kasus firza
TRANSCRIPT
Bagian Ilmu Bedah Saraf Laporan KasusFakultas Kedokteran UmumUniversitas Mulawarman
NEUROMA SPINALIS
Oleh :
Firza Vidyanugraha
02.34878.00071.09
Pembimbing :
dr. Achmad Zuhro Maruf, Sp.BS
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik
Pada Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Umum
Universitas Mulawarman
2011
1
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI...........................................................................................................1
ABSTRAK..............................................................................................................2
PENDAHULUAN..................................................................................................4
LAPORAN KASUS...............................................................................................5
PEMBAHASAN.....................................................................................................8
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................12
2
ABSTRAK
Vidyanugraha, Firza. 2011. Neuroma Cervical Lumbal. Laporan Kasus,
Lab/SMF Ilmu Bedah. Pembimbing: dr. Achmad Zuhro Maruf, Sp.BS.
Pendahuluan. Neuroma disebut juga neurinoma, schwanoma, ataupun
neurilemmoma. Neuroma merupakan tumor yang melibatkan medulla spinalis
dan kolumna vertebralis. Di Amerika Serikat, insiden tumor medulla spinalis
adalah 0,74 per 100.000 populasi, sedangkan di Indonesia sendiri belum ada data
valid. Neuroma dapat mengenai seluruh segmen spinal mulai dari servikal,
torakal, lumbal dan sakral, namun daerah yang paling sering terkena adalah
segmen thorakal dan daerah yang jarang terkena adalah segmen sakralis.
Kasus. Laki-laki, 28 tahun dengan neuroma cervical lumbal, mendapatkan
penanganan eksisi tumor pada segmen cervical lima dan segmen thorakalis
sebelas sampai dua belas.
Pembahasan. Kasus yang jarang terjadi walau di Indonesia data insiden neuroma
belum terdata dengan baik. Pada kasus ini didapatkan kesesuaian antara gambaran
klinis dengan teori tentang neuroma spinalis.
Kata Kunci : Neuroma spinal, tumor medulla spinalis
3
ABSTRACT
Vidyanugraha, Firza. 2011. Neuroma Cervical Lumbal. Case Report, Neuro
Surgery. Counsellor : dr. Achmad Zuhro Maruf, Sp.BS.
Introduction. Neuroma also referred as neurinoma, schwanoma, and or
neurilemmoma. Neuroma represent tumor entangling spinal cord and of kolumna
vertebralis. In United States, tumor’s incident of spinal cord is 0,74 per 100.000
population, while in Indonesia there is no valid data. Neuroma can regarding or
entire all segment of spinal start from servikal, torakal, and lumbal of sakral, but
most area often entire is segment of thorakal’s area.
Case. Men, 28 year with neuroma spinalis in cervical-thoracal’s segment, getting
handling of tumor’s excition at cervical’s segment and thorax’s segment.
Discussion. Case which seldom happened although in Indonesia incident data of
neuroma data not yet better. At this case got according between clinical’s sign
with theory about spinal’s neuroma.
Keyword : Neuroma spinalis, Spinal Cord’s Tumor
4
PENDAHULUAN
Tumor spinal merupakan tumor yang melibatkan medulla spinalis dan
kolumna vertebralis. Tumor spinal dikelompokkan menjadi : tumor intrameduler,
tumor intradura ekstrameduler dan tumor ekstradura. Di Amerika Serikat, insiden
tumor medulla spinalis adalah 0,74 per 100.000 populasi, sedangkan di Indonesia
sendiri belum ada data valid berkaitan dengan insiden tumor medulla spinalis.
