LAPORAN KASUS POLI

Hidronefrosis Sinistra ec. Suspect UPJ Stenosis Sinistra

Pembimbing:

dr. Pandu Ishaq N., Sp.U

Disusun Oleh:

Nurfathanah (H1A 006 033)

Diah Rahmawati (H1A 007 014)

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN / SMF BEDAH RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2012

LAPSUS POLI

A. Identitas Pasien

a. Nama : Nn. “E”

b. Jenis Kelamin : Perempuan

c. Umur : 32 tahun

d. Suku : Samawa

e. Agama : Islam

f. Alamat : Taliwang, Sumbawa

g. Pekerjaan : Pedagang

h. Tanggal MRS : 24 Mei 2012

i. Tanggal pemeriksaan : 30 Mei 2012

B. Anamnesa

a. Keluhan Utama : Nyeri pinggang kiri

b. Riwayat Penyakit Sekarang : (autoanamnesis)

Pasien datang ke poli RSUP NTB mengeluh nyeri pada pinggang kiri sejak ± 4 bulan

yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar dari pinggang ke perut dan punggung. Nyeri yang

dirasakan hilang timbul disertai dengan rasa tidak enak di perut. Nyeri kadang disertai

dengan mual muntah. Pada awalnya, nyeri yang timbul mengganggu aktivitas

menyebabkan pasien tidak bisa berjalan. Sejak 1 bulan yang lalu, pasien merasakan

rasa nyerinya lebih berkurang.

BAK lancar, frekuensi 4-5x/hari, warna kuning jernih, riwayat kencing bercampur

darah (-), riwayat keluar batu (-), nyeri saat BAK (-).

BAB normal, frekuensi 1-2x/hari, warna kuning, konsistensi lembek.

c. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien mengaku pernah mengalami keluhan nyeri pada

pinggang kiri pada ± 2 tahun yang lalu, didiagnosis sebagai ISK dan diberi antibiotik.

Keluhan dirasakan tidak membaik.

Riwayat hipertensi (-), DM (-), Penyakit jantung (-), riwayat penyakit ginjal (-).

d. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita gejala sakit seperti

pasien, riwayat anggota keluarga lain yang menderita hipertensi (+) yaitu ibu pasien,

DM (-), riwayat penyakit ginjal (-).

e. Riwayat Pengobatan: 2 bulan yang lalu, pasien pernah berobat e puskesmas dan

diberi antinyeri, keluhan dirasakan membaik, namun beberapa saat keluhan nyeri

muncul lagi.

f. Riwayat alergi: tidak ada riwayat alergi makanan maupun alergi obat.

C. Pemeriksaan Fisik

I. Status Generalis

Keadaan umum : Sedang.

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4V5M6

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit, irama teratur, kuat angkat

Respirasi : 18 x/menit

Suhu : 36,5 ºC

II. Pemeriksaan Fisik Umum

a. Kepala/Leher

- Kepala : Normocephali

- Mata : Palpebra superior ODS kesan normal, konjungtiva anemis -/-,

sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+ isokor bentuk bulat ukuran

3mm/3mm.

- Telinga : Fistula (-) pada preaurikular dan retroaurikular, otorrhea -/-

- Hidung : Deformitas (-), rhinorrhea (-)

- Tenggorokan : hiperemia (-)

- Leher : Pembesaran KGB (-)

b. Thorax

- Inspeksi : Terlihat bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada kanan

dan kiri simetris, retraksi dinding dada (-).

- Palpasi : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, iktus kordis

teraba pada ICS V midclavicula sinistra.

- Perkusi : Sonor di lapangan paru

- Auskultasi : Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

c. Abdomen

- Inspeksi : bentuk datar, permukaan kulit abdomen normal, venektasi (-),

sikatrik (-).

- Auskultasi : bising usus (+) normal, borborygmus (-), metalic sound (-),

bising aorta (-).

- Perkusi : timpani (+) pada semua regio abdomen, shifting dullness (-),

pekak hati normal.

- Palpasi : turgor kulit normal, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,

ginjal teraba (-/-).

d. Urogenital :

- Regio flank dan CVA : hiperemia (-/-), balotement (-/-), nyeri ketok (-/-).

- Regio suprapubik : hiperemia (-), massa (-), nyeri tekan suprapubik (-)

- Regio genital : tanda-tanda peradangan pada genitalia eksterna (-), nyeri tekan

(-), massa (-).

e. Anal perianal : fistula (-), hemorrhoid (-), tanda-tanda abses (-)

f. Extremitas superior dan inferior:

- Akral hangat (+/+)

- Edema (-/-)

D. Resume

Pasien perempuan, 32 tahun, datang ke poli RSUP NTB mengeluh nyeri pada pinggang

kiri sejak ± 4 bulan yang lalu, dirasakan menjalar dari pinggang ke perut dan punggung,

hilang timbul disertai dengan rasa tidak enak di perut. Sejak 1 bulan yang lalu, pasien

merasakan rasa nyerinya lebih berkurang. BAK lancar, BAB normal. Pasien mengaku

pernah mengalami keluhan nyeri pada pinggang kiri pada ± 2 tahun yang lalu,

didiagnosis sebagai ISK dan diberi antibiotik. Regio flank dan CVA : hiperemia (-/-),

balotement (-/-), nyeri ketok (-/-). Regio suprapubik : hiperemia (-), massa (-), nyeri

tekan suprapubik (-)

E. Working Diagnosis

Suspect nefrolithiasis sinistra

Differential diagnosis:

Ureterolithiasis sinistra

Pielonefritis sinistra

F. Usulan Pemeriksaan

Cek DL, SC, Ureum, Asam urat, SGOT, SGPT, UL

BNO-IVP

USG

CT-Scan Abdomen

G. Hasil pemeriksaan penunjang

Laboratorium DL

o WBC : 11,3

o HB : 12,7

o HCT : 38

o PLT : 323

o GDS : 108

o SGOT : 23

o SGPT: 25

o Ureum : 13

o Kreatinin : 0,7

o Asam urat : 4,5

Laboratoriun UL

o Leukosit : 1-3/lbp

o Eritrosit : 0-2/lbp

o Epitel : 0-2/lbp

o Bakteri (-)

o Jamur (-)

o Kristal (-)

o Asam urat (-)

BNO

Kesan :

Tidak tampak batu radioopak pada saluran kemih.

USG

Kesan :

Pelebaran pelviocalices ukuran 4,8 cm, kesan : hidronefrosis berat pada ginjal kiri.

CT-Scan

Kesan :

Hidronefrosis berat + hidroureter sinistra ec. Stenosis

H. Diagnosis

Hidronefrosis berat + hidroureter sinistra et causa susp. UPJ Stenosis sinistra

I. Rencana Terapi

Explorasi ureter sinistra proximal, neoimplan ureter + DJ Stent

Nefrostomi percutan dengan USG

J. Prognosis

Dubia ad malam