN

KELENGKAPAN

Ada Tidak

Ada Keterangan

1. RINGKASAN RKM

2. Bab I PENDAHULUAN

3. Bab II STRUKTUR ORGANISASI KKM & BPSPAMS

4. Bab III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN

5. Bab IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM

6. Bab V. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT

7. Bab VI. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT

8. Bab VII. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL

9. Bab VIII. RENCANA PEMANTAUAN DAN PELAPORAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH

MASYARAKAT

10. Bab IX. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR

MINUM DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT

11.

Lampiran:

1. Peta Sosial dan Peta Sanitasi yang dilengkapi dengan perencanaan SPAM

2. DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik SPAM atau Sanitasi Sekolah, gambar teknik sesuai dengan yang direncanakan)

3. RAB dibuat terpisah untuk : a. Operasional KKM b. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat c. Konstruksi SPAM d. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah e. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat f. Pelatihan Badan Pengelola

Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana dan sumber air

(dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah lahan/tanah, izin pakai, ijin

melewati serta Surat Perjanjian lainnya)

4. Hasil pemeriksaan kualitas air

5. Hasil identifikasi dampak lingkungan

6. Daftar Kesanggupan Kontribusi In kind dan In-cash

7. Berita acara kesepakatan iuan

PT.1-20B

PT.1-20B

PT.1-20B Contoh Format Evaluasi Kualitas Rencana Kerja Masyarakat

No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL CATATAN/

KOMENTAR

(1) (2) (3) (4) (5)

BAB I PENDAHULUAN

1. TUJUAN KEGIATAN:

(a) PEMBANGUNAN BARU

(b) PERLUASAN

(c) PENINGKATAN

Indikator-indikator utama yang perlu dijelaskan:

Penambahan pemanfaat air minum untuk meningkatkan akses maysrakat memperoleh layanan SPAM melalui kegiatan:

Pembangunan Baru

Perluasan

Peningkatan

Akses air minum dan sanitasi berkelanjutan setelah kegiatan pembangunan SPAM selEsai

(Cek kualitas data)

2 HASIL IMAS Indikator-indikator utama yang perlu dijelaskan:

Kondisi saat ini (existing) terkait kses masyarakat terhadap sarana air minum dan sanitasi (dalam tabel). Data ini menentukan butuh dan tidaknya masyarakat desa terhadap pembangunan SPAM sesuai dengan menu kegiatan

Data hasil IMAS terkait masalah air minum, sanitasi, kesehatan dan kapasitas masyarakat dalam (tabel). Data-data ini digunakan untuk menghitung perencanaan pembangunan SPAM dan sanitasi

(Cek kualitas data)

BAB II STRUKTUR ORGANISASI KKM

1. STRUKTUR ORGANISASI KKM Menjelaskan struktur organisasi KKM dan Satlak PAMSIMAS yang dilengkapi dengan nama dan jenis kelamin

Menjelaskan struktur organisasi BPSPAMS

BAB III RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN

1. PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT

Merencanakan pelatihan terkait :

Konstruksi sarana air minum/sanitasi,

Telah menjelaskan rencana kegiatan pelatihan (dalam tabel)

Jenis pelatihan

Tujuan pelatihan

PT.1-20B


KOMENTAR

(1) (2) (3) (4) (5)

pembukuan dan pengelolaan keuangan

pengadaan barang dan jasa

Jumlah Peserta

Pelaksana

Waktu pelaksanaan pelatihan

3.1. EVLAUASI KELAYAKAN DESIGN /PERENCANAAN SPAM & SANITASI

2. KEGIATAN SPAM DI MASYARAKAT 2.1. Desig/perencanaan HARUS EFEKTIF DAN EFISIEN (coret yang tidak perlu)

1. Jenis opsi teknologi sesuai dengan potensi sumber air baku untuk menjamin keberlanjutan

(Sesuai / tidak sesuai)

2. Ketersediaan air baku (sesuai dengan potensi lokal) yang cukup (Sesuai / tidak sesuai)

3. Rencana jumlah penerima manfaat (Sesuai / tidak sesuai)

4. Perhitungan hidrolis pipa. Perhitungan hidrolis pipa sesuai dengan umur perencanaan dan cukup menjamin pengembangan jaringan di masa depan.


