UJIAN KASUS PENDEK

Anak Diare Akut Dehidrasi Ringan Sedang

Oleh:

DEWANGGA PRIMANANDA SUSANTO

NIM. 105070103121008

Pembimbing:

dr. Ariani, Sp.A(K), M.Kes

LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR

MALANG

2014

1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Identitas Pasien:

Nama : An. N

Tanggal lahir : 06 Maret 2014

Usia : 8 Bulan 10 hari

Jenis kelamin : Laki-Laki

Suku : Jawa

Alamat : Jl Moch Juki 8 Mulyorejo Sukun Malang

No. RM : 11207xxx

Tanggal MRS : 16 November 2014

Tgl. Pemeriksaan : 16 November 2014

Identitas Orang Tua :

Ibu

Nama : Ny. M

Usia : 27 tahun

Pendidikan : D3

Pekerjaan : Bidan

Penghasilan : Rp 1.000.000,00

Ayah

Nama : Tn. I

Usia : 32 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Sopir Ambulan

Penghasilan : Rp 1.000.000,00

2

II. ANAMNESIS (Heteroanamnesis dari Ibu Kandung Pasien pada Tanggal 16 November 2014)

1. Keluhan Utama

Diare

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dikeluhkan diare sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Diare terjadi hingga 20x/hari, tiap diare ±¼ gelas. Diare tidak terdapat

lendir, tidak ada darah, cairan lebih banyak dari ampasnya, diare

menyemprot, daerah sekitar anus kemerahan, dan cairan lebih banyak

dari ampasnya. Diare berwarna kekuningan berbau sangat tidak sedap

seperti biasanya selama 2 hari. Pasien dikeluhkan oleh ibunya kembung

saat terjadi diare dan rewel 2 hari menjelang sakit hingga sakit ini.

Muntah Sejak 3 Hari Sebelum Masuk Rumah Sakit 9x dengan

kuantitas ±¼ gelas, muntahan sama seperti yang di makan/minum dan

muntah tidak menyemprot.

demam sejak 3 Hari Sebelum masuk rumah sakit, demam diukur

oleh orang tua pasien 38,5c ,Panas dirasakan sumer-sumer terus

menerus hingga sebelum masuk rumah sakit dan menurun menjadi 37,8c

bila diberikan obat penurun panas fasidol (2x1).

Terdapat riwayat batuk dan pilek tidak ada hari sebelum terkena

diare. Tidak ada riwayat kontak dengan penderita diare dirumah maupun

dilingkungan. Tidak didapatkan riwayat perubahan makanan/ganti susu

sebelum terjadi diare.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Sebelumnya pada umur 5 bulan pasien pernah dikeluhkan bernafas

“grok-grok” setelah diberikan susu formula bebelac kemudia dibawa

ke rumah sakit hermina kemudian di nebul 3x setelah diduga karena

sesak nafas.

3

4. Riwayat Pengobatan

- pasien diberikan obat berupa : oralit 200cc (3x) ,cazetin, Norvom

oleh ibunya sendiri selama 2 hari. Pasien sempat dibawa ke IGD

RSSA 1 hari sebelum masuk rumah sakit, diberikan obat oleh dokter

jaga IGD yaitu Lactobi, zinc, dan Vometa dan pasien diperbolehkan

pulang, pada Hari minggu pagi pasien kembali ke IGD RSSA karena

diare dan muntah tidak kunjung sembuh setelah pemberian obat

kemudia disarankan Masuk rumah sakit.

5. Riwayat Kontak

- Tidak terdapat riwayat kontak dengan penderita diare

6. Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ditemukan penyakit serupa pada keluarga pasien yang lain.

7. Riwayat Kehamilan Ibu

- Ibu pasien melakukan Antenatal Care (ANC) rutin perbulan selama

kehamilan di Dokter Spesialis Obstetri dan Gynecologi.

- Riwayat penyakit saat kehamilan :

Hipertensi (+) 140/100 ; Diabetes Melitus (-) ; Demam (+) saat akan

melahirkan ; Kelelahan (-); Muntah berlebihan (-) ; Perdarahan (-);

Anyang-anyangan (-); Keputihan (-) ; Trauma / jatuh (-) ; Jamu (-) ;

Obat (+) pasien mengkonsumsi multivitamin. Penggunaan obat

lainnya disangkal ; Pijat oyok (-).

