LAPORAN KASUS KELOMPOK

BLOK KEDOKTERAN KELUARGA

Disusun oleh:

1. Muhammad Yusuf Mustofa 207.121.0017

2. Nanda Citra Ayu 207.121.0019

3. Ana Faridatun Ni’amah 207.121.0021

4. Winda Trisnawati Utami 207.121.0023

5. Kurrotun Ayni Bakrun 207.121.0024

6. Habib Zahar Zaki Muttaqin 207.121.0025

7. Hariyanto Pramono 207.121.0026

8. Deavy Zeisa Putri Arisandy 207.121.0027

9. Akbar Fathoni Harve 207.121.0028

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER

UNVERSITAS ISLAM MALANG

2011

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. K

Umur : 56 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : PNS (Penyuluh Pertanian di Batu – Malang)

Pendidikan : - S1di Universitas Swasta di Tulung Agung

- D3di Universitas Brawijaya Malang

Agama : Islam

Alamat : - Alamat Kos : Ds.Klempok RT4 Singosari

- Alamat Asal : Tulung Agung

Status Perkawinan : Menikah (1 istri dan 2 anak)

Suku : Jawa

Tanggal Periksa : 5 Mei 2011

ISTRI :

Nama : Ny. N

Umur : 50 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah dengan Tn. K

Suku : Jawa

ANAK I :

Meninggal pada usia 30 tahun karena gagal ginjal

ANAK II

Nama : Nn. D

Umur : 30 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : PNS di Batu - Malang

Pendidikan : S1 di Universitas Brawijaya Malang

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Menikah

Suku : Jawa

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama :

Pusing dan kepala terasa berat

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pusing dan kepala terasa berat dirasakan sejak 1 hari ini, mual ringan sejak 2 hari

yang lalu, lengan kiri bagian atas nyeri spontan bila di angkat, ibu jari kiri terasa

kesemutan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Serupa : Sering pusing

Riwayat Mondok : Tidak pernah opname tetapi pernah ke

dokter spesialis syaraf ditemukan adanya penyempitan di daerah servikal

5-6 5 tahun yang lalu, pasien ikut fisioterapi sejan 2 bulan ini di RSSA.

Riwayat Gout : Asam urat tinggi (lab : 9,1) 1 bulan yll

Minum Allopurinol 1x100mg.

Riwayat Sakit Gula : Tidak ada

Riwayat Penyakit Jantung : Tidak ada

Riwayat Hipertensi : Pernah tetapi tidak rutin kontrol

Riwayat Sakit Kejang : Tidak pernah

Riwayat Alergi Obat : Tidak ada

Riwayat Alergi Makanan : Tidak ada

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluarga dengan penyakit serupa :

-Ayah dan Ibu : Meninggal karena usia tua

-Ayah dan Ibu Mertua : Meninggal (Stroke)

-Istri : Stroke sejak 3 tahun yang lalu

Riwayat Hipertensi : Istri hipertensi dan menderita stroke

Riwayat Sakit Gula : Tidak ada

Riwayat Jantung : Tidak ada

Riwayat Ginjal : Anak pertama meninggal karena gagal

ginjal

5. Riwayat Kebiasaan :

Riwayat Merokok : Tidak merokok

Riwayat Minum Alkohol : Tidak pernah

Riwayat Olahraga : Jarang olahraga

Riwayat Pengisisan Waktu Luang : Selama 5 hari ini pasien terus

bekerja melakukan penyuluhan dan pelatihan di lapangan, sering begadang di

depan laptop, istirahat kurang, sejak 2 hari ini pasien belum tidur. Pasien

termasuk aktif ikut kegiatan di masyarakat, jarang ada waktu luang.

6. Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai PNS dan aktif ikut kegiatan di masyarakat, termasuk

ekonomi cukup, pasien hanya tinggal dengan istri, anak sudah bekerja sebagai PNS.

selama pelatihan (1 minggu) di malang pasien tinggal dirumah kos.

7. Riwayat gizi :

Kesan gizi cukup, sehari-hari pasien makan 3x sehari: nasi, lauk pauk dan sayur,

kadang-kadang makan buah.

C. ANAMNESIS SISTEM

1. Kulit :

Berwarna sawo matang, tidak pucat, tidak ada gatal, tidak kering maupun

mengelupas.

2. Kepala :

Pusing dan sakit kepala, rambut kepala tidak rontok, tidak ada luka maupun benjolan.

3. Mata :

Pandangan mata normal, penglihatan tidak kabur, pasien menggunakan kacamata.

4. Hidung :

Tidak tersumbat dan tidak mimisan

5. Telinga :

Pendengaran baik, tidak berdengung dan tidak ada cairan yang keluar.

6. Mulut :

Tidak ada sariawan dan tidak kering

7. Tenggorokan :

Tidak ada sakit menelan, dan tidak serak

8. Pernafasan :

Tidak ada sesak, maupun batuk

9. Kardiovaskuler :

Tidak ada nyeri dada dan tidak berdebar-debar

10. Gastrointestinal :

Ada mual tetapi tidak sampai muntah, tidak ada diare, nafsu makan normal, tidak ada

nyeri perut, BAB 2x/hari.

