kata pengantar - pamsimas.orgpamsimas.org/data/download/pt. 1-2 juknis hik...

i

KATA PENGANTAR

Salah satu program andalan Pemerintah untuk meningkatkan akses aman air minum dan sanitasi perdesaan dengan pendekatan berbasis masyarakat adalah Program Pamsimas. Pelaksanaan Program Pamsimas sejak Tahun 2008 sampai sekarang telah berhasil meningkatkan jumlah warga miskin perdesaan dan pinggiran kota yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi, serta meningkatkan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat melalui upaya pemberdayaan masyarakat. Pemberdayaan masyarakat ini telah meningkatkan partisipasi masyarakat sebagai mitra strategis Pemerintah Daerah dan Pemerintah dalam menyediakan dan meningkatkan kualitas pelayanan air minum dan sanitasi.

Menyadari bahwa Pemerintah Kabupaten/Kota mampu bermitra dengan masyarakat untuk meningkatkan akses aman air minum dan sanitasi, Program Pamsimas (baik Pamsimas I dan Pamsimas II) memberikan dukungan yang semakin besar untuk mendorong terwujudnya kemitraan antara pemerintah, pemerintah daerah, dan masyarakat dalam penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat dalam rangka percepatan peningkatan akses aman terhadap air minum dan sanitasi perdesaan. Dukungan Pamsimas ini disusun dalam Paket Pamsimas Hibah Insentif Kabupaten/Kota (Paket Pamsimas HIK), yaitu hibah insentif bagi kabupaten/kota yang telah menunjukkan kinerja baik dalam pelaksanaan Pamsimas dan menunjukkan kesiapan dalam menyelenggarakan penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat dengan pola kemitraan.

HIK sebagai salah satu komponen dalam Program Pamsimas menjadi salah satu tolok ukur kinerja pelaksanaan Pamsimas. Keberhasilan Program Pamsimas turut ditentukan oleh keberhasilan dalam penyelenggaraan HIK ini.

Untuk membantu penyelenggaraan HIK mencapai sasaran dan sesuai aturan yang disepakati bersama, maka diperlukan petunjuk teknis pelaksanaan. Buku Petunjuk Teknis Paket Pamsimas - HIK ini merupakan salah satu buku petunjuk yang sangat penting dalam pelaksanaan Pamsimas secara keseluruhan, mencakup antara lain:

Penjelasan Paket Pamsimas - HIK sebagai penerapan HIK dimana kabupaten/kota dipilih berdasarkan kinerja dan proposalnya;

Tata cara pemilihan kabupaten/kota yang akan mendapatkan insentif;

Tata cara pemilihan desa yang akan mendapat insentif dari pemerintah kabupaten/kota;

Mekanisme penyaluran dana HIK;

Tata cara pemantauan, evaluasi, pelaporan, dan pertanggungjawaban.

Dengan demikian diharapkan seluruh kegiatan Paket Pamsimas - HIK dapat berjalan dengan baik. Masyarakat dapat menikmati air bersih dan sanitasi yang layak sepanjang masa dalam pengelolaan yang berkelanjutan.

Jakarta, Mei 2015

Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum

Ir. Mochammad Natsir, Msc. NIP.195901221986031002

ii

DAFTAR ISI

Hal

KATA PENGANTAR .............................................................................................................. i DAFTAR ISI ........................................................................................................................ ii DAFTAR TABEL .................................................................................................................. iii DAFTAR GAMBAR .............................................................................................................. iii DAFTAR SINGKATAN ......................................................................................................... iv

BAB 1. PENDAHULUAN ..................................................................................................... 1

1.1. Latar Belakang ................................................................................................ 1 1.2. Substansi Utama Petunjuk Teknis Paket Pamsimas HIK .................................. 3 1.3. Pengguna Petunjuk Teknis ............................................................................... 3

BAB 2. PAKET PAMSIMAS HIK ......................................................................................... 4

2.1. Konsep Pelaksanaan Paket Pamsimas HIK ..................................................... 4 2.2. Tujuan Penyediaan HIK .................................................................................... 5 2.3. Prinsip Penyelenggaraan HIK ........................................................................... 6 2.4. Ketentuan Dalam Penyelenggaraan HIK .......................................................... 6

2.4.1. Ketentuan Umum ................................................................................... 6

2.4.2. Ketentuan Khusus .................................................................................. 7

2.5. Pemanfaatan Dana Paket Pamsimas HIK ........................................................ 8 2.5.1. Kegiatan Yang Dibiayai Melalui Paket Pamsimas HIK ............................ 8

2.5.2. Kegiatan Yang Tidak Dibiayai Melalui Paket Pamsimas HIK (Negative

List) ........................................................................................................ 9

BAB 3. PENYELENGGARAAN PAKET PAMSIMAS HIK ................................................. 10

3.1. Kriteria Pemilihan Penerima HIK .................................................................... 10 3.1.1. Kriteria Pemilihan Kabupaten/Kota ....................................................... 10

3.1.2. Kriteria Pemilihan Desa/Kelurahan Sasaran Paket Pamsimas HIK ...... 12

3.2. Pelaku Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK ............................................. 13 3.2.1. Pelaku Tingkat Pusat ........................................................................... 13

3.2.2. Pelaku Tingkat Provinsi ........................................................................ 14 3.2.3. Pelaku Tingkat Kabupaten/Kota ........................................................... 15

3.2.4. Pelaku Tingkat Kecamatan ................................................................... 19

3.2.5. Pelaku Tingkat Desa/Kelurahan ........................................................... 19

3.3. Kerangka Waktu Dan Tata Cara Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK ...... 20 3.3.1. Kerangka Waktu Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK .................... 20

3.3.2.Tata Cara Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK ............................... 21

BAB 4. PENGELOLAAN KEUANGAN PAKET PAMSIMAS - HIK ................................... 27

4.1 Komponen Pendanaan .................................................................................. 27 4.1.1 BLM Desa/Kelurahan Sasaran ............................................................. 27

4.1.2 Bantuan Operasional Pendukung (BOP) Panitia Kemitraan ................. 27

4.1.3 Fasilitator Masyarakat-HIK ................................................................... 28

4.2 Tata Cara Pencairan BLM Paket Pamsimas HIK............................................ 28 4.3 Pelaporan Dan Pertanggungjawaban ............................................................. 28

BAB 5. PEMANTAUAN DAN PELAPORAN ..................................................................... 30

5.1 Pemantauan Dan Pelaporan Tingkat Kabupaten/Kota ................................... 30 5.2 Pemantauan Dan Pelaporan Tingkat Desa/Kelurahan ................................... 31

iii

DAFTAR TABEL

Hal

Tabel 3.1. Kerangka Waktu Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK ................................... 21

Tabel 3.2. Tata Cara Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK ............................................. 22

DAFTAR BAGAN

Hal

Gambar 2.1 Konsep Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK ................................................ 5

Gambar 3.1 Organisasi Pengelola dan Pelaksana Program Pamsimas ............................... 20

Gambar 3.2 Tahapan Kegiatan Paket Pamsimas HIK .......................................................... 26

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Format Data Penilaian Proposal Kab/Kota .................................................... 33

Lampiran 2. Format Proposal Paket Pamsimas-HIK ......................................................... 36

Lampiran 3 Format Proposal Pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum

(SPAM) Desa Melalui Paket Pamsimas HIK.................................................. 39

Lampiran 4. Format Rekapitulasi Hasil Pelaksanaan Paket Pamsimas HIK ...................... 50

Lampiran 5. Format Laporan Pelaksanaan Paket Pamsimas HIK ..................................... 51

Lampiran 6. Naskah Perjanjian Kerjasama ....................................................................... 52

Lampiran 7. Term Of Reference (TOR) Fasilitator Masyarakat Hibah Insentif

Kabupaten/Kota ............................................................................................ 59

Lampiran 8. Tata Cara Pencairan, Pelaporan, Dan Pertanggungjawaban

Pengelolaan Keuangan HIK .......................................................................... 63

Lampiran 9. Format Rencana Kerja Masyarakat Hibah Insentif Kabupaten/Kota .............. 77

iv

DAFTAR SINGKATAN

Air Minum : Air yang siap diminum dengan melalui pengolahan (mengacu kepada

peraturan yang berlaku)

AMPL : Air Minum dan Penyehatan Lingkungan

APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah

APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara

BABS : Buang Air Besar Sembarangan

Bappeda : Badan Perencanaan Pembangunan Daerah

BLM : Bantuan Langsung Masyarakat

CPMU : Central Project Management Unit

DIPA : Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran

Dit.PSPAM : Direktorat Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum

DJCK : Direktorat Jenderal Cipta Karya

DPMU : District Project Management Unit

Fasilitator : Tenaga Pendamping Program Pamsimas di masyarakat

IMAS : Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi

Kem. PU PR : Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Kemendagri : Kementerian Dalam Negri

Kemenkes : Kementerian Kesehatan

KPPN : Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara

KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat, merupakan nama generik untuk lembaga yang dibentuk secara swadaya oleh masyarakat, seperti Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) dan Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM)

LSM : Lembaga Swadaya Masyarakat

NGO : Non Governrment Organization

PA/KPA : Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

PMD : Pemberdayaan Masyarakat Desa

PPK : Pejabat Pembuat Komitmen

PPM : Penanganan Pengaduan Masyarakat

PPMU : Provincial Project Management Unit

Pokja : Kelompok Kerja

RAD : Rencana Aksi Daerah

RKPD : Rencana Kerja Pembangunan Daerah

RKM : Rencana Kerja Masyarakat

RPJM : Rencana Pembangunan Jangka Menengah

Sanitasi : Usaha pencegahan penyakit dengan mengendalikan faktor lingkungan, terutama lingkungan fisik, biologis dan sosial

STBM : Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

SIM : Sistem Informasi Manajemen

SPAM : Sistem Penyediaan Air Minum

1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Pamsimas merupakan salah satu program nasional untuk meningkatkan akses

penduduk perdesaan dan peri urban terhadap fasilitas air minum dan sanitasi yang

layak dengan pendekatan berbasis masyarakat. Program Pamsimas dimulai pada

Tahun 2008 sampai dengan sekarang, telah berhasil meningkatkan jumlah warga

miskin perdesaan dan pinggiran kota yang dapat mengakses pelayanan air minum dan

sanitasi, serta meningkatkan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat

Untuk meningkatkan akses penduduk perdesaan dan pinggiran kota terhadap fasilitas

air minum dan sanitasi dalam rangka pencapaian target Universal Access, Program

Pamsimas dilanjutkan pada Tahun 2013 sampai dengan Tahun 2016 dan disebut

dengan Program Pamsimas II.

Pamsimas II bertujuan untuk meningkatkan jumlah warga masyarakat kurang

terlayani termasuk masyarakat berpendapatan rendah di wilayah perdesaan dan

peri-urban1 yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi yang

berkelanjutan, meningkatkan penerapan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat

dalam rangka pencapaian target Universal Access (sektor air minum dan sanitasi)

melalui pengarusutamaan dan perluasan pendekatan pembangunan berbasis

masyarakat.

Ruang lingkup komponen program Pamsimas II mencakup 5 (lima) komponen

kegiatan, yaitu:

1. Pemberdayaan masyarakat dan pengembangan kelembagaan lokal;

2. Peningkatan perilaku higienis dan pelayanan sanitasi;

3. Penyediaan sarana air minum dan sanitasi umum;

4. Insentif desa/kelurahan dan kabupaten/kota;

5. Dukungan manajemen pelaksanaan program.

1 Pinggiran kota yang dapat menjadi lokasi Program Pamsimas II adalah dengan karakteristik: (1) terletak di

perbatasan atau pinggiran wilayah kota, (2) cakupan penduduk dengan akses terhadap fasilitas air minum dan sanitasi yang layak masih rendah, dan (3) tidak terdapat layanan jaringan PDAM atau PDAL

2

Dengan demikian salah satu komponen dalam program Pamsimas II adalah insentif

bagi kabupaten/kota (hibah insentif kabupaten/kota/HIK) yang turut menentukan

keberhasilan Pamsimas II secara keseluruhan.

Selama pelaksanaan Pamsimas mulai dari tahun 2008 sampai dengan sekarang,

kabupaten/kota telah menunjukkan kinerja yang baik. Hal ini ditunjukkan antara lain

dengan penyelesaian kegiatan di desa/kelurahan secara tepat waktu, pelaksanaan

replikasi yang sesuai atau melebihi persyaratan, dan dimuatnya program penyediaan

air minum dan sanitasi dengan pendekatan berbasis masyarakat dalam dokumen

rencana daerah (RPJMD, RKPD, atau RAD AMPL). Kinerja yang baik tersebut

menghasilkan pelayanan AMPL menuju kondisi yang diharapkan oleh Pamsimas, yaitu

keberfungsian sarana air minum, pencapaian status SBS, dan target sanitasi lainnya,

serta potensi keberlanjutan dari sarana air minum terbangun.

Sebagai bentuk penghargaan dan dukungan terhadap kabupaten/kota dengan kinerja

baik, maka Pamsimas II menyediakan program insentif penyediaan air minum dan

sanitasi berbasis masyarakat yaitu Hibah Insentif Kabupaten/Kota (HIK).

Pembelajaran penting dari perjalanan pelaksanaan Pamsimas I adalah bahwa adanya

kemitraan antara pemerintah, pemerintah daerah, dan masyarakat akan menjamin

keberlanjutan penyediaan dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi berbasis

masyarakat. Menyadari hal ini, Pamsimas II memberikan dukungan yang semakin

besar untuk mendorong terwujudnya kemitraan antara pemerintah, pemerintah daerah,

dan masyarakat dalam penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat dalam

rangka percepatan pencapaian target Universal Access bidang air minum dan sanitasi

di perdesaan. Bentuk dukungan ini adalah kegiatan penyediaan air minum dan sanitasi

berbasis masyarakat melalui pola kemitraan antara pemerintah, pemerintah daerah

dan masyarakat atau disebut dengan Paket Pamsimas. Pola kemitraan ini diwujudkan

dengan adanya pembiayaan dan pengambilan keputusan oleh pemerintah pusat,

pemerintah kabupaten/kota dan masyarakat dalam Paket Pamsimas.

Pamsimas II mendukung penyelenggaraan HIK dengan Pola Kemitraan (Paket).

Penyelenggaraan HIK melalui pola kemitraan antara pemerintah, pemerintah daerah

dan masyarakat disebut dengan Paket Pamsimas HIK.

Paket Pamsimas HIK diharapkan dapat mempercepat upaya untuk peningkatan

kapasitas pemerintah kabupaten/kota untuk menyelenggarakan penyediaan air minum

dan sanitasi berbasis masyarakat. Oleh karena itu, Pamsimas II memberikan HIK

sebagai dana insentif kepada kabupaten/kota yang telah siap atau mampu

menyelenggarakan penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat secara

mandiri dan dengan pola kemitraan.

3

1.2 SUBSTANSI UTAMA PETUNJUK TEKNIS PAKET PAMSIMAS HIK

Petunjuk teknis ini menjelaskan konsep dan penyelenggaraan Hibah Insentif

Kabupaten/Kota (HIK) sebagai acuan bagi kabupaten/kota dalam penyelenggaraan

kegiatan Paket Pamsimas HIK.

Petunjuk teknis ini memuat substansi utama sebagai berikut:

1. Konsep HIK serta prinsip dan ketentuan utama yang mendasari seluruh

penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK di tingkat kabupaten/kota dan

desa/kelurahan;

2. Penyelenggaraan HIK, termasuk di dalamnya adalah: (a) persyaratan pemilihan

calon penerima HIK baik untuk tingkat kabupaten/kota dan desa/kelurahan, (b)

peran masing-masing pelaku dalam penyelenggaraan HIK, termasuk peran

fasilitator dan konsultan, dan (c) tata cara atau langkah-langkah penyelenggaraan

Paket Pamsimas HIK;

3. Pengelolaan keuangan untuk Paket Pamsimas HIK;

4. Pemantauan dan pelaporan untuk keseluruhan penyelenggaraan Paket

Pamsimas HIK pada tingkat kabupaten/kota dan desa/kelurahan.

1.3 PENGGUNA PETUNJUK TEKNIS

Petunjuk teknis ini diperuntukkan bagi para pelaku Pamsimas terutama para pelaku

pada:

1. Tahap seleksi kabupaten/kota penerima HIK-yaitu CPMU, Pokja AMPL Provinsi,

PPMU, Pokja AMPL Kabupaten/Kota, Panitia Kemitraan (Pakem), dan DPMU;

2. Tahap seleksi desa/kelurahan penerima Paket Pamsimas HIK-yaitu Pokja AMPL

Kabupaten/Kota, Pakem, Pemerintah Desa/Kelurahan, dan KKM, serta fasilitator

Keberlanjutan;

3. Tahap pelaksanaan-yaitu masyarakat, KKM, fasilitator keberlanjutan, fasilitator

masyarakat HIK, Pakem, DPMU, District Coordinator (DC), Finance and

Management Assistant (FMA), dan Fasilitator STBM;

4. Tahap pemantauan dan pelaporan pelaksanaan Paket Pamsimas HIK-yaitu

Pakem, DPMU, Pokja AMPL kabupaten/kota, Pokja AMPL Provinsi, PPMU,

Regional Oversight Management and Services (ROMS), Central Management

Advisory Consultant (CMAC), dan tim advisory.

4

BAB 2. PAKET PAMSIMAS HIK

2.1 KONSEP PELAKSANAAN PAKET PAMSIMAS HIK

Hibah insentif kabupaten/kota adalah insentif bagi kabupaten/kota pelaksana Program

Pamsimas (baik Pamsimas I maupun Pamsimas II) yang telah menunjukkan kinerja

baik selama pelaksanaan program Pamsimas . Insentif ini akan diberikan dalam bentuk

dana sebagai penghargaan dan dukungan kepada kabupaten/kota yang berkinerja

baik, memiliki program keberlanjutan pengembangan pelayanan air minum dan

sanitasi berbasis masyarakat, dan siap menerapkan pola kemitraan dengan

masyarakat dan pemerintah pusat dalam rangka percepatan pencapaian target

Universal Access bidang air minum dan sanitasi di perdesaan.

Pada kabupaten/kota yang terpilih sebagai penerima, HIK menjadi dana tambahan

atas pendanaan APBD dan kontribusi masyarakat dalam upaya kabupaten/kota bagi

keberlanjutan pengembangan pelayanan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat.

Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK melibatkan Panitia Kemitraan (Pakem) Pokja

AMPL Kabupaten/Kota. Dengan demikian, kabupaten/kota penerima HIK tidak perlu

membentuk lagi Pakem khusus yang menangani kegiatan Paket Pamsimas HIK.

Dana Paket Pamsimas HIK terbuka untuk desa/kelurahan yang pernah menjadi lokasi

Pamsimas. Dana ini dimanfaatkan untuk kegiatan pengembangan dan optimalisasi

SPAM. Pada desa/kelurahan sasaran Paket Pamsimas-HIK, dana paket dimanfaatkan

untuk salah satu jenis kegiatan, apakah pengembangan atau optimalisasi SPAM.

Pakem berperan dalam mengelola pemanfaatan dana Paket Pamsimas HIK di tingkat

kabupaten/kota. Pemilihan desa/kelurahan penerima Paket Pamsimas HIK diputuskan

di tingkat kabupaten/kota berdasarkan sejumlah kriteria. Proses pemilihan desa/

kelurahan ini difasilitasi Pakem.

Pelaksanaan Paket Pamsimas HIK di tingkat desa/kelurahan pada prinsipnya tetap

mengacu pada tata cara pelaksanaan kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat

dengan beberapa penyesuaian tertentu yang selengkapnya akan diuraikan dalam bab-

bab selanjutnya.

5

Gambar 2.1 Konsep Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK

2.2 TUJUAN PENYEDIAAN HIK

Tujuan penyediaan HIK adalah mendukung pemerintah kabupaten/kota pelaksana

Pamsimas yang telah berkinerja baik untuk:

1. Meningkatkan kapasitas kabupaten/kota untuk penyediaan dan peningkatan

kualitas pelayanan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat;

DESA

SASARAN

BLM

APBN

KONTRIBUSI

MASYARAKAT

PAKET PAMSIMAS-HIK

APBD

Biaya FM-HIK

BOP Pakem

APBN

Pelatihan FM-HIK

Strategi Nasional untuk Pencapaian Target Universal Access.

Pengembangan Sistem Pemantauan AMPL

BLM

APBD

KONTRIBUSI

MASYARAKAT

6

2. Memperkuat kemitraan antara pemerintah kabupaten/kota dan masyarakat dalam

penyediaan air minum dan sanitasi;

3. Mendorong kemandirian kabupaten/kota dalam penyelenggaraan program

penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat;

4. Mendukung percepatan pencapaian target Universal Access kabupaten/kota

dalam bidang air minum dan sanitasi;

5. Melembagakan pendekatan berbasis masyarakat untuk penyediaan air minum

dan sanitasi;

6. Mendukung pemerintah kabupaten/kota dalam penyelenggaraan pengembangan

Sistem Penyediaan Air Minum sesuai Peraturan Pemerintah No 16 Tahun 2005.

2.3 PRINSIP PENYELENGGARAAN HIK

Prinsip penyelenggaraan HIK adalah sebagai berikut:

1. Mendorong kemandirian kabupaten/kota dalam penyediaan air minum dan

sanitasi;

2. Mengutamakan kemitraan yang setara antara pemerintah kabupaten/kota dan

masyarakat;

3. Memberikan prioritas kepada desa/kelurahan miskin yang sangat membutuhkan

sarana air minum dan sanitasi;

4. Memastikan keberlanjutan pengelolaan dan peningkatan cakupan dan kualitas

pelayanan SAM tingkat desa/kelurahan.

2.4 KETENTUAN DALAM PENYELENGGARAAN HIK

2.4.1 Ketentuan Umum

1. HIK adalah dana insentif untuk mendukung kemandirian kabupaten/kota dalam

penyelenggaraan penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat. Oleh

karena itu, dana ini digunakan untuk pembiayaan penyediaan air minum dan

sanitasi berbasis masyarakat yang mengadopsi pendekatan Pamsimas;

2. Paket Pamsimas HIK diselenggarakan melalui sharing program APBN dan

APBD; dimana dana APBN membiayai BLM untuk sejumlah 50% dari total

kebutuhan BLM seluruh desa/kelurahan sasaran, dan dana APBD yang besarnya

minimum 50% dari total kebutuhan BLM seluruh desa/kelurahan sasaran,

3. Pendekatan penyediaan air minum dan sanitasi dalam HIK adalah berbasis

masyarakat yang mengadopsi pendekatan Pamsimas. Dengan demikian,

pengembangan/optimalisasi SPAM tingkat masyarakat tetap mewajibkan adanya

kontribusi masyarakat dalam bentuk in-cash dan in-kind;

7

4. Pagu dana HIK dalam Paket Pamsimas adalah pagu tingkat kabupaten/kota.

Selanjutnya, pagu dana Paket Pamsimas HIK untuk setiap desa/kelurahan

ditentukan di tingkat kabupaten/kota berdasarkan kebutuhan setiap

desa/kelurahan tersebut dan evaluasi RKM (evaluasi teknis dan pembiayaan).