- Merupakan kehamilan ke 2, anak pertama usia 10 tahun, riwayat

keguguran (-)

8. Riwayat Persalinan Ibu

Pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara, Anak pertama lahir

diumur kehamilan 32-34 minggu, spontan secara normal. Pasien lahir

cukup bulan, pada usia kandungan 9 bulan (UK 36-37 Minggu), secara

normal Spontan di Rumah Sakit (RKZ) ditolong oleh Dokter Spesialis

Kandungan , dengan BBL 3100gr, Panjang : 49 cm. ketuban jernih dan

4

tidak berbau. Bayi lahir langsung langsung menangis, bergerak aktif, tidak

biru, tidak kuning dan tidak didapatkan kelainan pada saat lahir

9. Riwayat Imunisasi (Ibu Pasien Tidak Membawa KMS)

- Hepatitis B / HB 0 (pada saat lahir)

- Polio 1 (0 bulan); polio 2 (2 bulan); polio 3 (3 bulan); polio 4 (4 bulan)

- BCG (0 bulan)

- DPT/HB 1 (2 bulan); DPT/HB 2 (3 bulan); DPT/HB 3 (4 bulan)

- Campak (belum)

10. Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan:

Pasien lahir dengan berat badan 3100 gram, dan panjang badan 49

cm. Berat badan pasien sekarang 10,5 kg dengan panjang badan 72

cm.

Perkembangan:

- Pasien dapat tengkurap saat umur 3 bulan

- Pasien dapat Merangkak saat berumur 6 bulan

- Pasien dapat duduk saat berumur 8 bulan

- Pasien dapat berbicara 1 kata saat berumur 7 bulan (mama / papa)

- Pasien sudah bisa saat ini :

Motorik kasar Motorik Halus Bahasa Sosialisasi

Sudah bisa

berdiri

dengan

berpegangan

, sudah bisa

bangkit

kepala

dengan

tegak, duduk

sudah bisa

sendiri tanpa

disangga

Sudah bisa

mengambil

dan

memindahkan

barang

barang

disekitarnya ,

dan mampu

menggengam

mainannya

Bisa berkata

mama, papa,

mbah dan

mampu menoleh

kearah asal

suara

Tepuk

tangan,

dadah

dengan

tangan,

makan

sendiri

5

(<60 dtk)

11. Riwayat Intake

- 0-5 bulan : ASI eksklusif

- 5 bulan-sekarang : ASI + Susu Soya

- 6 bulan-sekarang : ASI + Susu Soya + biskuit Milna + Jus

tomat

- Bubur tim tidak bisa

- Sebelum sakit, pasien makan 3x sehari dengan bubur halus, Selain

itu, pasien juga minum ASI sebanyak 3x dalam sehari dan susu soya

(±40cc) sebanyak 3x dalam sehari.

- Nafsu makan dan minum pasien menurun sejak sakit.

- Cara penyediaan susu : 1 sendok susu ditambah dengan 30 ml air

didih.

- Cara Pembersihan botol susu : Dicuci dengan air hangat dan disikat

setiap kali setelah minum.

12. Riwayat Pergantian Susu

- tidak ada riwayat pergantian susu sebelum diare

13. Riwayat Sosial Ekonomi

- ayah berkerja sebagai supir ambulan dengan penghasilan sekitar ±

Rp 1.000.000 per bulan; dan ibu pasien berkerja sebagai Bidan

dengan penghasilan sekitar ± Rp 1.000.000 per bulan

- Anggota keluarga yang tinggal satu rumah berjumlah 4 orang yaitu

pasien, ibu, Ayah, dan kakak perempuan pasien. Pasien dan

orangtua pasien tinggal di perkampungan yang tidak padat penghuni.

Jarak rumah dengan rumah tetangga agak jarang, rumah

berhadapan dengan jalan raya besar.

III. Pemeriksaan Fisis (16 November 2014)

1. Keadaan Umum

- GCS 456

- Tampak rewel, tidak tampak sesak, nafas spontan

6

- Tanda distres (nafas cepat, merintih, berkeringat, gemetar) (-)

- Kesan gizi baik

- Mata tidak cowong

- Wajah tidak dismorfik

- Kulit berwarna sawo matang, tidak pucat, tidak biru, tidak ikterus

- Pakaian dan hiegenisitas cukup baik

2. Tanda Vital

- Denyut nadi : 120 x / menit, reguler

- Laju pernafasan : 30 x / menit, reguler adekuat

- Suhu aksila : 37,1 °C

3. Status Antropometri

- Panjang Badan : 72 cm (0 SD – 2 SD)

- Berat Badan : 10,5 Kg (0 SD – 2 SD)

- Berat badan ideal : 9 Kg

- Berat Badan Ideal (%) : 116 %

- Lingkar kepala : 45,5 cm (-1 SD – 0 SD)

- Lingkar Lengan Atas : 15,5 cm (0 SD – 1SD)

- BB/PB : 0 SD – 2 SD

4. Kepala-Leher

Kepala

Ukuran : normosefal

Bentuk : simetri

Rambut : tekstur tipis, warna hitam, kutu (-), mudah

dicabut (-)

