homevisit bond

LAPORAN HOME VISIT PUSKESMAS CANDI

Pembimbing : Atik Sri Wulandari, SKM, M.Kes

Disusun oleh :Candra Achmad Prasetyo S. ked

(07700088)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA

SURABAYA2013

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas

berkat dan rahmat-Nya, saya dapat menyelesaikan penyusunan laporan home visit

ini tepat pada waktunya. Penyusunan laporan home visit ini sebagai bagian dari

tugas kepaniteraan klinik Ilmu Kedokteran Komunitas, dan sebagai salah satu

syarat kelulusan pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya

Kusuma Surabaya.

Atas terselesaikannya laporan home visit ini, saya menyampaikan terima

kasih kepada :

1. Rektor Universitas Wijaya Kusuma Surabaya

2. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Suarabaya.

3. Kepala Bagian Ilmu Kesehatan Komunitas Fakultas Kedokteran

Universitas Wijaya Kusuma Surabaya berserta staf.

4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo beserta staf.

5. dr. Titik selaku Kepala Puskesmas Candi Kabupaten Sidoarjo beserta

staf.

6. dr. Arif selaku pembimbing di Puskesmas Candi.

7. Ibu Atik Sri Wulandari, SKM, M.Kes selaku pembimbing yang telah

memberikan arahan kepada saya.

8. Rekan – rekan dokter muda dan semua pihak yang telah membantu

terselesaikan laporan penelitian ini.

Saya menyadari laporan ini masih jauh dari sempurna sehingga kritik dan

saran yang membangun sangat saya hargai guna penyempurnaan laporan ini.

Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Candi, September 2013

Dokter Muda Kelompok 10

2

Klinik Dokter Keluarga FK UWKS No Berkas : 01

Berkas Pembinaan Keluarga No RM : K2217

Puskesmas Candi Nama KK : Tuan Idris

Tanggal kunjungan pertama kali 27 September 2013,

Nama pembina keluarga pertama kali : Candra Achmad Prasetyo, S.Ked

Tabel 1. CATATAN KONSULTASI PEMBIMBING (diisi setiap kali selesai satu

periode pembinaan )

Tanggal TingkatPemahaman

ParafPembimbing

Paraf Keterangan

KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : Tuan Idris

Alamat lengkap : Dsn. Bedug Dowo RT 27 RW 06, Kecamatan

Candi, Kabupaten Sidoarjo

Tabel 2. Daftar Anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah

No. Nama Kedudukan dalam keluarga

L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Pasien klinik (Y/T)

Ket

1. Ny. Y Istri P 39 th SMP Karyawan swasta

Y Hipertensi

2. Tn. I KK L 42 th SMA Karyawan swasta

T

3. Sdr. S Anak P 19 th SMA Mahasiswa T4. Sdr. D Anak P 11 th SD - T5. Ny. N Nenek P 63 th Tidak

sekolah- T

Sumber : Data Primer, September 2013

3

LAPORAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

BAB I

STATUS PENDERITA

A. PENDAHULUAN

Laporan ini diambil berdasarkan kasus yang diambil dari seorang

penderita Ny Y, berjenis kelamin perempuan, berusia 39 tahun, dimana penderita

merupakan ibu hamil dengan usia kehamilan 6 bulan yang mempunyai kelainan

jantung di wilayah Puskesmas Candi, Kecamatan Candi, Kabupaten Sidoarjo,

dengan berbagai permasalahan yang dihadapi. Mengingat kasus ini jarang

ditemukan di masyarakat khususnya di daerah Puskesmas Candi, Kecamatan

Candi, Kabupaten Sidoarjo beserta permasalahannya seperti masih kurangnya

pengetahuan masyarakat tentang resiko ibu hamil dengan kelainan jantung. Oleh

karena itu penting kiranya bagi penulis untuk memperhatikan dan mencermatinya

untuk kemudian bisa menjadikannya sebagai pengalaman di lapangan.

B. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. Y

Umur : 39 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Karyawan pabrik

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Alamat : Dsn. Bedug Dowo RT 27 RW 6, Kecamatan Candi,

Kabupaten Sidoarjo

Suku : Jawa

Tanggal periksa : 26 September 2013

4

C. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama : Sesak

2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien sering mengeluh sesak sejak usia

kehamilan 5 bulan. Pasien sesak terutama saat kecapekan dan banyak

pikiran. Sesak berkurang saat dibuat istirahat.

Nyeri dada dirasakan hilang timbul secara tiba-tiba sejak tahun

2006. Nyeri tidak tembus ke belakang. Nyeri dirasakan seperti terbakar.

Pasien mengeluh sering terasa kecapekan saat beraktivitas sedikit berat

seperti berjalan agak jauh.

1 minggu ini pasien sering batuk dan tidak sembuh-sembuh meski

sudah diberi obat yang didapat dari klinik. Batuk tanpa disertai dahak.

Pusing (-), Mual(-), Muntah (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

- Waktu masih sekolah, pasien sering mengeluh dada sering terasa

terbakar saat dibuat olahraga dan mudah capek.

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat darah tinggi disangkal

- Riwayat kencing manis disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : tidak ada

- Riwayat hipertensi : tidak ada

- Riwayat sakit gula : tidak ada

5. Riwayat Kebiasaan

- Riwayat merokok : tidak pernah

- Riwayat olahraga : pasien tidak pernah olah raga

- Riwayat pengisian waktu luang : pasien biasanya mengisi waktu luang

dengan bersantai saja dirumah sambil menonton televisi.

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah seorang ibu di keluarganya. Penderita tinggal di

rumahnya bersama dengan suami, kedua anak dan ibunya. Pasien masih

bekerja sampai sekarang meskipun sudah terdiagnosis kelainan jantung.

5

Suami penderita juga bekerja di tempat yang sama dengan penderita

dengan total penghasilan rata-rata Rp. 5.000.000 tiap bulan.

7. Riwayat Gizi.

Penderita makan sehari-hari biasanya antara 3-4 kali dengan nasi

sepiring, sayur, dan lauk pauk seperti telur, tahu-tempe, kerupuk, dan

jarang dengan daging. Kesan status gizi cukup.

8. Riwayat Pengobatan

- Pasien rutin kontrol ke spesialis jantung. Mendapat obat Letonal 1x

100mg, Proxime 1x 1tab, dan Furosemide 1x40mg.

9. Riwayat Persalinan

- Anak pertama lahir spontan, cukup bulan dengan berat badan 2700

gram.

- Anak kedua lahir spontan, cukup bulan dengan berat badan 2650 gram.

- Anak ketiga, hamil ini.

D. ANAMNESIS SISTEM

1. Kulit : warna kulit sawo matang, kulit gatal (-)

2. Kepala : sakit kepala (-), pusing (-), rambut kepala tidak rontok,

luka pada kepala (-), benjolan/borok di kepala (-)

3. Mata : pandangan mata berkunang-kunang (-), penglihatan

agak kabur, ketajaman baik

4. Hidung : tersumbat (-), mimisan (-)

5. Telinga : pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar cairan (-)

6. Mulut : sariawan (-), mulut kering (-), lidah terasa pahit

7. Tenggorokan : sakit menelan (-), serak (-)

8. Pernafasan : sesak nafas (-), batuk lama (+) selama + 1 tahun, mengi

(-), batuk darah (-)

9. Kadiovaskuler : berdebar-debar (-), nyeri dada (+)

10. Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), diare (-), nafsu makan menurun

(-), nyeri perut (-), BAB tidak ada keluhan

11. Genitourinaria : BAK lancar, 1 kali/hari warna dan jumlah biasa

6

12. Neuropsikiatri : Neurologik : kejang (-), lumpuh (-)

Psikiatrik : emosi stabil, mudah marah (-)

13. Muskuloskeletal : kaku sendi (-), nyeri tangan dan kaki (-), nyeri otot (-)

14. Ekstremitas : Atas : bengkak (-), sakit (-)

Bawah : bengkak (-), sakit (-)

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Tampak cukup baik, kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6), status gizi

kesan cukup.

2. Tanda Vital dan Status Gizi

Tanda Vital

Nadi : 88 x/menit

Pernafasan : 22 x/menit

Suhu : 36,7oC

Tensi :110/70 mmHg

Status gizi ( Kurva NCHS ) :

BB : 55 kg

TB : 160 cm

BMI : BB = 55 = 21,5 (normal)

TB2 1,62

Status Gizi Gizi normal

3. Kulit

Warna : Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-)

Kepala : Tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut

4. Mata

Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek

kornea (+/+), katarak (-/-), radang/conjunctivitis/uveitis (-/-)

5. Hidung

Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

6. Mulut

7

Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), papil lidah atrofi (-), tepi

lidah hiperemis (-)

7. Telinga

Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang

8. Tenggorokan

Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-)

9. Leher

JVP meningkat, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe

(-)

10. Thoraks

Simetris, retraksi (-)

- Cor :S1S2 tunggal, murmur (+)

- Pulmo:

I : simetris, jejas (-)

P : nyeri tekan (-)

P : sonor (+/+)

A: suara nafas dasar vesikuler (+/+)

suara tambahan Rh (-/-), wh (-/-)

11. Abdomen

I :dinding perut sejajar dengan dinding dada, jejas (-)

P :supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba

P :timpani seluruh lapang perut

A :peristaltik (+) normal

12. Ektremitas: akral dingin oedem

- - - -

- - - -

F. PEMERIKSAAN OBSTETRI

Tidak dilakukan karena pasien keberatan.

8

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan USG : tidak dibawa di rumah

Pemeriksaan EKG : Irama Sinus 95x/ menit

Pemeriksaan rontgen thoraks : Cardiomegali dengan Edema Pulmonal

Pemeriksaan Echocardiografi: Consistent with Congenital Heart Disease

Ostium Primum Atrial Septal Deffect

Buku KIA : terlampir

H. RESUME

Seorang perempuan berumur 39 tahun, hamil ketiga dengan usia

kehamilan 6 bulan dengan keluhan sesak. Penderita mulai sesak sejak tahun

2006, namun memberat sejak usia kehamilan 5 bulan ini. Sesak terutama saat

kecapekan dan banyak pikiran. Nyeri dada seperti terbakar. Nyeri hilang

timbul tembus ke belakang. Pasien merasa mudah capek saat beraktivitas. 1

minggu ini pasien sering mengeluh batuk kering yang tidak sembuh-sembuh

meskipun sudah berobat.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak tidak sakit, compos

mentis, status gizi kesan normal. Tanda vital T:110/70 mmHg, N: 88 x/menit,

RR: 22 x/menit, S: 36,70C, BB: 55 kg, TB:160 cm, status gizi Gizi normal.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan peningkatan JVP dan didapatkan murmur. Pada

pemeriksaan penunjang foto thorax didapatkan kardiomegali dan edema

pulmonal. Sedangkan pada hasil echocardiografi didapatkan Consistent with

Congenital Heart Disease Ostium Primum Atrial Septal Deffect.