Dengan demikian, dana Paket Pamsimas HIK bagi pembiayaan SPAM setiap

desa/kelurahan bervariasi sesuai evaluasi kebutuhan masing-masing

desa/kelurahan sasaran;

5. Dana HIK bersumber dari APBN dengan maksimum jumlah dana HIK dalam

Paket Pamsimas HIK untuk setiap kabupaten/kota adalah Rp 1 Milyar;

6. Porsi HIK dalam Paket Pamsimas HIK yang diberikan kepada kabupaten/kota

adalah setara dengan komitmen porsi BLM APBD kabupaten/kota;

7. Pemanfaatan dana BLM Paket Pamsimas meliputi pengembangan dan atau

optimalisasi SPAM di desa/kelurahan yang pernah menjadi lokasi Pamsimas;

8. Dana BLM Paket Pamsimas-HIK hanya digunakan untuk kebutuhan Bantuan

Langsung Masyarakat (BLM) desa/kelurahan sasaran;

9. Bantuan Langsung Masyarakat, yang selanjutnya disingkat dengan BLM adalah

dana bantuan sosial yang disalurkan langsung kepada masyarakat untuk

mendanai 80% (delapan puluh per seratus) biaya kegiatan pengembangan

dan/atau optimalisasi SPAM sebagaimana tertuang dalam RKM;

10. HIK hanya diberikan kepada kabupaten/kota dengan kinerja baik dalam

Pamsimas, memiliki program keberlanjutan pengembangan akses air minum dan

sanitasi berbasis masyarakat dalam rangka mendukung pencapaian target

Universal Access kabupaten/kota;

11. Berdasarkan pertimbangan kebutuhan khusus dalam rangka keberlanjutan SPAM

dan penerapan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) perdesaan, CPMU dan

PIU dapat merekomendasikan kabupaten/kota penerima HIK;

12. Pakem dalam penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK adalah sama dengan

Pakem Pokja AMPL Kabupaten/Kota sasaran Pamsimas II.

13. Kabupaten/Kota dapat menyampaikan usulan Paket Pamsimas HIK untuk tahun

berjalan dan/atau untuk tahun berikutnya.

2.4.2 Ketentuan Khusus

Berikut ini adalah ketentuan khusus pelaksanaan HIK:

1. Pada desa lokasi pengembangan dan desa optimalisasi SPAM, seluruh

ketentuan dan tata cara (IMAS, penguatan KKM, penyusunan dan evaluasi RKM,

pengadaan barang dan jasa, pengelolaan keuangan, pengamanan sosial dan

lingkungan) adalah mengikuti tata cara dalam juknis Pamsimas yang berkenaan,

yaitu:

a. Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan di Tingkat Masyarakat;

b. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan di Tingkat Masyarakat;

c. Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat;

8

d. Petunjuk Teknis Pengelolaan Keuangan;

e. Petunjuk Teknis Pengoperasian dan Pemeliharaan;

f. Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial;

2. Format RKM kegiatan pengembangan atau optimalisasi SPAM disusun dengan

mengacu pada format RKM sesuai format pada Lampiran 9;

3. Format Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) Paket Pamsimas-HIK

mengikuti format SPPB Pamsimas kegiatan reguler dalam buku Kumpulan

Format;

4. Dukungan untuk pelaksanaan Paket Pamsimas HIK di tingkat desa/kelurahan:

a. Pembiayaan Fasilitator Masyarakat (FM) untuk pendampingan pelaksanaan

Paket Pamsimas HIK (selanjutnya disebut dengan FM-HIK) di tingkat

desa/kelurahan disediakan oleh APBD diluar dana BLM APBD untuk Paket

Pamsimas-HIK. Jumlah FM-HIK menyesuaikan dengan kebutuhan

pendampingan desa/kelurahan, sebagaimana dijelaskan dalam TOR FM-

HIK pada lampiran;

b. Pelatihan FM-HIK disediakan oleh CPMU.

2.5 PEMANFAATAN DANA PAKET PAMSIMAS HIK

2.5.1 Kegiatan yang Dibiayai melalui Paket Pamsimas HIK

Berikut ini adalah komponen pemanfaatan dana Paket Pamsimas HIK.

1. Pengembangan SPAM pada desa-desa lokasi Pamsimas

a. Pengembangan SPAM, yaitu kegiatan peningkatan kapasitas SPAM pada

desa/kelurahan yang pernah menjadi lokasi Pamsimas dengan tingkat

keberfungsian yang baik.

b. Pengembangan SPAM ditujukan untuk menambah jumlah penerima

manfaat pada desa/kelurahan tersebut, membantu meningkatkan

jangkauan/kualitas pelayanan SPAM tingkat desa/kelurahan, dan

berkontribusi pada penambahan jumlah penerima manfaat SPAM tingkat

kabupaten/kota.

2. Optimalisasi SPAM pada desa-desa lokasi Pamsimas

a. Optimalisasi SPAM, yaitu kegiatan pemulihan SPAM tidak

berfungsi/berfungsi sebagian pada desa/kelurahan yang pernah menjadi

lokasi Pamsimas.

b. Optimalisasi SPAM ditujukan untuk menambah jumlah penerima manfaat

(jumlah pengguna baru) di luar jumlah pengguna SPAM saat ini pada

desa/kelurahan tersebut, membantu meningkatkan kualitas pelayanan

9

SPAM tingkat desa/kelurahan, dan berkontribusi kepada penambahan

jumlah penerima manfaat SPAM tingkat kabupaten/kota.

2.5.2 Kegiatan yang Tidak Dibiayai melalui Paket Pamsimas HIK (Negative List)

Daftar kegiatan yang TIDAK BOLEH dibiayai Paket Pamsimas HIK adalah sebagai

berikut:

1. Daftar kegiatan yang termasuk negative list dalam Juknis Pelaksanaan Kegiatan

Pamsimas di Tingkat Masyarakat;

2. Penyelesaian kegiatan (fisik dan non fisik) desa-desa Pamsimas tahun-tahun

sebelumnya;

3. Pembiayaan utusan desa/kelurahan dalam pelatihan asosiasi pengelola SPAM

dan Sanitasi perdesaan serta pelatihan dan sosialisasi Paket Pamsimas HIK di

tingkat kabupaten/kota.

4. Pembangunan sarana sanitasi sekolah, individual, dan komunal di perdesaan dan

peri urban

10

BAB 3. PENYELENGGARAAN PAKET

PAMSIMAS HIK

3.1 KRITERIA PEMILIHAN PENERIMA HIK

Pemilihan penerima Paket Pamsimas HIK terdiri dari pemilihan kabupaten/kota dan

pemilihan desa/kelurahan. Pemilihan kabupaten/kota terdiri dari dua tahap, yaitu tahap

prakualifikasi dan tahap penilaian proposal. Setelah penetapan kabupaten/kota

penerima, selanjutnya kabupaten/kota penerima HIK menetapkan daftar desa/

kelurahan sasaran Paket Pamsimas HIK berikut pagu indikatif masing-masing desa/

kelurahan.

Berikut ini adalah kriteria pemilihan penerima Paket Pamsimas HIK untuk

kabupaten/kota dan desa/kelurahan.

3.1.1 Kriteria Pemilihan Kabupaten/Kota

A. Kriteria Prakualifikasi

Kriteria prakualifikasi kabupaten/kota adalah sebagai berikut:

1. Kabupaten/kota telah memenuhi/melampaui jumlah BLM atau jumlah

desa/kelurahan yang menjadi kewajiban APBD sampai dengan akhir tahun

sebelum tahun pelaksanaan seleksi penerima HIK;

2. Kabupaten/kota telah menyelesaikan seluruh kasus penyalahgunaan dana

(misused fund) yang didaftarkan sampai dengan 31 Desember sebelum tahun

pelaksanaan seleksi penerima HIK;

3. Kabupaten/kota telah merealisasikan target (kumulatif) penerima manfaat air

minum untuk pelaksanaan Program Pamsimas periode 2 (dua) tahun

sebelumnya;

4. Kabupaten/kota telah menyelesaikan pelaksanaan Pamsimas di seluruh

desa/kelurahan lokasi Program Pamsimas periode 2 (dua) tahun sebelumnya;

5. Status Dusun Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) tingkat

kabupaten/kota tidak kurang dari rata-rata nasional pada tahun pelaksanaan

seleksi penerima HIK.

Data seleksi prakualifikasi kabupaten/kota adalah Data SIM dan PPM

Pamsimas.

11

B. Penilaian Proposal Kabupaten/Kota

Kabupaten/kota yang memenuhi kriteria prakualifikasi akan diundang untuk

mengajukan proposal pemanfaatan dana Paket Pamsimas HIK. Penilaian

proposal didasarkan pada kriteria sebagai berikut:

1. Komitmen penyediaan dana APBD untuk Paket Pamsimas HIK yang meliputi

dana BLM minimal 40% dari total biaya pengembangan/optimalisasi SPAM

desa-desa sasaran, dana Fasilitator Masyarakat (FM)-HIK, dan BOP Pakem;

2. Efisiensi pembiayaan SPAM terhadap target penerima manfaat (biaya per

penerima manfaat).

3. Data kinerja kab/kota:

a. Status dokumen rencana daerah yang digunakan sebagai acuan kegiatan

penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat dalam

penyusunan proposal Paket Pamsimas HIK (Dokumen rencana daerah

yang dimaksud dalam hal ini adalah salah satu dari dokumen berikut:

RPJMD atau RAD AMPL);

b. Persentase jumlah desa berdasarkan status keberfungsian SPAM;

c. Persentase jumlah desa yang telah menerapkan iuran air minum;

Proposal kabupaten/kota untuk mendapatkan HIK, selanjutnya disebut dengan

Proposal Paket Pamsimas HIK Kabupaten/Kota, memuat:

1. Surat pernyataan Bupati/Walikota yang berisikan:

a. Jumlah dana BLM APBD yang besarnya minimum 40% dari total

kebutuhan investasi pengembangan/optimalisasi SPAM pada seluruh

desa/kelurahan sasaran, dana APBD untuk biaya FM-HIK dan BOP

Panitia Kemitraan sebagai komitmen kabupaten/kota untuk Paket

Pamsimas-HIK.

b. Kesediaan mengikuti petunjuk teknis Paket Pamsimas HIK;

c. Kesediaan untuk menyampaikan salinan APBD/APBD perubahan yang

menyatakan anggaran untuk BLM Paket Pamsimas HIK, biaya FM-HIK,

dan BOP Pakem.

2. Formulir Proposal Paket Pamsimas HIK sebagaimana format dalam lampiran

petunjuk teknis ini.

3. Lampiran dokumen sumber data-data yang digunakan dalam proposal:

a. Salinan Perda RPJMD atau Perbup/perwali RAD AMPL yang digunakan

sebagai acuan dalam penyusunan proposal Paket Pamsimas HIK. Jika

RPJMD/RAD AMPL belum disahkan, maka melampirkan sampul

rancangan dokumen tsb untuk menunjukkan status RPJMD/RAD AMPL

apakah telah rancangan akhir, atau masih rancangan, atau rancangan

awal;

b. Salinan Berita Acara Hasil Seleksi Proposal Desa/Kelurahan

12

c. Salinan Proposal Desa/Kelurahan yang digunakan dalam menyusun

proposal kabupaten/kota

Hanya proposal yang lengkap (memuat butir (1), (2), dan (3)) yang akan

dilanjutkan ke dalam tahap penilaian proposal.

Daftar kabupaten/kota yang lulus kriteria prakualifikasi, daftar yang mengajukan

proposal, dan selanjutnya daftar kabupaten/kota yang ditetapkan sebagai

penerima HIK akan diumumkan melalui website Pamsimas. Kabupaten/kota

penerima HIK akan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan

Kegiatan Paket Pamsimas HIK.

3.1.2 Kriteria Pemilihan Desa/Kelurahan Sasaran Paket Pamsimas HIK

Pemilihan desa/kelurahan dan pengambilan keputusan mengenai desa/kelurahan

sasaran Paket Pamsimas HIK sepenuhnya dilaksanakan di tingkat kabupaten/kota.

Sesuai dengan ketentuan pemanfaatan dana Paket Pamsimas HIK, kabupaten/kota

wajib menerapkan kriteria pemilihan desa/kelurahan sasaran Paket Pamsimas HIK

sebagaimana dalam petunjuk teknis ini. Kabupaten/kota tetap dapat menambahkan

kriteria lain berdasarkan kearifan lokal sepanjang tidak bertentangan dengan kriteria

yang telah ditentukan tersebut.

Kriteria pemilihan desa/kelurahan sasaran Paket Pamsimas-HIK pengembangan dan

desa optimalisasi adalah:

1. Telah menyelesaikan seluruh kegiatan Pamsimas;

2. Merupakan desa sasaran Pamsimas dengan SPAM yang telah beroperasi

minimal 1 (satu) tahun;

3. Mempunyai potensi menambah jumlah pemanfaat SPAM minimal 30% dari jumlah

pemanfaat semula (saat ini);

4. Masyarakat bersedia kontribusi minimal 20% dari total usulan pembiayaan

kegiatan pengembangan/optimalisasi SPAM tingkat desa/kelurahan. Kontribusi ini

dalam bentuk in cash 4% (baik dari dana yang dikumpulkan dari masyarakat

maupun dana kas BPSPAMS) dan in kind sebesar 16%;

5. Memenuhi biaya pembangunan SPAM per penerima manfaat yang efisien;

6. Masyarakat bersedia meningkatkan kualitas pelayanan SPAM secara

berkelanjutan melalui penerapan tariff pemakaian yang dapat memenuhi biaya

operasional, pemeliharaan, dan recovery dengan pernyataan tertulis yang

ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah, Ketua BPSPAMS, dan Ketua KKM;

7. Desa/kelurahan bersedia untuk menyediakan Kader Pemberdayaan Masyarakat

(KPM) yang fokus dalam bidang AMPL (Kader AMPL) (dengan pernyataan tertulis

yang ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah) untuk menjadi mitra KKM dan

BPSPAMS dalam pelaksanaan Paket Pamsimas-HIK di tingkat desa/kelurahan.

13

3.2 PELAKU PENYELENGGARAAN PAKET PAMSIMAS HIK

3.2.1 Pelaku Tingkat Pusat

A. CPMU

Sebagai bagian dari tugas utama CPMU dan PIU (Direktorat Jenderal Bina

Pemerintahan Desa dan Direktorat Jenderal Bina Pembangunan Daerah

Kementerian Dalam Negeri, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan

Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan, dan Direktorat Jenderal Cipta

Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat), CPMU dan PIU

bertanggung jawab dalam penyelenggaraan Paket HIK. Ketua CPMU dan Wakil

Ketua CPMU Direktorat Jenderal Bina Pembangunan Daerah memimpin proses

penyelenggaraan Paket HIK.

Tugas CPMU dalam penyelenggaraan Paket HIK meliputi:

1) Melaksanakan seleksi prakualifikasi dan mengumumkan hasil prakualifikasi

kepada kabupaten/kota;

2) Melakukan evaluasi atau penilaian proposal Paket HIK kabupaten/ kota;

3) Merekomendasikan daftar kabupaten/kota penerima HIK dan besar porsi APBN

untuk penyelenggaraan kegiatan HIK kepada Executing Agency Program

Pamsimas;

4) Melaksanakan pemantauan kemajuan pelaksanaan Paket HIK tingkat kabupaten /kota;

5) Melaporkan hasil pelaksanaan Paket HIK kepada Executing Agency Direktorat

Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

dengan tembusan kepada provinsi dan kabupaten/kota penerima HIK.

B. Satker Pengembangan Air Minum Berbasis Masyarakat , Direktorat Jenderal

Cipta Karya

Tugas Satker Pengembangan Air Minum Berbasis Masyarakat dalam

penyelenggaraan Paket HIK meliputi:

1) Memastikan ketersediaan dana APBN untuk penyelenggaraan Paket HIK

berdasarkan hasil penetapan kabupaten/kota penerima HIK;

2) Menyediakan kegiatan dan anggaran pelatihan FM-HIK;

3) Mengelola dan melakukan pencairan dana APBN Paket HIK atau menyalurkan

dana APBN-HIK kepada Satker kabupaten/kota pelaksana Pamsimas;

4) Melaporkan kemajuan penggunaan dana HIK kepada CPMU berdasarkan

laporan Satker Kabupaten/Kota.

C. Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Nasional

Tugas Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Nasional dalam penyelenggaraan

Paket HIK meliputi:

14

1) Membantu CPMU mensosialisasikan Paket HIK melalui koordinasi dengan

Asosiasi di tingkat kabupaten/kota;

2) Membantu CPMU dalam memantau pelaksanaan Paket HIK;

3) Membantu CPMU menilai proposal kabupaten/kota dan desa calon sasaran HIK;

4) Berkoodinasi dengan Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat kabupaten /

kota untuk memastikan kabupaten/kota dan desa sasaran menyusun dan

menyampaikan proposal tepat waktu.

D. Konsultan Manajemen (Central Management and Advisory Consultant/

CMAC)

Tugas Konsultan CMAC dalam penyelenggaraan Paket HIK meliputi:

1) Membantu CPMU melakukan seleksi prakualifikasi kabupaten/kota;

2) Membantu CPMU untuk memastikan pelaksanaan HIK sesuai dengan buku

Petunjuk Teknis;

3) Membantu CPMU dalam memantau progres pelaksanaan Paket HIK melalui SIM

Pamsimas;

4) Berkoordinasi dengan ROMS (Tenaga Koordinator Provinsi, LGS dan Koordinator

Pelatihan untuk mempersiapkan dan mengawal pelaksanaan HIK.

3.2.2 Pelaku Tingkat Provinsi

Pelaku utama penyelenggaraan Paket HIK di tingkat provinsi terdiri dari Pokja AMPL

Provinsi dan Provincial Project Management Unit (PPMU).

A. Pokja AMPL Provinsi

Tugas Pokja AMPL Provinsi dalam penyelenggaraan Paket HIK meliputi:

1) Membantu memastikan proposal Paket HIK kabupaten/kota yang akan diajukan,

memenuhi ketentuan dalam Juknis Paket HIK dan disampaikan tepat waktu

kepada CPMU;

2) Memantau kemajuan pelaksanaan Paket HIK di kabupaten/kota yang termasuk

dalam wilayahnya sebagai bagian dari pelaporan kemajuan pelaksanaan

Pamsimas kepada Gubernur dengan tembusan kepada CPMU;

3) Memberikan masukan/rekomendasi kepada Pokja AMPL Kabupaten/Kota bagi

perbaikan kualitas pelaksanaan Paket HIK.

B. PPMU

Tugas PPMU dalam penyelenggaraan Paket HIK meliputi:

1. Memfasilitasi pelatihan bagi seluruh Fasilitator Masyarakat, termasuk FM HIK,

sesuai Rencana Kerja Pamsimas;

15

2. Jika diperlukan DPMU, memberikan masukan/rekomendasi dalam proses

rekrutmen dan pembinaan kualitas pendampingan FM HIK;

3. Membantu Pokja AMPL Provinsi dalam pemantauan pelaksanaan Paket HIK di

tingkat kabupaten/kota, serta memberikan masukan/rekomendasi untuk

peningkatan kinerja;

4. Memastikan laporan pelaksanaan Paket HIK termasuk dalam laporan rutin DPMU

kabupaten/kota penerima HIK.

C. Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Tingkat Provinsi

Tugas Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat provinsi dalam

penyelenggaraan Paket HIK meliputi:

1) Memastikan semua Asosiasi tingkat kabupaten/kota diwilayah kerjanya mendapat

informasi tentang HIK

2) Mendorong Asosiasi tingkat kabupaten/kota untuk berperan aktif

3) Mengumpulkan laporan dari Asosiasi kab/kota dan memberikan feedback

terutama kaitannya dengan peran pelaku di tingkat provinsi.

4) Mengkoordinir Asosiasi kab/kota di wilayah kerjanya untuk menyediakan data

progres pelaksanaan dalam pertemuan koordinasi di tingkat provinsi.

D. Konsultan Manajemen (ROMS) Tingkat Provinsi

Tugas ROMS Provinsi dalam penyelenggaraan Paket HIK meliputi:

1) Mengadvokasi pemerintah kabupaten/kota untuk menyediakan alokasi APBD

untuk pelakasanaan HIK

2) Memastikan pelaku Pamsimas di tingkat kabupaten/kota memahami HIK dengan

baik.

3) Berkoordinasi dengan ROMS kabupaten/kota untuk memastikan pemerintah

kab/kota menyusun dan menyampaikan proposal HIK dengan tepat waktu.

4) Memberikan dukungan kepada ROMS Kab/Kota dalam pelaksanaan HIK.

E. Fasilitator STBM Tingkat Provinsi.

Tugas Fasilitator STBM Tingkat Provinsi adalah Mendorong desa penerima HIK

mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS).

3.2.3 Pelaku Tingkat Kabupaten/Kota

Pelaku utama penyelenggaraan Paket HIK di tingkat kabupaten/kota terdiri dari Pokja

AMPL Kabupaten/Kota, Panitia Kemitraan Pokja AMPL, DPMU, Satker

Kabupaten/Kota dan Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan..

16

A. Pokja AMPL Kabupaten/Kota

Tugas Pokja AMPL dalam pelaksanaan Paket HIK sekurang-kurangnya adalah

sebagai berikut:

1) Memimpin sosialisasi adanya peluang kabupaten/kota memperoleh Hibah Insentif

Kabupaten kepada desa/kelurahan dan kecamatan dan mengundang

desa/kelurahan mengajukan proposal menjadi desa sasaran Paket HIK;

2) Menyusun Proposal Paket HIK berdasarkan hasil seleksi desa/kelurahan oleh

Panitia Kemitraan, menyampaikannya kepada Bupati/Walikota untuk mendapat

persetujuan, dan mengajukannya sesuai periode pemasukan proposal Paket HIK

kepada CPMU dengan tembusan kepada Pokja AMPL Provinsi dan PPMU;

3) Memastikan RKPD dan KUA-PPAS (tahun pelaksanaan Paket HIK memuat nilai

BLM APBD dan biaya fasilitator masyarakat (FM-HIK) sesuai Proposal Paket HIK;

4) Pasca penetapan, pada kabupaten/kota penerima HIK, Pokja AMPL:

a. Menfasilitasi penyusunan Naskah Perjanjian Kerjasama Paket HIK;

b. Menyiapkan Surat Keputusan Bupati/Walikota Perihal Penetapan Daftar

Desa/Kelurahan Sasaran Paket HIK;

c. Berkoordinasi dengan DPMU agar DPMU menseleksi dan merekrut FM-HIK

sesuai kualifikasi dan jumlah yang dibutuhkan;

5) Memberikan persetujuan pada RKM-HIK yang telah lulus dievaluasi oleh Pakem;

6) Memantau kemajuan pelaksanaan Paket HIK di tingkat kabupaten/kota sebagai

bagian dari pelaporan kemajuan pelaksanaan Pamsimas kepada Bupati dengan

tembusan kepada Pokja AMPL Provinsi.

