kasus koledokolithiasis

8/10/2019 Kasus Koledokolithiasis

1/13

Penyakit Batu Empedu

Makalah

Disusun untuk memenuhi tugas Problem Based Learning

Disusun oleh :

S. Krissattryo Rosarianto I.

Kelompok B-1

102011374

[email protected]

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

2012


2/13

Penyakit Batu Empedu 2013

2 |B L O K 1 7

Pendahuluan

I. Latar Belakang

Penyakit batu empedu adalah penyakit yang disebabkan oleh karena adanya batu di

saluran empedu. Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Risiko

penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relatif kecil. Walaupun

demikian, sekali batu empedu mulai menimbulkan serangan nyeri kolik yang spesifik maka risiko

untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus meningkat.

Batu empedu umumnya ditemukan di dalam kandung empedu, tetapi batu tersebut

dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran

empedu dan disebut sebagai batu saluran empedu sekunder.

II. Rumusan Masalah

Rumusan masalah dalam makalah ini adalah seorang wanita berusia 50 tahun datang ke

poliklinik dengan keluhan nyeri hebat yang hilang timbul secara mendadak pada perut kanan

atasnya dan menjalar hingga ke punggung kanan sejak 6 jam yang lalu.

III. Hipotesis

Hipotesis dalam makalah ini adalah seorang wanit berusia 50 tahun mengalami penyakit

batu saluran empedu.


3/13


3 |B L O K 1 7

Isi

1. Penyakit Batu Empedu

a. Patogenesis dan Tipe Batu

Menurut gambaran makroskopik dan komposisi kimianya, batu saluran empedu

dapat diklasifikasikan menjadi tiga kategori mayor, yaitu: 1) batu kolesterol di mana

komposisi kolesterol melebihi 70%, 2) batu pigmen coklat atau batu calcium bilirubinate

yang mengandung Ca-bilirubinatesebagai komponen utama, dan 3) batu pigmen hitam

yang kaya akan residu hitam tak terekstraksi.1

Ada tiga faktor penting yang berperan dalam patogenesis batu kolesterol: 1)

hipersaturasi kolesterol dalam kantung empedu, 2) percepatan terjadinya kristalisasi

kolesterol dan 3) gangguan motilitas kandung empedu dan usus. Adanya pigmen di

dalam inti batu kolesterol berhubungan dengan lumpur kandung empedu pada stadium

awal pembentukan batu.1

Patogenesis batu pigmen melibatkan infeksi saluran empedu, stasis empedu,

malnutrisi, dan faktor diet. Kelebihan aktivitas enzim -glucuronidase bakteri dan

manusia (endogen) memegang peran kunci dalam patogenesis batu pigmen pada pasien

di negara timur. Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak

terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calcium bilirubuinate. Enzim -

glucuronidase bakteri berasal dari kuman E.coli dan kuman lainnya di saluran empedu.

Enzim ini dapat dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya meningkat pada

pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak.1

b. Koledokolitiasis

Koledokolitiasis adalah terdapatnya batu empedu di dalam saluran empedu

yaitu di duktus koledukus komunis (CBD). Koledokolitiasis terbagi dua tipe yaitu primer

dan sekunder. Koledokolitiasis primer adalah abtu empedu yang terbentuk di dalam

saluran empedu sedangkan koledokolitiasis sekunder merupakan batu kandung empedu

yang bermigrasi masuk ke duktus koledokus melalui duktus sistikus. Koledokolitiasis


4/13


5/13


5 |B L O K 1 7

atau hepatitis berulang seperti juga didapatkan sebanyak 60% pada penelitian di Jakarta

yang mencakup 74 pasien dengan batu saluran empedu.

Pemeriksaan Radiologi2

USG mempunyai spesifitas dan sensitifitas yang tinggi untuk deteksi batu kandung

empedu dan pelebaran saluran empedu intra maupun ekstra hepatik, namun sensitifitas

untuk batu koledokus hanya 50%. Tidak terlihatnya batu koledokus di USG tidak

menyingkirkan koledokolitiasis.