Contoh yang termasuk tumor intrameduler meliputi ependioma, astrositoma,
hemangiomablastoma, ganglioglioma dan limfoma. Sedangkan yang termasuk
tumor ekstrameduler seperti meningioma dan tumor selubung saraf (nerve sheath
tumor). Adapun yang termasuk tumor ekstradural terdiri dari tumor primer spinal
dan tumor metastasis.3,4
Dalam pembahasan klinis di literatur, tumor selubung saraf mencakup
schwanoma dan neurofibroma. Tumor selubung saraf berasal dari sel-sel yang
membungkus axon di sistem saraf perifer. Sehingga kadang schwanoma
diidentikkan dengan neurofibroma. Tumor ini berasal dari sel di sekitar akson
saraf perifer yaitu sel schwann, dan fibroblas. Schwanoma disebut juga
neurinoma, neuroma, ataupun neurilemmoma. Schwanoma merupakan jenis yang
tersering dibandingkan neurofibroma. Neuroma dapat mengenai seluruh segmen
spinal mulai dari servikal, torakal, lumbal dan sakral, namun daerah yang paling
sering terkena adalah torakal dan daerah yang jarang terkena adalah sakral. Tumor
jenis ini dapat terjadi pada serabut saraf spinal dan dengan demikian
menyebabkan kompresi medula spinalis, sehingga dapat menimbulkan keluhan
berupa rasa nyeri diikuti gangguan motorik dan sensorik. Penatalaksanaan pada
kasus neuroma berupa pembedahan untuk mengangkat tumor. Neuroma dapat
mengalami kekambuhan jika sudah tertangani walaupun angka kekambuhannya
lebih kecil dibandingkan neurofibroma.1,2,3
LAPORAN KASUS
5
Pasien laki-laki berumur 28 tahun masuk rumah sakit pada tanggal 28
September 2010 dengan keluhan utama kelemahan pada tungkai kaki kanan.
Keluhan ini dialami pasien sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, diawali
terasa lemah saat digerakkan sampai pada akhirnya pasien tidak dapat
menggerakkan tungkai kaki kanannya. Di samping itu pasien juga mengeluh
nyeri pada daerah punggung dirasakan sejak kurang lebih 3 bulan sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri dirasakan hilang timbul dan semakin dirasakan saat pasien
duduk atau bersandar. Nyeri pada awalnya dirasakan 1 tahun yang lalu pada
punggung kemudian 3 bulan sebelum masuk rumah sakit nyeri menjalar sampai
ke ketiak kanan dan kiri serta leher belakang. Kemudian Pasien tidak ada keluhan
pusing, mual ataupun muntah. Nafsu makan pasien masih baik selama timbul
keluhan nyeri. Buang air kecil pasien baik, buang air besar pasien juga baik.
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama dan didiagnosa neuroma
pada tahun 2007. Saat itu pasien mengeluhkan nyeri pada daerah punggung dan
kelemahan pada kaki kanan. Pasien kemudian datang berobat ke dokter spesialis
bedah saraf dan kemudian menjalani operasi pada daerah punggung. Pasien
kemudian bisa berjalan 3 bulan setelah operasi.
Pada pemeriksaan fisik saat masuk rumah sakit diperoleh kesadaran
komposmentis, tekanan darah 130/80 mmHg, frekuensi nadi 80 x/menit, frekuensi
nafas 24 x/menit, dan suhu 37,2 oC. Pada pemeriksaan fisik kepala tidak
ditemukan kelainan. Begitu juga dengan pemeriksaan fisik pada dada, abdomen,
serta ekstremitas tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan neurologi pasien
diperoleh GCS 15, dan pemeriksaan nervus kranialis tidak ditemukan kelainan.
Kekuatan motorik anggota gerak sebelah bawah kanan adalah 2, sedangkan
kekuatan motorik anggota gerak lainnya adalah 5. Pada pemeriksaan refleks
fisiologis dalam batas normal, sedangkan pemeriksaan refleks patologis tidak
ditemukan.