B. Panitia Kemitraan Pokja AMPL

Tugas Panitia Kemitraan Pokja AMPL dalam pelaksanaan Paket HIK sekurang-

kurangnya adalah sebagai berikut:

1) Membantu Pokja AMPL dalam mensosialisasikan adanya peluang

kabupaten/kota memperoleh Hibah Insentif Kabupaten (HIK) Pamsimas kepada

desa/kelurahan dengan SPAMS yang tidak berfungsi dan/atau berfungsi

sebagian dan kecamatan, serta mengundang desa/kelurahan mengajukan

proposal untuk menjadi desa sasaran Paket HIK;

2) Melaksanakan seleksi dan verifikasi calon desa/kelurahan sasaran, yang secara

garis besar mengikuti langkah-langkah Pemilihan Desa Sasaran Program

Pamsimas;

3) Merekomendasikan daftar desa/kelurahan sebagai sasaran Paket HIK untuk

dimuat dalam Proposal Paket HIK Kabupaten/Kota;

4) Merekomendasikan nilai BLM APBD dan biaya fasilitator masyarakat (FM-HIK)

berdasarkan hasil seleksi desa/kelurahan untuk dimuat dalam RKPD dan KUA-

PPAS tahun pelaksanaan Paket HIK;

17

5) Membantu Pokja AMPL Kabupaten/Kota menyusun Proposal Paket HIK yang

lengkap dengan lampirannya;

6) Menyampaikan Proposal Paket HIK sesuai batas waktu pengajuan proposal;

7) Pasca penetapan kabupaten/kota penerima HIK membantu Pokja AMPL dalam:

a. Menfasilitasi penyusunan Naskah Perjanjian Kerjasama Paket HIK

b. Menyiapkan Surat Keputusan Bupati/Walikota Perihal Penetapan Daftar

Desa/Kelurahan Sasaran Paket HIK

c. Koordinasi dengan DPMU agar menseleksi dan merekrut FM-HIK sesuai

kualifikasi dan jumlah yang dibutuhkan

8) Mengevaluasi RKM HIK dengan berkoordinasi dengan DPMU;

9) Melaporkan RKM HIK yang lulus evaluasi Pakem kepada Ketua Pokja AMPL

untuk mendapat persetujuan Ketua Pokja AMPL;

10) Menfasilitasi penyelesaian/penanganan pengaduan masyarakat sehubungan

dengan kegiatan perencanaan dan pelaksanaan kegiatan Paket HIK;

11) Mengevaluasi dan melaporkan kemajuan kegiatan dan keuangan pelaksanaan

Paket HIK tingkat kabupaten/kota kepada Ketua Pokja AMPL.

C. District Project Management Unit (DPMU)

Tugas DPMU dalam pelaksanaan Paket HIK sekurang-kurangnya adalah sebagai

berikut:

1) Merekrut FM-HIK dan melaporkan daftar nama FM HIK kepada CPMU;

2) Memastikan FM HIK mendapat pelatihan sesuai Rencana Kerja Pamsimas;

3) Berkoordinasi dengan Panitia Kemitraan dalam evaluasi RKM-HIK;

4) Mengesahkan RKM-HIK yang telah disetujui Pokja AMPL Kabupaten/Kota;

5) Menfasilitasi SPPB antara Satker Kabupaten/Kota dengan KKM/BPSPAMS;

6) Merekomendasikan pencairan BLM Paket HIK kepada KKM/BPSPAMS (baik

BLM yang bersumber dari porsi APBN maupun dari porsi APBD);

7) Mengelola dan memonitor pelaksanaan Paket HIK di tingkat desa/kelurahan;

8) Melaporkan kemajuan Paket HIK di tingkat desa/kelurahan (kinerja dan

keuangan) kepada Ketua Pokja AMPL Kabupaten/Kota dan memberikan

masukan/rekomendasi untuk meningkatkan kualitas pelaksanaan, dengan

tembusan kepada PPMU;

9) Memonitor dan mengevaluasi kebutuhan peningkatan kapasitas pengelolaan

Paket HIK di tingkat kabupaten/kota;

10) Memastikan laporan pelaksanaan Paket HIK termasuk dalam laporan kegiatan

Pamsimas kabupaten/kota penerima HIK;

11) Mengevaluasi kinerja FM HIK.

18

D. Satker Kabupaten/Kota

Tugas Satker Kabupaten/Kota dalam pelaksanaan Paket HIK sekurang-kurangnya

adalah sebagai berikut:

1) Memobilisasi FM-HIK;

2) Melakukan kontrak kerja dengan KKM/BPSPAMS dengan fasilitasi DPMU;

3) Membuat SPP (Surat Perintah Pembayaran) sesuai dengan rekomendasi DPMU;

4) Berdasarkan rekomendasi DPMU, menerbitkan SPM-LS dan persetujuan

pencairan BLM Paket HIK kepada KKM/BPSPAMS;

5) Memberikan data laporan keuangan yang diperlukan DPMU dalam menyusun

kemajuan bulanan pelaksanaan Paket HIK di tingkat desa/kelurahan;

6) Memastikan kemajuan penyerapan anggaran tercatat pada aplikasi E-mon

(electronic monitoring) dan SP2D online.

E. Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat Kabupaten/Kota

Tugas Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat Kabupaten/kota dalam

pelaksanaan Paket HIK sekurang-kurangnya adalah sebagai berikut

1) Berkoordinasi dengan ROMS Kab/Kota menyediakan data real keberfungsian

SPAMS di desa-desa anggotanya bagi pemerintah kab/kota

2) Membantu Pokja AMPL/Pakem dalam mensosialisasikan Paket HIK;

3) Memastikan desa sasaran menyusun proposal HIK;

4) Memantau dan melaporkan pelaksanaan Paket HIK kepada Pokja AMPL/Pakem.

F. Konsultan Manajemen (ROMS) Kabupaten/Kota dan FK

Tugas ROMS Kabupaten/Kota dan FK dalam pelaksanaan Paket HIK sekurang-

kurangnya adalah sebagai berikut

1) Berkoordinasi dengan Asosiasi menyediakan data real keberfungsian SPAMS di

desa bagi pemerintah kab/kota;

2) Mengadvokasi pemerintah kab/kota untuk menyediakan alokasi APBD bagi

kegiatan Paket HIK.

3) Membantu Pokja AMPL/Pakem dalam mensosialisasikan Paket HIK ke desa

calon sasaran;

4) Memfasilitasi pemerintah kab/kota dan desa sasaran dalam penyusunan proposal

HIK;

5) Memantau dan melaporkan pelaksanaan Paket HIK kepada Pokja AMPL/ Pakem,

DPMU dan Satker Pengelola Pamsimas.

19

G. Fasilitator STBM Tingkat Kabupaten/Kota

Tugas Fasilitator STBM Tingkat Kabupaten/Kota adalah mendorong desa penerima

HIK mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS).

3.2.4 Pelaku Tingkat Kecamatan

Pelaku tingkat kecamatan adalah SKPD Kecamatan dan Sanitarian Puskesmas.

Tugas SKPD Kecamatan dalam pelaksanaan Paket HIK sekurang-kurangnya adalah

sebagai berikut:

1) Menfasilitasi proses seleksi desa sasaran Paket HIK sebagaimana peran Camat

pada Petunjuk Teknis Pemilihan Desa Sasaran Program Pamsimas;

2) Membantu Pokja AMPL dan DPMU dalam mengkoordinasikan dan memantau

pelaksanaan kegiatan Paket HIK pada desa/kelurahan di wilayahnya;

3) Membantu Pokja AMPL dan DPMU dalam menyelesaikan isu/permasalahan dan

fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan di wilayahnya.

4) Membantu penanganan pengaduan masyarakat pada penyelenggaraan Paket

HIK.

3.2.5 Pelaku Tingkat Desa/Kelurahan

Pelaku tingkat desa/kelurahan adalah sesuai kelembagaan yang dikembangkan oleh

Pamsimas, demikian juga dengan tugas-tugasnya, seperti KKM (sebelumnya disebut

BKM atau LKM), Satuan Pelaksana (Satlak), dan BPSPAMS.

Pada desa/kelurahan sasaran yang KKMnya sudah tidak aktif atau sudah beralih

fungsi menjadi BPSPAMS, maka desa/kelurahan itu perlu memilih anggota baru KKM

sesuai dengan tata cara pemilihan dan persyaratan dalam Petunjuk Teknis

Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat. Demikian juga halnya jika pengurus

BPSPAMS tidak aktif maka dapat dilakukan pemilihan pengurus baru.

Dalam pelaksanaan Paket HIK, masyarakat mendapatkan dukungan bantuan teknis

yang disediakan oleh Pamsimas II, Fasilitator Masyarakat HIK (FM-HIK). FM-HIK

akan mendampingi masyarakat sehari-harinya selama pelaksanaan kegiatan Paket

HIK baik kegiatan infrastruktur maupun kegiatan penguatan kapasitas kelembagaan.

20

Gambar 3.1 Organisasi Pengelola dan Pelaksana Program Pamsimas

3.3 KERANGKA WAKTU DAN TATA CARA PENYELENGGARAAN PAKET

PAMSIMAS HIK

3.3.1 Kerangka Waktu Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK

Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK terdiri dari 8 (delapan) kegiatan utama, yaitu:

1. Seleksi prakualifikasi kabupaten/kota berdasarkan data SIM dan PPM Pamsimas;

2. Penyusunan proposal Paket Pamsimas HIK Kabupaten/Kota;

3. Penetapan ranking kabupaten/kota berdasarkan penilaian proposal kabupaten/kota;

4. Penetapan penerima HIK dan pengesahan Perjanjian Kerjasama Kegiatan Paket

Pamsimas HIK

5. Penetapan daftar desa/kelurahan sasaran Paket Pamsimas-HIK dengan SK

Bupati/Walikota;

6. Rekrutmen Fasilitator Masyarakat (FM)-HIK oleh DPMU dan pelatihan FM-HIK oleh

CPMU;

7. Pelaksanaan kegiatan Paket Pamsimas HIK tingkat masyarakat;

Satker Pengembangan Air Minum DJCK

FASILITATORMASYARAKAT & SANITARIAN

21

8. Serah terima pengelolaan kegiatan dan penyusunan laporan akhir pelaksanaan Paket

Pamsimas HIK tingkat kabupaten/kota.

Adapun kerangka waktu penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK tersebut dijelaskan pada

Tabel 1 berikut ini:

Tabel 3.1. Kerangka Waktu Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK

No Kegiatan Perkiraan Jangka Waktu (minggu)

1 Seleksi prakualifikasi kabupaten/kota:

- Pengumuman daftar sementara hasil prakualifikasi (long list) berbasis data SIM dan PPM Pamsimas

- Penerimaan umpan balik dari kabupaten/kota

- Penetapan long list dan penyampaian undangan pengajuan proposal Paket Pamsimas HIK

4-6

2 Penyusunan proposal Paket Pamsimas HIK Kabupaten/Kota

- Sosialisasi kepada desa/kelurahan perihal peluang kabkota memperoleh HIK

- Seleksi desa/kelurahan sasaran Paket Pamsimas HIK

- Penyusunan proposal Paket Pamsimas HIK

- Pengajuan proposal Paket Pamsimas HIK

8-14

3 Penetapan ranking kabupaten/kota berdasarkan penilaian proposal kabupaten/kota:

- Penilaian proposal dan penyusunan ranking proposal

4

4 Penetapan penerima HIK dan pengesahan Perjanjian Kerjasama (PKS) Kegiatan Paket Pamsimas HIK

- Proses penetapan daftar kabupaten/kota penerima HIK

- Proses penyusunan dan penandatanganan naskah PKS Kegiatan Paket Pamsimas HIK

6

5 Penetapan daftar desa/kelurahan sasaran Paket Pamsimas-HIK dengan SK Bupati/Walikota 4

6 Rekrutmen Fasilitator Masyarakat (FM)-HIK oleh DPMU dan pelatihan FM-HIK oleh CPMU

- Rekrutmen FM HIK

- Pelatihan FM HIK

8-10

7 Pelaksanaan kegiatan Paket Pamsimas HIK tingkat masyarakat 20

8 Serah terima pengelolaan kegiatan dan penyusunan laporan akhir pelaksanaan Paket Pamsimas HIK tingkat kabupaten/kota.

- Penyusunan laporan penyelesaian pelaksanaan kegiatan tingkat masyarakat

- Pemeriksaan hasil kegiatan HIK di lapangan

- Serah terima pengelolaan kegiatan dari KKM ke BPSPAMS

- Penyusunan laporan akhir pelaksanaan Paket Pamsimas HIK tingkat kab/kota

- Lokakarya tingkat kab/kota mengenai hasil penyelenggaraan Paket Pamsimas-HIK

6-8

Total waktu

60-72 minggu

(15-18 bulan)

3.3.2 Tata Cara Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK

Tata cara penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK beserta pelaksana dan pendukung

pelaksana-nya dapat dilihat dalam Tabel 3.2 berikut ini.

22

Tabel 3.2. Tata Cara Penelenggaraan Paket Pamsimas HIK

No Jadwal

(tentatif) Kegiatan Keterangan Pelaksana

Pendukung Pelaksana

Hasil

1 Januari I-III

Penilaian prakualifikasi kabupaten/kota berdasarkan data SIM dan PPM Pamsimas.

Memilih kab/kota berdasarkan kriteria pra kualifikasi dengan menggunakan Data SIM dan PPM Pamsimas

CPMU dan PIU Advisory dan CMAC

Daftar kabupaten/ kota yang lulus seleksi prakualifikasi (long list). Long list diumumkan dalam website Pamsimas

2 Jan IV-Feb I

Penjaringan umpan balik dari kabupaten/ kota berkenaan dengan long list.

Melakukan verifikasi dan pemutakhiran long list berdasarkan umpan balik kabupaten/kota mengenai long list

CPMU Advisory dan CMAC

Penetapan longlist kabupaten/kota yang sudah terverifikasi sesuai dengan umpan balik kabupaten/ kota

3 Feb II Penyampaian undangan pengajuan proposal Paket Pamsimas HIK kepada kabupaten/ kota yang termasuk dalam long list.

Menyusun serta menyampaikan surat undangan kepada Bupati/Walikota dari kabupaten/kota dalam long-list untuk menyampaikan proposal


Surat undangan penyampaian proposal kepada kabupaten/kota serta pengumuman dan dokumen terkait dalam website

4 Feb III-Maret

Sosialisasi kepada Desa/Kel dan Kec perihal peluang kab/kota memperoleh HIK

Mensosialisasikan adanya peluang kab/kota memperoleh HIK kepada desa/kelurahan & kecama-tan dan mengundang desa/ kelurahan mengajukan proposal untuk menjadi desa sasaran Paket Pamsimas-HIK

Pokja AMPL Kab/Kota

District Coordinator2

Fasilitator Keberlanjutan

Daftar desa/kel yang hadir dan daftar desa/kel yang berminat mengajukan proposal

5 Maret-Mei

Seleksi Desa/Kelurahan Sasaran

Tahapan seleksi desa/kel sasaran mengikuti tata cara seleksi desa/kel. sasaran Program Pamsimas

Pakem District Coordinator


Rekomendasi daftardesa/kel sasaran Paket Pamsimas-HIK untuk dimuat dalam proposal kab/kota

6 Mei Penyusunan proposal Paket Pamsimas-HIK

Pokja AMPL mengkoordinir penyusunan proposal pemanfaatan Paket Pamsimas-HIK

Pakem dan Pokja AMPL

District Coordinator


Proposal pemanfaatan Paket Pamsimas-HIK

7 Juni I Penyampaian proposal oleh Pokja AMPL KabKota kepada CPMU dengan tembusan kepada Pokja AMPL masing-masing

Penyampaian proposal sesuai dengan format yang tersedia, disertai dengan dokumen pendukungnya

Pokja AMPL Kab/Kota


Proposal sesuai dengan format yang disediakan dalam website serta dokumen pendukungnya

Memastikan seluruh proposal diterima dengan tepat waktu oleh CPMU

Pokja AMPL Prov

LG Specialist ROMS

2 LG Specialist ROMS bertanggung jawab untuk memberikan bimbingan kepada District Coordinator dalam pendampingan

pelaksanaan sosialisasi

23

No Jadwal


Pendukung Pelaksana

Hasil

8 Juni II-Juli II

Penilaian proposal kabupaten/kota dan penyusunan ranking proposal

Penilaian proposal Paket Pamsimas HIK berdasarkan kriteria penilaian proposal


Urutan ranking kab/kota berdasarkan skor proposal masing-masing

9 Juli III Penyusunan rekomendasi daftar kabupaten/kota calon penerima HIK

Penyusunan berita acara hasil seleksi kab/kota dan usulan daftar kabupaten/kota penerima HIK beserta nilai pagu HIK


Daftar kab/kota yang diusulkan sebagai penerima HIK

10 Juli IV Penyampaian rekomendasi daftar kabupaten/kota penerima HIK kepada DJCK Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

a. Penyampaian daftar kabupaten/kota penerima HIK beserta nilai pagu HIK kepada DJCK

b. Rancangan SK Penetapan

c. Rancangan naskah Perjanjian Kerjasama Paket Pamsimas HIK


Daftar kab/kota yang diusulkan sebagai penerima HIK

11 Agustus I Penetapan daftar kabupaten/kota penerima HIK beserta nilai pagu HIK yang disetujui

Pengesahan daftar kabupaten/kota beserta pagu HIK melalui SK Dirjen Cipta Karya

DJCK dan CPMU

Advisory dan CMAC

Pengumuman SK penetapan kabupaten/kota penerima HIK dalam website

12 Agustus I-II

Penyusunan Naskah Perjanjian Kerjasama (PKS) Kegiatan Paket Pamsimas-HIK

Penyusunan naskah PKS sebagai tindak lanjut SK penetapan daftar kabkota penerima HIK

Pokja AMPL District Coordinator

Naskah PKS yang siap ditandatangani para pihak

13 Agustus III- IV

Penandatanganan Naskah PKS Kegiatan Paket Pamsimas-HIK

Penandatanganan PKS antara Dir PAM dengan Bupati/Walikota

CPMU Advisory, CMAC, ROMS

PKS yang sudah ditandatangani dimuat dalam SIM

14 Sep I-IV Penetapan daftar desa/kel sasaran Paket Pamsimas-HIK dengan SK Bupati/Walikota

Penetapan daftar desa/kel sesuai jumlah desa/kel sasaran dalam naskah perjanjian kerjasama

Pokja AMPL Kab/Kota


SK Bupati/ Walikota perihal Daftar Desa/Kel Sasaran HIK

15 Oktober-Nov

Seleksi dan Rekrutmen FM HIK

Seleksi sesuai TOR FM HIK

DPMU

Satker PIP

District Coor-dinator Fasi-litator Keberlanjutan

Daftar FM HIK

16 Nov-Des Pelatihan FM HIK Dilaksanakan oleh CPMU CPMU

PPMU

CMAC, ROMS

FM HIK yang siap mendampingi pelaksanaan HIK

17 Des-Feb Penyampaian salinan APBD yang memuat alokasi APBD untuk Paket Pamsimas-HIK kepada CPMU

Penyampaian DPA yang memuat ketersediaan alokasi APBD untuk BLM Paket, dan FM sebagai bentuk pelaksanaan komitmen kab/kota sesuai Perjanjian Kerjasama Keg Paket Pamsimas HIK

Pokja AMPL Kab


LG Specialist ROMS

Salinan DPA untuk Paket Pamsimas HIK diterima CPMU

24

No Jadwal


Pendukung Pelaksana

Hasil

18 Jan-Feb Perencanaan tingkat masyarakat sesuai dengan siklus Pamsimas

Pendampingan tingkat masyarakat sesuai dengan siklus Pamsimas pada desa pengembangan dan optimalisasi

FM District Coordinator


Fasilitator STBM

Kelembagaan tingkat desa/ kelurahan berfungsi (KKM dan Satlak) dan Rancangan RKM diterima oleh Pakem

19 Feb Evaluasi RKM-HIK Evaluasi RKM –HIK sesuai dengan tata cara evaluasi RKM desa sasaran regular

Pakem

FM-HIK

Fas. Keberlan-jutan


Rekomendasi Pakem kepada Pokja AMPL mengenai RKM yang telah lulus evaluasi untuk mendapat persetujuan Ketua Pokja AMPL

20 Maret Penandatanganan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) Paket Pamsimas HIK

a. Penyusunan rancangan SPPB

b. Penandatangan SPPB

Satker PIP Kab/Kota dan DPMU

FM-HIK

Fas. Keber-lanjutan


SPPB ditandatangani

21 April Pencairan I (pertama) dana BLM (Pencairan I bisa APBN 100% atau APBD 100%), pelaksanaan kegiatan tingkat desa/ kelurahan, dan pelaporan pertanggungjawaban penggunaan dana BLM Pencairan Pertama

a. Pelaksanaan pekerjaan konstruksi dan pelatihan masyarakat sesuai dengan RKM

b. Penyusunan dokumen pencairan dana sesuai dengan RKM

c. Penyusunan dokumen pertanggungjawaban pencairan dana

KKM dan Satlak FM-HIK

Fas. Keberlan-jutan


Dokumen pencairan dan pertanggung-jawaban tersedia, serta informasi terkait termuat dalam SIM

Pemantauan atau uji petik terhadap pelaksanaan pekerjaan di tingkat masyarakat, terutama untuk melihat kemanfaatan dan kesesuaian pekerjaan dengan RKM


Laporan hasil pemantauan

22 Mei Pencairan II (kedua) dana BLM (Pencairan II bisa APBN 100% atau APBD 100%), pelaksanaan kegiatan tingkat desa/ kelurahan dan pelaporan pertanggungjawaban penggunaan dana BLM Pencairan II

a. Pelaksanaan pekerjaan konstruksi dan pelatihan masyarakat sesuai dengan RKM

b. Penyusunan dokumen pencairan dana sesuai dengan RKM

c. Penyusunan dokumen pertanggungjawaban pencairan dana

KKM dan Satlak FM-HIK

Fas. Keber-lanjutan


Dokumen pencairan dan pertanggung-jawaban tersedia, serta informasi terkait termuat dalam SIM

Pemantauan atau uji petik terhadap pelaksanaan pekerjaan di tingkat masyarakat, terutama untuk melihat kemanfaatan dan kesesuaian pekerjaan dengan RKM


Laporan hasil pemantauan

25

No Jadwal


Pendukung Pelaksana

Hasil

23 Juni Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan dan Pemeriksaan Hasil kegiatan HIK di lapangan

Penyusunan laporan penyelesaian pelaksanaan kegiatan

KKM FM-HIK Rancangan laporan

a. Penelaahan laporan, pemeriksaan hasil kegiatan HIK, dan rekomendasi untuk perbaikan

b. Jika ada sisa dana, maka merekomendasikan pemanfaatan sisa dana sesuai dengan kebutuhan eksisting

Memastikan komitmen masyarakat untuk keberlanjutan pelayanan SPAM

Pakem dan DPMU

FM-HIK

Fas. Keber-lanjutan


Laporan Akhir yang disahkan

24 Juni IV Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) HIK dan Serah-terima pengelolaan kegiatan

a. Penandatanganan dokumen SP3K HIK

b. Penandatanganan dokumen serah terima pengelolaan kegiatan

KKM dan BPSPAMS

FM-HIK

Fas. Keber-lanjutan


Dokumen yang ditandatangani

25 Juli I-II Penyusunan laporan penyelenggaraan Paket Pamsimas di tingkat kabupaten/kota

a. Laporan akhir kinerja dan keuangan

b. Pembahasan laporan dengan Pokja AMPL dan SKPD terkait

Pakem Fas. Keber-lanjutan


Rancangan final laporan penyelenggaraan Paket Pamsimas

26 Juli III-IV Pelaksanaan lokakarya tingkat kabupaten/kota mengenai hasil penyelenggaraan Paket Pamsimas

Expose kepada publik dan berbagai pemangku kepentingan mengenai pertanggungjawaban penyelenggaraan Paket Pamsimas tingkat kabupaten/kota

Pokja AMPL KabKota

Pakem

Fas. Keberlan-jutan


Berita acara penyelenggaraan Lokakarya Paket Pamsimas-HIK

3 LG Specialist ROMS bertanggung jawab untuk memberikan bimbingan kepada District Coordinator dalam pendampingan

penyusunan laporan Paket Pamsimas-HIK 4 idem

26

Gambar 3.2 Tahapan Kegiatan Paket Pamsimas HIK

Pokja AMPL Prov membantu

memastikan penyusunan

proposal sesuai Juknis dan tepat

waktu

Tahun Penetapan Penerima HIK (n)

Tahun Pelaksanaan (n+1)

Ya

Tidak

Seleksi Pra Kualifikasi:

Kab/Kota Pelaksana PAMSIMAS

Tidak Mengikuti Seleksi Paket

Pamsimas

Mengikuti Seleksi Proposal Paket Pamsimas HIK

CPMU mengundang Kab/Kota untuk

menyusun Proposal Paket Pamsimas HIK

Pokja AMPL Kab/Kota menyampaikan proposal kepada CPMU dengan tembusan kepada Pokja AMPL Prov

Pakem Pokja AMPL menyusun Proposal

CPMU menilai Proposal Paket Pamsimas HIK

Penetapan Ranking Kab/Kota

Penetapan Penerima HIK Bukan

Penerima

Tidak Melaksanakan

Paket Pamsimas HIK

Penerima

Pelaksanaan Paket Pamsimas-HIK di tingkat Masyarakat

Pemantauan dan Evaluasi Pelaksanaan Paket Pamsimas HIK

Menandatangani Perjanjian Kerjasama Kegiatan Paket Pamsimas HIK

27

BAB 4. PENGELOLAAN KEUANGAN

PAKET PAMSIMAS - HIK

4.1 KOMPONEN PENDANAAN

4.1.1 BLM Desa/Kelurahan Sasaran

BLM Desa/Kelurahan sasaran bersumber dari dana BLM APBN atau dana BLM

APBD. BLM untuk masing-masing desa/kelurahan bersumber dari APBD atau APBN

minimal 80% dari total kebutuhan pengembangan/optimalisasi di desa/kelurahan

sasaran tersebut. Penetapan pagu BLM untuk setiap desa/kelurahan sasaran

diputuskan di tingkat kabupaten/kota.

