kasus ca sinonasal lutfi

[Pick the date]

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn.P

Umur : 60 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Kalirejo Babalan 2/5 Kudus

Agama : Islam

No. CM : 687.841

2. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis

Dilakukan secara Autoanamnesa dengan pasien pada hari Rabu tanggal 29 Oktober

2014 pukul 10.00 WIB di Poliklinik THT RSUD Kudus.

Keluhan Utama :

Hidung kanan tersumbat

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang dengan keluhan hidung sebelah kanan tersumbat. Keluhan dirasakan

terus menerus kurang lebih 4 bulan. Os juga mengeluh keluar cairan bercampur darah

dari hidung kanan, tidak berbau busuk. Os juga mengaku gigi geraham ke-2 kanan atas

nyeri, disertai pipi kanan kemeng, nyeri kepala sebelah kanan, dan nyeri sekitar mata

kanan yang kambuh kambuhan selama 4 bulan. Keluhan dirasakan semakin lama

semakin berat dan tidak membaik setelah diberikan obat. Daya penciuman yang

menurun, demam, batuk, pandangan mata kabur, pandangan dobel, nyeri telinga,

telinga gembrebeg, riwayat keluar cairan dari telinga, pendengaran berkurang, nyeri

pada rongga mulut, gigi goyang, mulut berbau maupun suara sengau disangkal

Os mengaku merokok kurang lebih 30 tahun. Riwayat trauma hidung dan

kemasukan benda asing pada hidung, hidung gatal, bersin-bersin pada pagi hari dan

pembengkakan leher disangkal. Mual muntah, sesak nafas, nyeri perut, maupun nyeri

pada tulang juga disangkal.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan THTUniversitas Islam Sultan AgungPeriode 13 Oktober 2014 – 8 November 20141

[Pick the date]

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit serupa disangkal

- Riwayat kanker disangkal

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat darah tinggi disangkal

- Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit serupa dialami keluarga disangkal

- Riwayat kanker disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

- Os seorang petani

- Biaya pengobatan ditanggung sendiri

- Kesan ekonomi cukup

3. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status Presens

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Kompos mentis

Status gizi : Cukup

Nadi : 68 x/ menit

Tensi : 120/90 mmHg

RR : 22 x/ menit

Suhu : 36,5 °C

Kepala Dan Leher

Kepala Mesocephal

Wajah

Leher anterior

Simetris

Pembesaran KGB (-)

Leher posterior Pembesaran KGB (-)


[Pick the date]

Status Lokalis

a. Telinga

Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Dextra Sinistra

Aurikula Bentuk normal

Nyeri tarik (-)

Oedem (-)

Bentuk normal

Nyeri tarik (-)

Oedem (-)

Preaurikula Nyeri tragus (-)

Oedem (-)

Nyeri tragus (-)

Oedem (-)

Retroaurikula Nyeri tekan (-)

Oedem (-)

Nyeri tekan (-)

Oedem (-)

Mastoid Nyeri tekan (-)

Oedem (-)

Nyeri tekan (-)

Oedem (-)

CAE Oedem (-)

Hiperemis (-)

Discharge (-)

Serumen (-)

Corpus alienum (-)

Oedem (-)

Hiperemis (-)

Discharge (-)

Serumen (-)

Corpus alienum (-)

Membran Timpani

Dextra Sinistra

Keutuhan Intak Intak

Warna Putih keabu-abuan

mengkilat seperti mutiara

Putih keabu-abuan

mengkilat seperti mutiara

Bentuk Cekung Cekung

Cone of light (+) arah jam 5 (+) arah jam 7

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga: tidak dilakukan karena tidak ada indikasi


[Pick the date]

b. Hidung

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

Dextra Sinistra

Hidung Bentuk (N), inflamasi (-), deformitas (-), massa (-)

Sekret

Mukosa

Mukoserous

Merah muda

Mukoserous

Merah muda

Konka

Media Merah muda

Pembesaran (-)

Merah muda

Pembesaran (-)

Inferior Merah muda

Pembesaran (-)

Merah muda

Pembesaran (-)

Meatus

Media Massa (+) bewarna merah,

berbenjol, rapuh

Sekret mukoserous (+)

bercampur darah

Mukosa sekitar sekret

hiperemis (+)

Mukosa merah muda


Hiperemis (-)

Inferior Mukosa merah muda


Hiperemis (-)

Mukosa merah muda


Hiperemis (-)

Septum Deviasi (-)

Massa (-) (-)