Pasien masuk rumah sakit melalui poli bedah saraf dengan diagnosa
masuk neuroma cervical lumbal. Saat di poli, pasien membawa hasil MRI
(Magnetic Resonance Imaging) yang telah dilakukan oleh pasien di kota Surabaya
pada tanggal 20 September 2011. Dari hasil MRI tersebut disebutkan tampak
multipel massa intradural ekstramedular pada : level C5, di canalis spinalis sisi
6
kiri, ukuran 7,8 x 10,8 mm ; level Th 1-2, di canalis spinalis sisi kiri, ukuran 13,1
x 33,3 mm. Tampak sedikit ekstensi massa ke foramina neuralis kiri; level Th 3,
di canalis spinalis sisi kanan, ukuran : 5x5 mm; level Th 11-12, di canalis spinalis
sisi kanan, ukuran : 18,9 x 30,5 mm, tampak ekstensi massa ke foramina neuralis
kanan; level L1-L3 multiple massa kecil, diameter < 5 mm. Secara keseluruhan
disimpulkan massa yang menyebabkan kompresi medulla spinalis, tampak
terutama di level Th 1-2 dan level Th 11-12. Dari dokter spesialis bedah saraf
pasien direncanakan menjalani eksisi tumor pada daerah punggung.
7
Selama perawatan, keluhan nyeri pada daerah punggung, kaki kanan
yang susah digerakkan serta rasa kesemutan pada kedua tungkai kaki kanan dan
kiri masih dirasakan oleh pasien. Pasien mendapat terapi asam mefenamat 500 mg
tiga kali sehari. Disamping itu pasien juga mendapat terapi methycobalt dengan
pemberian dua kali sehari. Pada hari kedua perawatan, dokter spesialis bedah saraf
memberikan instruksi untuk persiapan rencana operasi termasuk persetujuan
operasi secara tertulis dari pihak pasien, persiapan darah, pemeriksaan darah dan
foto thoraks, serta konsul dokter spesialis anastesi.
Pada hari ke-3 perawatan di rumah sakit dilakukan pemeriksaan darah
pada pasien dan diperoleh hasilnya dari laboratorium: leukosit 10.900/mm3,
hemoglobin 15,1 gr%, hematokrit 44,3 %, trombosit 328.000/mm3, GDS 113
mg/dl, SGOT= 17, SGPT = 16, Bilirubin total : 0,8 mg/dl, Bilirubin Direct : 0,2
mg/dl, Bilirubin Indirect : 0,6 mg/dl, Cholesterol = 160 mg/dl, Asam urat = 6,5
mg/dl, Ureum = 26,6 mg/dl, HDL = 47 mg/dl, Creatinin = 0,9 mg/dl, Trigliserida
8
= 79 mg/dl, LDL = 97 mg/dl, Na = 137 mmol/L, K = 4,7 mmol/L, Cl = 100
mmol/L.
Pada hari kesebelas perawatan, pasien mulai merasakan kelemahan pada
tungkai kaki kiri. Saat diperiksa kekuatan motorik tungkai kaki kiri adalah 3,
sedangkan kekuatan motorik tungkai kaki kanan menjadi 0, dalam artian tidak
bisa bergerak dan tidak ada kontraksi otot pada tungkai kaki kanan.
Pada tanggal 13 Oktober 2011, pasien masuk kamar operasi untuk
menjalani operasi eksisi tumor pada segmen thoraks 11-12. Spesimen tumor yang
diangkat dikirim ke laboratorium patologi anatomi untuk dilakukan pemeriksaan
mikroskopisnya. Lima hari kemudian hasil pemeriksaan patologi anatomi
menyimpulkan bahwa tidak ditemukan adanya keganasan pada spesimen tumor
pasien dan tumornya merupakan cellular schwannoma. Terapi obat yang
diberikan pada pasien setelah operasi meliputi cortidex 3x1, methylcobalt 3x1,
rantin 2x1, cefriaxone 2x1. Pemeriksaan laboratorium pada hari kedua setelah
operasi menunjukkan leukosit : 13.900/mm, hemoglobin :15,8 gr%, hematokrit
: 41,2 %, trombosit : 387.000/mm3, albumin : 3,2 g/dl. Pasien direncanakan akan
menjalani operasi laminektomi pada tanggal 20 Oktober 2011.
