kasus poli
DESCRIPTION
..TRANSCRIPT
1
Laporan Kasus PoliGANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN
DEPRESI
(F41.2)
Disusun oleh :
Ayu Indah Lestari
Nely Kartika
Pembimbing: dr. RR. Dyah RN, Sp. KJ
Khusnul KhotimahSuyetno
2
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. WJenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 36 tahun Agama : Islam Suku : Sunda Pendidikan Terakhir : SMP Status Pernikahan : Menikah Pekerjaan : Pegawai Swasta Alamat : Dusun Cikadu RT/RW 24/11
Purwaharja Banjar Jawa Barat Tanggal ke RS : 14 September 2015
3
II RIWAYAT PERAWATAN a. Rawat Jalan : Putus obat sejak 3
tahun b. Rawat Inap : Belum pernah
III RIWAYAT PSIKIATRI Tanggal : 14 September 2015 Anamnesis didapatkan dari pasien sendiri, akrab
dan dapat dipercaya.
Keluhan Utama Sulit Tidur
4
Riwayat Penyakit Sekarang ± 1 tahun SMRS anak kedua pasien meninggal, sejak saat
itu pasien kadang-kadang merasa sedih, khawatir, kadang putus asa, berpikir ke arah kematian. Pikiran ingin bunuh diri, “free floating feeling”, melamun, menyendiri, tidak bisa konsentrasi, takut, jantung berdebar-debar, sakit kepala, nyeri ulu hati, pegal. Pasien sering terbangun saat tidur karena teringat anak yang sudah meninggal. Pasien menganggap biasa sehingga tidak konsultasi ke dokter.
± 3 hari SMRS pasien ada masalah dalam pekerjaannya yaitu dengan nasabah (nasabah tidak membayar pinjaman) dan pasien terbebani dengan target pekerjaan yang harus dicapai dalam bulan ini. Hal ini memperberat pikiran pasien sehinga pasien sulit tidur, tenggorokan kering, sering merasa haus, nyeri ulu hati dan pasien konsultasi kembali ke psikiater.
5
Riwayat Penyakit Dahulu Gangguan psikiatrik
± 3 tahun SMRS karena masalah pekerjaaan yang tidak tetap pasien mengeluh sulit tidur dan nyeri ulu hati dan berkonsultasi ke psikiater lalu mendapatkan obat asabium tablet 10 mg (½ tab - 0 - ½ tab), zolmia tablet 10 mg (0 – 0 – ½ tab) dan sempat kontrol 3 bulan namun menghentikan pengobatan karena dirasa keluhan sudah tidak ada.
Gangguan MedikDalam batas normal
Gangguan Zat PsikoaktifPasien tidak pernah mengkonsumsi zat psikoaktif, dan alkohol. Pasien merokok ± 1 bungkus/hari.
6
Riwayat Kehidupan Pribadi Riw. Perkembangan Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan dalam keadaan yang sehat tidak ada trauma saat kehamilan dan saat kehamilan ibu pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan, pada saat persalinan ibu pasien ditolong oleh paraji.
Riw. Perkembangan Masa Kanak-kanak Awal (0 – 3 th)Perkembangan fisiknya cukup baik, pola perkembangan motorik juga baik. Riwayat tumbuh kembang pasien baik (sesuai dengan usianya).
Riw. Kanak-kanak Pertengahan ( 3 – 11 tahun) Pasien merupakan anak yang riang. Sejak sekolah,
pasien memiliki banyak teman, tidak pernah berkelahi / bermasalah di sekolah dan lingkungan tempat tinggal.
7
Riwayat Kehidupan PribadiRiwayat Masa Pubertas dan Remaja Hubungan sosial
Sikap pasien terhadap orangtua, saudara kandung, kerabat, dan tetangga cukup baik. Pasien dapat bergaul dengan baik dengan teman – temannya.
Riwayat pendidikan Pendidikan terakhir pasien sampai SMP (Sekolah Menengah Pertama)
Perkembangan kognitif Pasien tidak memiliki gangguan belajar, prestasi belajar cukup baik.