Pemanfaatan BLM Desa/Kelurahan sasaran HIK adalah mengikuti pengaturan

pemanfaatan BLM pada desa/kelurahan sasaran reguler. Ketentuan mengenai biaya

operasional (BOP) untuk KKM menggunakan ketentuan sebagaimana diatur dalam

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat.

4.1.2 Bantuan Operasional Pendukung (BOP) Panitia Kemitraan

Besar BOP adalah 3-5% dari nilai BLM Paket Pamsimas HIK. BOP Pakem untuk

pelaksanaan Paket Pamsimas-HIK ini berasal dari APBD di luar pembiayaan dana

BLM APBD untuk Paket Pamsimas HIK.

Penggunaan dana BOP dilakukan berdasarkan rencana kerja Pakem dan rencana

penggunaan dana yang disetujui oleh Pokja AMPL Kabupaten/Kota.

BOP digunakan untuk hal-hal yang mendukung kegiatan Paket Pamsimas HIK,

antara lain sebagai berikut:

1. Penyelenggaraan rapat/pertemuan/sosialisasi,

2. Pembelian alat tulis secretariat,

3. Pencetakan, publikasi/lembar informasi, surat-surat, pengumuman,

4. Penggandaan laporan evaluasi triwulan kemajuan kegiatan dan keuangan

pelaksanaan Pamsimas,

5. Perjalanan dinas monitoring dan evaluasi ke desa/kelurahan.

28

4.1.3 Fasilitator Masyarakat-HIK

Fasilitator pendamping pelaksanaan Paket Pamsimas HIK di tingkat masyarakat

didanai dengan APBD diluar porsi BLM APBD pada Paket Pamsimas HIK. Besaran

pendanaan dari APBD untuk FM-HIK ini sekurang-kurangnya sama dengan yang

diterapkan Pamsimas bagi FM desa sasaran kegiatan reguler.

Ketentuan dan tata cara pencairan BOP Pakem dan pembayaran FM HIK ditetapkan

oleh masing-masing kabupaten/kota pelaksana Paket Pamsimas HIK.

4.2 TATA CARA PENCAIRAN BLM PAKET PAMSIMAS HIK

Tata cara pencairan BLM Paket Pamsimas HIK pada prinsipnya mengikuti tata cara

pencairan dana BLM Hibah Insentif Desa (HID), yaitu dilakukan oleh KKM ..

Pencairan dana BLM Paket Pamsimas HIK adalah yang bersumber dari BLM APBN

atau BLM APBD diilakukan dalam 2 (dua) tahap yaitu tahap I 50% tahap II 50%

Dana HIK dapat dicairkan setelah dokumen berikut ini lengkap:

1. Adanya Naskah Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Kegiatan Paket Pamsimas

HIK;

2. Adanya salinan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) kabupaten/kota yang

memuat anggaran BLM APBD untuk Paket Pamsimas HIK dengan nilai tidak

kurang dari yang ditetapkan dalam Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya

Tentang Penetapan Kabupaten/Kota Penerima Dana Hibah Insentif Program

Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat;

3. Adanya SK Bupati/Walikota perihal penetapan desa/kelurahan sasaran Paket

Pamsimas HIK beserta pagu BLM APBN atau BLM APBD bagi setiap

desa/kelurahan;

4. Telah ditandatangani SPPB antara Satker Kabupaten/Kota dengan KKM.

Laporan Pertanggungjawaban Dana (LPD) harus disusun saat pemanfaatan dana

mencapai minimal 90%. LPD akan dilaporkan dan diverifikasi oleh District Coordinator

dan Financial Management Assistant (FMA) ROMS yang ditugaskan di kab/kota

tersebut.

Penjelasan selengkapnya dapat dilihat pada Lampiran Tata Cara Pencairan,

Pelaporan, dan Pertanggunawaban Pengelolaan Keuangan HIK.

4.3 PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

Pada setiap desa sasaran Paket Pamsimas-HIK akan menerima BLM yang bersumber

dari salah satu: APBD atau APBN (dana HIK) dengan nilai BLM maksimal 80% dari

nilai RKM-HIK yang telah dievaluasi Pakem.

29

Tabel berikut ini menjelaskan jadwal pelaporan pertanggungjawaban keuangan Paket

Pamsimas HIK di tingkat desa/kelurahan.

Perihal Pelaksana Waktu

Rekening atas nama KKM KKM, dengan spesimen (tanda tangan) tiga orang (KKM dan satlak)

Awal/sebelum masuknya BLM

Penyusunan pembukuan KKM/Satlak Setiap ada transaksi dan ditutup tanggal 25 setiap bulan

Pemeriksaan pembukuan Fasilitator HIK dan FMA ROMS yang ditugaskan di kab/kota tersebut.

Setiap akhir bulan

Pengukuran kinerja keuangan Fasilitator HIK dan FMA ROMS yang ditugaskan di kab/kota tsb.

Setiap akhir bulan dengan ketentuan sesuai didalam SOP pengukuran Kinerja Keuangan

Pembukuan disusun sejak masuknya dana ke rekening KKM (termasuk dana in

cash). Pengukuran kinerja dilakukan setiap bulan dari masuknya dana ke rekening

KKM. Pengukuran kinerja akan berakhir pada saat Laporan Pertanggungjawaban

Dana (LPD) terakhir sudah dapat diterima dan diverifikasi oleh FMA.

Akuntabilitas penggunaan dana berada pada Pakem. Sehingga Pakem wajib

melakukan rekonsiliasi bulanan dana BLM yang diterima oleh desa/kelurahan sasaran

dan juga pertanggungjawaban BOP. Hal ini diperlukan untuk memastikan

akuntabilitas penggunaan dana HIK dan dana APBD pada pelaksanaan Paket

Pamsimas HIK dan untuk mengetahui aliran dana. Rekonsiliasi bulanan akan

diperiksa dan dicek oleh District Coordinator dan Finance and Management Assistant

(FMA) ROMS yang ditugaskan di kab/kota tsb.

Penjelasan perihal pencairan, pelaporan, dan pertanggungjawaban BLM Paket

Pamsimas HIK selengkapnya dapat dilihat pada lampiran Petunjuk Teknis Paket

Pamsimas HIK ini.

30

BAB 5. PEMANTAUAN DAN

PELAPORAN

Pemantauan dan pelaporan terkait dengan penyelenggaraan HIK terbagi ke dalam dua

tingkat, yaitu tingkat kabupaten/kota dan tingkat desa/kelurahan. Hasil pemantauan dan

pelaporan dimuat dalam SIM Pamsimas sehingga setiap kemajuan penyelenggaraan HIK

dapat dipantau langsung oleh berbagai pelaku Pamsimas, baik tingkat pusat, tingkat provinsi

dan tingkat kabupaten/kota, serta tingkat kecamatan dan tingkat desa/kelurahan.

5.1 PEMANTAUAN DAN PELAPORAN TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Pemantauan kinerja penyelenggaraan HIK tingkat kabupaten/kota diuraikan dalam

tabel berikut ini.

No. Indikator Penanggung-

jawab Periode

Pelaporan Jadwal Tentatif

1. SK Dirjen Cipta Karya Perihal Penetapan Kab/Kota Penerima HIK

CPMU 1 kali Juli

2. Penandatanganan Perjanjian Kerjasama Kegiatan Paket Pamsimas-HIK antara Dir PAM dan Bupati/Walikota

CPMU

Pokja AMPL KabKota

1 kali Agustus

3.

SK Bupati/Walikota Perihal Penetapan Daftar Desa/Kel. Sasaran Paket Pamsimas-HIK berikut target tambahan penerima manfaat dan pagu BLM masing-masing desa/kel sasaran

Pokja AMPL KabKota dan

Pakem 1 kali September

4. Seleksi dan Rekrutmen FM HIK

DPMU

Satker PIP

PPMU

1 kali Oct/Nov

5. Pelatihan FM HIK CPMU

PPMU 1 kali Sesuai Workplan

6. Penyampaian salinan APBD yang memuat alokasi APBD untuk Paket Pamsimas HIK

Pokja AMPL KabKota

1 kali Februari

7. Uji petik atau pemantauan pelaksanaan Paket Pamsimas HIK tingkat desa/kelurahan

Pakem 3 Bulan 1

kali Sesuai Workplan

8. Pelaporan Kemajuan Triwulan Pelaksanaan Paket Pamsimas-HIK kepada Pokja AMPL Provinsi

Pakem 3 bulan 1

kali Sesuai Work Plan

Pakem

9. Pengesahan Laporan Akhir Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK

Pokja AMPL KabKota

1 kali Juli

31

Pemuatan hasil pemantauan kinerja penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK pada SIM

Pamsimas dilakukan melalui pengisian modul terkait. Modul penyelenggaraan HIK dan

tata cara pengisiannya untuk tingkat kabupaten/kota akan disediakan secara terpisah

dari petunjuk teknis ini. Pengisian modul dibantu oleh fasilitator dan konsultan.

5.2 PEMANTAUAN DAN PELAPORAN TINGKAT DESA/KELURAHAN

Pemantauan dan pelaporan tingkat desa/kelurahan adalah sesuai dengan pemantauan

dan pelaporan pada kegiatan desa Hibah Insentif Desa (HID). Indikator yang

digunakan adalah sama dengan indikator yang digunakan pada desa HID.

Modul penyelenggaraan HIK dan tata cara pengisiannya untuk tingkat desa/kelurahan

disediakan terpisah, dengan tetap mengacu pada modul terkait untuk desa HID.

Lampiran

33

FORMAT DATA PENILAIAN PROPOSAL KAB/KOTA

Nama Kab/Kota:____________________________ Provinsi:____________________________________________

(1) Target tambahan penerima manfaat SPAM melalui pelaksanaan Paket Pamsimas-HIK Tahun …………. :________________(jiwa)

(2) Jumlah investasi dalam proposal: Rp____________________

(3) Rasio biaya investasi per tambahan penerima manfaat Rp ________/jiwa

(4) Surat Pernyataan Bupati/Walikota perihal penyediaan APBD: ADA TIDAK ADA

(5) Pendanaan BLM APBD dalam proposal tidak kurang dari 40%: YA TIDAK Rp____________________

(6) Pengajuan jumlah BLM APBN: Rp____________________

Tabel Skor Penilaian Kinerja Kab/Kota

No Kriteria Penilaian Kinerja

Kab/Kota

SKOR PENILAIAN Sumber Data Data Skor

0 1 2 3 4 5

1 Status RPJMD/RAD AMPL yang digunakan sebagai acuan kegiatan penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat dalam penyusunan proposal Paket Pamsimas HIK

Belum menyusun

Rancangan Awal Rancangan Rancangan

Akhir

Telah Ekspose

Rancangan Akhir

Perbup/Perwali RAD AMPL

Perda RPJMD

Lampiran proposal

2 Persentase jumlah desa dengan SPAM berfungsi baik

< 75 76-80 81-85 86-90 91-95 >96 SIM

3 Persentase jumlah desa yang telah menerapkan iuran air minum

< 70 71-75 76-80 81-85 86-90 >91 SIM

Skor maksimal 15 Perolehan skor

LAMPIRAN 1

34

Tabel Perhitungan Skor Akhir Proposal Kabupaten/Kota

No Kriteria SKOR*)

Sumber Data Data Skor 1 2 3 4 5

1 Alokasi BLM APBD Proposal

2 Biaya per penerima manfaat Proposal

3 Skor Data Kinerja Tabel skor penilaian kinerja kab/kota

Skor maksimal 15 Perolehan skor

*) Data untuk masing-masing skor disusun berdasarkan proposal yang diterima dan skor kinerja kabupaten/kota

Petunjuk Pengisian Format 1:

Baris (1) Diisi dengan data jumlah target (rencana) tambahan penerima manfaat (dalam satuan jiwa) sebagaimana dimuat dalam proposal.

Baris (2) Diisi dengan total biaya (dalam Rp) untuk melaksanakan kegiatan pengembangan/optimalisasi SPAM, sebagaimana dimuat dalam proposal.

Baris (3) Rasio biaya investasi per tambahan penerima manfaat = total biaya (dalam Rp) : target (rencana) tambahan penerima manfaat (jiwa)

Baris (4) Diisi dengan tanda X pada kotak yang sesuai

Baris (5) Diisi dengan tanda X pada kotak yang sesuai dan menuliskan kembali jumlah pendanaan BLM APBD sebagaimana dimuat dalam proposal

Baris (6) Diisi dengan jumlah usulan pendanaan BLM APBN sebagaimana dimuat dalam proposal

Pengisian Tabel Skor Penilaian adalah pada kolom Data dan kolom Skor. Kolom Data diisi berdasarkan sumber data. Kolom Skor diisi berdasarkan skor masing-

masing data. Total Skor adalah hasil penjumlahan skor pada kriteria 1 s/d kriteria 3.

35

Tabel Perhitungan Skor Akhir Proposal Kabupaten/Kota diisi berdasarkan seluruh proposal yang diterima.

Kriteria Alokasi BLM APBD menggunakan data jumlah BLM APBD yang tertinggi dan yang terendah. Rentang data antara data tertinggi dan terendah

kemudian dibagi menjadi 5 interval dan selanjutnya diberi skor 1 s/d 5 berdasarkan urutan nilai interval.

Kriteria Biaya per Penerima Manfaat menggunakan data rasio efisiensi yang tertinggi dan yang terendah. Rentang data antara data tertinggi dan terendah

kemudian dibagi menjadi 5 interval dan selanjutnya diberi skor 1 s/d 5 berdasarkan urutan nilai interval.

Kriteria Skor Data Kinerja menggunakan data skor data kinerja yang tertinggi dan yang terendah. Rentang data antara data tertinggi dan terendah kemudian

dibagi menjadi 5 interval dan selanjutnya diberi skor 1 s/d 5 berdasarkan urutan nilai interval.

Kolom data Alokasi BLM APBD diisi dengan data baris (5) Format Data Penilaian Proposal.

Kolom data Biaya per penerima manfaat diisi dengan data baris (3) Format Data Penilaian Proposal.

Kolom data skor data kinerja diisi dengan data perolehan skor pada Tabel Skor Penilaian Kinerja Kab/Kota

Kolom skor diisi berdasarkan skor masing-masing data pada Tabel Perhitungan Skor Akhir Proposal Kab/Kota

Total skor adalah hasil penjumlahan skor pada kriteria 1 s/d kriteria 3

36

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama ibukota kabupaten/kota, tanggal surat

Nomor : Kepada

Sifat : Yth. Direktur Jenderal Cipta Karya

Lampiran : Di

Hal : Proposal Paket Pamsimas-HIK Tempat

Bersama ini kami mengajukan dengan hormat Proposal Paket Pamsimas-HIK. Sehubungan

dengan pelaksanaan kegiatan dalam proposal ini, dapat kami sampaikan bahwa Pemerintah

Kabupaten/Kota………………. berkomitmen untuk:

1) penyediaan BLM sebesar Rp ……………, pembiayaan Fasilitator Masyarakat (FM-

HIK) dan Biaya Operasional Panitia Kemitraan (Pakem) untuk pelaksanaan Paket

Pamsimas-HIK melalui APBD ………..;

2) penyediaan dukungan pembinaan pelaksanaan melalui SKPD terkait;

3) penyampaian salinan APBD yang menyatakan anggaran BLM APBD untuk Paket

Pamsimas-HIK, FM-HIK, dan BOP Pakem tersebut paling lambat pada akhir

Feb/Maret 20…….;

4) menerapkan Petunjuk Teknis Paket Pamsimas-HIK.

Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.

BUPATI/WALIKOTA………………..

(NAMA LENGKAP)

LAMPIRAN 2

37

Proposal Paket Pamsimas HIK

No Usulan Menu Pemanfaatan

Paket

Usulan Nama Desa-

desa/Kel Sasaran

Rencana (Target)

Tambahan Penerima

Manfaat (Jiwa)

Biaya (Rp)

Biaya Per Penerima Manfaat (Rp/jiwa)

Sumber Dana

APBN/APBD

Tahun Anggaran

(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (5)/(4) (7) (8)

Disusun Oleh :

Ketua Pokja AMPL Kabupaten/Kota …………..

(.………………………...)

Ketua Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan

Kabupaten/Kota ……………

(…………………..)

Menyetujui

Bupati/Walikota…………………

(.………………………...)

38

Petunjuk Pengisian Format 2: Format Proposal Paket Pamsimas HIK:

Kolom (1) Diisi sesuai urutan pengisian

Kolom (2) Diisi dengan menu pemanfaatan Paket Pamsimas-HIK. Menu pemanfaatan terdiri dari pengembangan SPAM atau optimalisasi SPAM.

Kolom (3) Diisi dengan usulan nama desa-desa/kelurahan sasaran berdasarkan hasil seleksi

oleh Pakem terhadap proposal desa/kelurahan untuk setiap menu pemanfaatan

pada kolom (2). Data ini dilengkapi dengan lampiran berita acara hasil seleksi

proposal desa/kelurahan.

Kolom (4) Diisi dengan target (rencana) tambahan penerima manfaat dari setiap desa/kel untuk masing-masing menu pemanfaatan pada kolom (2)

Kolom (5) Diisi dengan kebutuhan biaya dari setiap desa/kel pada masing-masing menu

pemanfaatan Paket Pamsimas-HIK

Kolom (6) = biaya : target tambahan penerima manfaat

Kolom (7) Diisi dengan sumber dana yang diusulkan (APBN atau APBD)

Kolom (8) Diisi dengan tahun anggaran pelaksanaan paket Pamsimas HIK.

Baris Total Diisi dengan total jumlah pada kolom berkenaan, kecuali pada kolom 6. Baris Total pada kolom 6 adalah hasil bagi antara total biaya dengan total target tambahan penerima manfaat

Baris jumlah

komitmen

APBD

Diisi dengan jumlah BLM APBD yang dialokasikan Kab/Kota.

Persentase diisi dengan rasio antara BLM APBD dengan total biaya investasi

Baris jumlah

fasilitator HIK

yang akan

dibiayai APBD

Diisi dengan ancar-ancar jumlah fasilitator HIK yang dibiayai APBD berdasarkan

menú pemanfaatan Paket Pamsimas-HIK. Data ini digunakan untuk penyiapan

pelatihan FM HIK

Baris jumlah usulan pendanaan APBN

Diisi dengan jumlah BLM APBN yang diusulkan Kab/Kota.

Persentase diisi dengan rasio antara BLM APBN dengan total biaya investasi

39

PROPOSAL PEMBANGUNAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM)

DESA MELALUI PAKET PAMSIMAS HIK

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------

KOP SURAT PEMERINTAH DESA/KELURAHAN

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama desa/kelurahan, tanggal surat

Nomor : Kepada

Sifat : Yth. Ketua Panitia Kemitraan Pokja AMPL Kab…

Lampiran : di

Hal : Pengajuan Proposal Paket Pamsimas HIK

Tempat

Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat desa/kelurahan kami untuk pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum untuk mendapatkan dukungan dari kegiatan Paket Pamsimas-HIK. Pembangunan SPAM yang diusulkan adalah (beri tanda X pada salah satu kotak yang sesuai dengan usulan):

□ pengembangan □ optimalisasi untuk sebanyak ______ KK atau ______ Jiwa di

Dusun/RT ______________ yang dapat kami laksanakan dalam jangka waktu …………. bulan.

Perkiraan total biaya yang dibutuhkan adalah Rp. ____________________ (Formulir proposal terlampir).

Untuk informasi lebih lanjut perihal proposal ini agar dapat menghubungi Sdr…….sebagai wakil Tim Penyusun Proposal Desa/kelurahan……melalui telp no………

Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.

Kepala Desa/Lurah………………..

(NAMA LENGKAP dan Stempel)

LAMPIRAN 3

40

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini, Tim Penyusun Proposal Desa……..:

1. …………………………(nama)

2. …………………………(nama)

3. …………………………(nama)

4. dst

mewakili masyarakat desa/kelurahan, menyatakan bahwa masyarakat Desa/Kelurahan………………. , Kecamatan ………………….. berkomitmen untuk:

1) Menyediakan kontribusi masyarakat (dana swadaya masyarakat) minimal 20% dalam bentuk in-cash dan in-kind dari nilai total usulan pembiayaan pembangunan SPAM. Perkiraan jumlah nilai uang (in-cash dan in-kind) swadaya masyarakat adalah sebesar Rp ____________________.

2) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan iuran pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan recovery.

3) Menyediakan ……..…. (diisi dengan jumlah) orang Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) bidang AMPL (Kader AMPL). Masyarakat menjamin bahwa mereka yang terpilih sebagai kader AMPL adalah orang-orang yang diakui kejujurannya oleh masyarakat, bersifat relawan, dan memiliki integritas yang baik.

4) Bersedia menghilangkan kebiasaan Buang Air Besar Sembarangan (BABS)

5) Bersedia untuk menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

…………………….(Nama desa/kelurahan), ……………………………. (tanggal pernyataan)

Tim Penyusun Proposal

1. …………………………(nama)…………………(tanda tangan)



4. dst

Mengetahui:

Kepala Desa/Lurah………………..