11. Genitourinaria :

BAK 3x/hari, kencing malam hari 1x/hari, warna dan jumlah dalam batas normal.

12. Neurologik :

Tidak ada kejang, tidak lumpuh maupun rasa tebal pada kaki, tetapi kesemutan

dirasakan pada ibu jari kiri.

13. Psikiatri :

Emosi stabil, tidak mudah marah

14. Muskuloskeletal :

tidak ada kaku sendi, tetapi ada nyeri otot lengan kiri bagian atas

15. Ekstremitas :

Atas kanan : Tidak ada bengkak, tidak sakit, tidak ada luka

Atas kiri : Tidak ada bengkak maupun luka tetapi ada nyeri

Bawah kanan : Tidak ada bengkak, tidak sakit, tidak ada luka

Bawah kiri : Tidak ada bengkak, tidak sakit, tidak ada luka

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

2. Kesadaran : Compos mentis, GCS: 4,5,6

3. Tanda Vital :

BB : 64 kg

TB : 168 cm

BMI : 22,7

Tensi : 210/120

Nadi : 76x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 36 C

4. Kulit :

Berwarna sawo matang, tidak pucat, tidak ada gatal, tidak kering maupun

mengelupas.

5. Kepala :

Bentuk kepala normal, rambut kepala tidak rontok, tidak ada luka maupun benjolan

6. Mata :

Pasien menggunakan kaca mata, Anemi -/-, Ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya

+/+.

7. Hidung :

Tidak ada deformitas, mukosan intake tidak ada hiperemi, tidak ada sekret, tidak ada

obstruksi.

8. Mulut :

Tidak bau mulut, tidak ada stomatitis, gigi normal, kelainan lidah tidak ada

9. Telinga :

Tidak ada sekret, tidak ada serumen, tidak ada benda asing, membran timpani intake,

pendengaran normal.

10. Tenggorokan :

Simetris, tidak ada pembesaran kel.tiroid

11. Leher :

Tidak ada kaku, JVP normal, tidak ada pembesaran KGB

12. Thoraks :

Paru-paru :

Inspeksi : Bentuk simetris, pernafasan thorakoabdominal, tidak ada retraksi

Palpasi : Tidak ada krepitasi, simetris

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada ronkhi

Jantung :

Inspeksi : Iktus Cordis ICS 5 (Palpable)

Palpasi : Iktus Cordis ICS 5 (palpable)

Perkusi : Batas jantung kiri : MCL, kanan : Sternum, atas : ICS 2, bawah :

ICS 5

Auskultasi : S1-S2 : normal, tidak ada S3, Tidak ada Murmur

13. Abdomen :

Inspeksi : Tidak ada distensi, tidak ada massa maupun jaringan parut,

simetris

Auskultasi : Bising usus normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Shuffle, tidak ada asites, tidak ada defen muskuler, tidak ada

pembesaran hepar maupun lien, tidak ada pulsasi abnormal.

14. Sistem Collumna Vertebralis :

tidak ada skoliosis, lordosis maupun kifosis, tidak ada luka maupun benjolan

15. Pemeriksaan Neurologik

Fungsi Vegetatif : Normal

Fungsi Sensorik : Parestesi digiti 1 manus sinistra

Fungsi Motorik : Myalgia antebrachii sinistra

16. Pemeriksaan Psikiatrik

Penampilan : Wajah lesu, pakaian terkancing tetapi tidak dimasukkan

Afek : Normal/sesuai

Psikomotor : Normal, tidak ada peningkatan maupun penurunan

Proses berfikir :

o Bentuk : Realistik

o Isi : Tidak ada halusinasi, tidak ada waham

o Arus : Normal, koheren

Insight : Normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tidak dilakukan, Planning diagnosa : DL/UL/GDS/GDP/LFT/RFT, ECG

Working Diagnosis :

Kedaruratan Hipertensi

Fibromialgia Antebrachii Sinistra

Parestesi Digiti 1 Manus Sinistra

Suspect Gout Arthritis

PENATALAKSANAAN DI RS

Medikamentosa :

Oksigen 3L/Menit

Nifedipin 5mg/sublingual

Observasi UGD, Bed Rest Rujuk

Non-Medikamentosa :

Kurangi faktor pemicu, seperti stress kerja berlebih

Istirahat yang cukup

Pengaturan olahraga

Pengaturan pola makan (Diet) : Kurangi garam Na, hindari makan kacang-

kacangan, jeroan, makanan cepat saji, dan gorengan (makanan tinggi

lemak/kolesterol)

Langsung dibawa ke dokter jika sakit/keluhan semakin parah

IDENTIFIKASI FUNGSI-FUNGSI KELUARGA

FUNGSI HOLISTIK

1. Fungsi Biologis :

Tn.K didiagnosa Kegawatdaruratan hipertensi disertai Fibromialgia, parestesi, dan

suspect gout artritis

Istri (Ny.N) menderita stroke sejak 3 tahun ini

2. Fungsi Psikologis :

Tidak ada masalah dalam keluarga maupun masyarakat

Didapatkan masalah pada stres pekerjaan

3. Fungsi Sosial :

Hubungan dengan masyarakat baik dan Tn.K aktif mengikuti kegiatan di

masyarakat.