Perkembangan motorikSelama ini dirasa baik dan normal. Pasien mampu melakukan aktivitas dan kegiatan sehari-hari dengan baik
8
Riwayat Kehidupan Pribadi
Perkembangan emosi dan fisikPasien dinilai memiliki emosi yang biasa saja, kadang senang kadang juga sedih.
Riwayat psikoseksualPasien mulai menyukai lawan jenis saat SMP.
9
Riwayat Masa Dewasa
Riwayat pekerjaan Pasien sudah mulai bekerja sejak usia 13
tahun, pasien pernah bekerja serabutan, dan pernah bekerja sebagai pegawai swasta di koperasi daerah pantura. Sekarang pasien merupakan seorang pegawai di koperasi Rahma Jaya Purwokerto sebagai marketing, dan sudah bekerja lebih dari dua tahun.
Riwayat pernikahan
Pasien sudah menikah dan memiliki tiga
orang anak.
10
Riwayat keagamaanPasien taat beribadah.
Riwayat aktivitas sosial
Pasien bergaul baik dengan tetangga sekitar, dan teman
Riwayat hukumPasien tidak pernah bermasalah secara
hukum.
11
Riwayat keluarga
Pasien bekerja sebagai seorang petani selama 15
tahun. Isteri kedua pasien berinisial I, bekerja
sebagai ibu rumah tangga. Pasien memiliki lima
orang anak dari isteri pertama yang semuanya
sudah berkeluarga. Kehidupan ekonomi anak-anak
dari isteri pertama pasien pas-pasan. Satu orang
anak dari isteri kedua masih bersekolah di SMP.
12
Situasi kehidupan sekarang
Saat ini pasien tinggal serumah dengan istri, dan dua orang anak.
13
Status Mental
Deskripsi UmumPenampilan Pasien seorang laki-laki, dengan tinggi 160 cm
dan berat badan 70 Kg. Pasien berkulit sawo matang, berpakaian bersih dan cukup rapih. Menggunakan jaket. Kuku terpotong rapi dan tidak kotor. Cara berjalan pasien tampak biasa saja.
Perilaku dan aktivitas psikomotorPasien tampak khawatir dan sedih. Perhatian pasien kurang, konsentrasi pasien cukup.
14
Pembicaraan (speech) Cara berbicara : spontan,
relevan Volume berbicara : sedang Kecepatan berbicara : sedang Gangguan berbicara : tidak ada
afasia, tidak ada disartria, tidak ada ekolalia.
15
Alam PerasaanMood : sedih, khawatirAfek : cemas, depresifKesesuaian : sesuai
Gangguan Persepsi Halusinasi Auditorik : Tidak adaVisual : Tidak AdaTaktil : Tidak adaGustatorik : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
16
Gangguan Pikir Bentuk : Realistik, koheren, ide mati (+) Proses Pikir
- Produktivitas : Baik- Kontinuitas
Blocking : Tidak ada.Assosiasi longgar : Tidak adaWord salad : Tidak ada.
Neologisme : Tidak ada.Flight of Idea : Tidak ada.Sirkumstansial : Tidak ada.
