LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI 34 TAHUN DENGAN FEBRIS 7 HARI DAN

TROMBOSITOPENIA

Oleh :

Fadly

G0005092

Pembimbing :

dr. Widhy Puji H dr. Agung Susanto, SpPD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2012

DAFTAR MASALAH

No Problem aktif Tanggal Problem pasif Tanggal

1. Febris 7 hari 10 Oktober 2012

2. Trombositopeni 10 Oktober 2012

1

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn.P

Umur : 34 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat : Butuh 05 03, Gandikan, Jebres, Surakarta

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

No. RM : 01143581

Tanggal Masuk RS : 10 Oktober 2012

Tanggal Pemeriksaan : 12 Oktober 2012

B. Keluhan Utama : Panas

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 7 hari SMRS pasien mengeluh badannya terasa panas, panas

dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin tinggi diseluruh tubuh.

Panas berkurang dengan pemberian obat penurun namun selang 8 jam

kemudian panas timbul lagi. Panas disertai menggigil, nyeri ulu hati, mual,

muntah. Muntah 4-5 kali/hari, @ ½ gelas belimbing. Muntah berisi

makanan yang dimakan, tidak terdapat darah, lendir. Pasien makin merasa

mual jika diisi makanan, sehingga pasien tidak nafsu makan.

Pasien juga mengeluh diare sejak 3 hari SMRS, bersamaan dengan

keluhan panas. BAB terus-menerus sampai dengan 5 kali/hari, konsistensi

cair berisi air dan makanan yang dimakan, tidak ada darah dan lendir. BAK

normal, 5-7x/hari, setiap kali BAK sebanyak 1/2 -1 gelas belimbing, warna

kuning jernih, BAK tidak berpasir, tidak ada batu, BAK tidak nyeri, BAK

tidak darah, tidak anyang-anyangan.

Pasien juga mengeluh sakit kepala, sendi-sendi terasa pegal namun

tidak sampai menganggu aktivitas, badan lemas. Pasien tidak mengeluh

batuk, pilek, gusi berdarah, mimisan, bintik merah di kulit.

2

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat menderita penyakit serupa : disangkal

2. Riwayat DM : disangkal.

3. Riwayat jantung : disangkal.

4. Riwayat asma : disangkal

5. Riwayat sakit kuning : disangkal

6. Riwayat alergi makanan atau obat : disangkal

7. Riwayat sakit tipus : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat hipertensi : disangkal

2. Riwayat sakit demam berdarah : disangkal

3. Riwayat DM : disangkal

4. Riwayat sakit tipus : disangkal

5. Riwayat sakit kuning : disangkal

E. Riwayat Kebiasaan

1. Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal.

2. Riwayat minum jamu : disangkal

3. Riwayat minum-minuman keras : disangkal

4. Riwayat olahraga : jarang

F. Riwayat Lingkungan

1. Riwayat kontak dengan unggas mati : disangkal

2. Riwayat tetangga sakit DHF : (-)

3. Riwayat pergi ke daerah endemik malaria :disangkal

G. Riwayat Gizi

Pasien sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi lauk

pauk tempe, tahu, kadang daging atau ikan dan sayur. Penderita kadang

makan dan jajan di luar rumah.

3

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki umur 34 tahun, saat ini penderita

dirawat dengan menggunakan fasilitas bayar sendiri. Pasien tinggal bersama

istri dan seorang anaknya.

I. Anamnesis Sistem

Keluhan utama : Demam

Kepala : sakit kepala (+), pusing (-), nggliyer (-).

Mata : pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-),

mata kuning (-), berkunang - kunang (-).

Hidung : pilek (-), mimisan (-)

Telinga : pendengaran berkurang (-), pendengaran

berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).

Mulut : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering

(-), luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-)

sulit berbicara (-), gigi caries (-), papil lidah

atrofi (-), lidah kotor (-), tremor (-), tepi

hiperemis (-)

Tenggorokan : sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan (-).

Sistem Respirasi : sesak napas (-), batuk (-), batuk darah (-),

mengi (-).

Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak nafas

saat berjalan jauh (-).

Sistem Gastrointestinal : nafsu makan berkurang (+), mudah haus (-),

mudah lapar (-), mual (+), muntah (+),

muntah darah (-), nyeri ulu hati (+), perut

sebah (-), diare (+)

Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),

badan lemas (-), kejang (-), pegal-pegal (+)

Sistem Genitourinaria : BAK 5-7x/hari, @1/2-1 gelas belimbing, warna

kuning jernih, BAK berpasir (-), batu (-),

BAK nyeri (-), BAK darah (-), anyang-

anyangen (-)

4

Ekstremitas

Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung

jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-).

Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung

jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-).

Sistem Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan

(-), gelisah (-), mengigau.(-).

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 12 Oktober 2012:

A. Keadaan Umum : Keadaan umum tampak lemah, compos mentis, gizi

kesan cukup.

B. Tanda Vital :

Tensi : 120/80 mmHg

Respirasi : 20 x / menit

Nadi : 94 x / menit, isi cukup, reguler

Suhu : 38,9 ° C (axiller)

Status Gizi BB = 60 kg

TB = 165 cm

BMI = 22,03 kg/m2 (harga normal = 18,5-24,9 kg/m2)

Kesan : normoweight

Kulit : warna sawo matang, ikterik (-), turgor kurang (-),hiperpigmentasi (-),

rumple leed (-)

C. Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (-), lurus, mudah

rontok (-), mudah dicabut (-), moon face (-).

D. Mata : conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), katarak

(-/-), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan

diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema

palpebra (-/-).

E. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-).

F. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi

pembau baik.

5

G. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah

tiphoid (+), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada

sudut bibir (-).

H. Leher : JVP tidak meningkat (R+2), trachea ditengah, simetris,

pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-).

I. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis,

supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar

J. Thorax : bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),

pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-),

muskulus pektoralis atrofi (-), pembesaran KGB axilla

(-/-).

Jantung :

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium dan

parasternal tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di spatium intercostale V, 1 cm medial

linea medio clavicularis sinistra, tidak kuat angkat.

Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, linea

parasternalis sinistra

batas jantung kiri bawah : spatium intercostale V, 1 cm

medial linea medio clavicularis

sinistra

batas jantung kanan atas : spatium intercostale II, linea

parasternalis dextra

batas jantung kanan bawah : spatium intercostale IV, linea

parasternalis dextra

pinggang jantung : spatium intercostale III, linea

parasternalis sinistra

Kesan : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Heart Rate 94 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II murni,

intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)

6

Pulmo :

Depan

Inspeksi

Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak

mendatar.

Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-).

Palpasi

Statis : simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

Kanan : sonor

Kiri : sonor

Auskultasi

Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah

kasar (-), ronchi basah halus (-), wheezing (-).

Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah

kasar (-), ronchi basah halus (-), wheezing (-).

K. Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dari dinding dada, ikterik (-),

venectasi (-), cicatrix (-), striae (-), edema (-).

Auskultasi : peristaltik (+) normal , nyeri ketok costovertebral (-), Bruit

(-) di hepar

Perkusi : tympani, pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-).

Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (+) di regio epigastrium,

hepar membesar 2 cm dari bawah arcus costa dekstra,

tepi lancip, permukaan halus, konsistensi kenyal-lunak,

area throbe pekak

L. Genitourinaria : tanda-tanda radang (-)

M. Ekstremitas :

Extremitas superior Extremitas inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - - -

7

Sianosis - - - -

Pucat - - - -

Akral dingin - - - -

Luka - - - -

Deformitas - - - -

Ikterik - - - -

Petekie - - - -

Sponn nail - - - -

Kuku pucat - - - -

Clubing finger - - - -

Hiperpigmentasi - - - -

Fungsi motorik 5 5 5 5

Fungsi sensorik Normal Normal Normal Normal

Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2

Reflek patologis- - -

-

CRT <2” <2”

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

10-10-12 11-10-12 12-10-12 Satuan RujukanHb 13.6 13.1 14.4 g/dL 12 – 16Hct 42 40 44 % 33 – 45AE 4,67 4.86 4.84 .106/uL 4,2 – 5,4AL 3.0 3.7 3.9 .103/uL 4,5 – 11,0AT 75 92 110 % 150 – 450

MCV 82.9 m3 80-99MCH 27.6 mg 27-35

MCHC 33.2 % 30-35Neutrofil 55.8 % 55-80Limfosit 33.1 % 22-44Monosit 10.8 % 0.0-7.0Eosinofil 0.4 % 0,00-4.00Basofil 0.1 % 0.0 – 2.00Ureum 25 mg/dL 10 – 50

Creatinin 1.1 mg/dL 0,6 – 1,1Asam Urat mg/dL 2,4 – 5,7

Na 132 mmol/L 136 – 146K 4.3 mmol/L 3,5 – 5,1Cl 102 mmol/L 98 – 106

8

Urinalisa 10-10-12SG 1.010pH 7

Leukosit (-)Nitrit (-)