ERCP (Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography). ERCP merupakan

pemeriksaan terbaik untuk mendeteksi saluran empedu. Pada ERCP, kanul dimasukkan

ke dalam duktus koledokus dan duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras

disuntikkan ke dalam duktus tersebut. Indikasi utama ERCP adalah ikterus obstruktif.

MRCP(Magnetic resonance cholangio-pancreatography). MRCP merupakan teknik

pencitraan menggunakan gama magnet tanpa zat kontras, instrument, dan radiasi ion.

Pada MRCP, saluran empedu akan terlihat terang karena intensitas sinyal yang tinggi,

sedangkan batu saluran empedu akan terlihat dengan intensitas sinyal rendah yang

dikelilingi empedu yang intensitasnya tinggi. Maka, metode ini sangat cocok untuk

mendeteksi batu saluran empedu.

Dewasa ini US merupakan pencitraan pilihan pertama untuk mendiagnosis batukandung empedu dengan sensitivitas tinggi melebihi 95% sedangkan untuk deteksi batu

saluran empedu sensitivitasnya relatif rendah berkisar antara 18-74%.1

Pada studi di Jakarta yang melibatkan 325 pasien dengan dugaan penyakit bilier,

nilai diagnostik ultrasoungdalam mendiagnosis batu saluran empedu telah

dibandingkan dengan endoscopic retrograde cholangio panceatography (ERCP) sebagai

acuan metode standar kolangiografi direk. Secara keseluruhan akurasi ultrasounduntuk

batu saluran empedu adalah sebesar 77%.1

ERCP sangat bermanfaat dalam mendeteksi batu saluran empedu dengan

sensitivitas 90%, spesifitas 98%, dan akurasi 96% tetapi prosedur ini invasif dan dapat

menimbulkan komplikasi pankreatitis dan kolangitis yang dapat berakibat fatal.1


6/13


6 |B L O K 1 7

Gambaran Radiologis3

Film polos memvisualisasi sekitar 10% kalkulus yang radioopak. Kalkulus

tersebut mungkin memiliki permukaan dengan lapisan multipel.

Ultrasonografi merupakan pemeriksaan penunjang definitif, di mana batu

empedu terlihat sebagai area ekogenik yang menimbulkan bayangan. Dinding

kandung empedu menebal dan diameter duktus bilier komunis juga dinilai. Batu

duktus bilier komunis secara umum tidak teridentifikasi dengan akurat.

Ultrasonografi merupakan pilihan pemeriksaan penunjang awal pada pasien

dengan jaundice. Pemeriksaan ini dapat mendemonstrasikan duktus bilier

komunis berdilatasi dan turun hingga setinggi striktur.

Kolesistografi kini tidak digunakan secara luas namun dapat menilai fungsi

kandung empedu.

Perjalanan kalkulus dari kandung empedu ke dalam duktus bilier komunis dapat

menyebabkan nyeri hebat dan sering menyebabkan jaundice obstruktif. Ultrasonografi

merupakan pilihan pemeriksaan penunjang awal dan ini dapat membuktikan adanya

dilatasi duktus bilier komunis sekaligus dilatasi duktus intrahepatik; namun demikian,

kalkulus pada duktus bilier komunis sering sulit untuk divisualisasi. ERCP biasanya

dilakukan jika ultrasonografi menunjukkan sistem bilier yang berdilatasi. Ini

merupakan pemeriksaan penunjang yang sangat berguna, karena tidak hanya

dengan jelas mengidentifikasi kalkulus sebagai efek pengisian pada duktus bilier

komunis yang berdilatasi, pemeriksaan ini juga memiliki kemampuan untuk

mengangkat kalkulus tersebut, baik dengan menggunakan basket atau sfingterotomi.

CT, dan khususnya MRI berguna dalam mendiagnosis kasus yang tidak jelas.3

d. Penatalaksanaan

Batu saluran empedu selalu menyebabkan masalah yang serius, karena itu harus

dikeluarkan baik melalui operasi terbuka maupun melalui suatu prosedur yang disebut

endoscopic retrograde cholangio pancreaticography(ERCP).6Pada ERCP, suatu

endoskop dimasukkan melalui mulut, kerongkongan, lambung dan ke duodenum. Zat

kontras radioopak masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di dalam


7/13


7 |B L O K 1 7

sfingter Oddi. Pada sfingterotomi, otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu yang

menyumbat saluran akan berpindah ke usus halus dan dikeluarkan bersama tinja.2

ERCP dan sfingterotomi telah berhasil dilakukan pada 90% kasus. Kurang dari 4

dari setiap 1000 penderita yang meninggal dan 3-7% mengalami komplikasi, sehingga

prosedur ini lebih aman dibandingkan operasi terbuka. Komplikasi yang mungkin segera

terjadi adalah pendarahan, pankreatitis akut dan perforasi atau infeksi saluran empedu.