I. PATIENT CENTERED DIAGNOSIS

Diagnosis Biologis

1. Kehamilan dengan kelainan jantung (ASD/Atrial Septal Defect)

Diagnosis Sosial Ekonomi dan Budaya

1. Penyakit mengganggu aktifitas sehari-hari.

2. Kondisi lingkungan dan rumah yang kurang

sehat.

9

J. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa

1. Bed Rest total

Diharapkan agar penderita mengurangi aktivitas berat yang dapat

menambah kebutuhan oksigen sehingga memperberat kerja jantung.

2. Diet rendah garam

Diharapkan membantu menghilangkan retensi garam atau air dalam

jaringan tubuh dan menurunkan tekanan darah pada pasien dengan

kelainan jantung sehingga mengurangi kerja jantung.

3. Olah raga

Diharapkan penderita dapat menjaga kesehatan tubuhnya dengan

melakukan olah raga ringan seperti jalan pagi hari di lingkungan

sekitar.

Medikamentosa

- Letonal 1x 100mg,

- Proxime 1x 1tab,

- Furosemide 1x40mg.

10

BAB II

IDENTIFIKASI FUNGSI- FUNGSI KELUARGA

A. FUNGSI KELUARGA

1. Fungsi Biologis.

Keluarga terdiri dari penderita, suami (Tn. I, 42 tahun), ibu (ny.

N, 63 tahun) dan kedua anaknya (Sdr. S, 19 tahun dan An. D, 11 tahun).

Penderita ketika lahir ditolong oleh bidan, spontan, menangis kuat

dengan BB lahir 3 kg di rumah seorang bidan desa.

2. Fungsi Psikologis.

Ny. Y tinggal serumah dengan suami, ibu dan kedua anaknya.

Hubungan keluarga mereka terjalin cukup baik dan cukup dekat antara

satu dengan yang lain, begitu juga dengan tetangga yang tinggal

berdekatan dengan rumah penderita. Meskipun penderita sakit, pasien

masih tetap bekerja. Suami penderita juga bekerja di tempat yang sama

dengan penderita. Ibu penderita tidak bekerja, sedangkan anak pertamanya

masih mahasiswa dan SD.

Permasalahan yang timbul dalam keluarga dipecahkan secara

musyawarah dan dicari jalan tengah, serta dibiasakan sikap saling tolong

menolong baik fisik, mental, maupun jika ada salah seorang di antaranya

yang menderita kesusahan. Meskipun penghasilan mereka pas pasan

namun mereka tetap hidup bahagia dan memasrahkan semuanya kepada

Tuhan.

3. Fungsi Sosial

Penderita adalah seorang ibu yang sangat bertanggung jawab

terhadap keluarganya. Dalam masyarakat penderita hanya sebagai anggota

masyarakat biasa, tidak mempunyai kedudukan sosial tertentu. Di

11

lingkungan tempat tinggalnya penderita dikenal ramah dan cukup sering

berinteraksi dengan tetangga sekitar.

Kegiatan-kegiatan yang harus mengeluarkan biaya terlalu tinggi

merupakan faktor penghambat lain bagi keluarga ini untuk aktif dalam

kegiatan sosial, selain karena merasa kurang mampu baik dari materi

maupun status sosial.

4. Fungsi Ekonomi dan Pemenuhan Kebutuhan

Penghasilan keluarga berasal dari penghasilan penderita sendiri

sebagai karyawan dan penghasilan suaminya sebagai karyawan pabrik mie

dengan total penghasilan sebesar Rp5.000.000 ,- per bulannya. Tapi semenjak

Penghasailan tersebut juga digunakan untuk membiayai kehidupan

sehari-hari, seperti makan, minum, iuran membayar listrik dan sisanya

disisihkan untuk ditabung untuk biaya pengobatan. Untuk kebutuhan air

dengan menggunakan pompa air. Untuk memasak memakai kompor minyak.

Makan sehari-hari lauk pauk, kadang daging, buah dan frekuensi makan

kadang-kadang 2-3 kali. Kalau ada keluarga yang sakit biasa berobat ke

puskesmas, dan penderita sudah mempunyai kartu sehat.

5. Fungsi Penguasaan Masalah dan Kemampuan Beradaptasi

Penderita termasuk orang yang terbuka sehingga bila mengalami

kesulitan atau masalah penderita sering bercerita kepada keluarga terutama

suaminya.

B. APGAR SCORE

ADAPTATION

Selama ini dalam menghadapi masalah keluarga, pasien selalu pertama kali

membicarakannya kepada suaminya. Baik tentang penyakitnya maupun hal-hal lain.

Penyakitnya ini mengganggu aktivitasnya sehari-hari yaitu bekerja di pabrik.

Dukungan dari orang-orang sekitar seperti suami dan anaknya sangat memberinya

motivasi untuk sembuh dan teratur minum obat.

12

PARTNERSHIP

Ny. Y mengerti bahwa ia adalah ibu rumah tangga yang seharusnya bertanggung

jawab dalam mengurusi kebutuhan bagi keluarganya. Selain itu keluarga juga selalu

meyakinkannya bahwa penderita harus tetap optimis dan selalu mendukung

penderita.

GROWTH

Ny. Y sadar bahwa ia harus bersabar menghadapi penyakitnya walaupun sangat

menganggunya terutama karena sekarang ini pasien sedang hamil.

AFFECTION

Ny. Y merasa hubungan kasih sayang dan interaksinya dengan keluarganya

cukup. Bahkan perhatian yang dirasakannya bertambah, karena kedua anaknya

sangat perhatian padanya. Ia menyayangi keluarganya, begitu pula sebaliknya.

RESOLVE

Ny. Y merasa cukup puas dengan kebersamaan dan waktu yang ia dapatkan dari

keluarganya karena setiap hari bisa berkumpul bersama keluarga dirumah.

APGAR Tn. I Terhadap Keluarga Sering/

selalu

Kadang-

kadang

Jarang/tidak

A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke

keluarga saya bila saya menghadapi masalah

P Saya puas dengan cara keluarga saya

membahas dan membagi masalah dengan saya

G Saya puas dengan cara keluarga saya

menerima dan mendukung keinginan saya

untuk melakukan kegiatan baru atau arah

hidup yang baru

A Saya puas dengan cara keluarga saya

mengekspresikan kasih sayangnya dan

merespon emosi saya seperti kemarahan,

perhatian dll

13

R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya

membagi waktu bersama-sama

Total poin = 10 fungsi keluarga dalam keadaan baik

Tn. I adalah seorang suami dari pasien yang sehari-hari bekerja di

pabrik yang sama dengan pasien.

APGAR Ny. N Terhadap Keluarga Sering/

selalu

Kadang-

kadang

Jarang/tidak








hidup yang baru




perhatian dll



Total poin = 10, fungsi keluarga dalam keadaan baik

Ny. N adalah ibu pasien. Beliau tidak bekerja. Keseharian beliau

sehari-hari yaitu membantu Ny. Y untuk mengurus kebutuhan rumah

tangganya.

APGAR Sdr. S Terhadap Keluarga Sering/

selalu

Kadang-

kadang

Jarang/tidak






14



hidup yang baru




perhatian dll




Sdr. S adalah anak pertama pasien yang sekarang masik kuliah di

Universitas yang dekat dengan rumahnya sehingga setiap harinya bias pulang-

pergi dari rumah.

APGAR An. D Terhadap Keluarga Sering/

selalu

Kadang-

kadang

Jarang/tidak








hidup yang baru




perhatian dll




An. D adalah anak kedua pasien yang masih sekolah SD. Kesehariannya

An. D yaitu bersekolah dan setelah pulang sekolah biasanya membantu

pekerjaan rumah bersama dengan neneknya.

15

Secara keseluruhan total poin dari APGAR keluarga Ny. Y adalah 40,

sehingga rata-rata APGAR dari keluarga An. Rendra adalah 10. Hal ini

menunjukkan bahwa fungsi fisiologis yang dimiliki keluarga Ny. Y dan

keluarganya dalam keadaan baik. Hubungan antar individu terjalin baik.

C. SCREEM

SUMBER PATHOLOGY KET

Sosial Interaksi sosial yang baik antar anggota

keluarga begitu juga dengan tetangga dan di

masyarakat cukup baik.

_

Cultural Kepuasan atau kebanggaan terhadap budaya

baik, hal ini dapat dilihat dari pergaulan

sehari-hari baik dalam keluarga maupun di

lingkungan, banyak tradisi budaya yang

masih diikuti. Menggunakan bahasa jawa,

tata krama dan kesopanan

_

Religius

Agama menawarkan

pengalaman spiritual yang baik

untuk ketenangan individu yang

tidak didapatkan dari yang lain

Pemahaman agama cukup baik, pendrita dan

keluarganya rajin menjalankan solat 5 waktu.

-

Ekonomi Ekonomi keluarga ini tergolong cukup,

untuk kebutuhan primer sudah bisa

terpenuhi, meski belum mampu mencukupi

kebutuhan sekunder rencana ekonomi tidak

memadai, diperlukan skala prioritas untuk

pemenuhan kebutuhan hidup

-

Edukasi Pendidikan anggota keluarga cukup

memadai. Namun tingkat pendidikan

penderita masih sedikit rendah, karena

penderita hanya bisa mengenyam pendidikan

+

16

sampai sekolah menengah pertama.

Medical

Pelayanan kesehatan puskesmas

memberikan perhatian khusus

terhadap kasus penderita

Tidak mampu membiayai pelayanan

kesehatan yang lebih baik Dalam mencari

pelayanan kesehatan keluarga ini biasanya

menggunakan Puskesmas dan hal ini mudah

dijangkau karena letaknya dekat.

_

Keterangan :

Edukasi (+) artinya keluarga Ny. Y juga menghadapi permasalahan

dalam bidang pendidikan, Ny. Y hanya mengenyam pendidikan

sampai sekolah menengah pertama. Hal ini akan mempengaruhi

pengetahuan dan pola berpikir dari anggota keluarganya. Tapi anak

penderita dapat sekolah sampai di perguruan tinggi.

17

D. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI KELUARGA

Alamat lengkap : Dsn. Bedug Dowo RT 27 RW 6 Desa Durung Bedug,

Kecamatan Candi Kabupaten Sidoarjo

Diagram 1. Genogram Keluarga Tn. R

Dibuat tanggal 27 September 2013

Sumber : Data Primer, 10 juni 2013

Keterangan :

Ny. Y : Penderita

Tn I : Suami Penderita

Ny. N : Ibu penderita

Sdr. S : Anak penderita

An. D : Anak penderita

Ny. Y 39 th Karyawan

swasta

Tn. I 42 th Karyawan

swasta

Ny. N 63 th Tidak

bekerja

Sdr. S !9 th Mahasiswa

An. D 11 th SD

18

E. Informasi Pola Interaksi Keluarga

Keterangan :

: hubungan baik

: hubungan tidak baik

Hubungan antara Ny. Y, suami, ibu dan kedua anaknya baik dan dekat. Antar

anggota keluarga yang lain juga demikian. Dalam keluarga ini tidak sampai terjadi

konflik atau hubungan buruk antar anggota keluarga.