5. Perhitungan teknis pompa dan kapasitasnya (jika menggunakan pompa)


6. Jenis penggunaan energi dan perhitungannya (misal menggunakan genset dan listrik)


7. Kelengkapan gambar teknis dan tipikal (mulai dari Bangunan Penangkap/Produksi, Bangunan Pelayanan dan Distribusi, dan Bangunan Pelengkap)


8. Biaya per kapita efektif (biaya pembangunan harus sebanyak mungkin memberikan jumlah penerima manfaat)


9. Daftar penerima manfaat, termasuk calon pelanggan yang akan memasang Sambungan Rumah


10. Rencana pengembangan berupa Sambungan Rumah (Sesuai / tidak sesuai)

2.2. Spesifikasi teknik dari material dan peralatan yang dibutuhkan

11. Penggunaan spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan (Standard Pamsimas, Kementerian PUPR, dan SNI)


12. Gambar jaringan perpipaan (untuk sistem Perpipaan) termasuk rencana penempatan HU/KU dan SR dilengkapi dengan detail sambungan (detail jucntion) dan asesoris


PT.1-20B


KOMENTAR

(1) (2) (3) (4) (5)

13. Kelengkapan gambar teknis, termasuk gambar bangunan pelengkap seperti: SPAL, tower, bak gate-valve, dsbnya


14. Bangunan Non Perpipaan mengikuti ketentuan standard teknis, meliputi bangunan Penampung Air Hujan, Sumur Gali yang Terlindungsi, Penangkap Mata Air terlindungi, dsbnya


15. Penggunaan material pipa, pompa, dan genset harus dilengkapi dengan brosur atau dokumen pendukung agar mudah diketahui info teknisnya


16. Jika diperlukan harus ada dokumen garansi penggunaan pompa dan genset, dsbnya


17. Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masing-masing bangunan sarana air minum yang direncanakan


3. PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH 18. Terdapat kebutuhan jamban sekolah yang aman dan mudah diakses murid sekolah


19. Design/perencanaan jamban sekolah telah memperhatikan laki-laki, perempuan, dan penyandang disabilitas


20. Jamban sekolah tersedia air bersih untuk penggelontoran dan dilengkapi dengan septic tank


21. Terdapat kebutuhan sarana Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) yang dilengkapi dengan pembuangan SPAL dan peletekan sabun


22. Desain CTPS memperhatikan ramah anak dan penyandang disabilitas


23. Perencanaan sarana sanitasi sekolah (jamban sekolah dan CTPS) dilengkap dengan gambar teknik dan analisa harga satuan


4. KEGIATAN PENINGKATAN PHBS DI

MASYARAKAT DAN SEKOLAH

24. Kegiatan telah sesuai untuk mendukung peningkatan perilaku Stop Buang Air Besar (Stop BABS) di masyarakat dan sekolah


25. Kegiatan telah mendukung peningkatan akses dengan sanitasi berkelanjutan, penggunaan jamban sehat permanen


26. Kegiatan telah mendukung upaya peningkatan perilaku cuci tangan dengan sabun di masyarakat dan sekolah


27. Memisahkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan di sekolah dan masyarakat


PT.1-20B


KOMENTAR

(1) (2) (3) (4) (5)

BAB IV REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM

1. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA 28. Kesesuaian antara Biaya RKM per jenis kegiatan dengan sumber dana yang digunakan BLM dan kontribusi masyarakat (in-cash dan in-kind)


29. Terdapat lembar rekapitulasi kegiatan dan biaya (Sesuai / tidak sesuai)

2. RENCANA SELURUH KEGIATAN RKM 30. Kesesuaian jadwal pelaksanaan RKM dengan rencana pencairan dana dengan pembobotan sesuai dengan volume kegiatan


31. Terdapat jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai siklus hingga penyelesaian kegiatan atau konstruksi di desa


BAB V RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT

1 DAFTAR RENCANA PENGADAAN BARANG DAN

JASA

32. Menjelaskan metode pengadaan, waktu pelaksanaan pengadaan, dan dokumen2 pendukung pelaksanaan kegiatan


33. Terdapat brosur material yang akan digunakan, terutama untuk pipa (SNI), pompa dan genset


BAB VI RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT

1. KONTRIBUSI UANG TUNAI & KONTRIBUSI

NATURA (IN-KIND)