17
Gangguan Pikir Isi pikir
Gangguan isi pikiran Waham
Persekutorik/paranoid : Tidak Ada Curiga : Tidak Ada Kejar : Tidak ada Kebesaran : Tidak ada Thought of insertion : Tidak ada Thought of broadcasting : Tidak ada Thought of withdrawal : Tidak ada
Delution of influence : Tidak ada Obsesi : Tidak ada Kompulsi : Tidak ada Preokupasi pikiran : Ada, Preoukupasi perasaan
khawatir
18
Sensorium dan Kognitif
Kesadaran : Compos mentis Orientasi : Baik
Waktu ( pasien mampu menyatakan sekarang ini siang/sore/malam)
Tempat ( pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang berada di RS)
Orang ( pasien tahu bahwa ia ke RSUD Banjar berobat dengan dokter Psikiatri)
19
Sensorium dan Kognitif Daya ingat : Baik
Daya ingat jangka panjang (pasien dapat mengingat alamat rumah, nama, umur kedua anaknya, kapan dan penyebab meninggalnya anak kedua)
Daya ingat jangka pendek ( pasien dapat mengingat menu sarapan pagi tadi)
Daya ingat yang baru-baru ini terjadi (pasien dapat mengingat bahwa 3 hari terakhir tidak bisa tidur)
Daya ingat segera ( pasien dapat mengingat nama dokter yang wawancara saat itu, dan dapat mengulang dengan baik nama dokter spesialis jiwa “ Dokter Dyah”)
Konsentrasi : konsentrasi cukup
20
Daya Nilai
Daya nilai sosial : Baik
Menurut pasien mencuri adalah
perbuatan tidak baik.
Uji daya nilai : Baik
Misalnya jika pasien menemukan
dompet, ia akan mengembalikan dompet
beserta uang tersebut ke kantor polisi
21
Reality Test Ability (RTA) : Tidak TergangguPasien tidak memiliki gangguan waham, halusinasi, ilusi.
Tilikan : Tilikan derajat III Menyalahkan faktor lain sebagai penyebab
penyakitnya
22
IKHTISAR PENEMUAN YANG BERMAKNA
RTA : tidak tergangguMood : khawatir, sedihAfek : cemas,depresif, sesuaiGangguan persepsi : Halusinasi (-), ilusi (-)Gangguan bentuk pikir : realistik, koheren, ide
mati (+)Gangguan proses pikir : tidak adaGangguan isi pikir : Preokupasi
perasaan khawatirTilikan : Tilikan derajat III
23
Faktor stressor
± 1 tahun SMRS anak kedua pasien meninggal, sejak saat itu pasien kadang-kadang merasa sedih, khawatir, kadang putus asa, berpikir ke arah kematian. Pikiran ingin bunuh diri, “free floating feeling”, melamun, menyendiri, tidak bisa konsentrasi, takut, jantung berdebar-debar, sakit kepala, nyeri ulu hati, pegal.
± 3 hari SMRS pasien ada masalah dalam pekerjaannya Hal ini memperberat pikiran pasien sehinga pasien sulit tidur, tenggorokan kering, sering merasa haus, nyeri ulu hati.
24
Formulasi Diagnostik PPDGJ-III kasus ini digolongkan kedalam :
AKSIS I : F41.2 Gangguan Campuran Anxietas
dan Depresi
AKSIS II : Diagnosis tertunda
AKSIS III : Belum ada diagnosis
AKSIS IV : Masalah pekerjaan
AKSIS V : GAF SCALE 1 tahun 80-71
GAF SCALE Pemeriksaan 80-71
25
Evaluasi Multiaksial
AKSIS I : F41.2 Gangguan Campuran Anxietas
dan Depresi
AKSIS II : Diagnosis tertunda
AKSIS III : Belum ada diagnosis
AKSIS IV : Masalah pekerjaan
AKSIS V : Global Assesment of Functioning (GAF)
SCALE 1tahun 80-71 & GAF pemeriksaan
80-71
26
Daftar Masalah
Organobiologik : Dalam batas normal
Psikologi : Khawatir, cemas
Sosial : Masalah dengan nasabah Keluarga : Anak kedua pasien
meninggal. Hubungan dengan anak harmonis. Hubungan dengan istri baik.
27
Prognosis Faktor - faktor yang mendukung kearah prognosis baik:
Keluarga pasien masih mendukung pasien untuk sembuh.