F. Pertanyaan Sirkuler

1. Ketika penderita jatuh sakit apa yang harus dilakukan oleh istri?

Jawab : Suami merawat penderita dan menyiapkan kebutuhan penderita

2. Ketika istri bertindak seperti itu apa yang dilakukan anak?

Jawab : Anak mendukung apa yang dilakukan ayah.

3. Kalau butuh dirawat/dioperasi, ijin siapa yang dibutuhkan?

Jawab : Keputusan bisa diambil penderita sendiri ataupun suaminya

sebagai kepala keluarga. Namun alangkah baiknya apabila sebelumya

melalui musyawarah dengan anggota keluarga lainya atau mungkin juga

melibatkan keluarga besarnya.

4. Siapa anggota keluarga yang terdekat dengan penderita?

Jawab : Suami

Ny.YNy. N

Tn. I

An. D

Sdr. S

19

5. Selanjutnya siapa?

Jawab : Anak penderita

6. Siapa yang secara emosional jauh dari penderita?

Jawab : Anak penderita

7. Siapa yang selalu tidak setuju dengan pasien?

Jawab :Tidak ada. Karena setiap masalah selalu dibicarakan bersama.

8. Siapa yang biasanya tidak setuju dengan anggota keluarga lainnya?

Jawab : Tidak ada

20

BAB III

IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

KESEHATAN

A. Identifikasi Faktor Perilaku dan Non Perilaku Keluarga

1. Faktor Perilaku Keluarga

Ny. Y adalah seorang ibu rumah tangga yang bekerja sebagai

karyawan di perusahaan swasta. Sebelum hamil anak ketiga pasien sudah

terdiagnosa memiliki kelainan jantung. Setelah tahu punya kelainan jantung,

pasien sering kepikiran mengenai penyakitnya tersebut. Keluarga penderita

yaitu suami yang menjaganya sehari-hari belum banyak memiliki

pengetahuan tentang kelainan jantung yang diderita pasien beserta resiko

terhadap keselamatan istri dan janin yang dikandungnya.

Menurut semua anggota keluarga ini, yang dimaksud dengan sehat

adalah keadaan terbebas dari sakit, yaitu yang menghalangi aktivitas sehari-

hari. Keluarga ini meyakini bahwa sakitnya disebabkan oleh kelainan

bawaan, bukan dari guna-guna, sihir, atau supranatural/ takhayul. Mereka

mempercayakan pemeriksaan atau pengobatannya pada mantri, bidan, atau

dokter di puskesmas yang terletak dekat dengan rumah.

Keluarga ini berusaha menjaga kebersihan lingkungan rumahnya

misalnya dengan menyapu rumah dan halaman. Keluarga ini sudah memiliki

fasilitas jamban keluarga sehingga apabila ingin membuang hajatnya

penderita dan keluarga tidak perlu ke kali dahulu. Untuk melakukan kegiatan

mencuci dan mandi keluarga ini menggunakan air dari pompa air yang ada di

rumah.

2. Faktor Non Perilaku

Dipandang dari segi ekonomi, keluarga ini tergolong

berpenghasilan cukup. Sampai saat ini, keluarga ini memiliki dua sumber

penghasilan yaitu dari penderita sendiri yang bekerja sebagai karyawan

dan dari suami yang bekerja sebagai karyawan di pabrik yang sama. Dari

penghasilan tersebut keluarga dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari

21

walaupun belum semua kebutuhan dapat terpenuhi terutama kebutuhan

sekunder dan tertier.

Rumah yang dihuni keluarga ini cukup memadai. Lantai sudah

dikeramik, pencahayaan ruangan kurang, ventilasi kurang. Pembuangan

limbah keluarga belum memenuhi sanitasi lingkungan karena limbah

keluarga tidak dialirkan melainkan hanya dibiarkan keluar dari rumah ke

belakang rumah dan dibiarkan meresap. Sampah keluarga dibuang ditempat

pembuangan sampah yang ada di belakang rumah. Fasilitas kesehatan yang

sering dikunjungi oleh keluarga ini jika sakit adalah Puskesmas Candi.

B. Identifikasi Lingkungan Rumah

Gambaran Lingkungan

Keluarga ini tinggal di sebuah rumah berukuran 5x15 m2 yang

berdempetan dengan rumah tetangganya. Tidak memiliki pekarangan

rumah yang luas dan tidak ada pagar pembatas. Terdiri dari ruang tamu,

ruang keluarga dan menonton TV, 3 kamar tidur, satu kamar makan yang

jarang digunakan, dapur, mushollah, dan kamar mandi yang terpisah

dengan jamban. Terdiri dari 2 pintu keluar, jendela diruang tamu dan

disetiap kamar tidurnya namun semuanya jarang dibuka. Di depan rumah

terdapat teras. Lantai rumah sebagian besar sudah dikeramik. Ventilasi dan

penerangan rumah masih kurang. Atap rumah tersusun dari genteng dan

sebagian besar belum ditutup langit-langit. Masing-masing kamar

memiliki dipan untuk meletakan kasur. Dinding rumah terbuat dari

batubata yang sebagian besar sudah dicat. Perabotan rumah tangga minim.

Sumber air untuk kebutuhan sehari-harinya keluarga ini menggunakan

mesin pompa air. Secara keseluruhan kebersihan rumah masih kurang.

Sehari-hari keluarga memasak menggunakan kompor gas.

22

Denah Rumah :

Ukuran rumah: 5x15 m2

Tempat cucian

Kamar mandi

tanpa WCDAPUR

Kamar Tidur 3

Kamar Tidur 1

Kamar Tidur 2

Ruang Tamu

Mushola

LORONG

GELAp

Ruang Keluarga

U

23

Keterangan :

: Jendela

: Satu Pintu

: Tembok Bata

24

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

KELAINAN JANTUNG PADA KEHAMILAN

A. PENDAHULUAN

Kehamilan menyebabkan terjadinya sejumlah perubahan fisiologis

dari sistem kardiovaskuler yang akan dapat ditolerir dengan baik oleh

wanita yang sehat, namun akan menjadi ancaman yang berbahaya bagi ibu

hamil yang mempunyai kelainan jantung sebelumnya. Tanpa diagnosis yang

akurat dan penanganan yang baik maka penyakit jantung dalam kehamilan

dapat menjadi penyebab yang signifikan akan mortalitas dan morbiditas

ibu.1,2

Penyakit jantung merupakan penyebab kematian terbanyak pada

wanita di Amerika Serikat dan merupakan penyebab kematian ketiga

terbanyak pada wanita usia 25 – 44 tahun. Penyakit jantung berpengaruh

pada sekitar 1 % dari kehamilan, dengan angka kematian maternal menurut

Sach sebanyak 0,3 dari 100.000 di Massachusetts. Namun menurut Tillery

angka kematian maternal mencapai 10 – 25 % walaupun adanya

perkembangan diagnosis dan penanganan penyakit kardiovaskular maternal

pada zaman sekarang.2,3

Meskipun insidens penyakit jantung dalam kehamilan sekitar 1 %,

Gejala seperti sesak napas atau tanda seperti bising ejeksi sistolik yang

merupakan gejala dari penyakit jantung, dapat muncul pada sekitar 90% dari

populasi kehamilan sebagai konsekuensi perubahan fisiologis pada tubuh

yang diinduksi oleh kehamilan itu sendiri.4

Di antara beberapa penyakit kardiovaskuler, hipertensi merupakan

penyakit kardiovaskuler yang tersering muncul pada kehamilan, sebanyak 6-

8% dari seluruh kehamilan. Di negara barat, penyakit jantung bawaan

merupakan yang penyakit jantung yang paling sering ditemukan selama

kehamilan ( 75 – 82 % ). Di luar Eropa dan Amerika bagian utara hanya

berkisar 9 – 19 %. Penyakit jantung reumatik mendominasi di negara selain

25

negara barat, berkisar 56 – 89 % dari seluruh penyakit jantung dalam

kehamilan. Kardiomiopati jarang ditemukan, tetapi merupakan penyebab

berat dari komplikasi penyakit jantung dalam kehamilan.5

B. PERUBAHAN FISIOLOGIS HEMODINAMIK SELAMA

KEHAMILAN

Kehamilan menginduksi perubahan fisiologis pada sistem

kardiovaskuler untuk memenuhi peningkatan kebutuhan metabolik dari ibu

dan bayi. Hal ini termasuk dalam peningkatan jumlah total darah dalam

tubuh, curah jantung dan penurunan tekanan resistensi perifer serta tekanan

darah. Perubahan ini mengakibatkan peningkatan beban hemodinamik pada

jantung ibu dan dapat menyebabkan gejala dan tanda-tanda mirip penyakit

jantung. Adaptasi kardiovaskular ini sangat penting untuk diketahui, yang

mana pada wanita dengan penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya

mungkin akan menunjukkan pemburukan klinis selama masa kehamilan5,6

Curah jantung merupakan hasil perkalian stroke volume dan denyut

jantung. Denyut jantung dan stroke volume meningkat seiring dengan

bertambahnya usia kehamilan. Volume plasma mencapai puncaknya sekitar

40% dari Volume plasma awal pada masa gestasi 24 minggu. Peningkatan

curah jantung sekitar 30-50 % normal pada masa kehamilan. Peningkatan

volume plasma ini tidak proporsional dengan penambahan massa sel darah

merah dimana volume plasma meningkat 30-50% relatif lebih besar

dibanding peningkatan sel darah merah yang hanya terjadi 20-30%. Hal ini

akan menyebabkan terjadinya hemodilusi dan menurunnya konsentrasi

hemoglobin, sehingga mengakibatkan anemia fisiologis dalam kehamilan

dan menambah beban jantung.1,5,6

Pada awal kehamilan peningkatan curah jantung diakibatkan karena

peningkatan volume sekuncup, tetapi setelah masa gestasi 32 minggu, stroke

volume menurun akibat pembesaran uterus yang menekan vena kava

inferior. Penekanan vena kava inferior ini mengakibatkan penurunan aliran

darah balik vena ke jantung sehingga mengurangi preload dan berdampak

akan terjadinya hipotensi arterial yang dikenal dengan sindrom hipotensi

26

supine, karena alasan inilah tidak dianjurkan ibu hamil dalam posisi

terlentang pada akhir kehamilan.1,7

Jadi pada akhir kehamilan curah jantung sangat tergantung pada

denyut jantung karena pengurangan volume sekuncup. Denyut jantung

mulai meningkat saat usia kehamilan 20 minggu dan terus meningkat

hingga usia kehamilan 32 minggu dan terus bertahan tinggi hingga 2-5 hari

setelah persalinan. Takikardia akan mengurangi pengisian ventrikel kiri,

mengurangi perfusi pembuluh darah koroner pada saat diastol dan secara

simultan kemudian meningkatkan kebutuhan oksigen pada miokardium.

Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen akan memicu

terjadinya iskemia miokard. Jadi wanita dengan penyakit jantung koroner,

gejalanya akan bertambah berat selama kehamilan.1,5

Resistensi vaskuler menurun pada trimester pertama dan awal

trimester kedua (sebagai akibat dari estrogen, progesteron, prostasiklin,

atrial natriuretic peptides, dan endothelial nitric oxide) sehingga tekanan

darah sistemik biasanya menurun pada awal kehamilan dan tekanan darah

diastolik biasanya 10 mmHg di bawah garis normal pada trimester kedua,

tetapi kembali naik ke batas normal secara perlahan pada trimester ketiga.

Jadi tiga perubahan hemodinamik utama yang terjadi dalam masa kehamilan

adalah : peningkatan curah jantung, peningkatan denyut jantung dan

penurunan resistensi perifer.1,5,6

27

Gambar 1. Perubahan Fisiologis Selama Kehamilan. Dikutip dari kepustakaan 8

Selama persalinan, terjadi peningkatan curah jantung ( 15 % selama

kala I dan 50% selama kala II ) yang diakibatkan rasa takut, cemas, nyeri

selama persalinan dan kontraksi uterus. Kontraksi uterus akan

mengembalikan darah 300 – 500 ml dari uterus ke sirkulasi sistemik.

Respon simpatis dari rasa takut, cemas dan nyeri akan menaikkan denyut

jantung dan tekanan darah yang akan meningkatkan curah jantung. Curah

jantung lebih banyak meningkat selama kontraksi dibandingkan dengan di

antara kontraksi.6,8

Segera setelah persalinan darah dari uterus akan kembali ke sirkulasi

sistemik akibat hilangnya kompresi vena kava inferior dan kontraksi uterus

yang mengembalikan darah ke sirkulasi sistemik. Pada kehamilan normal,

mekanisme kompensasi ini akan melindungi ibu dari efek hemodinamik

yang terjadi akibat perdarahan post partum, namun bila ada kelainan jantung

maka sentralisasi darah yang akut ini akan meningkatkan tekanan pulmoner

dan terjadi kongesti paru. Dalam dua minggu pertama post partum terjadi

mobilisasi cairan ekstra vaskuler dan diuresis. Pada wanita dengan stenosis

katup mitral dan kardiomiopati sering terjadi dekompensasi jantung pada

masa mobilisasi cairan post partum. Curah jantung biasanya akan kembali

normal setelah 2 minggu post partum.1, 8

C. DIAGNOSIS

Kebanyakan wanita dengan kelainan jantung telah terdiagnosis

sebelum kehamilan, misalnya pada mereka yang pernah menjalani operasi

28

karena kelainan jantung kongenital maka akan mudah untuk mendapat

informasi yang rinci. Sebaliknya penyakit jantung pertama kali didiagnosis

saat kehamilan bila ada gejala yang dipicu oleh peningkatan kebutuhan

jantung.1

Gejala klasik penyakit jantung adalah : palpitasi, sesak nafas, dan

nyeri dada. Berhubung karena gejala ini juga dapat normal ditemukan

selama kehamilan maka perlu melakukan anamnesis yang cermat untuk

menentukan apakah gejala ini merupakan penyakit jantung ataupun bukan.

Oleh karena itu perlu diperhatikan pendekatan diagnosis kardiologis yang

lengkap, mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG, ekokardiografi

sampai kateterisasi, termasuk klasifikasi fungsional dan etiologi maupun

kelainan anatomik.1, 9

Tabel 1. Temuan-temuan umum pada kehamilan normal.6

Gejala

Lelah, penurunan tingkat aktifitas

Nyeri kepala ringan, pingsan

Palpitasi

Dispnea, ortopnea

Pemeriksaan Fisik

Distensi vena jugularis

Peningkatan intensitas S1, penambahan berlebihan

Midsistolik, ejeksi tipe murmur (linea sternalis kiri bawah

atau di atas paru-paru

Bunyi jantung S3

EKGDeviasi axis QRS

Q kecil, dan P terbalik pada sadapan III

Sinus takikardi, aritmia

Radiologi

Jantung tampak horizontal

29

Peningkatan marker paru

Echocardiografi

Peningkatan dimensi sistolik dan diastolik ventrikel kiri yang

rendah

Peningkatan ukuran atrium kanan, ventrikel kiri, dan atrium

kiri

Regurgitasi fungsional trikuspid dan mitral

1. Anamnesis

Kebanyakan pasien mengakui toleransi melakukan aktivitas

sangat berkurang dan merasa mudah kelelahan. Kondisi ini

berhubungan erat dengan peningkatan berat badan yang diperoleh

selama masa kehamilan dan akibat anemia fisiologis pada kehamilan.

Episode pingsan atau sakit kepala ringan terjadi sebagai akibat dari

kompresi mekanik dari rahim yang hamil pada vena cava inferior,

sehingga menyebabkan aliran balik vena ke jantung tidak adekuat,

terutama pada trimester ketiga. Gejala lain yang sering dikeluhkan

termasuk hiperventilasi dan ortopnea yang disebabkan oleh tekanan

mekanik dari rahim yang membesar pada diafragma. Palpitasi juga

umum dijumpai dan hal ini diduga berhubungan dengan sirkulasi yang

hiperdinamik selama kehamilan.6

Pada pasien dengan riwayat penyakit jantung, sangat penting

untuk menanyakan tentang kapasitas fungsional, prevalensi gejala

terkait lainnya, regimen terapi yang diperoleh, tes diagnostik

sebelumnya (misalnya, ekokardiogram, tes olahraga, dan kateterisasi

jantung), dan riwayat operasi paliatif. Pada pasien tanpa penyakit

jantung penting untuk menanyakan tentang riwayat penyakit jantung

rematik, episode sianosis pada saat lahir atau anak usia dini, adanya

gangguan reumatologik (misalnya lupus eritematosus sistemik),

episode aritmia, terjadinya sinkop eksersional atau nyeri dada, dan

edema tungkai yang sering terjadi. Selain itu, pertanyaan mengenai

30

ada tidaknya riwayat keluarga dengan penyakit jantung bawaan,

penyakit arteri koroner prematur, atau kematian mendadak pada

anggota keluarga.6

Klasifikasi penyakit jantung (status fungsional) berdasarkan

klasifikasi yang ditetapkan oleh New York Heart Association pada

tahun 1979, sebagai berikut3 :

Klas / derajat I : Aktivitas biasa tidak terganggu.

Klas / derajat II : Aktivitas fisik terbatas, namun tidak ada gejala saat

istirahat.

Klas / derajat III :Aktivitas ringan sehari-hari terbatas, timbul sesak

atau nyeri, palpitasi pada aktifitas yang ringan.

Klas / derajat IV : Gejala timbul pada waktu istirahat, dan terdapat

gejala gagal jantung.

2. Pemeriksaan Fisik

Hiperventilasi dapat ditemukan pada kehamilan normal,

sehingga penting untuk membedakan hiperventilasi dari dyspnea,

yang umum ditemukan pada gagal jantung kongestif..6

Impuls ventrikel kiri mudah teraba. Pulsasi perifer sering kolaps

dan dapat membingungkan dengan temuan klinis pada regurgitasi

aorta.. Sejumlah besar wanita hamil mengalami edema kaki. Hal ini

terjadi sebagai akibat dari penurunan tekanan onkotik koloid plasma

dengan peningkatan seiring dengan tekanan vena femoralis sebagai

akibat dari aliran balik vena yang tidak adekuat.6

Pemeriksaan fisik harus fokus pada wajah, kelainan jari, atau

skeletal yang menunjukkan adanya anomali kongenital. Adanya

clubbing, sianosis, atau pucat, harus diamati dengan seksama.

Pemeriksaan dada dapat mengesampingkan deformitas pectus

excavatum, tonjolan prekordial, atau adanya pulsasi ventrikel kanan

atau kiri. Bunyi jantung pertama biasanya terpisah (yang dapat

disalahartikan sebagai bunyi jantung keempat). Bunyi jantung pertama

31

yang keras dapat menunjukkan mitral stenosis, sedangkan bunyi

jantung pertama intensitas rendah menunjukkan blok jantung tingkat

pertama. Bunyi jantung kedua terpisah dapat diartikan sebagai defek

septum atrium, sedangkan suara paradoksikal yang terpisah dapat

ditemukan pada hipertrofi ventrikel kiri yang berat atau blok cabang

berkas kiri. Bunyi jantung ketiga adalah normal pada kehamilan.

Bunyi jantung IV, ejection click, opening snap, atau mid sistolik

hingga late sistolik mengindikasikan penyakit jantung. Murmur

sistolik dapat terdengar pada wanita hamil dan merupakan hasil dari

sirkulasi hiperkinetik selama masa kehamilan. Murmur yang

terdengar yaitu murmur midsistolik dan didengar terbaik pada linea

sternum kiri bawah dan di atas area pulmonal memerlukan

penyelidikan lebih lanjut oleh echocardiography dan USG doppler.6

Tabel 2. Beberapa indikator klinik dari penyakit jantung dalam kehamilan3

Gejala

Dyspnea yang progresif atau orthopnea

Batuk pada malam hari

Hemoptisis

Sinkop

Nyeri dada

Tanda-tanda klinik

Sianosis

Clubbing pada jari-jari

Distensi vena di daerah leher yang menetap

Bising sistolik derajat 3/6 atau lebih

Bising diastolik

Kardiomegali

Aritmia persisten

Terpisahnya bunyi jantung dua yang persisten

Adanya kriteria hipertensi pulmonal

32

3. Pemeriksaan Elektrokardiografi

Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab

pertanyaan yang sangat spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan

interpretasi dari variasi gelombang ST-T lebih sulit dari yang

biasanya. Depresi segmen ST inferior sering didapati pada wanita

hamil normal. Pergeseran aksis QRS ke kiri, sering dijumpai, tetapi

deviasi aksis ke kiri yang nyata (-30o) menyatakan adanya kelainan

jantung.10

4. Pemeriksaan Ekokardiografi

Pemeriksaan ekokardiografi termasuk dopler sangat aman dan

tanpa risiko terhadap ibu dan janin. Pemeriksaan transesofageal

ekokardiografi pada wanita hamil tidak dianjurkan karena risiko

anestesi selama prosedur pemeriksaan radiografi. Semua pemeriksaan

radiografi harus dihindari terutama pada awal kehamilan. Pemeriksaan

radiografi mempunyai risiko terhadap organogenesis abnormal pada

janin, atau malignancy pada masa kanak-kanak terutama leukemia.

Jika pemeriksaan sangat diperlukan, sebaiknya dilakukan pada

kehamilan lanjut, dengan dosis radiasi seminimal mungkin, dan

perlindungan terhadap janin seoptimal mungkin.10

D. PENATALAKSANAAN

1. Antapartum

Wanita dengan penyakit jantung sebelum memutuskan untuk

hamil, sebaiknya terlebih dahulu dikonsultasikan dengan dokter.