(NAMA LENGKAP)

41

FORMULIR PROPOSAL

PEMBANGUNAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI

DESA MELALUI KEGIATAN PAKET PAMSIMAS-HIK

TAHUN

1. SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA/LURAH

2. SURAT PERNYATAAN DARI TIM PENYUSUN PROPOSAL

3. FORMULIR PROPOSAL KEGIATAN PAKET PAMSIMAS-HIK

4. PETA RENCANA SPAM DESA/KELURAHAN

DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA :

TANGGAL PENYAMPAIAN BULAN TAHUN

DISAMPAIKAN KEPADA:

PANITIA KEMITRAAN (PAKEM) KABUPATEN/KOTA

Alamat:

Nomor telepon:

42

A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN

1. Jumlah penduduk saat ini: KK Jiwa

2. Jumlah penduduk yang menggunakan sumber air minum layak sampai dengan saat ini:

KK Jiwa

3. Jumlah penduduk yang telah menggunakan jamban sampai dengan saat ini:

KK Jiwa

4. a) Jenis sumber air baku yang akan digunakan dalam usulan SPAM: (beri tanda X pada pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)

Mata Air Waduk Air tanah dangkal

Danau Embung Tapping PDAM

Sungai Air tanah dalam Lain-lain………….(sebutkan

Apakah lokasi sumber air baku berada di dalam wilayah desa sendiri?

YA TIDAK

b) Apakah ketersediaan air baku pada sumber di atas selalu tersedia walaupun pada musim kemarau?

YA TIDAK

5. Jenis kegiatan pembangunan sistem penyediaan air minum (SPAM) yang diusulkan melalui Program Pamsimas adalah: (beri tanda X pada salah satu kegiatan sesuai usulan desa)

Yaitu usulan kegiatan peningkatan kapasitas SPAM pada desa/ kelurahan yang telah memiliki SPAM dengan tingkat keberfungsian yang baik

PENGEMBANGAN

Yaitu usulan kegiatan pemulihan SPAM yang tidak berfungsi/berfungsi sebagian

OPTIMALISASI

6. Kegiatan pembangunan SPAM yang akan diusulkan melalui Program Pamsimas ini telah

ada/termuat dalam dokumen : (beri tanda X pada dokumen yang menjadi pilihan jawaban, jawaban

dapat lebih dari satu)

RPJM Desa

RKP Desa (Tahun………………)

Musrenbang Desa Tahun………. dan teralisasi/tidak/terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu)

Musrenbang Kecamatan/ Musyawarah Antar Desa (MAD)

Tahun………. dan teralisasi/tidak/terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu)

Lainnya, sebutkan

Tidak pernah diusulkan

43

B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA/KELURAHAN

I. KONDISI MASING-MASING SPAM DESA/KEL SAAT INI (LEMBAR INI DAPAT DIFOTOCOPY jika ada lebih dari satu pengelola SPAM yang digunakan oleh penduduk desa/kel saat ini. Lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini)

1. Apakah desa/kelurahan saat ini telah memiliki SPAM? (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

YA TIDAK

Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya. Jika TIDAK, abaikan pertanyaan berikutnya dan langsung mengisi kotak pengesahan

2. Nama Pengelola SPAM (tidak perlu diisi jika tidak ada):

3. Jenis SPAM (beri tanda X pada salah satu kotak pilihan jawaban):

Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)

4. Opsi Teknis SPAM (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

Penangkap mata air gravitasi

Pengolahan air permukaan gravitasi

Penangkap mata air sistem pompa

Pengolahan air permukaan dengan pompa

Sumur bor dalam/dangkal dengan pompa

Tapping PDAM (sumber air baku SPAM bersumber dari jaringan PDAM)

Sumur gali dengan/tanpa pompa Lainnya, sebutkan ____________

5. Kapasitas SPAM terpasang Liter/detik

6. Sumber pendanaan pembangunan SPAM:

Tahun

Rp……………………………

7. Lama operasionalisasi SPAM: Bulan

8. Lokasi pelayanan SPAM saat ini DUSUN/RT:

9. Jumlah pengguna saat ini: KK Jiwa

10. Apakah ada pengguna sambungan rumah (SR)? Jika ya, beri data jumlah KK/Jiwa pengguna SR

Jumlah SR: SR KK Jiwa

44

11. Status Keberfungsian (Lihat keterangan dalam lembar petunjuk, beri tanda X pada kotak jawaban yang sesuai, dan beri penjelasan pada kotak di samping pilihan jawaban)

Berfungsi seluruhnya

Berfungsi sebagian Penyebab dan akibatnya

Tidak berfungsi Penyebab dan akibatnya

Belum berfungsi Penyebab dan akibatnya

12. Potensi Tambahan Pengguna SPAM (jika SPAM dikembangkan/dioptimalisasi)

KK Jiwa

II. KONDISI SPAM DESA/KEL YANG DIUSULKAN (isi bagian ini dengan data SPAM desa/kel yang diusulkan, lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan rencana wilayah pelayanan)

1. Rencana lokasi pelayanan SPAM

DUSUN/RT:

2. Usulan jenis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban, lihat lembar petunjuk untuk definisi)

Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)

3. Pilihan teknis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi

Penangkap mata air sistem pompa

Pengolahan air permukaan dengan pompa

Sumur bor dalam/dangkal dengan pompa

Tapping PDAM

Sumur gali dengan/tanpa pompa Lainnya, sebutkan ___________________

4. Rencana jumlah pengguna SPAM yang diusulkan : KK jiwa

5. Rencana Kapasitas SPAM yang diusulkan (perkiraan): (liter/detik)

6. Perkiraan biaya pembangunan SPAM: Rp.

45

C. RENCANA BIAYA PEMBANGUNAN

Perkiraan total kebutuhan biaya pembangunan Rp ………………………………………

(diisi dengan menjumlahkan biaya pembangunan SPAM)

1. Rencana nilai kontribusi masyarakat

a) Dalam bentuk uang tunai Rp ……………………………

b) Dalam bentuk barang/lainnya yang diuangkan Rp ……………………………

c) Total kontribusi masyarakat Rp ……………………………

2. Usulan nilai bantuan Pamsimas Rp ……………………………

Tanggal

Pengesahan

Kades/Lurah Tim Penyusun Proposal

Nama:………………………………

Tanda Tangan…………………….

Nomor Telp :………………………

46

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PROPOSAL DESA/KELURAHAN

FORMULIR PROPOSAL DAPAT DIISI DENGAN TULISAN TANGAN

A) DATA DASAR DESA/KELURAHAN

1. Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan tahun terakhir berdasarkan data desa

2. Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan yang menggunakan sumber air minum layak berdasarkan data hasil IMAS

3. Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan yang telah menggunakan jamban berdasarkan data hasil IMAS

4. Bagian a) Diisi dengan jenis-jenis sumber air yang akan dimanfaatkan.

Bagian b) dan c) Diisi dengan salah satu jawaban

5. Diisi dengan memberi tanda X pada salah satu pilihan kegiatan yang diusulkan

6. Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai.

B) DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI DESA/KEL

1. KONDISI SPAMS DESA/KEL SAAT INI

1. Diisi dengan YA jika Desa/Kelurahan mempunyai sebagian penduduk yang terlayani oleh SPAM.

Bagi desa/kelurahan yang menjawab YA:

Lembar ini dapat difotocopy jika ada lebih dari satu SPAM di desa/kelurahan tsb. Desa/Kelurahan dapat menambah lembar ini dengan data mengenai SPAM lain

Lampirkan dengan peta yang menunjukkan wilayah layanan saat ini. Peta dapat digambar tangan

2. Nama Pengelola SPAM Diisi jika SPAM yang sekarang ini digunakan mempunyai lembaga pengelola. Jika desa/kelurahan belum mempunyai SPAM dengan lembaga pengelola, maka dapat diisi dengan jawaban TIDAK ADA

3. Jenis SPAM Diisi dengan jenis SPAM yang dipergunakan oleh mayoritas penduduk desa (perpipaan atau bukan jaringan perpipaan). Penjelasan perpipaan dan bukan jaringan perpipaan dapat dilihat kembali pada butir 2 Bagian 1 (KONDISI SPAM DESA/KELURAHAN YANG DIUSULKAN)

47

4. Opsi Teknis SPAM Diisi dengan tanda X pada salah satu jawaban opsi teknis SPAM yang sekarang digunakan/ada

5. Kapasitas SPAM terpasang

Diisi dengan kapasitas SPAM yang sekarang dipergunakan. Jika desa/kelurahan tidak mempunyai data kapasitas SPAM terpasang, maka data ini diisi berdasarkan hasil IMAS

6. Sumber pendanaan

pembangunan SPAM

Diisi dengan sumber pendanaan pembangunan

SPAM yang telah terbangun, dengan pilihan:

Seluruhnya swadaya masyarakat,

Swadaya masyarakat dan bantuan (sebutkan jenis

proyek atau program pemberi bantuan)

Bantuan (sebutkan jenis proyek atau program

pemberi bantuan)

7. Lama operasionalisasi SPAM

Diisi dengan lama SPAM telah beroperasi

8. Lokasi pelayanan SPAM Diisi dengan nama dusun yang saat ini telah dilayani SPAM

9. Jumlah pengguna saat ini Diisi dengan jumlah seluruh pengguna SPAM saat ini

10. Apakah ada pengguna sambungan rumah

Diisi dengan jumlah penduduk yang menggunakan sambungan rumah dari SPAM tersebut

11. Status Keberfungsian Diisi dengan memberi tanda X pada salah satu pilihan yang sesuai dengan kondisi saat ini.

12. Potensi Tambahan Pengguna SPAM

Diisi dengan potensi tambahan pengguna jika SPAM memperoleh pengembangan atau optimalisasi

2. KONDISI SPAM DESA/KEL YANG DIUSULKAN

Diisi dengan Data Rencana SPAM Desa/Kel

Lampirkan dengan peta yang menunjukkan rencana wilayah pelayanan. Peta dapat digambar tangan.

1) Rencana lokasi

pelayanan SPAM

Diisi dengan nama-nama dusun yang rencananya akan

dilayani SPAM yang akan dibangun/dikembangkan/

dioptimalisasi

2) Usulan Jenis

SPAM

Sistem penyediaan air minum dengan jaringan perpipaan

yang selanjutnya disebut SPAM adalah satu kesatuan

sistem fisik (teknik) dan non fisik dari prasarana dan sarana

air minum yang unit distribusinya melalui perpipaan dan

unit pelayanannya menggunakan sambungan rumah/

sambungan pekarangan, hidran umum, dan hidran

kebakaran.

48

SPAM bukan jaringan perpipaan yang selanjutnya disebut

SPAM BJP adalah satu kesatuan sistem fisik (teknik) dan

non fisik dari prasarana dan sarana air minum baik bersifat

individual, komunal, maupun komunal khusus yang unit

distribusinya dengan atau tanpa perpipaan terbatas dan

sederhana, dan tidak termasuk dalam SPAM. Contoh sumur

gali dan penampung air hujan.

3 Pilihan teknis SPAM

Diisi dengan X pada kotak pilihan jawaban

4 Rencana jumlah pengguna SPAM

Diisi dengan target (rencana) pengguna dari SPAM yang diusulkan

5 Rencana Kapasitas SPAM (perkiraan)

Diisi dengan kapasitas SPAM yang direncanakan. Merupakan angka perkiraan, dihitung dengan mengalikan jumlah target tambahan penerima manfaat dengan 60 liter/orang/hari. Contoh:

Jika target penerima manfaat adalah 1000 orang, maka kapasitas SPAM minimal = 1000 X 60 liter/orang/hari = 60000 liter/hari atau 60000/(24 jam x 60 menit x 60 detik) = 0.7 liter/detik. Untuk mengantisipasi adanya kebutuhan pengembangan, maka kapasitas SPAM yang dibutuhkan 1-1.5 liter/detik.

6 Perkiraan Biaya Pembangunan SPAM

Diisi dengan perkiraan total biaya pembangunan SPAM

49

D. RENCANA BIAYA PEMBANGUNAN

Rencana nilai kontribusi masyarakat

Dalam bentuk uang tunai: Diisi dengan rencana nilai kontribusi masyarakat dalam bentuk uang tunai untuk pembangunan SPAM

Dalam bentuk barang/lainnya yang diuangkan: Diisi dengan rencana nilai kontribusi masyarakat dalam bentuk barang/lainnya (inkind).

Usulan nilai bantuan Pamsimas

Diisi dengan hasil pengurangan antara total biaya pembangunan SPAM dengan rencana nilai kontribusi masyarakat

KOTAK PENGESAHAN

Tanggal pengesahan Diisi dengan tanggal pada saat Kepala Desa/Lurah menandatangani formulir proposal

Kades/Lurah Diisi dengan tandatangan Kepala Desa/Lurah

Tim Penyusun Proposal

Diisi dengan tandatangan minimal dua orang dari tim penyusun proposal

50

REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PAKET PAMSIMAS HIK

Nama Kab/Kota:____________________________ Provinsi:____________________________________________

1) Rencana (target) tambahan penerima manfaat Paket Pamsimas HIK: ……………………...jiwa

2) Jumlah desa/kelurahan lokasi penerima Paket Pamsimas HIK: ……………… …desa

3) Jumlah nilai Paket Pamsimas HIK (APBD dan APBN dan kontribusi masyarakat): Rp………………………………

No Nama Desa

Jumlah Penduduk

(Jiwa)

Jumlah Penduduk

Miskin (Jiwa)

Kegiatan

Target Tambahan

Jumlah Penduduk

yang Mengakses Air

Minum yang Layak (Jiwa)

Opsi Teknologi

yang Digunakan

Realisasi Tambahan

Jumlah Penduduk

yang Mengakses Air

Minum yang Layak (Jiwa)

Total Biaya Pembangunan

SAM (Rp)

Sumber Pendanaan (Rp)

APBD* APBN* In Cash In Kind

Total Realisasi Total Realisasi Total Realisasi Total Realisasi

1

2

3

Dst

Total

Keterangan:

*) diisi jumlah dana bagi desa/kel yang bersumber dari APBD **) diisi jumlah dana bagi desa/kel yang bersumber dari APBN

Menyetujui Kepala Bappeda

(…………………………….)

Disusun oleh Ketua Panitia Kemitraan

(………………………………)

LAMPIRAN 4

51

LAPORAN PELAKSANAAN PAKET PAMSIMAS HIK

TRIWULAN……..Tahun 2014

Nama Kab/Kota:____________________________ Provinsi:____________________________________________ 1) Target tambahan penerima manfaat Paket Pamsimas HIK: ……………………...jiwa

2) Jumlah desa/kelurahan lokasi penerima Paket Pamsimas HIK: …………………desa

3) Jumlah nilai Paket Pamsimas HIK (APBD dan APBN dan kontribusi masyarakat): Rp………………………………

No Nama Desa

Kegiatan Target Tambahan Jumlah Penduduk

yang Mengakses Air Minum yang Aman (Jiwa)

Total Dana Pembiayaan SAM

(Rp)

% Kemajuan Konstruksi s.d akhir

triwulan*)

Penyerapan Dana (RP) s.d akhir triwulan**) % Penyerapan Dana

s.d akhir Triwulan APBD*** APBN****

In Cash

In Kind

1

2

3

Dst

Total

Keterangan:

*) Sumber data DPMU dan DC **) Sumber data Satker PIP Kab/Kota dan DC ***) diisi jumlah dana bagi desa/kel yang bersumber dari APBD ****) diisi jumlah dana bagi desa/kel yang bersumber dari APBN

Menyetujui Kepala Bappeda

(…………………………….)

Disusun oleh Ketua Panitia Kemitraan

(………………………………)

LAMPIRAN 5

52

Logo Pemda

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM

DAN

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA …………………………

PROVINSI …………………………

Nomor: …………………………

Nomor: …………………………

TENTANG

PELAKSANAAN KEGIATAN PAKET PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI

BERBASIS MASYARAKAT HIBAH INSENTIF KABUPATEN/KOTA TAHUN ANGGARAN ..........

Pada hari ini, ……………, tanggal …………… bulan …………… tahun dua ribu ......... (….. -….. - …..), yang bertanda tangan di bawah ini: I ……………… : Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum,

Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, berdasarkan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor …../KPTS/M/….. tanggal …………… berkedudukan di Jalan Pattimura Nomor 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktorat Jenderal

Cipta Karya, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II ……………… : Bupati/Walikota ………….. berkedudukan di ..........., Jalan ......... Nomor .............., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten/Kota ........., berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor ……….. Tahun ………. tentang ……………, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

LAMPIRAN 6

53

Dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut:

1) Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2005 tentang Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4490);

2) Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);

3) Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan Kerjasama Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4761);

4) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk Teknis Tata Cara Kerjasama Daerah;

5) Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum Nomor 06/SE/M/2011 tentang Tata Cara Penyusunan Kesepakatan Bersama dan Perjanjian Kerjsama di Lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum;

6) Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No ......../KPTS/DC/........ tanggal .......... tentang Penetapan Kabupaten/Kota Penerima Dana Hibah Insentif Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat.

7) Surat Bupati/Walikota No….. tanggal ……..perihal pengajuan proposal Paket Pamsimas HIK

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK, terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

1. Dana Hibah Insentif Kabupaten/Kota (HIK) merupakan penghargaan kepada Pemerintah Kabupaten/Kota pelaksana program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (Pamsimas) yang telah menunjukkan kinerja baik selama pelaksanaan program Pamsimas Tahun ..........-……….

2. Dana Paket Pamsimas-HIK yang diatur melalui Perjanjian Kerjasama ini bersumber dari APBN dan dana yang bersumber dari APBD Kabupaten/Kota ……….. yang digunakan untuk membiayai kegiatan Paket Pamsimas HIK Tahun Anggaran ...........

3. Dana HIK yang bersumber dari APBN digunakan untuk membiayai Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) bagi desa/kelurahan sasaran yang telah ditetapkan dalam proposal Paket Pamsimas-HIK Pemerintah Kabupaten/Kota

………..………..………..………..………..

4. Dana yang bersumber dari APBD digunakan untuk membiayai BLM bagi desa/kelurahan sasaran yang telah ditetapkan dalam proposal Paket Pamsimas-HIK Pemerintah Kabupaten/Kota …………... dan untuk membiayai fasilitator HIK dan biaya operasional Panitia Kemitraan dalam pelaksanaan Paket Pamsimas HIK di tingkat kabupaten/kota.

5. Untuk melaksanakan Paket Pamsimas HIK, diperlukan kesepakatan antara Pemerintah dan Pemerintah Kabupaten/Kota.

54

Sebagai tindak lanjut dari Surat Pernyataan Minat Bupati/Walikota …. Nomor … Tanggal… Perihal … dan Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Nomor ........../KPTS/DC/.......... tanggal .......... tentang Penetapan Kabupaten/Kota Penerima Dana Hibah Insentif Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA PIHAK sepakat untuk melakukan perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut:

BAB I

PENGERTIAN Pasal 1

1. Kegiatan pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) pada desa/kelurahan lokasi Pamsimas adalah kegiatan peningkatan kapasitas SPAM untuk menambah jumlah penerima manfaat pada desa/kelurahan sasaran. (Istilah desa/kelurahan dapat menggunakan istilah setempat yang setara dengan desa/kelurahan dengan mencantumkan landasan hukum/perda yang mengaturnya)

2. Kegiatan optimalisasi SPAM pada desa/kelurahan lokasi Pamsimas, adalah kegiatan pemulihan kembali kinerja SPAM (termasuk rehabilitasi sebagian atau keseluruhan) untuk menambah jumlah penerima manfaat pada desa/kelurahan sasaran.

3. Panitia Kemitraan, yang selanjutnya disebut dengan Pakem adalah unsur pelaksana pada Kelompok Kerja Air Minum dan Penyehatan Lingkungan (Pokja AMPL) Kabupaten/Kota.

4. Rencana Kerja Masyarakat, yang selanjutnya disingkat dengan RKM, adalah rencana kegiatan di tingkat masyarakat yang dihasilkan dari proses perencanaan partisipatif mengenai penyediaan pelayanan air minum, promosi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), dan kegiatan peningkatan kapasitas masyarakat dalam pelaksanaan dan pengelolaan pasca konstruksi.

5. Bantuan Langsung Masyarakat, yang selanjutnya disingkat dengan BLM adalah dana bantuan sosial yang disalurkan langsung kepada masyarakat untuk mendanai maksimal 80% (delapan puluh perseratus) biaya kegiatan pengembangan dan/atau optimalisasi SPAM sebagaimana tertuang dalam RKM.

6. Fasilitator adalah tenaga pendamping dalam pelaksanaan kegiatan paket Pamsimas HIK.

7. Dusun adalah wilayah desa yang merupakan lingkungan pelaksanaan pemerintah desa.

8. Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) adalah kondisi dimana warga telah menerapkan penggunaan jamban sehat.

55

BAB II MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

(1) Perjanjian Kerjasama ini dimaksudkan untuk menjadi acuan PARA PIHAK dalam melaksanakan kegiatan Paket Pamsimas-HIK.

(2) Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan kualitas pengelolaan SPAM di desa/kelurahan sasaran dalam rangka keberlanjutan pelayanan air minum dan sanitasi.

BAB III

RUANG LINGKUP

Pasal 3

Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi:

1. Obyek Perjanjian Kerjasama; 2. Tugas dan Tanggung Jawab; 3. Pembiayaan; 4. Jangka Waktu; 5. Keadaan Kahar; dan 6. Penyelesaian Perselisihan.

BAB IV

OBYEK PERJANJIAN KERJASAMA

Pasal 4

Obyek Perjanjian Kerjasama ini meliputi:

1. Pengembangan SPAM di ………. (……….) desa/kelurahan sesuai proposal Paket Pamsimas-HIK, terdiri dari: ………. (……….) desa/kelurahan dibiayai dari APBN dan ………. (……….)desa/kelurahan dibiayai dari APBD;

2. Optimalisasi SPAM di ………. (……….) desa/kelurahan sesuai proposal Paket Pamsimas-HIK, terdiri dari: ………. (……….) desa/kelurahan dibiayai dari APBN dan ………. (……….)desa/kelurahan dibiayai dari APBD;;

3. Penyediaan tenaga fasilitator HIK; dan

4. Pelatihan fasilitator HIK.

BAB V

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 5

(1) PIHAK KESATU memiliki tugas dan tanggung jawab:

a. Menyediakan dana APBN Tahun Anggaran ..........untuk mendanai BLM sebesar 50% (lima puluh perseratus) dari total BLM Paket Pamsimas-HIK;

56

b. Menyediakan pelatihan bagi Fasilitator HIK sebanyak 1 (satu) kali dalam tahun anggaran ……….; dan

c. Memberikan pembinaan teknis, pemantauan, evaluasi dan supervisi pelaksanaan Paket Pamsimas HIK.

(2) PIHAK KEDUA memiliki tugas dan tanggung jawab:

a. Menyediakan dana APBD Tahun Anggaran ............. untuk mendanai:

- BLM sebesar 50% (lima puluh perseratus) dari total kebutuhan BLM Paket Pamsimas HIK;

- gaji dan operasional fasilitator HIK; apabila sampai akhir tahun anggaran pelaksanaan belum selesai, maka gaji dan operasional fasilitator HIK agar tetap dibayarkan.