Pada 2-6% penderita, saluran dapat menciut kembali dan batu empedu dapat timbul

lagi.6

Pada tatalaksana batu saluran empedu yang sempit dan sulit, diperlukan

beberapa prosedur endoskopik tambahan sesudah sfingterotomi seperti pemecahan

batu dengan litotripsi mekanik, litotropsi laser, electro-hydraulic shock wave lithotripsy.Bila usaha oemecahan batu empedu dengan berbagai cara diatas gagal, maka dapat

dilakukan pemasangan stentbilier perendoskopik di sepanjang batu yang terjepit. Stent

bilier dapat dipasang di dalam saluran empedu sepanjang batu yang besar atau terjepit

yang sulit dihancurkan dengan tujuan drainase empedu.2

e. Faktor Resiko

Batu empedu dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawah ini.

Namun, semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang, semakin besar

kemungkinan untuk terjadinya batu empedu. Faktor resiko batu kolesterol antara lain:4

1. Obesitas

Sindrom metabolik pada obesitas trunkal, resistensi insulin, diabetes

melitus tipe 2, hipertensi, dan hiperlipidemia dapat meningkatkan sekresi

kolesterol hepatik yang kemudian mengakibatkan kadar kolesterol dalam

kandung empedu tinggi. Kadar kolesterol dalam kandung empedu yang tinggi

dapat mengurangi garam empedu serta mengurangi kontraksi atau

pengosongan kandung empedu sehingga meningkatkan resiko terjadinya

kolelitiasis.

2. Obat-obatan

Penggunaan estrogen dapat meningkatkan sekresi kolesterol di dalam

empedu. Obat-obat clofibrat dan fibrat dapat meningkatkan eliminasi kolesterol


8/13


8 |B L O K 1 7

melalui sekresi empedu dan tampaknya meningkatkan resiko terjadinya batu

kolesterol empedu. Sedangkan obat-obat dari analog somatostatin dapat dapat

mengurangi pengosongan kandung empedu.

3. Kehamilan

Faktor resiko meningkat pada wanita yang telah beberapa kali hamil.

Kadar progesteron tinggi dapat mengurangi kontraktilitas kandung empedu

yang mengakibatkan retensi memanjang dan konsentrasi tinggi biledalam

kandung empedu.

4. Kandung empedu statis

Kandung empedu yang statis diakibatkan dari konsumsi obat-obatan

dan terlalu lama puasa setelah pasca operasi dengan total nutrisi parenteral dan

penurunan berat badan yang berlebihan.

5. Keturunan

Faktor genetik memegang peranan sekitar 25%. Batu empedu terjadi 1

sampai 2 kali lebih umum diantara orang-orang Skandinavia dan orang-orang

Amerika keturunan Meksiko. Diantara orang-orang Amerika keturunan Indian,

kelaziman batu empedu mencapai lebih dari 80%. Perbedaan-perbedaan ini

mungkin dipertanggungjawabkan oleh faktor-faktor genetik (yang diturunkan).

f. Komplikasi

1. Kolesistitis akut

Kolesistitis merupakan suatu inflamasi akut pada kandung empedu. Hal

ini disebabkan karena adanya obstruksi dari duktus sistikus. Keluhan nyeri sering

dimulai secara progresif memberat. Nyeri sangat sering terjadi pada malam hari

atau menjelang pagi. Nyeri ini biasanya terdapat pada kuadran kanan atas

abdomen atau di epigastrium. Keluhan nyeri ini dapat disertai dengan demam.