Pada tanggal 20 Oktober 2011 pasien menjalani operasi laminektomi
oleh dokter spesialis bedah saraf pada segmen cervical 6, cervical 7 dan thorakal
1. Setelah menjalani operasi kedua ini, pasien kembali masuk ke ruang perawatan
dan diberi terapi cortidex 3x1, methylcobalt 3x1, rantin 2x1, cefriaxone 2x1 dan
antrain 3x1 ampul.
PEMBAHASAN
Keluhan pada pasien ini adalah kelemahan pada tungkai kaki kanan.
Keluhan ini dialami pasien sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Kelemahan
pada tungkai kaki kanan pasien ini bersifat progresif, diawali terasa lemah saat
digerakkan sampai pada akhirnya pasien tidak dapat menggerakkan tungkai kaki
kanannya. Pada hari ke sebelas perawatan di rumah sakit, pasien mulai merasakan
kelemahan pada tungkai kaki kiri. Di samping itu pasien juga mengeluh nyeri
pada daerah punggung dirasakan sejak kurang lebih 3 bulan sebelum masuk
rumah sakit. Berdasarkan literatur, pasien yang menderita neuroma medulla
9
spinalis biasanya mengeluhkan nyeri di daerah pungung terutama di sekitar daerah
kolumna spinalis dimana tumor berada, disamping mengalami kelemahan,
kesemutan atau gangguan koordinasi. Gejala-gejala tersebut timbul diakibatkan
adanya penekanan pada akar saraf.1,3
Tumor selubung saraf merupakan jenis tumor medula spinalis, dan
neuroma adalah salah satunya tumor selubung saraf yang tumbuh pada permukaan
persarafan. Tumor medula spinalis sendiri dapat dibagi menjadi tiga kelompok
berdasarkan letak anatomi dari massa tumor. Pertama, kelompok ini dibagi dari
hubungannya dengan selaput meningen spinal, diklasifikasikan menjadi tumor
intradural dan tumor ekstradural. Selanjutnya, tumor intradural sendiri dapat
dibagi menjadi dua kelompok yaitu tumor yang tumbuh pada substansi dari
medula spinalis itu sendiri, serta tumor yang tumbuh pada ruang subarachnoid
(extramedullary). Dalam kaitannya dengan tumor spinal, tumor selubung saraf
merupakan jenis tumor medula spinalis yang paling sering dijumpai (dalam kasus
tumor medula spinalis). Neuroma merupakan tumor intradural ekstramedular yang
tersering disamping meningioma. Tumor selubung saraf berasal dari sel-sel yang
membungkus axon di sistem saraf perifer, yaitu sel schwan, fibroblast, dan
fibroblast perineural. Oleh karena itu, neuroma disebut juga neurinoma,
neurilemmoma atau bisa disebut schwannoma, kadang juga diidentikkan dengan
neurofibroma yang berasal dari sel fibroblast. Tumor jenis ini terjadi pada serabut
saraf spinal dan dengan demikian menyebabkan kompresi medula spinalis dan
menimbulkan gejala karena menekan saraf-saraf. Seperti yang telah disebutkan di
atas, penekanan pada akar saraf menimbulkan keluhan nyeri, mati rasa, kesemutan
dan kelemahan. Nyeri yang dirasakan biasanya timbul di daerah punggung
tepatnya di daerah kolumna spinalis tergantung letak neuroma berada. Jika berada
pada segmen cervicalis, keluhan nyeri dirasakan pada daerah leher. Seperti
diketahui kolumna vertebralis merupakan sebuah struktur yang dibentuk oleh
sejumlah tulang vertebra. Vertebra dikelompokkan dan dinamai sesuai dengan
daerah yang ditempatinya. Terdapat 7 vertebra servikalis, 12 vertebra torakalis, 5
vertebra lumbalis, 5 vertebra sakralis dan 4-5 vertebra koksigeus. Pada kasus
neuroma, segmen yang sering terkena adalah segmen torakal (50%), servikal
(25%), dan lumbosakral (20%). 1,3,4,5
10
Pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan MRI 9 hari sebelum masuk
rumah sakit. Hasil MRI memberi kesimpulan terdapat multipel massa intradural
ekstramedular yaitu pada level cervical 5, level thorakal 1-2, level thorakal 3,
level thorakal 11-12, level lumbalis 1-lumbalis 3 dan secara keseluruhan
disimpulkan massa yang menyebabkan kompresi medulla spinalis adalah massa
yang tampak pada level thorakal 1-2 dan level thorakal 11-12. Pada kasus
neuroma, segmen yang sering terkena adalah segmen torakal (50%), servikal
(25%), dan lumbosakral (20%). Berdasarkan teori, untuk menunjang diagnosis
tumor pada medulla spinalis adalah dilakukan CT-Scan, MRI dan pemeriksaan
patologi anatomi. Diagnostik yang terbaik pada tumor medula spinalis adalah
dengan pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI). MRI merupakan
pemeriksaan penunjang dengan tingkat akurasi 88% pada kasus tumor medulla
spinalis. MRI merupakan pemeriksaan yang lebih baik untuk deteksi kelainan
jaringan lunak seperti degenerasi diskus, kompresi medula spinalis, kompresi
radiks, dan tumor. Pemeriksaan patologi anatomi juga mendukung diagnosis
mengingat spesimen tumor dapat berasal dari bermacam jenis sel dan bahkan
dapat ditentukan prognosis dari hasil patologi anatomi. Hasil pemeriksaan
patologi anatomi pada pasien kasus ini menyimpulkan bahwa tidak ditemukan
adanya keganasan pada spesimen tumor pasien dan tumornya merupakan jenis
cellular schwannoma. 3
Penatalaksanaan pada kasus neuroma adalah dengan pembedahan yang
bertujuan untuk mengangkat tumor. Telah disebutkan bahwa hasil pemeriksaan
MRI pada pasien kasus ini menyimpulkan massa yang menyebabkan kompresi
medulla spinalis tampak pada segmen thorakal 1-2 dan segmen thorakal 11-12.
Pada pasien ini dilakukan dua kali operasi. Operasi pertama dilakukan
pengangkatan tumor pada segmen thorakal 11-12 dan spesimen tumor yang
diangkat dikirim ke laboratorium patologi anatomi untuk dilakukan pemeriksaan.
Kemudian operasi kedua dilakukan pengangkatan tumor pada segmen cervical 6,
cervical 7 dan thorakal 1. Tujuh hari setelah operasi kedua, kelemahan kaki yang
dialami oleh pasien berangsur pulih. Terakhir saat hari kepulangan pasien pada
pemeriksaan motorik pada tungkai kaki kiri 4, sedangkan tungkai kaki kanan 4.
Keluhan nyeri pada daerah punggung berangsur berkurang. Pasien dipulangkan
11
dengan surat kontrol ke poli bedah saraf untuk mengevaluasi kemajuan pasien
post-operasi Pada umumnya, pemulihan terjadi jika kompresi tumor terhadap
medula spinalis dibebaskan walau tumor kadang tidak terambil seluruhnya.
Pemulihan pada pasien dapat berupa berkurangnya rasa nyeri, kembali gerak
motorik pada ekstremitas dan koordinasi. Oleh karena itu hasil operasi pada kasus
neuroma medulla spinalis adalah baik.1,3
12
DAFTAR PUSTAKA
1. Duus, Peter. Tumor Spinalis. Dalam buku Diagnosis Topik Neurologi.
Editor dr. Wita J. Suwono edisi 2. Jakarta: EGC. 1996
2. Kumar, R., Abbas, A., DeLancey, A., and Malone, E. Robbins and Cotran
Pathologic Basis of Disease 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2004.
3. Satyanegara. Ilmu Bedah Saraf. Edisi 4. Jakarta: Gramedia Pustaka
Utama. 2002
4. Saanin, Syaiful. Tumor intradural Ekstrameduller Spinal. (Online) 2010.
(diakses dari http://www.angelfire.com).
5. Saanin, Syaiful. Neuroma Akustika. (Online) 2010.(diakses dari
http://www.angelfire.com)
13