- Bantuan Operasional Pendukung (BOP) Pakem.

b. Melaksanakan seleksi dan menetapkan tenaga fasilitator sesuai dengan kualifikasi yang telah ditetapkan;

c. Memenuhi target tambahan penerima manfaat sesuai proposal yang disetujui, yaitu ………. (……….) jiwa.

d. Meningkatkan cakupan dusun Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) dari ………. (………. perseratus) menjadi paling sedikit ………. (………. perseratus) pada akhir bulan ………. Tahun ………..

e. Memberikan bantuan teknis berupa pembinaan dan fasilitasi kepada Pakem dalam pelaksanaan Paket Pamsimas HIK;

f. Melaksanakan dan melaporkan kegiatan Paket Pamsimas HIK sesuai Petunjuk Teknis yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Cipta Karya;

BAB VI PENDANAAN

Pasal 6

(1) Dana yang berhubungan dengan pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini dibebankan kepada:

a. Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran ...... yang dialokasikan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Pengembangan Air Minum Berbasis Masyarakat, Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;

b. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten/Kota.......... Tahun Anggaran ............ yang dialokasikan pada Dokumen Penggunaan Anggaran Kabupaten/Kota ……….

(2) Pendanaan untuk mendukung pelaksanaan Kegiatan Paket Pamsimas HIK didanai oleh PARA PIHAK sesuai tugas dan tanggung jawab masing-masing PIHAK.

57

BAB VII JANGKA WAKTU

Pasal 7

(1) Perjanjian Kerjasama ini berlaku sampai dengan ………. Tahun ………..

(2) Pihak yang berniat mengakhiri Perjanjian Kerjasama ini sebelum berakhirnya jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terlebih dahulu memberitahukan secara tertulis kepada Pihak lainnya paling lambat 2 (dua) bulan sebelum rencana untuk mengubah atau menghentikan Perjanjian Kerjasama ini.

BAB VIII KEADAAN KAHAR

Pasal 8

(1) PARA PIHAK dapat menunda atau membebaskan tugas dan kewajiban masing-masing PIHAK bila terjadi hal-hal diluar kekuasaan manusia/keadaan kahar.

(2) PIHAK yang mengalami keadaan kahar harus memberitahukan kepada PIHAK lainnya secara tertulis selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah terjadinya keadaan kahar disertai bukti-bukti yang layak adanya keadaan kahar dan akibat-akibatnya terhadap pelaksanaan kewajiban masing-masing PIHAK.

(3) Keterlambatan memberitahukan terjadinya keadaan kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (2) akan mengakibatkan tidak diterimanya alasan keadaan kahar.

(4) Keadaan kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah bencana alam (gempa bumi, banjir, taufan, tanah longsor), sabotase, huru hara, pemberontakan yang jelas dinyatakan oleh instansi berwenang.

(5) Keadaan kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (4) harus ada hubungan sebab akibat secara langsung dengan kerugian yang dialami PARA PIHAK yang dituangkan dalam Berita Acara yang ditandatangani oleh PARA PIHAK.

BAB IX

PENYELESAIAN PERSELISIHAN Pasal 9

(1). Dalam hal terjadi perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini,

akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.

(2). Dalam hal upaya penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaiannya ke pengadilan yang disepakati PARA PIHAK.

58

BAB X PERUBAHAN

Pasal 10

(1). Perubahan terhadap Perjanjian Kerjasama ini akan diatur dalam perubahan yang disepakati PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

(2). Dalam hal terdapat kebijakan pemerintah atau peraturan lain yang mengakibatkan perubahan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini, akan dibicarakan lebih lanjut oleh PARA PIHAK.

(3). Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini tidak akan terpengaruh dengan terjadinya pergantian kepemimpinan di lingkungan PARA PIHAK.

BAB XI

PENUTUP Pasal 11

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari, tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana disebut pada awal Perjanjian Kerjasama, dibuat dalam rangkap 2 (dua), dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

……………………………………… ………………………………………

59

TERM OF REFERENCE (TOR) FASILITATOR MASYARAKAT HIBAH INSENTIF KABUPATEN/KOTA

I. LATAR BELAKANG

Pemerintah Indonesia memiliki komitmen untuk mencapai target Universal Access, yaitu 100% akses air aman dan 100% akses sanitasi layak pada tahun 2019. Sejalan dengan itu, Pemerintah Indonesia melaksanakan dua agenda nasional untuk meningkatkan cakupan penduduk terhadap pelayanan air minum dan sanitasi yang layak dan berkelanjutan, yaitu (1) Air Bersih untuk Rakyat, dan (2) Sanitasi Total Berbasis Masyarakat. Program Pamsimas merupakan salah satu program nasional yang dilaksanakan untuk mendukung kedua agenda tersebut.

Untuk mendorong pencapaian kinerja yang baik di kabupaten/kota lokasi pelaksanaan, maka Program Pamsimas memberikan penghargaan yaitu Hibah Insentif Kabupaten/Kota (HIK). HIK diberikan kepada kabupaten/kota yang memiliki kinerja yang baik, memiliki program perluasan pelayanan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat, dan siap menerapkan pola kemitraan dengan masyarakat dan pemerintah pusat dalam rangka percepatan pencapaian target Universal Access bidang air minum dan sanitasi khususnya di perdesaan. Tujuan pemberian HIK adalah untuk mendukung kemandirian kabupaten/kota dalam penyelenggaraan penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat.

Pada kabupaten/kota penerima HIK, pelaksanaan Paket Pamsimas-HIK di tingkat masyarakat akan didampingi oleh Fasilitator pendamping pelaksanaan kegiatan Hibah Insentif Kabupaten/Kota, yang selanjutnya dinamakan dengan Fasilitator Masyarakat HIK (FM-HIK). Pendampingan ini bertujuan untuk membantu memastikan proses pelaksanaan kegiatan Paket Pamsimas HIK, mulai dari tahap penyusunan RKM, penyelesaian fisik pengembangan dan/atau optimalisasi SPAM, hingga peningkatan kapasitas LKM maupun BPSPAMS dalam pengelolaan pasca konstruksi dilaksanakan sesuai tata cara dalam Petunjuk Teknis Pamsimas yang berkenaan, yaitu:

a. Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat

b. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat

c. Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat

d. Petunjuk Teknis Pengelolaan Keuangan

e. Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial

II. TUJUAN DAN SASARAN

Penugasan FM-HIK adalah untuk memberikan pendampingan kepada KKM/LKM, BPSPAMS, dan masyarakat dalam penyusunan RKM-HIK, pelaksanaan fisik pengembangan dan/atau optimalisasi SPAM, hingga peningkatan kapasitas dalam pengelolaan pasca konstruksi sesuai dengan kegiatan yang tercantum dalam RKM-HIK.

Sasaran pendampingan adalah desa/kelurahan lokasi kegiatan pengembangan/atau optimalisasi SPAM yang telah ditetapkan oleh Bupati/Walikota berdasarkan hasil seleksi desa/kelurahan Paket Pamsimas HIK.

LAMPIRAN 7

60

III. TUGAS FASILITATOR HIK

FM-HIK harus memiliki keahlian di bidang teknik dan pemberdayaan masyarakat. Jumlah FM-HIK disesuaikan dengan kebutuhan pendampingan desa/kelurahan dengan tetap menjamin kualitas pendampingan dan hasil pelaksanaan yang tepat waktu dan tepat mutu.

Fokus pendampingan FM-HIK adalah meningkatkan keterampilan teknis dan manajemen masyarakat untuk melaksanakan tugasnya terkait dengan penyediaan air minum bagi masyarakat dan peningkatan sanitasi.

FM-HIK mendampingi 2-3 desa/kelurahan dan bekerja mengunjungi desa/kelurahan secara periodik/teratur, sehingga FM-HIK diwajibkan untuk tinggal di desa/kelurahan. FM-HIK bekerja dalam satu tim dan berkoordinasi dengan Fasilitator Keberlanjutan Program Pamsimas dan dibawah arahan Koordinator Kabupaten ROMS yang bertanggung jawab dalam pendampingan skala kabupaten/kota.

Adapun tugas pokok dari Fasilitator HIK adalah sebagai berikut:

1) Menfasilitasi KKM/LKM dan BPSPAMS dalam mereview PJM ProAKSi

2) Mendampingi KKM/LKM dan BPSPAMS dalam penyusunan RKM, pelaksanaan kegiatan konstruksi, dan kegiatan penguatan kapasitas sesuai yang tercantum dalam RKM-HIK.

Terkait dengan tugas pokoknya, Fasilitator HIK wajib untuk:

a) Menyusun Rencana Kerja Pendampingan Pelaksanaan Paket Pamsimas HIK, baik kegiatan yang dilaksanakan secara tim maupun secara individu, yang disepakati bersama dengan Koordinator Kab/Kota dan disetujui oleh DPMU.

b) Kompilasi data primer dan sekunder yang diperlukan dalam monitoring kinerja pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat.

c) Memberikan pendampingan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.

d) Mengkaji kebutuhan peningkatan kapasitas masyarakat dan memberikan coahing kepada masyarakat.

IV. TANGGUNG JAWAB DAN KUALIFIKASI FASILITATOR MASYARAKAT HIK

Tanggungjawab FM-HIK meliputi:

1) Memfasilitasi masyarakat, khususnya KKM/LKM/BPSPAMS dalam melaksanakan penilaian keberfungsian sarana air minum yang ada di masyarakat, serta melakukan survei terhadap sumber air yang dapat digunakan untuk pengembangan/optimalisasi sistem penyediaan air minum yang akan didanai melalui Paket Pamsimas-HIK.

2) Mendampingi masyarakat dalam mengembangkan opsi teknologi penyediaan air minum yang layak, estimasi biaya, dan membantu masyarakat untuk memilih opsi terbaik dan paling sesuai dengan keadaan setempat (kebutuhan air, tingkat skala pelayanan, dan tingkat kemampuan membayar).

61

3) Memfasilitasi LKM/BPSPAMS dalam desain awal sistem penyediaan air minum termasuk estimasi biaya konstruksi dan iuran, kemudian mendiskusikannya dengan masyarakat.

4) Membantu mempersiapkan Detailed Engineering Design (DED), bersama dengan estimasi biaya dan usulan iuran air minum.

5) Memastikan adanya usulan kegiatan promosi PHBS (pemicuan CLTS, dll) dengan berkoordinasi dengan bidan desa/sanitarian/tenaga kesehatan/kader desa di masyarakat.

6) Menfasilitasi masyarakat dalam pengadaan material dan peralatan yang tidak dapat disediakan di lokasi setempat sesuai prosedur dalam Juknis Pengadaan Barang dan Jasa.

7) Menyediakan coaching teknis kepada anggota masyarakat dalam membaca gambar teknik sederhana, memahami batasan desain teknis, dll.

8) Mendampingi LKM dan BPSPAMS dalam penyusunan RKM Pengembangan/Optimalisasi.

9) Memastikan penyusunan RKM dilaksanakan secara partisipatif, melibatkan semua golongan di masyarakat.

10) Membantu LKM dalam pengusulan RKM kepada Pakem untuk mendapatkan evaluasi dan persetujuan.

11) Membantu LKM dan masyarakat untuk melaksanakan kegiatan, khususnya membantu dan mendukung LKM dalam mensupervisi pelaksanaan konstruksi dan memeriksa kualitas dan kuantitas pekerjaan konstruksi.

12) Membantu LKM untuk mereview usulan perubahan desain yang mungkin berdampak terhadap biaya dan pelaksanaannya, serta melakukan quality control pada seluruh tahap konstruksi.

13) Membantu penyiapan laporan pelaksanaan kegiatan fisik dan keuangan.

14) Menyusun laporan bulanan dan menyediakan data SIM untuk modul Paket Pamsimas HIK yang akurat dan tepat waktu, kemudian menyerahkannya kepada DPMU, Pakem dan Koordinator Kabupaten.

Kualifikasi FM-HIK meliputi:

1. Berpendidikan sekurang-kurangnya STM/SMK Bangunan dengan pengalaman kerja

dibidang konstruksi selama 3 tahun, atau Sarjana Muda/D-3 bidang Teknik Sipil/

Lingkungan/Arsitekur dengan pengalaman kerja dibidang konstruksi1 tahun.

2. Berusia maksimal 35 tahun

3. Diutamakan berasal dari kabupaten/kota setempat, atau bersedia tinggal di desa/

kecamatan/ kabupaten/kota daerah penugasan

4. Dalam hal terdapat keterbatasan calon tenaga FM HIK, dapat menggunakan

pengurus/anggota Asosiasi SPAMS Perdesaan setempat yang berasal dari

anggota BPSPAMS yang memenuhi ketentuan butir no 1 diatas atau menggunakan

tenaga FM HID yang bertugas pada kecamatan yang sama dengan

memberikan/menambah biaya operasional kepada FM HID yang bersangkutan

(jumlah desa dampingan tidak boleh lebih dari 3 desa)

62

5. Memiliki pengetahuan yang kuat tentang dasar-dasar penyediaan air minum.

6. Diutamakan yang berpengalaman dalam program pemberdayaan masyarakat.

7. Diutamakan berasal dari Kabupaten/Kota setempat, jika tidak memungkinkan maka dapat berasal dari daerah lain, namun harus menguasai bahasa dan budaya setempat.

8. Mempunyai inisiatif tinggi dan mampu bekerja secara mandiri.

V. JANGKA WAKTU PENUGASAN

Penugasan dari FM-HIK adalah mulai sejak penugasan sampai dengan serah terima pengelolaan kegiatan.

VI. OUTPUT YANG DIHARAPKAN

Output yang diharapkan dari FM-HIK adalah sebagai berikut:

1) Rencana kerja untuk pendampingan masyarakat

2) Laporan berkala pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Petunjuk Teknis Paket Pamsimas-HIK

3) Laporan hasil pemantauan kegiatan

4) Laporan hasil pemutakhiran data SIM Paket Pamsimas HIK.

VII. PELAPORAN DAN PENGENDALIAN

Laporan FM-HIK disusun berdasarkan realisasi hasil/ouput kegiatan pendampingan sesuai Rencana Kerja Fasilitator (rencana kerja yang telah disetujui Ketua DPMU). Fasilitator harus menyerahkan laporan bulanan pada setiap akhir bulan kepada DPMU. Laporan harus telah diverifikasi dari Koordinator Kabupaten.

Pengendali kinerja FM-HIK adalah pada Ketua DPMU Kabupaten/Kota. Persetujuan laporan fasilitator HIK menjadi dasar pembayaran gaji dan pertimbangan perpanjangan/pemberhentian penugasan fasilitator oleh Pemerintah Kabupaten/Kota.

Pemberhentian penugasan fasilitator harus dilaporkan kepada CPMU sebagai dasar bagi CPMU merekomendasikan fasilitator pengganti.

VIII. KETENTUAN – KETENTUAN LAINNYA

Honorarium FM-HIK meliputi gaji dasar dan biaya umum (operasional untuk bahan/ATK, sewa komputer dan printer, pembuatan laporan, dan transport antar desa) yang disediakan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota.

63

TATA CARA PENCAIRAN, PELAPORAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELOLAAN KEUANGAN HIK

Bagian ini terdiri dari tiga bagian, yaitu:

1. Tata Cara Pencairan Dana Paket Pamsimas-HIK

2. Tata Cara Administrasi dan Pembukuan KKM

3. Tata Cara Pelaporan Keuangan

1. TATA CARA PENCAIRAN DANA PAKET PAMSIMAS-HIK

1.1 Ketentuan Umum Pencairan Dana APBN dan APBD

1. Biaya Operasional (BOP) didalam RKM (dana BLM) tidak boleh digunakan untuk

Biaya Operasional (BOP) Panitia Kemitraan baik secara individual maupun

kelompok.

2. Dana APBN, APBD dicairkan langsung ke rekening dengan nama KKM HIK

(sebelumnya disebut dengan LKM).

3. Pencairan dana APBD atau APBN masing-masing 2 (dua) tahap, tahap I 50%,

tahap II 50%. Dana In cash sudah harus terkumpul dan disetor ke rekening KKM

minimal 4% dari total nilai RKM sebelum penarikan tahap II BLM APBN atau APBD

sebesar 50%.

4. Jumlah In Kind minimal 4% dikumpulkan sampai kegiatan selesai 100%.

5. Biaya operasional per desa/kelurahan ditetapkan berkisar antara 2% - 4% dari total

nilai RKM. Penerapan besaran 2% - 4% didasarkan pada kondisi akses medan dan

kondisi geografis desa/kelurahan.

LAMPIRAN 8

64

Mekanisme Penyaluran Dana BLM Paket Pamsimas HIK mengikuti bagan berikut ini:

1.2 Pencairan Dana HIK (BLM APBN)

Penyaluran dana HIK adalah melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara

dengan skema DIPA (Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran)

Dana BLM APBN dicairkan kedalam rekening KKM melalui 2 (dua) tahap yaitu tahap I

50%, Tahap II 50%.

Pencairan Tahap I (pertama) 50%

Persyaratan Pencairan Dana BLM APBN Tahap I ke Rekening KKM terdiri dari:

1. Salinan DIPA


HIK;

3. Adanya SK Bupati/Walikota perihal penetapan daftar desa/kelurahan sasaran

Paket Pamsimas-HIK beserta pagu BLM masing-masing desa/kelurahan dan

sumber BLM-nya;

4. Adanya lampiran ringkasan kontrak (SPPB APBN) dan SPTB (Surat

Pertangjawaban Belanja).

5. Kwitansi sebesar BLM APBN 50%.

6. Foto copy Rekening KKM.

65

Pencairan dana APBN dilakukan melalui penerbitan SP2D oleh KPPN atas dasar SPM

yang diajukan oleh PA/Kuasa PA berdasarkan DIPA

Verifikasi kelengkapan dan kebenaran dokumen harus dilakukan oleh FM-HIK, DC,

FMA, PPK Satker Kabupaten/Kota (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-08). ROMS

melakukan verifikasi hanya pada saat melakukan Uji Petik.

Tabel 1. Tata Cara Pencairan Dana BLM HIK APBN Tahap I

Langkah Uraian Persyaratan Pelaku

Membuat BAPPD (Berita Acara Permintaan Pencairan Dana)

Berdasarkan SPPB APBN, KKM dan Satker PIP Kabupaten/Kota membuat BAPPD

- Fotocopy Naskah PK - Fotocopy DPA APBD - SK Bupati/Walikota

perihal penetapan desa/kelurahan

KKM

Mengajukan SPP (Surat Permintaan Pembayaran)

KKM mengajukan SPP kepada Satker PIP Kabupaten

SPP melampirkan :

Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II/SPPB APBN (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-04)

Ringkasan kontrak (SPPB APBN)

Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-03)

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)

Foto Copy Rekening KKM

Kwitansi sesuai jumlah dana BLM APBN (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-05)

KKM dan Satker PIP Kabupaten/Kota

Penerbitan SPM (Surat Perintah Membayar)

Satker PIP Kab/Kota menerbitkan SPM setelah melakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan

SPP dan lampirannya Satker PIP Kabupaten/Kota

Penerbitan SP2D (Surat Perintah Pencairan Dana)

SP2D diterbitkan oleh Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara (KPPN) setelah Satker PIP kab/kota menyerahkan SPM

SPM

Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara (KPPN)

Pencairan Dana BLM APBN

Dana BLM APBN ditransfer oleh Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara langsung ke rekening KKM

SP2D Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara

66

Pencairan Tahap II (kedua) 50%

1. Pencairan dana APBN Tahap II sebesar 50% dari nilai kontrak/SPPB II dapat

ditarik apabila jumlah dana APBN Tahap I telah dimanfaatkan sebesar 90%

(LPD I) dengan melampirkan ringkasan kontrak / ringkasan SPPB dan SPTB.

2. In-cash minimal 4% sudah terkumpul dan disetorkan ke Rekening KKM



KKM mengajukan SPP kepada Satker PIP Kabupaten/kota

SPP dilengkapi:

1. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB ) (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-04)

2. Ringkasan SPPB

3. Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-03)

4. Kwitansi sesuai jumlah dana BLM tahap II (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-05)

5. Surat Pernyataan Tanggung Jabaw Belanja (SPTB).

6. Laporan Penggunaan Dana (LPD) (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-19) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan

7. Rekening KKM yang menunjukkan incash minimal 10%, dan APBD 100%

8. SP2D APBD

9. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan

10. Berita Acara Kemajuan

11. Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) mencapai 20% (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-07)

LKM dan Satker PIP Kabupaten/Kota

Penerbitan SPM

(Surat Perintah

Membayar)

Satker PIP Kab/Kota

menerbitkan SPM setelah

melakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan

SPP dan lampirannya Satker PIP

Kabupaten/Kota


SP2D diterbitkan oleh Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara (KPPN) setelah Satker menyerahkan SPM

SPM Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan

Negara (KPPN)

Pencairan Dana BLM

APBN Dana BLM APBN ditransfer

oleh Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara langsung ke rekening LKM

SP2D Kantor Pelayanan dan Perbendahaar Negara (KPPN)

67

1.3 Pencairan Dana BLM APBD

Persyaratan Pencairan Dana HIK APBD ke Rekening KKM terdiri dari:


HIK;

2. Adanya Salinan APBD yang memuat anggaran BLM APBD untuk Paket Pamsimas

HIK, FM-HIK, dan biaya operasional Pakem untuk pelaksanaan Paket Pamsimas

HIK;

3. Adanya SK Bupati/Walikota perihal penetapan daftar desa/kelurahan sasaran

Paket Pamsimas-HIK beserta pagu BLM masing-masing desa/kelurahan dan

sumber BLM-nya;

4. Adanya lampiran ringkasan kontrak (SPPB APBD) dan SPTB (Surat

Pertangjawaban Belanja);

5. Melampirkan RKM, RAB, dan Gambar Desain.

Pencairan Dana BLM APBD Tahap I (50%)

Pencairan dana BLM APBD tahap I. Adalah sebagai berikut :

Tabel 2. Tata Cara Pencairan BLM APBD Tahap I (50%)



Berdasarkan SPPB APBD, KKM dan SKPD Kabupaten/Kota membuat BAPPD

SPPB APBD

RKM yang sudah disetujui (untuk Desa Perluasan)

Design dan RAB (desa Pengembangan dan optimalisasi

KKM dan Satker SKPD Kabupaten/Kota


KKM mengajukan SPP kepada Satker (SKPD)

SPP melampirkan :

SK Bupati/Walikota tentang Penetapan desa/kelurahan

Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I/SPPB APBD (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-01)

Pencatatan Notaris pendirian KKM

Ringkasan kontrak (SPPB I/APBD)

Foto copy rekening KKM

Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-02)

BAPPD – (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-03)

KKM

68


Kwitansi sesuai jumlah dana BLM APBD tahap I (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-05)


SKPD Kab/Kota menerbitkan SPM setelah melakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan

SPP dan lampirannya Satker SKPD Kabupaten/Kota


SP2D diterbitkan oleh Kantor Kas Daerah

SPM Kantor Kas Daerah

Pencairan Dana BLM APBD

Dana BLM APBD ditransfer oleh Kantor Kas Daerah langsung ke rekening KKM

SP2D Kantor Kas Daerah

Pencairan dana BLM APBD Tahap II

1. Pencairan dana APBD Tahap II sebesar 50% dari nilai kontrak/SPPB dapat

ditarik apabila jumlah dana APBD Tahap I telah dimanfaatkan sebesar 90%

(LPD I), dengan melampirkan ringkasan kontrak / ringkasan SPPB dan SPTB.