34. Kebutuhan dana kontribusi masyarakat (incash dan inkind) terhadap total biaya total kegiatan


35. Terdapat daftar kontribusi masyarakat (Sesuai / tidak sesuai)

BAB VII RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL

1. PENGAMANAN LINGKUNGAN 36. Apakah kegiatan Pamsimas tidak menimbulkan dampak negatif penting (cek negatif list)


37. Penggunaan material tidak merusak lingkungan (Sesuai / tidak sesuai)

38. Peletakan dan pemilihan sumber air, serta sarana SPAM tidak membahayakan pengguna mau lingkungan sekitar (misal bangunan diletaknya di tebing, pengambil sumber air tidak merusak hutan, dsbnya)


39. Terdapat sarana pembuangan air limbah (Sesuai / tidak sesuai)

PT.1-20B


KOMENTAR

(1) (2) (3) (4) (5)

40. Jamban dilengkapi septic tank, namun jika belum ada septic tank harus berjarak lebih 10M dibawah sumber air


41. Terdapat daftar negatif list (Sesuai / tidak sesuai)

2. PENGAMANAN SOSIAL 42. Keterlibatan masyarakat laki-laki, perempuan, dan penyandang disabilitas


43. Penggunaan tanah (hibah, ijin pakai, atau ijin) dilewati dilengkapi dengan dokumen pendukung


44. Keterlibatan indigenous people (jika ada) (Sesuai / tidak sesuai)

BAB VIII RENCANA PEMANTAUAN & PELAPORAN KEGIATAN OLEH MASYARAKAT

1. RENCANA MONITORING & PELAPORAN

KEGIATAN

45. Kesesuaian pelaksanaan kegiatan monitoring& pelaporan, dan waktu pelaksana kegiatan monitoring & pelaporan


46. Rencana kegiatan monitoring, uji petik, dan pelaporan (Sesuai / tidak sesuai)

47. MIS day (atau hari untuk pelaporan data MIS) (Sesuai / tidak sesuai)

BAB IX RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM & KEGIATAN PHBS

1 RENCANA OPERASIONAL DAN

PEMELIHARAAN (O&P)

48. Rencana kegiatan operasi dan pemeliharaan oleh masyarakat dan sekolah


49. Terdapat biaya operasional dan pemeliharaan dengan iuran yang akan diterapkan pada masyarakat. Biaya ini harus cukup untuk operasi, pemeliharaan dan pengembangan


50. Penerapan iuran dengan diperhitungkan, iuran tetap Rp________________./KK/bulan atau sesuai penggunaan air


51. Rata-rata harga air Rp________________/M3 untuk HU/KU (Sesuai / tidak sesuai)

52. Untuk Sambungan Rumah (SR) dengan iuran progresif

(___) M3 sampai dengan (___) M3 : Rp_____________/M3




PT.1-20B

Petunjuk Pengisian

Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : item kegiatan utama yang harus di evaluasi

Kolom (3) : indikator yang harus ada dalam RKM

Kolom (4) : merupakan hasil evaluasi antara indikator dan yang tertera dalam RKM (dapat diisi cukup atau perlu perbaikan)

Kolom (5) : merupakan penjelasan dari kolom (4), bila perlu perbaikan dijelaskan (item2 yang perlu diperbaiki)

PT.1-20C

PT.1-20C

PT.1-20C Contoh Format Evaluasi Kewajaran Harga Barang/Jasa

No

Uraian

Pekerjaan

Bahan

Satuan

Harga satuan (Rp) Persentase

Perbedaan

Harga

Keterangan

RKM

ok Haragarata

Harga Toko-1/

Penyedia

Jasa - 1

Harga Toko-2/

Penyedia

Jasa - 2

Harga Toko-3/

Penyedia

Jasa - 3

Harga

Rata-rata

Catatan:

Harga rata-rata adalah harga RATA-RATA dari Harga Toko/ Penyedia Jasa yang disurvei.

Persentase Perbedaan Harga = (harga satuan RKM – harga rata rata)/harga rata rata.

Persentase perbedaan harga antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada dalam RKM termasuk dalam katagori wajar berkisar ± 5%.

Harga barang yang dimaksud adalah sudah memperhitungkan biaya transportasi sampai di desa.