Faktor - faktor yang mendukung kearah prognosis buruk:
Tidak adaKesimpulan prognosisnya adalah:
Quo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonamQuo ad sanationam : ad bonam
28
Penatalaksanaan (rawat jalan)
Tilsan 15,325 mgAlgonax 0,5 mgm.f pulvus da in caps dtd VII∫ (1 cap – 0 – 0 )
Tilsan 25 mgClobazam 5 mgm.f pulvus da in caps dtd VII∫ (0 – 0 – 1 cap)
FARMAKOTERAPI
29
Penatalaksanaan
Psikoterapi : Memotivasi pasien agar minum obat teratur dan kontrol rutin
Kognitif : pentingnya pengetahuan pasien thd keadaan penyakit dan gejalanya
Sosial : Melibatkan pasien secara aktif dalam kegiatan terapi aktivitas kelompok
30
TINJAUAN PUSTAKAGANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN
DEPRESI (F. 41.2)
31
Definisi
Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi,
dimana masing-masing tidak menunjukkan
rangkaian gejala yang cukup berat untuk
menegakkan diagnosis tersendiri.
Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik harus
ditemukan walaupun tidak terus-menerus, disamping
rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.
32
Manifestasi Klinis ANXIETAS
Ketegangan Motorik 1. Kedutan otot/ rasa gemetar
2. Otot tegang/kaku/pegal
3. Tidak bisa diam
4. Mudah menjadi lelah
Hiperaktivitas Otonomik 5. Nafas pendek/terasa berat
6. Jantung berdebar-debar
7. Telapak tangan basah/dingin
8. Mulut kering
9. Kepala pusing/rasa melayang
10. Mual, mencret, perut tak enak
11. Muka panas/ badan menggigil
12. Buang air kecil lebih sering
Kewaspadaan berlebihan
dan Penangkapan
berkurang
13. Perasaan jadi peka/mudah ngilu
14. Mudah terkejut/kaget
15. Sulit konsentrasi pikiran
16. Sukar tidur
17. Mudah tersinggung
33
Manifestasi GANGGUAN DEPRESIF Mood depresif, kehilangan minat dan
kegembiraan serta berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas.
Gejala lainnya dapat berupa :•Konsentrasi dan perhatian berkurang•Harga diri dan kepercayaan diri berkurang•Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna•Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis•Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri•Tidur terganggu•Nafsu makan berkurang.
34
Diagnosis gangguan cemas menyeluruh (PPDGJ-III ):
Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya “free floating” atau “mengambang”).
35
Terapi
Anti depresan trisiklik, SSRI, dan MAOI bermanfaat terhadap pasien-pasien tertentu (terutama bagi mereka yang disertai dengan depresi). Sedangkan pasien dengan gejala otonomik akan membaik dengan β-bloker (misal, propanolol 80-160 mg/hari).
36
TerapiNo Nama Generik Nama Dagang Sediaan Dosis Anjuran
1. Diazepam Diazepin
Lovium
Stesolid
Tab. 2-5 mg
Tab. 2-5 mg
Tab. 2-5 mg
Amp. 10mg/2cc
10-30 mg/h
2. Chlordiazepoxide Cetabrium
Arsitran
Tensinyl
Drg. 5-10 mg
Tab. 5 mg
Cap. 5 mg
15-30 mg/h
3. Lorazepam Ativan
Renaquil
Tab. 0,5-1-2 mg
Tab. 1 mg
2-3 x 1 mg/h
4. Clobazam Frisium Tab. 10 mg 2-3 x 1m mg/h
5. Alprazolam Xanax
Alganax
Tab. 0,25-0,5 mg
Tab. 0,25-0,5 mg
0,75-1,50 mg/h
6. Sulpiride Dogmatil Cap. 50 mg 100-200 mg/h
7. Buspirone Buspar Tab. 10 mg 15-30 mg/h
8. Hydroxyzine Iterax Caplet 25 mg 3x25 mg/h
37
Prognosis
Prognosis Gangguan campuran kecemasan dan
depresi sukar untuk untuk diperkirakan. Namun
demikian beberapa data menyatakan peristiwa
kehidupan berhubungan dengan onset gangguan ini.
Terjadinya beberapa peristiwa kehidupan yang
negatif secara jelas meningkatkan kemungkinan akan
terjadinya gangguan. Hal ini berkaitan pula dengan
berat ringannya gangguan tersebut
38
TERIMA KASIH