Prosedur pencairan dana BLM APBD Tahap II sebagai berikut:



Berdasarkan SPPB , KKM dan SKPD Kabupaten/Kota membuat BAPPD

1. SPPB



KKM mengajukan SPP kepada Satker PIP (SKPD) Kabupaten/ Kota

1. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB)

2. Ringkasan SPPB

3. Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (Buku Kumpulan Format PT-2.3-03)

4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja

5. Kwitansi sesuai jumlah dana BLM APBD Tahap II (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-05)

6. Laporan Penggunaan Dana (LPD) (Buku Kumpulan Format PT-2. 3-19) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan.



SKPD Kab/Kota menerbitkan SPM setelah melakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan

SPP dan lampirannya Satker SKPD Kabupaten/Kota

69



SP2D diterbitkan oleh Kantor Kas Daerah

SPM Kantor Kas Daerah

Pencairan Dana BLM APBD

Dana BLM APBD ditransfer oleh Kantor Kas Daerah langsung ke rekening KKM

SP2D Kantor Kas

Daerah

1.4 Penarikan Dana Rekening Bank KKM

Ketentuan Umum:

Rekening KKM berupa rekening tabungan atas nama KKM. Rekening dibuka

dengan spesimen tanda tangan: (1) Koordinator KKM, (2) Ketua Satuan Pelaksana

Pamsimas (HIK), dan (3) Bendahara.

Setiap penarikan dana berdasarkan RPD yang disetujui oleh DPMU.

RPD harus dilengkapi LPD atas penggunaan dana sebelumnya.

LPD digunakan sebagai syarat pencairan dana BLM APBD, BLM APBN tahap II,

dan apabila kegiatan sudah 100%

Tabel 3. Prosedur Penarikan Dana dari Rekening KKM


Membuat Rencana Penggunaan Dana

RPD dibuat oleh satlak sesuai dengan RAB didalam RKM dan disetujui oleh Koordinator KKM setelah diverifikasi fasilitator dan diketahui DC dan disetujui DPMU

- RKM

- RAB

Satlak

RPD disetujui Berdasarkan RPD yang disetujui, Satlak, bendahara dan koordinator KKM ke bank untuk:

- Transfer (untuk pembayaran diatas 10 juta rupiah)

- Penarikan uang

- RPD disetujui

- Specimen bank

Satlak, bendahara, koordinator KKM,

Bank operasional/lembaga keuangan

Bukti transfer

Dicatat dan dibukukan didalam Buku Bank, Buku Penerimaan dan Pengeluaran sesuai dengan penggunaannya, serta mengadministrasikan bukti transfer.

Bukti transfer

Bendahara KKM

Uang di kas bendahara

Setelah dana diterima dan disimpan oleh bendahara, bendahara mencatat sejumlah penarikan tersebut dan mengadministrasikan penggunaan sesuai dengan RPD yang telah disetujui kedalam Buku Bank dan Buku Penerimaan dan Pengeluaran

Penerimaan uang

70

Mekanisme Pencairan Dana BLM ke Rekening KKM

In cash 4%

Penca iran Tahap I

APBD/APBN: SPPB APBD/APBN, SPK, BAPPD,

RPD 1, Kwitansi APBD /APBN T1, fc Rek

KKM/BPSPAMS Pamsimas

Penca iran Tahap II

APBD/APBN: SPPB APBD/APBN, SPK, BAPPD,

RPD 2, Incash 100%, SP Kwitansi APBD/APBN T2, fc

Rek KKM/BPSPAMS Pamsimas, LPD1, SPKMK.

SPM, SP2D APBD/APBN T1

(50%)

SPM, SP2D

APBD/APBN II (50%)

Rek.

KKM/BPSPAMS Pamsimas

Bendahara: administrasi dan dibukukan, uang

dis impan dan dibelanjakan sesuai ketentuan

Pelaksanaan kegiatan HKP

RPD keci l, 3 Specimen KKM/BPSPAMS

Pamsimas

In-kind penggunaan dana ≥ 90%,

Fis ik 20%

LPD 1, SPKMK,

Kwitansi T 2, RPD 2, Incash 100%,

BAPPD

penggunaan dana 100%

Fis ik 100%

menyiapkan dokumen penyelesaian (LPD

100%, SP3K, foto dsb) serah terima

Selesai

1

2

3

3

4

5

6

8 9 10

11

12

13

14

15

16

7

17

71

Keterangan:

1. In cash (4% ) telah disetor ke Rekening KKM penerima Paket Pamsimas HIK

2. Kelengkapan pencairan Tahap I APBD/APBN dibuat oleh KKM dan BPSPMS.

3. Kelengkapan pencairan APBN diajukan ke Satker SKPD/PPIP Kabupaten/Kota, apabila cair

keluar SPM, SP2D APBD/APBN Tahap I.

4. Dana ditransfer ke Rek KKM/BPSPAMS.

5. Menyiapkan RPD untuk disetujui beserta kelengkapan, dan diajukan ke Bank a.n KKM/BPSPAM

sebesar 50%.

6. KKM/BPSPAMS mengadministrasikan dan membukukan.

7. Transfer ke pihak ketiga dan atau ke kas Bendahara KKM untuk kegiatan Pamsimas HIK.

Dokumen dan bukti pencairan dan penarikan dana diadministrasikan dan dibukukan oleh

Bendahara.

8. Penyetoran in kind untuk kegiatan..

9. Penggunaan dana telah mencapai lebih besar atau sama dengan 90%, membuat dan

menyiapkan LPD I, SPKMK, in cash 100% BAPPD & kelengkapannya.

10. Penggunaan dana BLM mencapai > 90 % dilanjutkan untuk kegiatan.

11. Menyiapkan dan melengkapi dokumen pengajuan Tahap II.

12. LPD I, SPKMK, in cash 100%, BAPPD dan dokumen pendukung.

13. Dokumen pencairan Tahap II diajukan ke Satker SKPD/PPIP Kabupaten/Kota, diperoleh

dokumen SPM & SP2D APBN/APBD Tahap II.

14. Dana masuk ke rekening KKM/BPSPAMS.

15. Setelah kegiatan mencapai 100% dan in kind 100%, disiapkan dokumen penyelesaian sampai

dilakukan serah terima kegiatan (LPD 100% dst)

16. Apabila belum mencapai 100 %,, diteruskan untuk kegiatan.

17. Kegiatan selesai.

2. TATA CARA ADMINISTRASI DAN PEMBUKUAN

2.1 Administrasi dan Pembukuan KKM

Penyelenggaraan administrasi dan pembukuan KKM HIK sama dengan BLM

Pamsimas kegiatan reguler yaitu sebagai berikut:

Ketentuan Umum:

KKM wajib menyelenggarakan pembukuan dimulai sejak diterimanya dana incash.

Pemeriksaan pembukuan KKM dilakukan oleh tim fasilitator setiap bulan dengan

menggunakan Form Pengukuran Indikator Kinerja Pengelolaan Keuangan KKM.

Prosedur selengkapnya lihat SOP Pengukuran Kinerja Pengelolaan Keuangan

KKM.

Administrasi kegiatan pengelolaan program di KKM dilaksanakan oleh Sekretariat

KKM bersama-sama dengan Satuan Pelaksana (Satlak) Pamsimas HIK.

Transaksi diatas Rp 10.000.000,00 harus dilakukan melalui mekanisme Transfer.

Administrasi kegiatan pengelolaan program dilakukan dalam rangka transparansi

dan akuntabilitas pengelolaan, sehingga dibutuhkan pencatatan yang jelas, cermat,

dan didukung bukti-bukti yang bisa diterima.

72

KKM diwajibkan menyimpan seluruh dokumen setiap tahapan proses baik yang

bersifat keuangan ataupun non-keuangan selama sepuluh tahun sejak pasca

program.

LPD 100% dari penggunaan dana APBD beserta bukti-buktinya diserahkan kepada

SKPD terkait, sedangkan KKM menyimpan tanda terima penyerahan dokumen

tersebut beserta foto copy dokumennya.

KKM harus menyusun laporan keuangan Bulanan (Buku Kumpulan format: format

laporan: PT-2.3-13) setiap bulan dan diumumkan melalui papan informasi.

KKM mempertanggungjawabkan penggunaan dana kepada masyarakat melalui

rembug warga, sebelum melakukan pengajuan pencairan dana hibah tahap/termin

berikutnya.

Uang tunai di Kas Satlak tidak boleh lebih dari Rp 2.000.000,00 dan mengendap

terlalu lama (maksimal 5 hari).

Merujuk pada pasal 132 ayat 1 Permendagri nomor 13 tahun 2006 menyatakan bahwa “Setiap pengeluaran belanja atas beban APBD harus didukung dengan

bukti yang lengkap dan sah” oleh karena itu seluruh dokumen asli atas penggunaan dana yang berasal dari APBD diserahkan ke SKPD terkait, KKM menyimpan foto copy dan tanda terima dokumen yang diserahkan tersebut.

Tabel 5. Administrasi dan Pembukuan

Jenis Pembukuan Uraian Kelengkapan Pelaku

Rencana Penggunaan Dana – RPD (BukuKumpulan Format: PT-2.3-06)

1. RPD dibuat sesuai dengan kebutuhan dan target pelaksanaan kegiatan.

2. RPD memuat rencana kebutuhan bahan dan nilai yang akan dibelanjakan pada rencana pekerjaan. Sebelum diajukan RPD harus disetujui oleh Koordinator KKM, diverifikasi oleh Fasilitator (dengan paraf) dan DC

3. RPD bukan merupakan dasar untuk menentukan proses pengadaan bahan, yang harus melalui proses swadaya / survei harga / pemilihan langsung / penunjukan. Proses pengadaan bahan lebih lanjut ditentukan berdasarkan Rencana Anggaran Biaya (RAB) (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-18).

4. Dalam hal akan melakukan pengadaan, Tidak dibenarkan menguraikan atau memecah jumlah pembiayaan untuk pengadaan barang/jasa tanpa alasan yang dapat dipertanggungjawabkan. Proses pengadaan bahan selanjutnya dilakukan sesuai prosedur pengadaan bahan yang dapat dipertanggung-jawabkan.

RPD merupakan dokumen yang digunakan setiap pengambilan uang di Bank

KKM

73


Buku Bank

(Buku Kumpulan Format: PT-2.3-11)

1. Buku Bank digunakan Untuk mencatat penerimaan dana in-cash, APBD (Tahap I, Tahap II), APBN (Tahap I, Tahap II), bunga bank serta pengeluaran untuk kegiatan KKM, serta biaya pajak dan administrasi bank

2. Pencatatan buku bank dilakukan oleh bendahara Satlak Pamsimas setiap ada transaksi.

3. Saldo di buku Bank harus sama dengan Rekening Bank KKM

4. Buku Bank ditutup setiap tanggal 25. Setelah ditutup diperiksa dan ditandatangani oleh Satlak Program Pamsimas, Koordinator KKM, dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah.

Slip setor, SP2D APBD, SP2D APBN

Rekening Bank KKM diprint setiap bulan

Tanda bukti harus diberi nomor urut.

Bukti transaksi harus disimpan sesuai tanggal dan disimpan sedemikian rupa sehingga tidak bercecer

KKM

Buku Penerimaan dan Pengeluaran (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-12)

1. Keluar-masuknya dana Pamsimas, baik tunai (in-cash) maupun natura (in-kind) dicatat dalam buku penerimaan dan pengeluran. Pencatatan dilakukan oleh Bendahara Satlak Program Pamsimas.

2. Buku penerimaan dan pengeluran ditutup tiap akhir bulan pada tanggal yang sama yaitu tanggal 25 tiap bulannya agar setelah tutup buku masih ada waktu untuk membuat Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya Bulanan (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-16) untuk menjadi bahan rapat TFM dengan DPMU dan Konsultan kabupaten/kota pada akhir bulan.

3. Pembayaran insentif harus diberikan secara langsung kepada setiap orang yang bekerja (yang tidak termasuk dalam kontribusi masyarakat in-kind/natura), baik secara sitem upah harian maupun sistem borongan/target.

4. Buku Penerimaan dan Pengeluaran setelah ditutup kemudian diperiksa dan ditandatangani oleh Bendahara, Ketua Satlak Program, Koordinator KKM, dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah.

Bukti pembelian dicatat setiap transaksi dilakukan.

Nota asli dari toko harus mencantumkan informasi: nama toko, alamat, harga, dan cap/stempel dari toko.

Tanda bukti harus diberikan nomor urut sesuai tanggal transaksi.

KKM

Buku In kind (Buku Kumpulan Format: PT-2.03-14)

1. Penerimaan sumbangan dari masyarakat berupa material dan tenaga kerja dicatat didalam buku in kind

2. Form Tanda terima Incentif/Kontribusi Inkind (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-15). jumlah nilai rupiah di kolom “Jumlah/nilai Rp. Kerja harus sama dengan kolom 9 (total Rp). Buku PT-2.3-14 tersebut ditutup setiap tanggal 25 setiap bulan.

Bukti HOK harus dirinci setiap orang dan ditandatangani oleh orang yang bersangkutan, tidak boleh diwakilkan

KKM, pekerja

74


Buku Material / Bahan (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-17)

1. Buku Material/bahan digunakan untuk mencatat material/bahan yang telah diterima dan bahan/material yang telah dibayar.

2. Buku material berguna untuk penyiapan RPD, menyiapkan pembayaran, mengendalikan pengadaan agar sesuai target, dan mengevaluasi pengadaan bahan.

3. Buku material dibuat oleh Unit Kerja Satlak Pamsimas (Teknik dan Kesehatan) ditutup setiap bulan mengikuti buku penerimaan dan pengeluaran. Setiap penutupan harus diperiksa oleh Ketua Satlak Program Pamsimas dan Tim Fasilitator Masyarakat;

Nomor Bukti yang dicatat dalam buku material adalah nomor bukti penerimaan barang

KKM

Laporan Penggunaan Dana (LPD)

(Buku Kumpulan Format: PT-2.3-19)

1. LPD dibuat oleh Ketua Satlak Pamsimas dan disetujui oleh Koordinator KKM dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah untuk diperiksa oleh Konsultan kabupaten/kota.

2. LPD dibuat setiap penggunaan RPD.

3. LPD 90% digunakan untuk mencairkan dana BLM APBD Tahap II, dana BLM APBN Tahap II. dan

4. LPD dibuat setelah kegiatan selesai 100% baik

5. LPD yang diajukan harus dilampiri dengan bukti-bukti transaksi pembayaran yang didokumentasikan secara khusus sesuai prinsip pengarsipan yang rapi dan lengkap.

LPD merupakan dokumen pertanggungjawaban Satlak Pamsimas atas penggunaan dana baik dari APBD maupun APBN

LPD APBD dibuat setelah dana yang berasal dari APBD digunakan 100% dan atau akhir periode (sesuai permintaan dari SKPD).

LPD APBN 100% dibuat setelah dana yang berasal dari APBN digunakan 100%, dan target fisik terpenuhi.

KKM

2.2 Arsip

Semua dokumen harus disimpan di sekretariat KKM sampai Paket Pamsimas BLM ini

berakhir dan diserahkan kepada BPSPAMS5. Penyimpanan minimal 10 tahun sesuai

Undang-Undang Republik Indonesia nomor 8 tahun 1997 tentang Dokumen

Perusahaan (http://www.sisminbakum.go.id/peraturan/Data/uu8.php).

Dokumen admistrasi dan keuangan yang harus disimpan di KKM minimal:

Buku Tamu

Surat menyurat

Dokumen RKM

5 Prosedur serah terima dokumen dan kegiatan sama dengan BLM reguler dan Replikasi, termasuk format-format yang digunakan.

http://www.sisminbakum.go.id/

75

Modul pelatihan, juknis/pedoman

Buku-buku pembukuan (Buku Penerimaan dan pengeluaran, Buku Bank, Buku

Material, Rekening KKM)

Dokumen pra kontrak, proses pengadaan, Kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya

SP2D beserta dokumen pendukungnya, bukti-bukti pengeluaran dan penerimaan

beserta pendukungnya.

Laporan keuangan

Berita Acara

3. TATA CARA PELAPORAN KEUANGAN

3.1 Laporan Keuangan

1. Pelaporan keuangan untuk dana APBN disusun dan disampaikan kepada

Kementerian/Lembaga untuk kepentingan penyusunan Laporan Keuangan

Kementerian/Lembaga (LKKL) dan Laporan Keuangan Pemerintah Pusat (LKPP).

2. Pelaporan Keuangan untuk dana APBD disusun dan disampaikan kepada Satuan

Kerja Pengelola Keuangan Daerah (SKPKD) untuk kepentingan penyusunan

Laporan Keuangan Pemerintah Daerah (LKPD).

3.2 E-Monitoring

Pengalokasian HIK menggunakan mekanisme DIPA. Pelaporan e-monitoring dapat

dilihat pada menu e-monitoring didalam website Kementerian PU: www.pu.go.id

3.3 Laporan Keuangan Program Pamsimas

HIK diamanatkan di dalam PAD WSSLIC-3 (PAMSIMAS), oleh karena itu didalam

pelaporan program akan masuk di dalam SP2D online pada website Pamsimas:

www.pamsimas.org. Didalam website tersebut dijelaskan cara pengoperasian mulai

dari input Pagu sampai Realisasi yang terbagi menjadi beberapa modul. Cara

pengisian masing-masing modul dilengkapi logbook yang harus diisi oleh masing-

masing pengguna modul mulai dari fasilitator sampai dengan Konsultan Pendamping

(DC dan FMA). Selain itu secara manual satker/DPMU membuat LaporanSumber dan

Penggunaan Dana sebagaimana dapat dilihat didalam format (format dibawah).

Laporan ini digunakan juga sebagai laporan keuangan tahunan.

Sumber dan penggunaan dana Paket Pamsimas HIK dibuat sebagai satu kesatuan

laporan program Pamsimas yang dikelola oleh Satker/DPMU. Daftar SP2D/SPM

sebagai pendukung Laporan Sumber dan Penggunaan Dana Paket HIK dibuat terpisah

dengan Daftar SP2D/SPM Paket Reguler baik yang bersumber dari Pinjaman Luar

Negeri maupun Hibah luar negeri.

http://www.pu.go.id/

http://www.pamsimas.org/

76

Cara pengisian: Sumber Dana (Source of Fund)

Diisikan baik berupa Realisasi maupun Pagu Dana/Plan, dan variance (dalam %) sebagai berikut:

- Paket HIK APBN dimasukkan kedalam sumber GoI Counterpart pada bagian APBN.

- APBD diisikan kedalam Sumber GoI Counterpart pada bagian APBD baik APBD yang merupakan

sharing BLM 40% maupun 3% untuk BOP pendukung lainnya (Fasilitator HIK).

- Community Counterpart diisi dengan:

In cash: minimal 4%

In Kind: minimal 16 %

Penggunaan Dana (Uses of Fund)

Diisikan baik berupa Realisasi maupun Pagu/Alokasi Dana/Plan, dan variance (dalam %) sebagai

berikut:

- Paket HIK APBN dimasukkan kedalam Penggunaan Dana (Uses of Fund) pada kategori 3

(Grant) bagian APBN.

- APBD dimasukkan kedalam Penggunaan Dana (Uses of Fund) pada:

Kategori 1 APBD (BOP 3%)

Kategori 3 (Grant) bagian APBD untuk APBD yang merupakan counterpart BLM 40%.

RKM-HIK Desa …………………….

77

Pemerintah Kabupaten/Kota…..

………………………..

RENCANA KERJA MASYARAKAT

HIBAH INSENTIF KABUPATEN/KOTA

PROGRAM PAMSIMAS

(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat)

DESA/KELURAHAN :

KECAMATAN :

KABUPATEN/KOTA :

BAPPENAS

Kementrian

Pekerjaan Umum

Kementrian

Kesehatan

Kementrians Dalam

Negeri

LAMPIRAN 9

LAMBANG KABUPATEN/

KOTA


78

LEMBAR PENGESAHAN

RENCANA KERJA MASYARAKAT UNTUK HIBAH INSENTIF

KABUPATEN

DESA/KELURAHAN : ......................................................

KECAMATAN : ......................................................

KABUPATEN/KOTA : ......................................................

PROPINSI : ......................................................

TAHUN : …………………...........................

Diketahui,

Kepala Desa/Kelurahan.........

(………………………..…….)

Diperiksa

Fasilitator STBM

(………………………………)


(………………………………)


79

Penanggungjawab,

Koordinator Kabupaten/Kota

(…………………..…….)

Disetujui:

Panitia Kemitraan

Kabupaten/Kota ….

( )

NIP. ………………

Disahkan,

Ketua District Project Management Unit (DPMU)

Kabupaten/Kota ….

( )

NIP. ………………

Nomor : (surat keluar KKM)

Tanggal : .......................................


80

SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT

HIBAH INSENTIF KABUPATEN (RKM-HIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:

Desa/Kelurahan : .................................................................

Kecamatan : .................................................................

Kabupaten/Kota : .................................................................

1. Telah ditetapkan sebagai desa penerima Hibah Insentif Kabupaten (HIK) Program Pamsimas Tahun Anggaran ….., sesuai dengan surat Bupati………………Program Pamsimas

- Tanggal : ......................................................

- Nomor : ......................................................

- Tentang : …………………………………………….

2. Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan HIK PAMSIMAS: - Mulai Tanggal : ......................................................

- Selesai Tanggal : ......................................................

3. Dengan ini kami sampaikan kepada Pakem dokumen RKM yang telah kami susun untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya.

Atas Nama Masyarakat

Desa/Kelurahan ..........................................

KETUA SATLAK HIK

(………………………..…….)

Fasilitator Masyarakat HIK

(......................) (....................)

Kepala Desa/Kelurahan

(..........................................)

Koordinator KKM

(..............................................)


81

KATA PENGANTAR

Contoh:

Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Rencana Kerja

Masyarakat untuk Hibah Insentif Desa (RKM-HIK) di Desa/Kelurahan...................

Kecamatan....................... Kabupaten..................... dapat diselesaikan dengan baik.

Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat HIK dilakukan secara partisipatif yang melibatkan

kelompok kaya, miskin, laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada

masyarakat.

Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM-HIK) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan

sarana air minum dan sanitasi, serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat, yang pada

pelaksanaan program Pamsimas regular belum tercapai.

Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang

telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM-

HIK) ini.

Desa/Kelurahan.............,....................... 20...

Penyusun,

KKM..................................