Harga barang yang ada di RKM harus dilengkapi dengan Hasil Survei Harga dari minimal 3 toko/supplier/distributor.

PT.1-20D

PT.1-20D

PT.1-20D Contoh Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat

Desa ………………. Kecamatan …………..……

Pada hari ini ………….tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Distric

Coordinator dan Senior Fasilitator Kabupaten …………

TELAH MELAKSANAKAN EVALUASI RKM DESA................ KECAMATAN.....................

KABUPATEN............... dengan hasil sebagaimana terlampir.

Evaluasi terhadap :

(a) Kelengkapan dokumen yang disyaratkan

(b) Kelayakan Design/Perencanaan

(c) Kewajaran harga

KESIMPULAN :

Catatan**

..........................................., ............................... 20...

DISTRIC COORDINATOR SENIOR FASILITATOR

(.................................) (.................................)

Notes :


**) diisi bila perlu/tidak perlu perbaikan dan kapan harus diserahkan perbaikan RKM

dapat /belum bisa * diteruskan pada proses EVALUASI RKM yang dilaksanakan

oleh PAKEM bersama Satker PIP Kabupaten/PPK dan DPMU

PT.1-21

PT.1-21

INSTRUMEN EVALUASI

RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)

TAHUN ANGGARAN :

KABUPATEN :

KECAMATAN :

DESA :

NAMA KKM :

NILAI RKM (Rp.) :

JENIS : (a) Desa Baru

: (b) Desa Perluasan (Pengembangan)

: (c) Desa Peningkatan


PT.1-21A

PT.1-21A

PT.1-21A Contoh Format Evaluasi Kualitas Rencana Kerja Masyarakat

No Item Evaluasi Kunci & Indikator Hasil Catatan/

Komentar

(1) (2) (3) (5)

Jenis Kegiatan: □ PEMBANGUNAN

BARU

□ PERLUASAN □ PENINGKATAN

UMUM

1 Kondisi saat ini (existing) terkait akses masyarakat terhadap sarana air

minum dan sanitasi. Terdapat data yang memperlihatkan kebutuhan

terhadap pembangunan SPAM sesuai dengan menu kegiatan

□ Sesuai

□ Tidak sesuai

(Cek kualitas

data di RKM)

2 Kualitas data hasil IMAS terkait masalah air minum, sanitasi, kesehatan

dan kapasitas masyarakat menunjukan gambaran nyata kondisi desa

yang digunakan untuk menghitung perencanaan pembangunan SPAM

dan sanitasi

□ Sesuai

□ Tidak sesuai

KESESUAIAN DENGAN PROPOSAL DESA

3 Kesesuaian kegiatan air minum: kesesuaian potensi sumber air dan opsi

teknologi yang dipilih

□ Sesuai

□ Tidak sesuai

4 Kesesuaian target penerima manfaat. Target penerima manfaat dapat

terlayani secara optimal (efektif dan efisien) sesuai dengan kebutuhan

biasa

□ Sesuai

□ Tidak sesuai

KELAYAKAN RKM BAGI PENCAPAIAN TARGET 100%

5 Kesesuaian perencanaan bagi pencapaian target 100% untuk air minum

dan sanitasi. Pamsimas harus berkontribusi pada pencapaian dan

percepatan target 100% akses air minum dan sanitasi

□ Sesuai

□ Tidak sesuai

6 Rencana kegiatan operasi dan pemeliharaan oleh masyarakat dan

sekolah mendukung keberlanjutan dan pengembangan target 100%

□ Sesuai

□ Tidak sesuai

7 Terdapat biaya operasional dan pemeliharaan dengan iuran yang akan

diterapkan pada masyarakat. Biaya ini harus cukup untuk operasi,

pemeliharaan dan pengembangan

□ Sesuai

□ Tidak sesuai

PJM PROAKSI ATAU RPJM DESA

8 Kesesuaian lokasi pelayanan berdasarkan PJM ProAKsi atau RPJM Desa □ Sesuai

□ Tidak sesuai

9 Alokasi anggaran dalam PJM ProAKsi atau RPJM Desa dengan biaya

investasi RKM

□ Sesuai

□ Tidak sesuai

EVALUASI KELAYAKAN TARGET PEMANFAAT

10 Tercapainya jumlah penerima manfaat sesesuai yang direncanakan

dalam penetapan calon desa sasaran

□ Sesuai

□ Tidak sesuai

11 Prioritas layanan untuk masyarakat berpenghasilan rendah (MBR);

□ Sesuai

□ Tidak sesuai

12 Kegiatan untuk mendukung perubahan perilaku hidup bersih dan sehat

serta bebas buang air besar sembarangan.

