Anestesi Spinal pada Bursitis Intra Patellar Dextra

Identitas

Nama: Tn. S

Tgl lahir: 29 September 1966.

Suku Bangsa: Indonesia

Status: Menikah:

Agama: Islam

Alamat: Jl. Pondok Sambi

Tanggal masuk RS: 03 Januari 2015

Anamnesis

Autoanamnesis tanggal 05 Januari 2015

Keluhan utama: Ada benjolan pada lutut kanan bawah pasien sejak 1 bulan yang lalu

Riwayat penyakit sekarang: Sejak 1 bulan SMRS, lutut kaki kanan pasien teraba ada benjolan kenyal dan tidak membesar dalam 1 bulan ini, ukuran 10x8 cm, tidak dapat

digerakkan tidak terasa nyeri, merah dan teraba panas. demam, malaise, mual, muntah dan pusing tidak ada. Benjolan muncul setelah pasien olahraga (jalan pagi) dan melakukan

gerakan ulang pada sendi tersebut.

Riwayat penyakit dahulu:

DM, HT, Alergi obat dan makanan tidak ada. Trauma pada lutut kanan 3 bulan yang lalu.

Habit: Tidak minum alkohol, atau merokok. Sering olahraga dan makanan tidak teratur.

Pemeriksaan FisikKeadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 148/ 118mmHg

Frekuensi nadi : 76x/menit

Frekuensi nafas : 18x/menit

Suhu : 37,4o C

Kepala : Normosefali, konjungtiva tidak anemis, skelra tidak ikterik.

Mulut dan gigi geligi : buka mulut >3 jari, gigi goyang (-), gigi palsu (-)

Leher : tidak pendek, trakea ditengah, kelenjar getah bening tidak membesar.

Thoraks : Gerakan simetris, SN: vesikuler, rhonchi -/-, wheezing -/-. BJ I- II murni reguler, murmur -, gallop -.

Abdomen : Supel, tidak ada nyeri tekan. Bising usus 12x/ menit. Hati dan limpa tidak teraba

Ekstremitas :

Inspeksi : tidak ada kelainan bentuk, teraba massa 10x8 cm dibawah sendi lutut kanan bagian lateral, tidak ada tanda-tanda radang

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, mobile, dan ekstremitas llain dalam batas normal

Gerakan : tidak terbatas, aktif dan sendi lutut bilateral tidak kaku, krepitasi +/+

Kekuatan : +5/+5

Pemeriksaan Penunjang Tanggal 03 Januari 2015

Hematologi:

Hb: 15.3 g/dl (L:11-18.5)

Ht: 42.0% (35-45)

Eritrosit: 5.32 juta/unit (4-5)

Trombosit: 235,000 ribu (150-450)

Leukosit: 7,810 /ul (4000-10000)

Hemostatis

BT 2 menit <5

CT 11 menit <5

Gula Darah 95 mg/dl <140

Fungsi Hati

Ast 26 U/L <40

ALT 32 U/L <41

Fungsi Ginjal

Ureum 31 mg/dl 15-50

Kreatinine 0.97 mg/dl 0.6-1.3

ASA

I : Normal healthy patient.

II : Patient with mild systemic disease

III : Patient with severe systemic disease

IV : Patient with sever systemic disease that is a constant threat to life.

V : Moribound patient who is not expected to survive without the operation

VI : Declared brain dead patient whose organs are being removed for a donor

E : Emergency.

Diagnosis KerjaBursitis Intra Patelar Dextra

Dasar Diagnosis Kerja :

Anamnesis :

Benjolan muncul setelah pasien olahraga. Benjolan tidak membesar, tidak ada nyeri dan teraba panas. Benjolan tidak dapat digerakkan dan pergerakan kakinya tidak terbatas. Ada riwayat trauma pada lutut kanan 3 bulan yang lalu. Keluhan tambahan tidak ada.

Pemeriksaan fisik :

Pada inspeksi didapatkan benjolan pada bagian distal patella ukuran 10x8 cm

Pada palpasi didapatkan tidak ada nyeri tekan, tidak teraba panas dan tidak ada gerakan terbatas.

Rencana Tindakan Bedah

Eksisi dan Biopsi

Rencana tindakan anestesi

Preoperasi

Anamnesis :

Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan dan makanan.

Pasien tidak memiliki penyakit jantung, DM, hipertensi, penyakit paru-paru, dan riwayat penyakit lainnya.