Mortalitas maternal umumnya bervariasi sesuai dengan status

fungsional jantung selama onset kehamilan, namun dapat bertambah

tinggi seiring dengan bertambahya umur kehamilan.3

33

Penanganan penyakit jantung pada kehamilan ditentukan oleh

kapasitas fungsional jantung. Pada semua wanita hamil, tetapi

khususnya pada penderita penyakit jantung, pertambahan berat badan

yang berlebihan, dan retensi cairan yang abnormal harus dicegah.1

Memburuknya kondisi jantung dalam kehamilan sering terjadi

secara samar namun membahayakan. Pada kunjungan rutin harus

dilakukan pemeriksaan denyut jantung, pertambahan berat badan dan

saturasi oksigen.

Pertambahan berat badan

yang berlebihan menandakan

perlunya penanganan yang

agresif. Penurunan saturasi

oksigen biasanya akan

mendahului gambaran radiologi (foto toraks) yang abnormal.1

Evaluasi resiko kehamilan pada wanita dengan penyakit jantung

direkomendasikan menggunakan klasifikasi resiko modifikasi dari

WHO ( World Health Organization ). Klasifikasi resiko ini mencakup

semua faktor resiko kardiovaskular maternal termasuk penyakit

jantung sebelumnya dan komorbiditas lainnya.5

34

Modified WHO Classification Maternal Cardiovascular Risk5

Pada wanita dengan resiko WHO kelas I, Resiko mortalitas

maternal sangat rendah, wanita dengan resiko WHO kelas II

mempunyai resiko mortalitas maternal yang rendah sampai sedang,

dan direkomendasikan follow up kehamilannya tiap trisemester. Pada

wanita dengan resiko WHO kelas III, ada resiko tinggi akan

komplikasi pada maternal, dan sangat direkomendasikan

membutuhkan advis dari dokter spesialis jantung dan kandungan,

sedangkan pada wanita dengan resiko WHO kelas IV, kehamilan

dikontraindikasikan, tetapi bila wanita tersebut hamil dan tidak mau

melakukan terminasi, maka control tiap bulan yang ketat harus

dilakukan5

Beberapa kelainan jantung dengan risiko kematian ibu yang

tinggi antara lain : sindroma Eisenmenger, hipertensi pulmonal

dengan disfungsi ventrikel kanan dan sindroma Marfan dengan

dilatasi aorta yang signifikan.1

American College of Obstetricians and Gynecologists (1992)

menekankan empat konsep yang mempengaruhi penanganan wanita

dengan penyakit jantung, yaitu :2

1. Peningkatan curah jantung dan volume plasma sebesar 50%

terjadi pada awal trimester ketiga.

2. Fluktuasi volume plasma dan curah jantung terjadi pada masa

peripartum.

3. Penurunan tahanan vaskuler sistemik mencapai titik terendah

pada trimester kedua dan meningkat lagi sampai 20% di bawah

normal pada akhir kehamilan.

4. Hiperkoagubilitas. Perhatian khusus diberikan pada wanita yang

membutuhkan antikoagulan derivat koumarin sebelum kehamilan.

Penanganan antepartum termasuk kunjungan ke klinik jantung-

kebidanan, istirahat yang cukup, diet tinggi protein, rendah garam dan

35

pembatasan cairan pada trimester II dan III, perbaikan keadaan umum

( roboransia dan anti anemia ), pencegahan infeksi, evaluasi

pemberian digitalis, evaluasi terminasi kehamilan dan pembedahan

jantung. Pasien diharuskan segera melapor ke dokter bila ditemukan

gejala infeksi saluran pernafasan bagian atas, khususnya bila ada

demam. 1,9

Prinsip umum manajemen kehamilan pada wanita dengan

penyakit kardiovaskular11

STAGE PRINSIP PENANGANAN

Sebelum

Konsepsi

Identifikasi kondisi kardiovaskular dan kelas

fungsional. Mendapatkan evaluasi dari kardiologist

Disarankan untuk melakukan koreksi bedah bila

dibutuhkan

Konseling tentang prognosis dari keberhasilan

persalinan, termasuk keselamatan ibu dan kelainan

janin

Mengevaluasi kehamilan kedepannya

Mengevaluasi medikasi dan mendiskusikan resiko

dan keuntungan tiap medikasi dengan kardiologis

dan pasien

Memberikan konseling kontrol kehamilan agar

mencegah kehamilan yang tidak diinginkan

Trimester I Melakukan evaluasi yang multidisiplin dengan

kardiologis dan perinatologis

Konseling tentang resiko mortalitas dan morbiditas

ibu, dan juga prognosis keberhasilan kehamilan

Mengevaluasi ulang medikasi dengan kardiologis,

untuk meninimalkan resiko kelainan fetus tanpa

menganggu status kardiovaskular ibu

Menghindari terapi intervensi yang dapat ditunda

hingga trimester ke II ( Contoh : Fluoroskopi )

36

Mengevaluasi opsi terminasi kehamilan jika

terdapar resiko mortalitas dan morbiditas yang

tinggi terhadap ibu

Mendiskusikan untuk rujukan ke tempat dengan

fasilitas yang lebih baik

Trimester II Melanjutkan evaluasi multidisiplin pada pasien

Mengevaluasi akan adanya penyakit jantung bawaan

pada fetus dengan fetal ultrasound lvl II

Mengevaluasi perkembangan janin dengan serial

fetal ultrasound

Mengatur dosis medikasi untuk mempertahankan

level terapeutik

Membatasi aktivitas maternal untuk

mempertahankan stabilitas kardiovaskular

Trimester III Melanjutkan evaluasi multidisiplin pada pasien

Mengevaluasi perkembangan janin dengan serial

fetal ultrasound

Menkonsultasikan dengan ahli anestesi mengenai

persalinan

Melakukan pertemuan dengan ahli lain selama

kehamilan dan persalinan untuk merencanakan

manajemen persalinan

Mengevaluasi resiko dan keuntungan induksi

persalinan, persalinan spontan dan sektio sesaria

elektif

Jika diberikan antikoagulan, ganti dengan

unfractionated heparin

Selama

Persalinan

Monitoring yang ketat oleh ahli multidisiplin tim

Penanganan nyeri yang adekuat

Monitoring kondisi kardiovaskular maternal dan

status cairan pada keadaan seperti di ICU

37

Post Partum Monitoring hemodinamik dalam keadaan seperti di

ICU

2. Intrapartum

Persalinan untuk penderita kelainan jantung idealnya adalah

singkat dan bebas nyeri. Induksi persalinan dilakukan bila serviks

sudah matang. Kadang kala penderita penyakit jantung yang berat

memerlukan pemantauan hemodinamik yang invasif dengan

pemasangan kateter arteri dan arteri pulmonalis.1,9

Selama persalinan penderita harus ditopang dengan bantal yang

cukup untuk membantu pernapasan, usahakan tersedianya oksigen

yang dapat diberikan secara intermitten atau terus menerus bila

terdapat sesak napas atau sianosis. Kalau perlu ahli jantung

mendampingi proses partus. Sedasi dan analgesia yang cukup dengan

morfin sangat diperlukan. Metode persalinan bila sudah aterm dapat

dipercepat dengan pemecahan ketuban atau pada persalinan

pervaginam dengan mempercepat kala II, forsep atau episiotomi. Cara

anastesi dapat dipilih antara regional, spinal, kaudal, atau pudendal

maupun umum.9

Pada kala II, mengedan dengan menafan nafas harus dilarang,

karena bertambahnya curah jantung selanjutnya harus dihindari.

Pemakaian forsep sedini mungkin sebaliknya sangat diperlukan.

Pemakaian suntik ergometrin harus dihindarkan karena bila diberikan

secara IV akan menyebabkan kontraksi uterus yang tonik dan

meningkatkan aliran darah balik.9

Pada relaksasi uterus dan perdarahan yang besar lebih aman

memberikan oksitosin. Setelah kala III, harus diperhatikan tanda-tanda

dekompensasi atau edema paru karena saat inilah yang paling rawan

pada proses persalinan. Tata laksana gagal jantung akut berupa : posisi

½ duduk, anastesi kaudal terus menerus, oksigen, digitalis ( sebaiknya

setelah ada indikasi tegas dari kardiologis ) , lakukan observasi yang

38

ketat ( perhatikan tekanan darah, nadi, pernapasan, balans cairan,

elektrolit, anemia dan sebagainya ).9

Standar penanganan penderita kelainan jantung dalam masa

persalinan adalah :1

1. Diagnosis yang akurat

2. Jenis persalinan berdasarkan pada indikasi obstetri

3. Penanganan medis dimulai pada awal persalinan

a. Hindari partus lama

b. Induksi dilakukan bila serviks sudah matang

4. Pertahankan stabilitas hemodinamik

a. Pemantauan hemodinamik invasif bila diperlukan

b. Mulai dengan keadaan hemodinamik yang sudah

terkompensasi

c. Penanganan yang spesifik tergantung pada kondisi jantung.

5. Cegah nyeri dan respons hemodinamik dengan pemberian

analgesia epidural dengan narkotik dan teknik dosis rendah lokal.

6. Antibiotik profilaksis diberikan bila ada risiko endokarditis.

7. Ibu tidak boleh mengedan. Persalinan dengan vakum atau forcep

rendah.

8. Hindari perdarahan dengan melakukan managemen aktif kala III

dan penggantian cairan yang dini dan sesuai.

9. Managemen cairan pada postpartum dini : sering diperlukan

pemberian diuresis yang agresif namun pelu hati-hati.

3. Puerperalis

Persalinan dan masa puerperium merupakan periode dengan

risiko maksimum untuk pasien dengan kelainan jantung. Selama

periode ini, pasien harus dipantau untuk mengetahui ada tidaknya

tanda-tanda gagal jantung, hipotensi dan aritmia. Perdarahan

postpartum, anemia, infeksi dan tromboemboli merupakan komplikasi

yang menjadi lebih serius bila ada kelainan jantung.3,9

39

Sangat penting untuk mencegah kehilangan darah yang

berlebihan pada kala III. Oksitosin sebaiknya diberikan secara infus

kontinu untuk menghindari penurunan tekanan darah yang mendadak.

Alkaloid ergot seperti metil ergometrin tidak boleh dipakai karena

obat ini dapat mengakibatkan peningkatan tekanan vena sentral dan

hipertensi sementara.1,9

Dalam masa post partum diperlukan pengawasan yang cermat

terhadap keseimbangan cairan. Dalam 24-72 jam terjadi perpindahan

cairan ke sirkulasi sentral dan dapat menyebabkan kegagalan jantung.