□ Sesuai

□ Tidak sesuai

PT.1-21A

No Item Evaluasi Kunci & Indikator Hasil Catatan/

Komentar

(1) (2) (3) (5)

EVALUASI KELAYAKAN TEKNIS DAN KEWAJARAN BIAYA

13 Jumlah debit atau kapasitas produksi air baku yang sesuai dengan

rencana tambahan pemanfaat

□ Sesuai

□ Tidak sesuai

14 Kesesuaian rancang teknis dengan target jumlah pelayanan atau kualitas

pelayanan (potensi Sambungan Rumah)

□ Sesuai

□ Tidak sesuai

15 Pilihan opsi, spesifikasi dan rancang teknis yang dapat berumur panjang

atau dapat dimanfaatkan dalam jangka waktu panjang (keberlanjutan

secara teknis). Dalam hal ini Tim Evaluasi dapat menyarankan perubahan

opsi teknis. Jika ada dampak terhadap biaya maka dapat dilaksanakan

diskusi terpisah dengan Pokja AMPL

□ Sesuai

□ Tidak sesuai

16 Pemanfaatan SPAM secara segera setelah konstruksi selesai, misalnya

tidak menunggu sambungan listrik, tidak tertunda karena pelayanan

sambungan rumah belum terpasang, dan lain sebagainya

□ Sesuai

□ Tidak sesuai

17 Kapasitas teknis SPAM untuk pengembangan (atau potensi perluasan

layanan)

□ Sesuai

□ Tidak sesuai

18 Usulan biaya tidak melebih pagu masing-masing desa yang ditetapkan

pada saat pengumuman penetapan calon desa sasaran

□ Sesuai

□ Tidak sesuai

19 Harga yang ditetapkan untuk konstruksi adalah wajar dan terjangkau □ Sesuai

□ Tidak sesuai

EVALUASI KELEMBAGAAN

20 Kemampuan atau rencana pengelolaan SPAM □ Sesuai

□ Tidak sesuai

21 Rencana konstribusi masyarakat dan pemerintah desa; □ Sesuai

□ Tidak sesuai

22 Terdapat dukungan dan komitment lembaga di desa dan masyarakat

yang mendukung kegiatan SPAM

□ Sesuai

□ Tidak sesuai

PT.1-21B

PT.1-21B

PT.1-21B Contoh Format Evaluasi Kewajaran Harga Barang/Jasa

No Uraian Pekerjaan

Bahan

Satuan

Hasil Evaluasi Harga* Keterangan

RKM Harga Toko Hasil Perbandingan

1 Reservoir Semen Sak □ Harga satuan wajar

□ Harga satuan tidak

wajar

□ Perbandingan 3 toko

atau lebih

□ Tidak ada

perbandingan 3 toko

atau lebih

□ Wajar

□ Tidak wajar

Contoh comment di keterangan:

Harga di RKM dipilih menggunakan harga

terendah dari 3 toko.

Harga sudah terkonfirmasi dengan pihak toko

2 Jaringan distribusi Pipa Meter □ Harga satuan wajar

□ Harga satuan tidak

wajar

□ Perbandingan 3 toko

atau lebih

□ Tidak ada

perbandingan 3 toko

atau lebih

□ Wajar

□ Tidak wajar

3 dstnya

Catatan:

Harga barang yang ada di RKM harus dilengkapi dengan Hasil Survei Harga dari minimal 3 toko/supplier/distributor.

PT.1-21C

PT.1-21C

PT.1-21C Contoh Berita Acara Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat

Desa ………………. Kecamatan …………..……

Pada hari ini ………….tanggal ………… kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Panitia Kemitraan

Kabupaten/Kota…………….telah melaksanakan Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ………..

Kecamatan ………………. Kabupaten …………… dengan hasil sebagaimana terlampir.

Menyimpulkan RKM Desa............... Layak/Tidak Layak untuk diteruskan dalam proses Prioritas Desa Sasaran.

Catatan :

..........................................., ............................... 20...