Pasien tidak pernah menjalani operasi dan anestesi sebelumnya

Pasien mulai puasa 6-8jam sebelum rencana operasi

Pemberian obat-obat premedikasi sesaat sebelum operasi

Rencana tindakan anestesi

Pemeriksaan Fisik:

Airway paten, nafas spontan, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing

Mallampati 1 (pilar faring, uvula dan palatum molle terlihat)

Leher bebas, jarak tiromental >7cm,, buka mulut >3 jari

Tidak ada gigi goyang, dan pemakaian gigi palsu.

Tanda-tanda Vital

Tekanan darah: 148/ 118mmHg, Frekuensi nadi: 76x/menit

Frekuensi nafas: 18x/menit, Suhu : 37,4o C

Berat badan : 85 kg

Rencana tindakan anestesi

Pemeriksaan Laboratorium

Darah lengkap

Hb: 15.3g/dl

Ht: 42.0 %

Eritrosit: 5.32 juta/unit

Trombosit: 235,000 mm3

Leukosit: 7810 mm3

Hemostatis

BT : 2menit

CT :1menit

Kimia klinik

Gula Darah

Gula darah sewaktu 95 mg/dl

Rencana Operasi Jenis Anestesi : Regional Anesthesia

Teknik Anestesi : Spinal anesthesia L3-L4, atraucan 26G, LCS (+), darah (-)

Lama Anestesi : 1 jam 40 menit

Lama Operasi : 1 jam 10 menit

Obat-obat/ medikasi yang digunakan di pasien ini:

Bupivacain 15mg

Fentanyl 25 mcg

Ondansentron 4mg

Midazolam 1mg

Ketorolac 30mg

Prosedur Pelaksanaan Pasien dipersiapkan di ruang operasi dengan duduk pada meja

operasi

Pasien dipasang manset, EKG, oxymeter pulse sebelum dilakukan tindakan anestesi.

Alat spinal anestesi dipersiapkan (handschoen steril, spuit 3cc, spuit 1cc, jarum spinal, lidocain HCl, Bupivacaine, Fentanyl, kapas steril, dan alcohol+ betadin spray)

Menentukan lokasi crista iliaca kanan dan kiri lalu ditarik garis ke medial dan diberi tanda dengan menggunakan marker.

Melakukan tindakan sepsis antisepsis dengan menyemprotkan alcohol+ betadine pada daerah yang akan ditusuk.

Dengan spuit 1cc diambil lidocain HCl sebanyak 1cc

Dengan spuit 3cc diambil fentanil 25mcg dan bunascan 15mg.

Melakukan inform consent pada pasien dan meminta pasien membungkukkan posisi badannya.

Prosedur Pelaksanaan Dengan lidocain HCl 1cc disuntikkan didaerah yang sudah

diberi tanda

Introducer dimasukkan dengan bevel menghadap ke atas secara perlahan pada L3-L4

Jarum spinal beserta mandrinnya dimasukkan secara perlahan sambil memastikan keluarnya LCS berwarna jernih tanpa darah.

Memasukkan bupivacaine 15mg dan fentanyl 25mcg ke dalam rongga subarachnoid secara perlahan didahului aspirasi.

Jarum spinal dan introducer dilepaskan secara perlahan.

Daerah bekas penyuntikan disemprot dengan alcohol+betadine spray, kemudian ditutup dengan kasa steril serta diplester, dan pasien dibaringkan di meja operasi.

Intraoperative

Tanda-tanda vital dimonitor termasuk tekanan darah, frekuensi pernapasan, nadi dan saturasi oksigen selama operasi.

Diberikan oksigen canul 2 liter/menit

Obat ondancentron 4mg, midazolam 1mg dan ketolorac 30mg dimasukkan melalui intravena.

Cairan yang masuk sepanjang operasi adalah HES 500cc, Ringer Laktat 500cc, Ringerfundin 100cc

Perdarahan 50ml

Setelah operasi selesai, pasien dipindahkan ke ruang PACU.

PostoperativeKeluhan pasien: nyeri di tempat operasi (-), mual (-), muntah (-), pusing (+),dingin (-)

Pemeriksaan Fisik:

Keadaan Umum : compos mentis, baik

Aldrete Score:

Kesadaran : 2 (sadar penuh)

Respirasi : 2 (sanggup diminta bernafas dalam dan batuk)

Sirkulasi : 2 (tekanan darah naik/turun berkisar 20 %)

Warna Kulit : 2 (merah muda, capillary refill <3 detik)

Aktivitas : 1 (anggota tubuh bergerak aktif/diperintah)

VAS : 1 (tidak ada nyeri)

Perdarahan (-) dan Urin Output (100cc)

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 138/102 mmHg

Nadi : 74x/menit

SpO2 : 100 %

VAS (Visula Analogue Scale)

Aldrete score

Terima Kasih