Perhatian harus diberikan kepada penderita yang tidak mengalami

diuresis spontan. Pada keadaan ini, bila ada penurunan saturasi

oksigen yang dipantau dengan pulse oxymetri, biasanya menandakan

adanya edema paru.1,9

Penderita harus mendapat istirahat yang cukup dan

diberikan pencegahan dengan antibiotik terhadap kemungkinan

infeksi, termasuk endokarditis. Penderita dengan kelas fungsional

NYHA I dan II diusahakan untuk mobilisasi dini, pemberian obat-obat

kardiovaskular dievaluasi lagi, selanjutnya ditentukan follow up dan

prognosis untuk kehamilan selanjutnya. Harus dicegah terjadinya

dekompensasi kordis, dan perhatikan pula cara perawatan bayi,

termasuk rawat rumah pada saat penderita dipulangkan.9

E. PENGGUNAAN OBAT KARDIOVASKULAR

1. Diuretik

Diuretik dapat digunakan untuk pengobatan gagal jantung

kongestif yang tidak dapat dikontrol dengan retriksi natrium dan

merupakan obat lini terdepan untuk pengobatan hipertensi. Tidak satu

diuretik pun merupakan kontra indikasi dan yang paling sering

digunakan adalah golongan diuretik tiazid dan forosemid. Diuretik

tidak boleh digunakan untuk profilaksis terhadap toksemia atau

pengobatan terhadap edema pedis.10,12

40

Diuretik diberikan untuk mengurangi gejala-gejala dispnea

nokturnal paroksismal dan exertional dan edema perifer yang nyata

dalam kehamilan. Komplikasi ibu terhadap terapi diuretik mirip

dengan pasien yang tidak hamil seperti alkalosis metabolik, penurunan

toleransi karbohidrat, hipokalemia, hiponatremia, hiperurisemia, dan

pankreatitis.12

2. Obat Inotropik

Digoksin bermanfaat untuk efek baik pada kontraktilitas

ventrikel dan pada kontrol di tingkat atrial fibrilasi. Indikasi

penggunaan digitalis tidak berubah pada kehamilan. Digoksin dan

digitoksin dapat melalui plasenta, dan kadar serum pada janin lebih

kurang sama dengan ibu. Digoksin dengan dosis yang sama bila

diberikan pada ibu hamil, akan menghasilkan kadar serum yang lebih

rendah bila dibanding diberikan pada wanita yang tidak hamil. Jika

efek yang diinginkan tidak tercapai, maka perlu diukur kadarnya

dalam serum. Digitalis dapat memperpendek masa gestasi dan

kelahiran, karena efeknya pada miometrium sama dengan efek

inotropiknya pada miokardium. Digoxin juga disekresi dalam ASI.10,12

Bila inotropik intravena atau vasopressor diperlukan, obat-obat

standar seperti dopamin, dobutamin, atau norepinefrin dapat

digunakan, tetapi efeknya membahayakan janin karena akan

menurunkan aliran darah ke uterus dan mestimulasi kontraksi uterus.

Efedrin adalah obat awal yang baik pada percobaan binatang dan tidak

mempengaruhi aliran darah ke uterus.10

3. Vasodilator

Bila diperlukan pada krisis hipertensi atau untuk mengurangi

afterload dan preload emergensi, nitropruside merupakan obat

vasodilator pilihan. Rekomendasi yang kontroversi telah dibuat karena

obat ini sangat efektif, bekerja segera, dan mudah ditoleransi. Juga

41

efeknya segera menghilang bila penggunaan obat tersebut segera

dihentikan. Namun, nitroprusside natrium harus digunakan hanya

ketika semua intervensi lain telah gagal dan ketika itu sangat penting

untuk kesejahteraan ibu. Bahkan di bawah kondisi, dosis dan durasi

terapi harus diminimalkan karena metabolisme agen ini untuk

tiosianat dan sianida, yang dapat mengakibatkan keracunan sianida

janin pada model binatang, akan tetapi tidak menjadi problem yang

signifikan pada manusia.10,12

Hidralazin, nitrogliserin, dan labetalol intravena adalah pilihan

lain untuk obat parenteral. Reduksi afterload kronik untuk pengobatan

hipertensi, regurgitasi aotral atau mitral, atau disfungsi ventrikel

selama kehamilan telah didapat dengan calcium chanel blocker,

hidralazin, dan metildopa. Efek yang membahayakan terhadap janin

tidak dilaporkan. ACE inhibitor merupakan kontra indikasi pada

kehamilan karena obat ini menambah risiko untuk terjadinya kelainan

pada perkembangan ginjal janin. Hingga kini, tidak ada data yang

melaporkan mengenai penggunaan losartin, valsartin, dan penghambat

angiotensi II.10

4. Obat Penghambat Reseptor Adrenergik

Dalam observasi terlihat bahwa penggunaan obat penghambat

beta dapat menurunkan darah ke umbilikus, memulai kelahiran

prematur, dan mengakibatkan plasenta yang kecil serta infark plasenta

dan mempunyai potensi untuk menimbulkan bayi berat badan lahir

rendah, sehingga penggunaannya memerlukan perhatian. Sebagian

besar penelitian tidak mendukung hal ini dan obat penghambat beta

telah banyak digunakan pada wanita hamil tanpa efek yang

merugikan. Sehingga penggunaannya untuk indikasi klinis sangat

beralasan.10

Beta blockers umumnya aman dan efektif selama kehamilan,

walaupun mungkin ada tingkat peningkatan pembatasan pertumbuhan

42

janin ketika mereka diberikan. Sesekali kasus apnea neonatus,

hipotensi, bradikardia, dan hipoglikemia juga telah dilaporkan,

terutama setelah penggunaan jangka panjang dari propanolol. Beta

blocker tidak berhubungan dengan peningkatan risiko kelainan

kongenital. Propranolol, labetalol, atenolol, nadolol, dan metoprolol

diekskresikan dalam ASI. Meskipun efek samping belum dilaporkan,

adalah tepat untuk memantau bayi yang baru lahir untuk gejala

blokade beta ketika obat tersebut pernah digunakan.12

5. Obat Anti Aritmia

Penghambatan nodus atrioventrikuler (AV node) kadang-kadang

diperlukan semasa kehamilan. Untuk itu dapat digunakan digoksin,

penyekat beta, dan penyekat kalsium. Laporan awal menyokong,

penggunaan adenosin yang dapat digunakan secara aman sebagai obat

penyekat nodus. Obat ini umumnya lebih disukai untuk

menghindarkan penggunaan obat anti aritmia standar pada pasien

semasa kehamilan. Bila diperlukan untuk aritmia berulang atau untuk

keselamatan ibu, maka dapat digunakan.10

Lidokain merupakan obat lini pertama yang diberikan. Depresi

neonatus transien telah terbukti terjadi bila kadar lidokain darah janin

melebihi 2,5 mikrogram/liter. Untuk itu, direkomendasikan untuk

memelihara kadar lidokain darah pada ibu 4 mikrogram/liter, karena

kadar pada janin 60% dari kadar pada ibu.10

Jika diperlukan obat anti aritmia oral, dapat dimulai dengan

kuinidin karena mempunyai availabilitas jangka panjang. Dan obat ini

paling sering digunakan karena tidak jelas efek yang membahayan

pada bayi. Informasi awal mengenai amiodaron mendukung

kemungkinan meningkatnya angka kehilangan janin dan deformitas

janin.10

6. Anti Koagulan

43

Fenomena tromboembolik tidak jarang merupakan komplikasi

CHF. Lebih lanjut, pasien hamil bahkan tanpa penyakit jantung akan

mengalami peningkatan risiko untuk terjadinya thromboemboli.

Sebagai contoh, kejadian tromboemboli vena mungkin sebanyak5

kasus dalam 1.000 kelahiran dan selanjutnya meningkat setelah

melahirkan.10,12

Bila diperlukan antikoagulan, sebagian penulis menganjurkan

menggunakan heparin untuk trimester pertama dan kemudian

dilanjutkan dengan pemberian warfarin pada lima bulan berikutnya,

dan kembali lagi menggunakan heparin sebelum melahirkan.

Walaupun kehamilan yang sukses dapat dicapai dengan cara ini,

penulis memilih untuk menghindarkan penggunaan warfarin selama

kehamilan. Obat anti platelet ternyata meningkatkan kesempatan

untuk terjadinya perdarahn maternal dan dapt melewati plasenta.

Selain itu, warfarin juga memberikan efek teratogenik pada janin,

termasuk warfarin embryopathy dan kelainan sistem saraf yang terdiri

dari displasia garis tengah punggung dan perut serta perdarahan ketika

digunakan selama trimester pertama10,12

Meskipun heparin memiliki sejumlah efek samping, termasuk

menipisnya antitrombin III, trombositopenia, dan dini osteoporosis

ibu, itu tetap merupakan agen yang aman pada kehamilan. Suatu studi

dengan melakukanevaluasi pada 100 kehamilan terkait dengan terapi

heparin memperoleh hasil yaitu terdapat 17 janin yang dilahirkan

dengan efek samping heparin.Sembilan adalah kelahiran prematur,

yang memiliki hasil akhir normal dan lima dikaitkan dengan kondisi

komorbiditas yang dirasakan menjadi faktor risiko komplikasi

lainnya.12

Baik heparin atau warfarin tidak disekresikan ke dalam ASI dan

karena itu tidak menimbulkan efek antikoagulan pada bayi yang

menkonsumsi ASI. Akibatnya, kedua obat tersebut dapat digunakan

pada periode postpartum.12

44

F. KELAINAN JANTUNG BERISIKO RENDAH TERHADAP IBU

HAMIL

1. ATRIAL SEPTAL DEFECT (ASD)

Atrial septal defect (ASD) merupakan kelainan jantung

kongenital yang paling sering ditemukan dalam kehamilan dan

umumnya asimptomatik. Pada pemeriksaan tampak tanda yang khas

berupa dorongan ventrikel kanan dan bising sistolik yang keras pada

tepi sternum kiri, dan bunyi jantung kedua yang terpisah. Pada

pemeriksaan elektrokardiografi (EKG) tampak hipertrofi ventrikel

kanan dan right bundle branch block dengan aksis jantung normal.

Pada pemeriksaan foto toraks tampak peningkatan vaskularisasi paru

dan pembesaran ruang jantung kanan.1,2,3

Biasanya perubahan pada kehamilan dapat ditolerir oleh

penderita ASD kecuali peningkatan volume darah yang terjadi pada

trimester kedua. Ada beberapa laporan mengenai terjadinya kegagalan

jantung kongestif dan aritmia pada pasien-pasien ini. Kegagalan

jantung kongestif merupakan indikasi untuk melakukan operasi untuk

mengoreksi defek. Sebagian kecil penderita ASD kemudian

mengalami hipertensi pulmonal dan sindroma Eisenmenger ( shunt

balik dari kanan ke kiri karena tekanan arteri pulmonalis

suprasistemik). Keadaan ini dapat membahayakan jiwa penderita

sehingga perlu penanganan yang hati-hati dan serius.2

2. VENTRICULAR SEPTAL DEFECT (VSD)

Pasien penderita VSD yang mencapai usia reproduksi umumnya

mempunyai defek yang kecil sebab defek yang besar memerlukan

koreksi pada masa kanak-kanak. Pada pemeriksaan fisik akan

ditemukan getaran dan bising pada tepi sternum kiri, bunyi jantung

pertama yang keras dan bunyi gemuruh diastol. Pada defek yang kecil

pemeriksaan EKG umumnya nampak normal namun dapat pula

45

tampak tanda hipertrofi ventrikel kiri dan kanan. Pada foto toraks

pembesaran ventrikel kanan dan atrium kiri.2,3

Umumnya kehamilan dapat ditolerir oleh penderita VSD karena

kehamilan menyebabkan penurunan resistensi vaskuler yang

mengurangi terjadinya shunt kiri – kanan. Morbiditas dan mortalitas

meningkat bila terjadi hipertensi pulmoner dan sindroma

Eisenmenger. Pada masa postpartum penderita VSD dengan hipertensi

pulmonal berisiko untuk mengalami kegagalan jantung ketika terjadi

penurunan tekanan darah dan volume darah yang sesaat sehingga

menyebabkan shunt terbalik.3

3. PATENT DUCTUS ARTERIOSUS

Dengan makin majunya teknik operasi jantung anak maka kasus

ini sudah jarang ditemukan pada orang dewasa. Kebanyakan penderita

asimptomatik kecuali bila terjadi komplikasi hipertensi pulmonal.