Panitia Kemitraan Kabupaten…………………………

No. Nama Posisi di Pakem Tandatangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

PT.1-22

PT.1-22

PT.1-22 Contoh Berita Acara Prioritas Desa Sasaran

BERITA ACARA

PRIORITAS DESA SASARAN

Pada hari…………..tanggal.............................. telah dilaksanakan pembahasan hasil evaluasi penilaian RKM

untuk Desa Kabupaten ……………………….. Berdasarkan pembahasan hasil evaluasi RKM, maka disusun

Daftar Prioritas Desa Sasaran untuk Desa Program Pamsimas Tahun ……….dengan penjelasan sebagai

berikut:

a. RKM yang dievaluasi sebanyak …. desa.

b. RKM yang layak untuk dibiayai oleh program sebanyak ….. desa.

c. RKM yang menjadi prioritas untuk dibiayai oleh Pamsimas sebanyak …. desa ( …. desa dengan sumber

dana APBN dan ….. desa dengan sumber pendanaan APBD)

d. RKM desa yang menjadi prioritas untuk dibiayai oleh Pamsimas selanjutnya akan diusulkan untuk ditetapkan

menjadi Desa Sasaran Program.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai dasar penetapan Calon Desa Sasaran untuk

Program Pamsimas tahun ………, sebagaimana mestinya.

…........................................, tanggal …..................................











PT.1-22

LAMPIRAN BERITA ACARA PRIORITAS DESA SASARAN

PROGRAM PAMSIMAS Tahun……….

Sumber Pendanaan APBN

No Urutan

Prioritas

Nama

Desa

Nama

Kecamatan

Jenis Perluasan/

Pengembangan/Optimalisasi


Air Minum



Nilai

BLM

1

2

3

4

5

dst

Total

Sumber Pendanaan APBD

No Urutan

Prioritas

Nama

Desa

Nama

Kecamatan

Jenis Perluasan/

Pengembangan/Optimalisasi


Air Minum



Nilai

BLM

1

2

3

4

5

dst

Total

*) pilih salah satu

PT.1-23

PT.1-23

PT.1-23 Contoh Surat Penyampaian Usulan Desa Sasaran Program Pamsimas

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------


------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------


Nomor : Kepada Yth.

Sifat : Yth: Direktur Jenderal Cipta Karya

Lampiran : 1 (satu) set. di Jakarta

.

Hal Penyampaian Usulan Desa Sasaran Reguler/HID/HIK/Hibah Air Minum Perdesaan*) Program Pamsimas

Bersama ini kami mengajukan usulan desa sasaran Program Pamsimas dengan pendanaan APBN Tahun

Anggaran ……….

Sesuai petunjuk teknis Penetapan Kabupaten dan Pemilihan Desa Program Pamsimas tentang tata cara

penetapan desa sasaran, maka dengan ini kami lampirkan:

1. Usulan desa sasaran yang dibiayai dengan pendanaan APBN.

2. Desa sasaran yang dibiayai dengan pendanaan APBD.

3. Salinan KUA PPAS yang menyatakan alokasi BLM APBD Tahun Anggaran ….. adalah sebesar

Rp………………… untuk mendanai ……… desa sasaran dengan dana APBD.

4. Berita Acara Prioritas Desa Sasaran dan lampirannya.

Demikian kami sampaikan dan mohon persetujuan penetapan daftar desa sasaran di kabupaten …………….

Bupati

…………………….

Tembusan:

1. Ketua CPMU Program Pamsimas

2. Ketua Pokja AMPL Provinsi

3. Ketua PPMU Provinsi

PT.1-23

Contoh Lampiran Surat Penyampaian Usulan Desa Sasaran Program Pamsimas

USULAN DESA SASARAN

Program Pamsimas Tahun……….

Sumber Pendanaan APBN

No Kode BPS Nama Desa Nama Kecamatan Nilai BLM (Rp)

1

2

3

4

5

dst

Total Nilai BLM

Sumber Pendanaan APBD

No Kode BPS Nama Desa Nama Kecamatan Nilai BLM (Rp)

1

2

3

4

5

dst

Total Nilai BLM

Ibukota kabupaten, tanggal surat

Bupati

…………………….

kata pengantar - pamsimas.orgpamsimas.org/data/2016/pt -1 pemilihan desa_final versi...

Documents