82

DAFTAR ISI

1. PENDAHULUAN ............................................................................................................ 88

1.1 Latar Belakang ............................................................................................... 88 1.2 Tujuan ............................................................................................................ 88 1.3 Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat ........................................... 89

2. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM-HIK .................................................................. 90

2.1 Rancangan Rinci Kegiatan Pelatihan Di Tingkat Masyarakat ......................... 90 2.1.1 Jenis Pelatihan ..................................................................................... 90

2.1.2 Rencana Anggaran Biaya Pelatihan Masyarakat ................................. 90

2.1.3 Rencana Pelaksanaan ......................................................................... 90

2.2 Rancangan Rinci Kegiatan Penyediaan Sarana Air Minum ............................ 91 2.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum Yang Direncanakan .............................. 91

2.2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum Yang Akan Dibangun di

Masyarakat .......................................................................................... 91

2.2.3 Rancangan Rinci Kegiatan Air Minum (Rincian Desain Teknis) ........... 92

2.2.4 Rencana Anggaran Biaya Penyediaan Air Minum ................................ 92

2.2.5 Rencana Pelaksanaan ......................................................................... 92

2.5 Rencana Kegiatan Operasional KKM ............................................................. 92 2.5.1 Kegiatan KKM Dalam Pengelolaan Kegiatan RKM-HIK....................... 92

2.5.2 Rincian Anggaran Biaya Operasional KKM .......................................... 92

2.6. Rancangan Rinci Kegiatan Peningkatan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Di Masyarakat dan Sekolah ................................................................. 92

3. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM-HIK ..................................................... 94

4. JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN HIK PAMSIMAS ............................ 95

5. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL ............................................ 96

6. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT........... 98

7. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT ............................................... 99

7. 1. Kontribusi Uang Tunai (Cash) ........................................................................ 99 7.2. Kontribusi Natura (In Kind) ........................................................................... 100

8. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR

MINUM DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN

SEHAT OLEH MASYARAKAT ........................................................................... 101

8.2 Rencana Pemeliharaan ............................................................................... 102 8.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Perilaku Hidup Bersih

dan Sehat Oleh Masyarakat ......................................................................... 103


83

LAMPIRAN RKM

1. Peta Sosial dan Peta Sanitasi yang dilengkapi dengan perencanaan SPAM

2. DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik Sarana Air Minum, dsb)

3. RAB (Dibuat terpisah untuk: 1. Operasional KKM; 2. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat; 3. Konstruksi SPAM; 4. Pelatihan satlak dan BPSPAM)

4. Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana dan sumber air (dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah lahan/tanah, izin pakai, ijin melewati serta Surat Perjanjian lainnya)

5. Hasil pemeriksaaan kwalitas air (bila mengunakan sumber air baru)

6. Hasil identifikasi dampak lingkungan

7. Berita acara kesepakatan iuran

8. Copy surat Bupati yang menunjukan dasa tersebit merupakan desa sasaran HIK


84

RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT

INFORMASI UMUM

1. Data awal komunitas

Miskin Menengah Kaya Total Total (%)

Jumlah penduduk (jiwa) :

Jumlah rumah tangga (kk) :

Akses awal kepada air minum (kk)

:

Akses awal kepada sanitasi (kk)

:

INFORMASI RENCANA KEGIATAN HIK-PAMSIMAS

2. Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan

(Pilih A atau B)

A. OPTIMALISASI

Jenis sarana yang

dioptimalkan (dipulihkan)

Jumlah

Unit/M)

Jenis sarana yang

dioptimalkan (dipulihkan)

Jumlah

Unit/M)

1. 4.

2. 5

3. 6 dst

Jenis Sarana Air Minum Tambahan yang Diusulkan melalui HIK*)

Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah

dst

* jenis )sarana air minum yang direncanakan dalam RKM HIK dalam rangka untuk

menambah pemanfaat, misal reservoir, perpipaan dll


85

B. PENGEMBANGAN

Pengembangan dengan SPAM baru

Sumber : Mata air Sumur Bor Dangkal Sumur Bor

Dalam

Air permukaan Air Hujan

Kapasitas sumber : Liter/detik

Jenis sistem : Perpipaan Non perpipaan Keduanya

Bila perpipaan, sistemnya : Gravitasi Pompa Keduanya

Kebutuhan air : Liter/detik

Kapasitas sistem : Liter/detik

Pengembangan dengan memanfaatkan sisa kapasitas terpasang

Jenis sarana yang

dikembangkan

Jumlah

Unit/M)

Jenis sarana yang

dikembangkan

Jumlah

(Unit/M)

1. 4.

2. 5

3. 6 dst

3. Jumlah Rumah Tangga yang Mengakses Air Minum (Rencana akses dari HIK Pamsimas)

Sistem perpipaan Sistem non-perpipaan Total

Miskin : KK KK KK

Menengah : KK KK KK

Kaya : KK KK KK

Jumlah : KK KK KK


86

Jumlah pemanfaat air minum sebelum kegiatan HIK

jiwa

Dengan kegiatan optimalisasi penambahan pemanfaat air minum

jiwa

Dengan kegiatan pengembangan penambahan pemanfaat air minum

jiwa

Petunjuk pengisian

Diisi sesuai dengan kegiatan yang diajukan kegiatan optmalisasi atau pengembangan SPAM

4. Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan melalui HIK

Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah

Sumur Gali Penangkap Mata Air

Sumur Bor Kran Umum

Penampungan Air Hujan Hidran Umum

5. Biaya RKM-HIK (dalam juta rupiah) diuraikan sesuai dengan rencana kegiatan

Komponen BLM (Rp)

Masyarakat (tunai) (Rp)

Sub-total (tunai)

Masyarakat (in-kind)

(Rp)

Total (Rp)

RKM

Biaya Operasional Satlak

Kegiatan Konstruksi Air

Minum

Pelatihan Satlak dan

Masyarakat

Pelatihan BPS dan

Masyarakat

TOTAL


87

6. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAMS Pasca HIK

Kategori biaya Tahunan

(dalam rupiah)

Bulanan

(dalam rupiah)

Nilai penyusutan :

Upah tenaga :

Pemeliharaan :

Listrik :

Abonemen

Pemakaian

Bahan bakar & pelumas :

Bahan kimia :

Lainnya: ................sebutkan

Rencana Sistem Iuran : Sama rata Berdasarkan pemakaian air

Tarif progressive

Iuran pemanfaat air minum: Rp/KK/bulan

Harga sesuai penggunaan

meter air

Rp/m3

Tabel tarif progressive:

Pemakaian (0 - …….. M3 ) Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Pemakaian (……..-….. M3 ) Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Pemakaian (……..-….. M3 ) Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU


88

1 . PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Desa ..................kecamatan...................merupakan desa di kabupaten.................yang

mendapatkan HIK karena......................

sehingga memerlukan kegiatan optimalisasi/pemulihan fungsi SPAM

sehingga memerlukan kegiatan pengembangan SPAM

Petunjuk pengisian


(pilih salah satu)

Baris (1) : diisi dengan penjelasan detail sehingga memerlukan kegiatan optimalisasi

/pemulhan fungsi SPAM, misal sumber air kering atau pompa rusak dll (sesuai

kondisi lapangan)

Baris (2) : diisi dengan penjelasan detail sehingga memerlukan kegiatan pengembangan

SPAM, misal kapasitas sisitem 2 lt/dt, pemanfaat baru 300 jiwa sehingga

memerlukan pengembangan jaringan perpipaan atau penyebab lainnya (sesuai

kondisi lapangan)

1.2 TUJUAN

Penyusunan RKM desa......................tahun 20............ bertujuan untuk menyediakan

panduan kegiatan pelaksanaan dan alokasi pembiayaan

Kegiatan optimalisasi SPAM

Jumlah pemanfaat air minum saat ini jiwa

Setelah kegiatan optimalisasi penambahan pemanfaat air

minum

jiwa


89

Kegiatan pengembangan SPAM

Jumlah pemanfaat air minum saat ini jiwa

Setelah kegiatan pengembangan penambahan pemanfaat air

minum

jiwa

Petunjuk pengisian


(pilih salah satu)

1.3 ORGANISASI KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT

Berisi Struktur KKM dan BPSPAMS (bila harus direvitalisasi )

Berisi Struktur KKM, BPSPAMS


90

2. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM-HIK

2.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT

2.1.1 Jenis Pelatihan

Tabel Rencana Pelatihan untuk Satlak Pamsimas dan Masyarakat

Jenis pelatihan

Tujuan Total

Peserta

Peserta Pelaksana/

Narasumber

Waktu

Tempat Keterangan Kaya Menengah Miskin

L P L P L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13) (14)

Petunjuk pengisian:

Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam

RKM-HIK, antara lain: administrasi dan keuangan, dan teknis konstruksi sarana air

minum

Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah

untuk diukur)

Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan

Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin

dan kategori kesejahteraan

Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam

pelatihan

Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan

Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan

Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan

2.1.2 Rencana Anggaran Biaya Pelatihan Masyarakat

Tabel RAB pelatihan masyarakat yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …..

2.1.3 Rencana Pelaksanaan

Jelaskan rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah

dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya. Jelaskan rencana jadwal

pelatihan untuk satlak dan masyarakat (dalam tabel………..)


91

2.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM

2.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum Yang Direncanakan

Tabelkan sumber air yang digunakan, letak, debit, kualitas air, ketinggian, resiko

pencemaran dan lain-lain. Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan

(sistem perpipaan atau non perpipaan) dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi

terpilih.

2.2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum Yang Akan Dibangun di Masyarakat

Contoh Tabel

Lokasi (Dusun)

Akses Saat Ini Rencana

Penambahan Akses dari HIK

Rencana Penyediaan SAM

Kaya

Men

en

gah

Mis

kin

Ju

mla

h

Kaya

Men

en

gah

Mis

kin

Ju

mla

h Jenis

Sarana Air Minum yang

direncanakan

Jumlah Sarana

yang direncanakan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Cara pengisian

Kolom (1) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM

Pamsimas

Kolom (2) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang telah memiliki akses yang

baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.1 dalam lembar skor MPA tahap 2/

update peta sosial)

Kolom (3) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang telah memiliki akses

yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.2 dalam lembar skor MPA

tahap 2/ update peta sosial)

Kolom (4) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang telah memiliki akses

yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.3 dalam lembar skor MPA

tahap 2/ update peta sosial)

Kolom (5) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang telah memiliki

akses yang baik kepada sarana air minum. Sama dengan jumlah pada kolom (2) +

kolom (3) + kolom (4)

Kolom (6) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang belum memiliki akses yang

baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM-HIK

Kolom (7) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang belum memiliki akses

yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM-HIK


92

Kolom (8) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang belum memiliki akses

yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM-HIK

Kolom (9) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang belum memiliki

akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM-

HIK Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8)

Kolom (10) : diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan

dalam RKM HIK untuk masyarakat dusun bersangkutan. Misal: KU, HU, SGL,

dsb.

Kolom (11) : diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan dalam RKM HIK untuk

dusun bersangkutan.

2.2.3 Rancangan Rinci Kegiatan Air Minum (Rincian Desain Teknis)

Tabel RRK pada Lampiran ……...

2.2.4 Rencana Anggaran Biaya Penyediaan Air Minum

Tabel RAB kegiatan air minum pada lampiran…………

2.2.5 Rencana Pelaksanaan

Tabel jadwal kegiatan air minum pada lampiran…………

2.5 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL KKM

2.5.1 Kegiatan KKM Dalam Pengelolaan Kegiatan RKM-HIK

Tabelkan kegiatan-kegiatan yang akan menjadi tanggungjawab KKM dalam

mendukung pelaksanaan kegiatan HIK Pamsimas di desanya.

2.5.2 Rincian Anggaran Biaya Operasional KKM

Tabel RAB Operasional KKM yang terkait dengan kebutuhan KKM dalam mengelola

kegiatan HIK Pamsimas pada lampiran……….

2.6. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP BERSIH

DAN SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH

Disesuaikan dengan usulan

proposal


93

Tabel Jenis Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Masyarakat dan

Sekolah

Jenis Kegiatan Tujuan

Kegiatan Sasaran Kegiatan

Lokasi Kegiatan

Frekuensi Kegiatan

Rencana pelaksanaan

Bahan dan Media yang Digunakan

Pelaksana

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. Masyarakat

B. Sekolah

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian

STOP BABS, CTPS, dan perilaku hidup sehat lainnya

Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor

dan diukur pencapaiannya

Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat atau warga sekolah yang menjadi sasaran dari

kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut

Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan

Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu,

misal: 1x seminggu, 1x sebulan, dst.

Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan

Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan

tersebut. Misal: bidan desa, guru UKS, dll.


94

3 . REKAPITULASI KEGI ATAN DAN BIAYA RKM-HIK

Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM-HIK

No. Kegiatan Jumlah

Biaya(Rp)

Sumber dana

BLM(

Rp)

In-cah (Rp)

In-kind

(Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1

2

3

4

5

6

dst

Total

Petunjuk pengisian

Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi dengan komponen kegiatan HIK yaitu Pelatihan, Penyediaan SAM, serta Operasional

KKM

Kolom (3) : diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-masing komponen kegiatan

kolom (3) = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)

Kolom (4) : diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari HIK untuk masing-masing komponen

kegiatan

Kolom (5) : diisi dengan jumlah biaya yang berasal dari kontribusi masyarakat in-cash

Kolom (6) : diisi dengan jumlah biaya yang berasal dari kontribusi masyarakat in-kind


95

4 . JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN HIK PAMSIMAS

Dengan pembobotan sesuai kegiatan, volume terhadap total dana RKM

(dalam exel dalam kurva S)

No. Uraian pekerjaan Volume Biaya Bobot

(%) Waktu pelaksanaan


96

5 . RENCANA PENGAMANA N L INGKUNGAN DAN SOS IAL

5.1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN

No. Potensi yang ditimbulkan

Rencana kegiatan pencegahan

Jadwal pelaksanaan

Penanggungjawab

Contoh Pengisian Tabel Rencana Pengamanan Lingkungan

No Potensi yang Ditimbulkan

Rencana Kegiatan Pencegahan

Jadwal Pelaksanaan Penanggung

jawab

1

Genangan disekitar HU

Membuat (SPAL) dan mengalirkan air bekas cucian pada saluran

Agustus – November 2013 (pada saat pelaksanaa konstruksi)

Satlak, KKM

2 Longsor disekitar PMA

Membuat tembok penahan

Agustus – November 2013 (pada saat pelaksanaa konstruksi)

Satlak, KKM

3 Berkurangnya debit sumber air baku

Melaksanakan P-DTA

Agustus 2013 – Maret 2014

KKM, Satlak, BPSPAMS, masyarakat

4

Dan seterusnya disesuikan dengan kondisi di masing-masing desa

5.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL

No

Potensi Masalah yang Timbul Bilamana Terjadi Pengabaian Dalam Pengalihan

Lahan dan Pelibatan Masyarakat Rentan, Difable/Cacat Tubuh,

Masyarakat Adat/Indigenous People

Tindakan Rencana Pencegahan/Mitigasi

Waktu Penanggung

Jawab

1.

2.

3.

4.

5.


97

Contoh Pengisian Tabel Rencana Pengamanan Sosial

No

Potensi Masalah yang

Timbul Bilamana Terjadi

Pengabaian Dalam

Pengalihan Lahan dan

Pelibatan Masyarakat

Rentan, Difable/Cacat

Tubuh, Masyarakat

Adat/Indigenous People

Tindakan Rencana

Pencegahan/Mitigasi Waktu

Penanggu

ng Jawab

1. Konflik karena ketidakjelasan

pengalihan tanah dalam

bentuk hibah tanah

Pihak yang bersedia

mengalihkan kepemilikan

lahannya untuk dihibahkan

akan membuat surat pernyataan

/ perjanjian dan akan

memproses perubahan status

tanahnya sesuai prosedur yang

ada.

Surat perjanjian/pernyataan

harus dilampirkan dalam RKM

Dibuat

sebelum

proses

penyusunan

RKM

KKM

2.

Konflik karena ketidak jelasan

pemberian ijin oleh pemilik

lahan untuk dipergunakan

mendiri kan bangunan spt

Hidran umum, keran umum,

bak penampung dll

Keluarga yang akan memberikan

ijin digunakan harus mendapat

kejelasan waktu /masa

penggunaan lahannya.

Membuat surat pernyataan atas

pemberian ijin dan disimpan oleh

pemilik lahan dan KKM

Dibuat

sebelum

proses

penyusunan

RKM

KKM

3. Konflik karena ketidak jelasan

pemberian ijin dilewati jalur

pipa transmisi/distribusi oleh

pemilik lahan

Setiap keluarga yang lahannya

dilewati jalur pipa membuat surat

pernyataan bersedia

memberikan lahannya untuk

dilewati pipa pamsimas

Dibuat

sebelum

proses

penyusunan

RKM

KKM

4. Masyarakat rentan (miskin

dan perempuan)

Tidak hadir dalam rembug

disetiap kegiatan

perencanaan

Pertemuan dengan mereka akan dilaksanakan di tempat yang memudahkan mereka datang.

Undangan akan disebarkan kepada semua warga

Akan ada daftar hadir dengan memilah laki dan perempuan

Saat

pertemuan-

pertemuan

perencanaan

KKM

5. Masyarakat adat /indigenous

people tidak terlibat/hadir

dalam rembug

merencanakan, pelaksanaan

program

Pertemuan dengan mereka akan

dilaksanakan dilokasi mereka

tinggal dalam kelompok adatnya.

Saat

pertemuan

pertemuan

perencanaan

KKM

6. Anggota masyarakat yang

berkebutuhan khusus (cacat

tubuh) tidak dapat

mengakses sarana air minum

karena keberbatasan fisik

Design sarana dibuat untuk

memudahkan bilamana ada

warga yang cacat fisik

mengambil air tidak berisiko

jatuh dll

Saat

menyusun

DED (Detail

Engineering

Desain)

KKM, TFM


98

6 . RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA

D I T INGKAT MASYARAKA T

Rencanakan pengadaan barang dan jasa terkait dengan pelaksanaan kegiatan dalam RKM,

dimana prosesnya harus sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa

Pamsimas di Tingkat Masyarakat.(dalam bentuk tabel)

Daftar Rencana Pengadaan Barang dan Jasa

No. Paket

Pekerjaan Uraian/ Material

Volume Satuan Harga Satuan

Jumlah Biaya (Rp)

Metoda Pengadaan

Waktu Pelaksanaan

1 PAKET ……

2 PAKET ……

3. PAKET ……


99

7. RENCANA MOBIL ISAS I KONTRIBUSI MASYARAKA T

7. 1. KONTRIBUSI UANG TUNAI (CASH)

DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI UANG TUNAI

DESA/KELURAHAN ............................. KEC ..................................

No. Nama Alamat Jenis

Kelamin

Besarnya Kontribusi

(Rp)

Tanda Tangan/Cap

Jempol

Fasilitator Masyarakat

HIK

(...................................)

Satlak Pamsimas

(...................................)


100

7.2. KONTRIBUSI NATURA (IN KIND)

DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI NATURA/IN KIND

DESA/KELURAHAN ............................ KEC ...............................

No. Nama Alamat Jenis

Kelamin Jenis

Kontribusi Volume Satuan

Waktu Kontribusi

Tanda Tangan/Cap

Jempol

Fasilitator Masyarakat

HIK

(...................................)

Satlak Pamsimas

(...................................)


101

8 . RENCANA KEGIATAN PEN GOPERASIAN DAN PEMEL IHARAAN

SARANA AIR MINUM DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU

HIDUP BERSIH DAN SEHAT OLEH MASYARAKA T

8.1 RENCANA PENGOPERASIAN

Tabel Rencana Pengoperasian Sarana Air Minum

No. Jenis

SPAM/Pelayanan Rencana

Pengoperasian Jadwal/Frekwensi

Pengoperasian Perkiraan Biaya

Penanggung Jawab

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Petunjuk Pengisian

Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi dengan komponen jenis sistem air minum

Kolom (3) : rencana pengoperasian dari kolom 2 (disesuaikan dengan biaya yang dibutuhkan

yang akan ditanggung pemanfaat)

Kolom (4) : perkiraan biaya dari pengoprasian sistem air minum yang akan ditanggung

pemanfaat (disesuaikan dengan perhitungan iuran)

Kolom (5) : biaya yang diperlukan untuk pemeliharaan jenis sarana dalam kolom 2

Kolam (6) : penanggung jawab dari kegiatan pengoperasian sistem air minum yang ada di

kolom 2


102

8.2 RENCANA PEMELIHARAAN

Tabel Rencana Pemeliharaan

No Jenis Sarana Rencana

Pemeliharaan Jadwal/Frekwensi

Pemeliharaan Perkiraan

Biaya Penanggung

jawab

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Petunjuk Pengisian

Kolom (1) : jelas

Kolom (2) : diisi dengan komponen jenis sarana terbangun dan yang ada dalam sitem air

minum

Kolom (3) : rencana pemeliharaan dari kolom 2

Kolom (4) : jadwal pemeliharaan disesuaikan dengan kolom 2 dan biaya yang diperlukan

Kolom (5) : biaya yang diperlukan untuk pemeliharaan jenis sarana dalam kolom 2

(disesuaikan dengan perhitungan iuran)

Kolam (6) : peanggung jawab dari kegiatan pemeliharaan sarana yang ada di kolom 2

Contoh Pengisian Tabel

No. Jenis sarana Rencana

Pemeliharaan Jadwal/Frekwensi Pemeliharaan

Perkiraan Biaya

Penanggung jawab

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Pompa Penggantian olie 1 x sebulan Rp. 600.000,- BPSPAMS

2 HU Pembersihan sekitar lokasi HU

Setiap hari - Kelompok pengguna sarana

3 perpipaan Inspeksi jalur pipa transmisi dan distribusi

1 x seminggu -

4 pelestarian sekitar sumber air

Pelaksanaan PDTA 1 x sebulan Rp. 50,000,-/bulan

BPSPAMS

5 Dan seterusnya


103

8.3 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP

BERSIH DAN SEHAT OLEH MASYARAKAT

No. Jenis

Kegiatan Rencana Kegiatan

Jadwal/Frekwensi Kegiatan

Perkiraan Biaya

Penanggung Jawab

(1) (2) (3) (4) (5) (6)


No Jenis Kegiatan Rencana Kegiatan Jadwal/

Frekwensi Kegiatan

Perkiraan Biaya

Penanggung Jawab

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Pencapaian target SBS &CTPS

Pemicuan CLTS dan gerakan mendorong CTPS

1 x sebulan Rp. 30.000,- BPSPAMS dan Kader kesehatan

2 Menjamin kualitas air yang didistribusikan

Pemeriksaan kualitas air secara periodik

1 x dalam 6 bulan

Rp. BPSPAMS dan Kader kesehatan

3 dst


No. Jenis

SPAM/Pelayanan Rencana

Pengoperasian Jadwal/Frekwensi

Pengoperasian Perkiraan Biaya

Penanggung jawab

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 SPAM dusun I sistem pompa

8 jam dalam 1 hari

3 jam pagi hari

4 jam sore hari Rp.3.000.000.-/bulan

BPSPAMS

2 Penangkap mata air gravitasi dusun II

1 x 24 jam Rp. 300,000,-/bulan

BPSPAMS

3 Sumur Bor dusun III

3 jam dalam 1 hari

2 jam pagi hari

2 jam sore hari

Rp. 800,000,-/bulan

BPSPAMS

4 Sumur Bor dusun IV

4 jam dalam 1 hari

2 jam pagi hari

2 jam sore hari

Rp. 800,000,-/bulan

BPSPAMS

5

Dan seterusnya


104

Rencana Sistem Iuran : Sama rata Berdasarkan pemakaian air

Pemanfaat air minum KK

IURAN RATA-RATA RP/KK/BULAN

Tabel tarif progressive:

Harga sesuai penggunaan meter air

Rp/m3

Dengan perincian

Pemakaian (0 - …….. M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Pemakaian (……..-….. M3) Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

Pemakaian (……..-….. M3) Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU

kata pengantar - pamsimas.orgpamsimas.org/data/download/pt. 1-2 juknis hik...

Documents