Protein (-)Glukosa NormalKeton (-)UBG Normal

Bilirubin (-)Erytrosit (-)

Sedimen UrinEritrosit 3 – 4 /LPBLeukosit 0 – 1 /LPBSilinder -Kristal -Epitel -

Lain-lain -

IV. RESUME

Dari anamnesis didapatkan Sejak 7 hari SMRS pasien mengeluh badannya

terasa panas, panas dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin tinggi

diseluruh tubuh. Panas berkurang dengan pemberian obat penurun namun

selang 8 jam kemudian panas timbul lagi. Panas disertai menggigil, nyeri ulu

hati, mual, muntah. Muntah 4-5 kali/hari, @ ½ gelas belimbing. Muntah

berisi makanan yang dimakan. Pasien makin merasa mual jika diisi makanan,

sehingga pasien tidak nafsu makan.

Pasien juga mengeluh diare sejak + 3 hari SMRS, bersamaan dengan

keluhan panas. BAB terus-menerus sampai dengan 5 kali/hari, konsistensi

cair berisi air dan makanan yang dimakan. BAK normal.

Pasien juga mengeluh sakit kepala, sendi-sendi terasa pegal namun

tidak sampai menganggu aktivitas, badan lemas.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, suhu 38,9

C, pada mulut; lidah tiphoid (+), pada abdomen; nyeri tekan (+) di regio

epigastrium, hepar membesar 2 cm dari bawah arcus costa dekstra, tepi

lancip, permukaan halus, konsistensi kenyal-lunak, area throbe pekak

Dari pemeriksaan laboratorium tanggal 10/10/12 didapatkan jumlah

trombosit 75 x 103 u/L, tanggal 11/10/12 92 x 103 u/L dan tanggal 12/10/12

110 x 103 u/L.

9

V. PROBLEM

1. Febris 7 hari

2. Trombositopeni

VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Febris 7 hari

Ass : Sejak 7 hari SMRS pasien mengeluh badannya terasa panas,

panas dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin tinggi

diseluruh tubuh. Panas berkurang dengan pemberian obat

penurun namun selang 8 jam kemudian panas timbul lagi. Panas

disertai menggigil, nyeri ulu hati, mual, muntah. Muntah 4-5

kali/hari, @ ½ gelas belimbing. Muntah berisi makanan yang

dimakan. Pasien makin merasa mual jika diisi makanan,

sehingga pasien tidak nafsu makan. Pasien juga mengeluh diare

sejak + 3 hari SMRS, bersamaan dengan keluhan panas. BAB

terus-menerus sampai dengan 5 kali/hari, konsistensi cair berisi

air dan makanan yang dimakan. BAK normal. Pasien juga

mengeluh sakit kepala, sendi-sendi terasa pegal namun tidak

sampai menganggu aktivitas, badan lemas. Dari pemeriksaan

fisik didapatkan keadaan umum lemah, suhu 38,9 C, pada mulut;

lidah tiphoid (+), pada abdomen; nyeri tekan (+) di regio

epigastrium, hepar membesar 2 cm dari bawah arcus costa

dekstra, tepi lancip, permukaan halus, konsistensi kenyal-lunak,

area throbe pekak

DD : Typhoid fever

DF

DHF grade I

Ip Dx : DR2, IgG dan IgM anti dengue, Ig M Salmonella, widal test,

SGOT, SGPT, ureum dan kreatinin, Urin dan feces rutin

IpTx : - Bed rest tidak total

- Diet lunak TKTP rendah serat

- balance cairan seimbang

- Infus Ringer Asering 20 tpm

10

- Ciprofloxacin 500 mg / 12 jam

- paracetamol 3x 500mg jika suhu > 37.5oC

- New diatab 2 tab/diare, max:12 tab/hari

- inj. Sohobion 1am/12jam

IpMx : - Keadaan umum, vital sign, balance cairan tiap 24 jam,

- Awasi tanda perdarahan,

- R3/12jam

IpEx : Edukasi pasien mengenai penyakitnya

Problem 2. Trombositopeni

Ass : Dari pemeriksaan laboratorium tanggal 10/10/12 didapatkan

jumlah trombosit 75 x 103 u/L, tanggal 11/10/12 92 x 103 u/L

dan tanggal 12/10/12 110 x 103 u/L.

Ip Dx : DR3, PT/APTT

IpTx : inf.Ringer asering 20 tpm

IpMx : - Keadaan umum, vital sign tiap 24 jam

- awasi tanda perdarahan,

- DR3/12jam

IpEx : Edukasi pasien mengenai penyakitnya dan kemungkinannya

11