Pada pemeriksaan fisik terdengar bising pada interkosta II. Hipertrofi

ventrikel kanan dan kiri dapat terlihat pada pemeriksaan EKG, dan

pada pemeriksaan foto toraks tampak hipervaskularisasi paru serta

pembesaran ventrikel kiri dan atrium kiri. Seperti pada kelainan shunt

yang lain maka pemeriksaan doppler dan ekokardiografi kontras

bermanfaat untuk menentukan dimensi ruang dan mendeteksi shunt.2,3

Umumnya penderita dapat mentolerir perubahan pada

kehamilan. Namun seperti lesi shunt kiri-kanan yang lain harus

dilakukan penanganan yang baik untuk mencegah shunt balik yang

terjadi karena hipotensi dan kehilangan darah postpartum. Morbiditas

dan mortalitas akan meningkat bila terjadi hipertensi pulmonal.2,3

4. REGURGITASI MITRAL

Regurgitasi mitral mempunyai banyak penyebab, namun pada

wanita muda penyebab tersering adalah rematik (selalu berhubungan

dengan stenosis mitral). Tanda yang khas pada pemeriksaan fisik

46

adalah bising holosistolik pada apeks jantung yang menjalar ke aksila

dan pada pemeriksaan EKG tampak tanda pembesaran atrium kiri.

Fibrilasi atrium jarang ditemukan kecuali bila atrium kiri sangat

membesar.2

Umumnya kehamilan dapat ditolerir dengan baik sebab pada

kehamilan normal terjadi penurunan resistensi vaskuler yang tidak

membebani ventrikel. Bila terjadi regurgitasi mitral yang berat akibat

kongesti paru maka harus diberikan diuresis dan digoxin profilaksis.2

5. INSUFISIENSI AORTA

Seperti pada regurgitasi mitral, insufisiensi aorta jarang

ditemukan pada wanita usia reproduksi dan biasanya disebabkan oleh

rematik, hampir selalu berhubungan dengan penyakit katup mitral.

Penyebab insufisiensi yang jarang adalah sindroma Marfan dan pada

pasien yang hamil perlu dilakukan evaluasi untuk menentukan apakah

insufisiensi aorta yang tejadi disebabkan oleh sindroma Marfan.2

Tanda khas pada pemeriksaan fisik adalah bising diastolik pada

tepi atas sternum yang paling kuat terdengar pada posisi duduk dan

saat akhir ekspirasi. Pada insufisiensi yang lama akan tampak

gambaran pembesaran ventrikel kiri pada pemeriksaan EKG dan foto

toraks. Penanganannya sama dengan regurgitasi mitral.1,2

6. LESI KATUP TRIKUSPIDAL DAN PULMONAL.

Regurgitasi trikuspidal merupakan hal yang sangat umum

ditemukan pada kehamilan normal dan jarang menimbulkan dampak

klinis kecuali bila regurgitasi trikuspidal yang berhubungan dengan

anomali Ebstein yang akan meningkatkan morbiditas dalam

kehamilan. Stenosis trikuspidal dan insufisiensi pulmonal jarang

47

ditemukan dalam kehamilan dan hanya ada beberapa laporan saja

mengenai kasus ini.2

Stenosis pulmonal merupakan gambaran kelainan jantung

kongenital yang berdiri sendiri atau merupakan bagian dari tetralogi

Fallot. Pada pemeriksaan fisik gelombang “A” yang menonjol pada

tekanan vena jugularis. Bising kresendo dan dekresendo biasa

terdengar sepanjang daerah parasternal kiri atas. Gambaran EKG

terlihat normal kecuali bila stenosis yang berat sehingga terjadi

hipertrofi ventrikel kanan dan deviasi aksis kanan. Pada pemeriksaan

foto toraks tampak pembesaran ventrikel kanan dan tonjolan arteri

pulmonalis.2,3

Kehamilan umumnya dapat ditolerir bahkan pada stenosis

pulmonal yang tidak dikoreksi. Walaupun pemasangan balon

valvuloplasty perkutaneus merupakan pengobatan terpilih namun bila

terjadi kegagalan jantung yang refrakter selama kehamilan maka

operasi merupakan tindakan yang lebih baik sebab pemasangan balon

memberikan efek radiasi pada janin.2

G. KELAINAN JANTUNG YANG BERISIKO SEDANG TERHADAP

IBU HAMIL

1. STENOSIS MITRAL

Stenosis katup mitral hampir selalu berhubungan dengan

penyakit jantung reumatik. Disfungsi katup akan terjadi seumur hidup.

Kerusakan katup ini dipicu oleh episode demam rheuma yang

berulang. Demam rheumatik sendiri merupakan respon imunologik

terhadap infeksi streptococcus hemolitik grup-A. Insiden penyakit

ini dalam populasi dipengaruhi oleh kondisi kemiskinan.1

Pasien dengan stenosis mitral asimptomatik mempunyai umur

harapan hidup 10 tahun sekitar 80%, namun bila kemudian menjadi

simtomatik akan berkurang menjadi 15%. Bila ada hipertensi

pulmonal maka rata-rata harapan hidup kurang dari 3 tahun. Kematian

48

terjadi karena edem paru yang progresif, kegagalan jantung kanan,

emboli sistemik atau emboli paru.1,2

Stenosis katup mitral menghalangi aliran darah dari atrium kiri

ke ventrikel kiri pada saat diastol. Luas permukaan katup mitral yang

normal sekitrar 4 – 5 cm2. Gejala pada saat aktifitas akan nampak bila

luas permukaan ini < 2,5 cm2. Gejala pada saat istirahat dipastikan

akan timbul bila luas permukaan < 1,5 cm2. Curah jantung terbatas

karena aliran darah yang relatif pasif selama diastol ; peningkatan arus

balik dari vena akan menyebabkan kongesti paru. Takikardia relatif

dalam masa kehamilan mengurangi pengisian ventrikel kiri dan

selanjutnya mempengaruhi curah jantung dan meningkatkan kongesti

paru.1

Kelelahan dan sesak pada saat aktifitas merupakan gejala khas

untuk stenosis mitral namun juga sering ditemukan pada kehamilan

normal. Gejala lain berupa bising diastolik dan distensi vena jugularis

sering luput dari perhatian. Pemeriksaan ekokardiografi diperlukan

untuk menyingkirkan adanya stenosis mitral khususnya pada pasien

dari kelompok yang berisiko. Diagnosis ekokardiografi stenosis

mitral didasarkan pada gambaran khas stenosis berupa katup yang

mengalami kalsifikasi. Bila luas penampang katup kurang atau sama

dengan 1,0 cm2 biasanya diperlukan penanganan farmakologi dalam

kehamilan dan pemantauan hemodinamik yang invasif pada saat

persalinan. Hipertensi pulmonal yang merupakan komplikasi yang

memperburuk stenosis mitral dapat didiagnosis dengan pemeriksaan

ekokardiografi.1, 2

Penanganan antepartum pada penderita stenosis mitral bertujuan

untuk mencapai keseimbangan antara upaya untuk meningkatkan

curah jantung dan keterbatasan aliran darah yang melewati katup

stenosis. Kebanyakan ibu hamil memerlukan diuresis berupa

pemberian furosemid. Pemberian -blocker akan menurunkan denyut

49

jantung, meningkatkan aliran darah yang melewati katup dan

menghilangkan kongesti paru.1,3

Wanita dengan riwayat penyakit katup rheuma yang berisiko

untuk kontak dengan populasi yang mempunyai prevalensi tinggi

untuk infeksi streptococcus harus mendapat profilaksis penicilllin G

peros setiap hari atau benzathine penicillin setiap bulan. Pasien yang

mengalami fibrilasi atrium dan riwayat emboli harus diterapi dengan

antikoagulan.1

Pada saat persalinan sering terjadi dekompensasi karena nyeri

akan menginduksi takikardia. Kontraksi uterus meningkatkan aliran

balik vena dan kemudian terjadi kongesti paru. Hemodinamik

penderita dengan luas katup < 1 cm2 harus ditangani dengan bantuan

kateter arteri pulmonalis. Denyut jantung dipertahankan dengan

mengontrol nyeri dan pemberian -blocker. Kala II diperpendek

dengan persalinan forcep atau vakum rendah. Seksio sesaria dilakukan

hanya atas indikasi obstetri. Pemberian diuresis yang progresif akan

menurunkan kongesti paru dan desaturasi oksigen.1,3

2. STENOSIS AORTA

Stenosis aorta jarang ditemukan pada kehamilan karena kelainan

ini sering ditemukan pada populasi yang lebih tua, namun penderita

stenosis aorta yang mempuyai katup aorta bikuspidal dapat menjadi

simptomatik pada usia 20- an dan 30-an. Stenosis aorta menandakan

adanya obstruksi aliran darah yang keluar dari ventrikel kiri. Pada

pemeriksaan fisik ditemukan bising sistolik kresendo dan dekresendo

pada tepi atas sternum, pada tipe yang berat bunyi jantung kedua tidak

terdengar. Pada EKG tampak tanda hipertrofi ventrikel kiri dan pada

foto toraks gambaran jantung membesar.1,3

Pada kasus yang berat mortalitas ibu dilaporkan sekitar 17%,

risiko untuk mendapat bayi dengan kelainan jantung kongenital

berkisar 17% - 26%, sehingga dianjurkan untuk melakukan

50

pemeriksaan ekokardiografi terhadap janin pada trimester kedua.

Penanganan pada pasien terutama adalah tirah baring dan

mempertahankan volume darah yang adekuat. Pada saat persalinan

dilakukan pemantauan sentral dengan kateter Swan-Ganz dan cegah

terjadinya hipotensi. Anestesi spinal dan epidural harus dilakukan

dengan hati-hati pada pasien stenosis berat karena bahaya hipotensi.