Pada kolesistitis akut dapat terjadi terjadi peningkatan sel darah putih

dan MurphySign(nyeri perut kanan atas yang diraba saat inspirasi).5

2. Kolesistitis kronik

Kolisistitis akut yang berulang mengarah pada inflamasi kandung

empedu kronik. Biasanya tidak terdapat demam atau peningkatan sel darah

putih. Keluhannya bisa berupa seperti dispepsia, rasa penuh di epigastrium, dan


9/13


10/13


10 |B L O K 1 7

Pembahasan

1. Skenario

Seorang wanita berusia 50 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri hebat yang

hilang timbul secara mendadak pada perut kanan atasnya dan menjalar hingga ke punggung

kanan sejak 6 jam yang lalu. Selain itu, sejak 5 hari yang lalu, pasien juga mengeluh demam

tinggi, tubuhnya berwarna kekuningan dan tinjanya bwerwarna pucat seperti dempul.

2. Mind Map

3. Pembahasan Skenario

Dari skenario dapat diketahui bahwa pasien datang dengan keluhan nyeri hebat yang

hilang timbul secara mendadak pada perut kanan atasnya dan menjalar hingga ke punggung

kanan. Pertama-tama tentu dilakukan anamnesis terlebih dahulu berkaitan dengan keluhan

pasien, dari data anamnesis diperoleh bahwa selain nyeri pasien juga mengalami demam tinggi,

kulit tubuhnya kekuningan dan tinjanya berwarna pucat seperti dempul.

Dari data anamnesis tersebut sudah jelas bahwa pasien mengalami ikterus, yang

disebabkan karena meningkatnya kadar bilirubin di dalam tubuhnya sehingga menyebabkan

tubuhnya menjadi berwarna kuning. Selain itu tinja pasien juga berwarna seperti dempul dapat

RMGejala Klinis

Anamnesis

Patogenesis

Faktor Risiko

Penatalaksanaandan Pengobatan

WD DD

Pemeriksaan Fisikdan Penunjang

Komplikasi

Prognosis


11/13


12/13


12 |B L O K 1 7

Penutup

1. Kesimpulan

Kesimpulan dari makalah ini adalah wanita berusia 50 tahun tersebut menderita

penyakit batu saluran empedu yaitu koledokolitiasis.


13/13


13 |B L O K 1 7

Daftar Pustaka

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 3

Ed 5. Jakarta: Interna Publishing,2009.h. 721-6.

2. Ndraha S. Bahan ajar gastroenteropatologi. Jakarta: Publikasi FK UKRIDA, 2013.h. 191-2.

3. Patel PR. Radiologi. Ed 2. Jakarta: Erlangga, 2007.h. 142-3.

4. Busro VO. Patogenesis, gambaran klinis dan tatalaksana batu empedu. Diunduh dari

http://infopenyakitdalam.com/berita-151-patogenesis-gambaran-klinis-dan-tatalaksana-batu-

empedu.htmlpada tanggal 15 Juni 2013.

5. Suharjo JB. Batu Empedu. Jakarta: Kanisisus, 2009.h. 56-60.

6. Batu Empedu. Diunduh darihttp://medicastore.com/penyakit/67/Batu_Empedu.htmlpada

tanggal 15 Juni 2013.
http://infopenyakitdalam.com/berita-151-patogenesis-gambaran-klinis-dan-tatalaksana-batu-empedu.htmlhttp://infopenyakitdalam.com/berita-151-patogenesis-gambaran-klinis-dan-tatalaksana-batu-empedu.htmlhttp://infopenyakitdalam.com/berita-151-patogenesis-gambaran-klinis-dan-tatalaksana-batu-empedu.htmlhttp://medicastore.com/penyakit/67/Batu_Empedu.htmlhttp://medicastore.com/penyakit/67/Batu_Empedu.htmlhttp://medicastore.com/penyakit/67/Batu_Empedu.htmlhttp://medicastore.com/penyakit/67/Batu_Empedu.htmlhttp://infopenyakitdalam.com/berita-151-patogenesis-gambaran-klinis-dan-tatalaksana-batu-empedu.htmlhttp://infopenyakitdalam.com/berita-151-patogenesis-gambaran-klinis-dan-tatalaksana-batu-empedu.html

kasus koledokolithiasis

Documents