FUNGSI FISIOLOGIS

APGAR Terhadap Keluarga Tn.K Ny.N Anak II

(Nn.D)

A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya

bila saya menghadapi masalah

1 1 2

P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan

membagi masalah dengan saya

1 1 1

G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan

mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan

baru atau arah hidup yang baru

1 1 2

A Saya puas dengan cara keluarga saya

mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon

emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll

1 1 2

R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya 1 1 1

membagi waktu bersama-sama

5 5 8

APGAR Score : 5+5+8 = 18/3= 6 Fungsi fisiologis keluarga cukup

Keterangan :

0 Jarang/Tidak

1 Kadang-kadang

2 Sering/Selalu

FUNGSI PATOLOGIS

Sumber Patologis Keterangan

Social Tn.K aktif mengikuti kegiatan di masyarakat -

Culture Dalam kesehariannya Tn.K dan keluarga menggunakan bahasa

jawa

-

Religious Tn.K dan keluarga rajin beribadah dan Tn,K biasa mengikuti

kegiatan keagamaan di desa nya

-

Economic Tn.K bekerja sebagai PNS, Istri wiraswasta, dan anak bekerja

sebagai PNS

-

Educational Tn.K lulusan S1 dan D3, Istri Lulusan SMA, Anak Lulusan S1 -

Medical Tn.K datang ke dokter/dokter spesialis jika sakit, Tn.K

menjalani fisioterapi sejak 2 bulan ini

-

SCREEM score Fungsi Patologis keluarga Tn.K tidak ditemukan adanya masalah

POLA INTERAKSI KELUARGA

Hubungan antara Tn.K dengan keluarga baik

GENOGRAM KELUARGA Tn.K

Bentuk Keluarga : Nuclear Family

Tn.K Ny.N

Anak I :

Tn.G

Anak II :

Nn.D

Meninggal

Tn.K 56 th Ny.

N 50 th

Tn.G 33 th Nn.

D 30 th

Tn.K :

Kedaruratan Hipertensi

Fibromialgia Antebrachii Sinistra

Parestesi Digiti 1 Manus Sinistra

Suspect Gout Arthritis

IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

A. IDENTIFIKASI FAKTOR PERILAKU DAN NON PERILAKU KELUARGA

Keterangan :

Tn.K :

Kedaruratan Hipertensi

Fibromialgia

Antebrachii Sinistra

Parestesi Digiti 1

Manus Sinistra

Suspect Gout Arthritis

Ny.N :

Stroke

Pemahaman :

Keluarga cukup memahami penyakit penderita

Sikap :

Keluarga sudah peduli dengan penyakit penderita

Tindakan :

Keluarga mengantarkan penderita berobat

Lingkungan :

Aktif kegiatan masyarakat, tetapi

banyak stres pekerjaan

Keturunan :

Ada keturunan hipertensi dan stroke

Pelayanan Kesehatan:

Jika sakit Tn.K berobat ke dokter/spesialis/ RS

Faktor Perilaku

Faktor Non perilaku

B. IDENTIFIKASI LINGKUNGAN RUMAH

Lingkungan Luar Rumah (Fungsi Outdoor) :

o Tinggal di desa

o Rumah ukuran 8x10m

o Memiliki pagar dan pekarangan

o Jarak dengan tetangga tidak berdempetan

o Sumber air dari pompa

Lingkungan Dalam Rumah (Fungsi Indoor) :

o Terdapat 7 ruangan :

3 kamar tidur

1 ruang tamu, 1 ruang keluarga

1 dapur

1 kamar mandi

o Ventilasi dan pencahayaan cukup

o Lantai keramik

o Dinding dari tembok, atap dari genting

DENAH RUMAH 10 m

8 m

Dapur

Ruang Keluarga Ruang Tamu

Kamar Tidur IKamar Tidur II

Kamar Tidur III

Kamar Mandi

Pekarangan

DAFTAR MASALAH

Tn.K

MASALAH MEDIS

Pusing dan kepala terasa berat

dirasakan sejak 1 hari ini, mual

ringan sejak 2 hari yang lalu,

lengan kiri bagian atas nyeri

spontan bila di angkat, ibu jari

kiri terasa kesemutan.

Periksa ke dokter spesialis

syaraf Terdapat penyempitan

vertebra servikal 5-6 (5 tahun

yll)

Di diagnosis:

o Kedaruratan Hipertensi

o Fibromialgia Antebrachii

Sinistra

o Parestesi Digiti 1 Manus

Sinistra

o Suspect Gout Arthritis

MASALAH NON MEDIS

Sudah 5 hari melakukan pelatihan di Malang (nge-kos) meninggalkan istri dirumah

Istirahat kurang

Stress pekerjaan tinggi

Fungsi fgisiologis keluarga cukup tetapi fungsi patologis tidak ada masalah