Bila memungkinkan sebaiknya dilakukan koreksi stenosis sebelum

kehamilan, namun juga telah dilaporkan penggantian katup aorta pada

saat kehamilan yang memberikan hasil memuaskan. Valvuloplasty

balon pada katup aorta telah berhasil dilakukan pada saat kehamilan

dengan luaran maternal dan perinatal yang memuaskan.3

3. SINDROMA MARFAN

Merupakan kelainan autosom dominan dengan defek sintesis

kolagen yang mengenai mata, skelet, dan kardiovaskuler dengan

derajat yang bervariasi. Gen yang terkena berlokasi di kromosom 15.

Manifestasi kardiovaskuler berupa prolaps katup mitral dengan

regurgitasi mitral, dilatasi aneurisma aorta yang berhubungan dengan

regurgitasi aorta.3

Kehamilan akan meningkatkan risiko ruptur aorta pada

penderita sindroma Marfan. Morbiditas dan mortalitas tergantung

pada apakah kelainan berupa dilatasi pangkal aorta atau kelainan

katup. Bila diameter pangkal aorta lebih dari 40 mm maka kematian

dapat mencapai 50%, sebaliknya bila aorta tidak membesar dan katup

tidak terkena maka kehamilan dapat mencapai aterm dengan

morbiditas dan mortalitas maternal yang rendah. Penderita harus

diberitahu mengenai bahaya ini dan mendapat pengawasan ketat

terhadap gejala dan tanda diseksi aorta. Pemeriksaan ekokardiogram

serial dilakukan selama kehamilan untuk menilai keadaan jantung

khususnya pangkal aorta dan ada tidaknya regurgitasi. Obat beta-

51

blocker secara selektif dapat menurunkan risiko dilatasi aorta yang

progressif dengan menurunkan tekanan pulsatil pada dinding aorta.3

H. KELAINAN JANTUNG YANG BERISIKO TINGGI TERHADAP

IBU HAMIL

1. SINDROMA EISENMENGER

Pada sindroma ini terjadi hipertensi pulmonal yang mendekati

tekanan sistemik menyebabkan aliran balik dari shunt kiri – kanan

menjadi shunt kanan – kiri menyebabkan hipoksemia dan kematian.

Pasien akan mengalami sianosis perifer, kegagalan jantung kongestif

dan hemoptisis. Kelainan kongenital yang berupa shunt kiri – kanan

seperti ASD, VSD atau PDA dengan hipertensi pulmonal progresif

dapat menyebabkan terjadinya sindroma Eisenmenger. 2,3

Keadaan ini akan menyebabkan mortalitas ibu yang sangat

tinggi (23 – 50%) yang dapat terjadi pada masa kehamilan atau

periode postpartum. Penderita harus diberitahu mengenai risiko ini

dan ditawari untuk memilih terminasi kehamilan atau melanjutkan

kehamilannya. Bila penderita memilih untuk melanjutkan kehamilan

maka penanganannya meliputi tirah baring secara ketat, pemberian

oksigen kontinu, digoksin, pemantauan hemodinamik infasif pada

periode peripartum, percepat kala II dengan persalinan forsep rendah.

Penderita harus dirawat di rumah sakit. PaO2 ibu dipertahankan di atas

70% untuk menjamin oksigenasi janin yang adekuat.2,3

Berhubung karena tingginya kejadian pertumbuhan janin

terhambat dan kematian janin maka direkomendasikan untuk

melakukan pemantauan janin secara ketat dengan pemeriksaan USG

serial dan NST dan atau pemeriksaan profil biofisik. Periode

peripartum merupakan periode yang genting berhubung karena terjadi

perubahan volume darah yang cepat dan kemungkinan perdarahan.

Penderita harus diawasi di rumah sakit selama seminggu sesudah

persalinan sebab risiko kematian ibu meningkat pada periode ini.2

52

2. HIPERTENSI PULMONAL PRIMER

Hipertensi pulmonal primer merupakan keadaan dimana terjadi

penebalan abnormal dan konstriksi tunika media arteri pulmonalis

yang menyebabkan fibrosis tunika intima dan pembentukan trombus.

Penyebabnya tidak diketahui, ditemukan pada wanita muda dan

menyebabkan peningkatan tekanan arteri pulmonalis yang progresif.

Gejalanya berupa sesak, fatique, palpitasi dan kadangkala sinkop.2

Pada pemeriksaan fisik tampak penonjolan gelombang “A” pada

vena jugularis, desakan ventrikel kanan dan biasanya bunyi jantung

kedua yang dapat dipalpasi. Pada tahap akhir akan tampak tanda-tanda

kegagalan jantung kanan berupa peningkatan tekanan vena jugularis,

hepatomegali dan edem. Pada pemeriksaan EKG dan foto toraks

tampak pembesaran ventrikel kanan dan deviasi aksis jantung ke

kanan.2

Angka kematian maternal pada keadaan ini dapat melebihi 40%,

bahkan kematian tetap tinggi pada pasien yang asimptomatik atau

dengan gejala yang ringan pada saat sebelum hamil. Angka kematian

janin dan neonatal pada kasus ini juga tinggi. Penderita sering datang

pada trimester kedua saat perubahan hemodinamik yang maksimal dan

sering dengan gejala kegagalan jantung kanan. Berhubung karena

tingginya angka kematian maternal maka penderita dianjurkan untuk

tidak hamil, dan bila hamil ditawarkan untuk menjalani terminasi

kehamilan pada trimester pertama. Namun bila penderita memilih

untuk tetap melanjutkan kehamilannya maka harus dilakukan tirah

baring, rawat inap pada trimester ketiga, pengobatan dini terhadap

gejala kegagalan jantung kongestif dengan digoksin dan diuretik dan

lakukan pemantauan hemodinamik invasif selama persalinan.

Pemberian antikoagulan dapat memperbaiki prognosis penyakit ini.

Nifedipin dosis tinggi peros dan pemberian adenosin intravena

bermanfaat untuk menurunkan resistensi pembuluh darah pulmoner.1,2

53

3. KARDIOMIOPATI PERIPARTUM

Kardiomiopati peripartum menyebabkan kegagalan jantung pada

bulan terakhir kehamilan atau pada 6 bulan pertama postpartum tanpa

penyebab yang jelas. Di Amerika Serikat insidennya bervariasi dari 1

per 4000 kelahiran sampai 1 per 1500 kelahiran. Puncaknya terjadi

pada bulan kedua postpartum, meningkat pada ibu yang berusia tua,

multipara dan kulit hitam. Angka kematian ibu bervariasi dari 25% –

50%. 1,2

Walaupun penyebabnya belum diketahui namun diduga karena

hipertensi, infeksi virus, reaksi imunologik dan defisiensi vitamin. Di

Nigeria dilaporkan insiden yang lebih tinggi karena ibu postpartum

mengkonsumsi garam dalam jumlah yang besar.2

Gejala klinis yang timbul berupa orthopnea, dyspnea,

kelemahan, palpitasi, edem perifer dan kadang hemoptisis. Pada

pemeriksaan fisik ditemukan kardiomegali, irama gallop, distensi

vena-vena di daerah leher. Pemeriksaan EKG tampak gambaran

segmen ST yang abnormal dan perubahan gelombang T.

Kardiomegali dan kongesti vena pulmonal merupakan tanda khas pada

pemeriksaan foto toraks. Pemeriksaan ekokardiografi bermanfaat

untuk menyingkirkan adanya kelainan katup.1,2

Pengobatan berupa tirah baring, hindari aktifitas fisik,

pengobatan kegagalan jantung kongestif dengan digoksin dan diuretik.

Berhubung karena meningkatnya risiko tromboembolik pada pasien

ini maka perlu dipertimbangkan pemberian heparin.2

Prognosis tergantung pada perjalanan penyakit saat postpartum.

Bila kardiomegali menetap maka prognosisnya jelek, sebaliknya bila

ukuran jantung kembali normal dalam 6-12 bulan menandakan

prognsosis yang lebih baik. Penderita yang refrakter dianjurkan untuk

menjalani transplantasi jantung dan sudah ada laporan mengenai

keberhasilan persalinan sesudah transplantasi.2

54

DAFTAR PUSTAKA

1. Easterling TR, Stout K. Heart disease. In: Obstetrics-normal and problem

pregnancies. 5 th ed. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds. London:

Churchill Livingstone Inc; 2002. p. 913-34.

2. Tillery KA, Clarck SL. Cardiac disease in pregnancy. In : Clinical

obstetrics the fetus & mother. 3 rd ed. Reece A, Hobbins JC, eds. New

York: Blackwell Publishing; 2007. p. 700-14

3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC,

Wenstorm KD, eds. Cardiovascular diseases. In : Williams obstetrics. 22

nd ed. New York: McGraw Hill; 2007. p. 1181-203.

4. Swiet MD, ed. Heart disease in pregnancy. In: Medical disorders in

obstetrics practice. 4 th ed. London: Blackwell Publishing; 2002. p. 125-58

5. Zagrosek VR, et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular

disease in pregnancy. In : European heart journal (2011). Berlin: European

Society of Cardiology; 2011. p. 3150-91

6. DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N, eds. Cardiac disorder

in pregnancy. In : Current diagnosis & treatment obstetrics & gynecology.

10 th ed. New York: The McGraw Hill; 2006. p. 22.1-9

55

7. Sulin, Djusar. Perubahan anatomi dan fisiologi pada perempuan hamil. In :

Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. 4 th ed. Saifuddin AB,

Rachimhadhi T, Wiknjosastro G, eds. Jakarta : PT. Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo; 2008. p. 182-3

8. Bender JR, Russel KS, Rosenfeld LE, Chaudry S, eds. Heart disease in

pregnancy. In : Oxford American Handbook of Cardiology. New York :

Oxford University Press; 2011. p. 405-10

9. Hartanuh, Edi. Penyakit jantung pada kehamilan. In : Buku Ajar

Kardiologi FKUI. Rilantono LI, Baraas F, Karo SK, Roebiono PS, eds.

Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003. p. 289-99

10. Anwar, TB. Wanita kehamilan dan penyakit jantung. Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatra Utara: USU repository; 2004. p. 1-33

11. Mushlin, PS et Davidson KM. Cardiovascular disease in pregnancy. In :

Anesthetic and obstetric management of high risk pregnancy. 3 rd ed.

Datta S, ed. New York : Springer; 2004. p. 161

12. Lang, RM. Pharmacologic Management of Heart Failure in Pregnancy.

[online]. [cited 2012 December 09]; Available from: URL:

http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/congestive%20heart%20failure/Treatme

nt/Pharmacologic%20management%20of%20heart%20failure%20in

%20pregnancy.htm.

56

http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/congestive%20heart%20failure/Treatment/Pharmacologic%20management%20of%20heart%20failure%20in%20pregnancy.htm



Lampiran Foto

Rumah tampak depan

57

Ruang Tamu dan ruang tengah

Kamar Tidur penderitaKamar tidur anak

58

Mushollah

Dapur

Kamar mandi

59

Atap rumah

60

Lampiran Hasil Pemeriksaan

Buku KIA

61

Hasil EKG

Hasil Foto Thorax

Hasil Ekokardiografi

62

homevisit bond

Documents