Pemeriksaan Sinus Paranasal

Dextra Sinistra

InfraorbitaNyeri tekan (-),

nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-),

nyeri ketuk (-)

SupraorbitaNyeri tekan (-),

nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-),

nyeri ketuk (-)

GlabellaNyeri tekan (-),

nyeri ketuk (-)

Nyeri tekan (-),

nyeri ketuk (-)


[Pick the date]

Diafanoskopi Canina suram (+) Canina suram (-)

Kesan : Kesuraman di area sinus maksilaris dextra

Tes Pengembunan : 4/6 6/6

Kesan : obstruksi parsial pada cavum nasi dextra

Rhinoskopi posterior : tidak ada kelainan

c. Tenggorok

Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Mukosa buccal

Gingiva

Merah muda

Merah muda

Gigi geligi Lengkap, Gangren (-), Karies (-)

Palatum durum & molle Merah muda, gambaran palatum bombans (-)

Lidah 2/3 anterior Merah muda

Tonsil

Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Permukaan Rata Rata

Warna Merah muda Merah muda

Kripta Melebar (-) Melebar (-)

Detritus (-) (-)

Fiksatif (+) (+)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Orofaring

Arkus faring

Palatum molle & durum

: simetris, merah muda

: merah muda


[Pick the date]

Dinding posterior orofaring : merah muda, granulasi (-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok:

Laringofaring

Mukosa

Massa

Lain-lain

Laring

Epiglotis

Plika vokalis Tidak dilakukan pemeriksaan

Gerakan

Posisi

Tumor

Massa

Lain-lain

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. X foto SPN : posisi Waters & Caldwell

2. Endoskopi THT : Sinoskopi

3. PA

4. Pemeriksaan lab darah rutin, fungsi hati

5. Pemeriksaan CT-Scan SPN (bila perlu)

6. X-foto panoramic gigi

7. Ro Thorax

8. USG abdomen (bila perlu)

5. RESUME

A. Pemeriksaan Subjektif

a. Keluhan utama: Obstruksi cavum nasi dextra

b. Riwayat penyakit sekarang :

Epistaksis (+)


[Pick the date]

Obstruksi cavum nasi dextra intermitten 4 bulan (+)

Odontalgia M2 superior dextra (+)

Canina pain dextra (+)

Cephalgia (+)

Keluhan lain :

Otorrhea (-)

Hiposmia (-)

Rhinolalia (-)

Febris (-)

Abdominal pain (-)

Disfagi (-)

Odinofagi (-)

Proptosis (-)

Diplopia (-)

c. Riwayat penyakit dahulu :

Kanker (-)

Alergi (-)

DM (-)

HT (-)

d. Riwayat penyakit keluarga :

Keluhan serupa (-)

Kanker (-)

e. Riwayat sosial ekonomi :

Kesan ekonomi cukup

B. Pemeriksaan Objektif

a. Kepala – leher : Dalam batas normal

b. Telinga

Pemerksaan Rutin Umum : dalam batas normal

Pemeriksaan Rutin Khusus : tidak dilakukan


[Pick the date]

c. Hidung

Pemeriksaan Rutin Umum :

-Meatus media dextra : massa (+), bewarna merah, berbenjol,

rapuh, ,terdapat sekret mukoserous yang bercampur darah, mukosa

disekitar sekret hiperemis

Pemeriksan Rutin Khusus :

-Tes Pengembunan : 4/6 6/6 obstruksi parsial cavum nasi

dextra

Sinus Paranasal :

-Diafanoskopi : kesuraman pada canina dekstra Kesuraman di area

sinus maksilaris dextra

d. Tenggorok:

-Gigi geligi : Dalam batas normal

6. DIAGNOSIS BANDING

Karsinoma Sinonasal Dextra

Inverted Papilloma Dextra

Angiofibroma

Polip Sinonasal Dextra

7. DIAGNOSIS SEMENTARA

Suspek Karsinoma Sinonasal Dextra

8. DIAGNOSIS PASTI

Belum ada

9. PROGNOSIS

Dubia ad malam

10. PENATALAKSANAAN

1. Terapi onkologi malignansi :


[Pick the date]

Kombinasi kemoterapi dan radioterapi

2. Medikamentosa :

Antibiotik profilaksis

Simptomatik

11.KOMPLIKASI

1. Peningkatan stadium lebih lanjut terminal stage

2. Metastasis jauh ke paru-paru, tulang, hepar dan otak


kasus ca sinonasal lutfi

Documents