Wajah : tidak didapatkan dismorfik, simetri

Mata : air mata (+), konjungtiva anemis -/-,

sklera ikterik -/-, palpebra edema -/-, mata

cowong +/+, perdarahan subkonjungtiva -/-,

strabismus -/-, reflek cahaya +/+, pupil bulat

isokor 3mm/3mm

Telinga : bentuk normal, posisi normal, sekret (-), tumor (-)

Hidung : sekret (-), pernafasan cuping hidung (-),

7

perdarahan (-), hiperemi (-), septum nasi simetri

Mulut : mukosa bibir basah (+), mukosa sianosis (-), gigi

caries (-), lidah: atrofi (-), vasikulasi (-), gusi

normal, faring hiperemi (-), pembesaran tonsil (-)

Leher

Inspeksi : simetris, edema (-), massa (-)

Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (-), trakea di tengah,

kaku kuduk (-)

5. Toraks :

- Inspeksi: bentuk dada dan gerakan nafas simetris, retraksi (-),

deformitas (-), jaringan parut (-)

- Jantung:

Inspeksi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi ictus cordis teraba di midclavicular line V sinistra

Auskultasi bunyi jantung S1S2 normal, reguler, murmur(-),

gallop (-)

- Paru :

Inspeksi gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding dada,

retraksi (-)

Palpasi gerakan dinding dada saat bernafas simetris

Perkusi sonor di seluruh lapang paru.

Auskultasi

Suara nafas

vesikular vesikular

vesikular vesikular

vesikular vesikular

Rhonki - - Wheezing - -

- - - -

- - - -

6. Abdomen :

Inspeksi : benjolan (-), dilatasi vena (-), umbilicus tidak ada kelainan

Auskultasi : bising usus (+) normal, Bruit (-)

8

Perkusi : tympani meteorismus (+)

Palpasi : soefl, turgor kulit kembali <2 detik, hepar dan lien tidak

teraba

7. Urogenital :

ginjal tidak teraba

kandung kemih tidak teraba

8. Genitalia :

Discharge (-)

9. Rectum :

Daerah sekitar anus hiperemi (+) , dalam batas normal

10. Vertebrae :

Bentuk simetri, benjolan (-)

11. Extremitas :

ExtremitasAtas Bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Akral Hangat Hangat Hangat Hangat

Anemis - - - -

Ikterik - - - -

Sianosis - - - -

Edema - - - -

CRT 2 detik 2 detik 2detik 2 detik

Kuku Bersih Bersih bersih bersih

12. Status Neurologi

- Glasgow Coma Scale : 4 5 6 (Compos Mentis)

- Nervus cranialis : Refleks cahaya +/+, refleks kornea +/+,

pupil bulat isokor diameter 3 mm/3mm

- Motoris : 5 5 Tonus: Normal

5 5

9

- Sensoris : Dalam batas normal

- Refleks fisiologis : Refleks biseps +2/+2, triseps +2/+2,

patella +2/+2, achilles +2/+2.

Refleks patologis : Babinski +/+, Chaddock -/-, Openheim -/-,

Gordon -/-, Schaeffer -/-, Gonda -/-,

Tromner -/-, Hoffman -/-.

IV. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan KesanDarah Lengkap (16/11/14)

HemoglobinEritrositLeukositHematokritTrombositMCVMCHMCHCRDWPDWMPVP- LCRPCTDiff. count :EosinofilBasofilNeutrofilLimfositMonosit

13.55,228,2539,1040974,925,934,512,39,19,117,30,37

0,40,225,966,1

g/dL106/ uL103/uL%103/uLfLpgg/dL%fLfL%%

%%%%

11,4 – 15,14,0 – 5,04,7 – 11,338 – 42142 - 42480 – 9327 – 3132 - 3611,5 – 14,59 – 137,2 – 11,115,0 – 25,00,150 – 0,400

0 – 40 – 151 – 6725 – 33

NormalMeningkatNormalNormalNormalMenurunMenurunNormalNormalNormalNormalNormalNormal

NormalNormalMenurunMeningkat

V. Daftar Masalah

1. Diare

2. dehidrasi ringan sedang

3. demam

4. muntah

VI. Diagnosis Kerja

1. Diare akut dehidrasi ringan sedang

VII. Rencana Diagnosis

1. DL, UL, FL

10

VIII. Rencana Terapi

1. IVFD HSD 70cc/kg/5 jam ~ 700cc/5 jam ~ 46 tetes (mikro)

2. PO -Paracetamol 4x1 sdt

-ZnS04 (zinc) 1x20mg

-Oralit 100cc / diare/ muntah

3. Lain-lain tunggu hasil lab

IX. Rencana Monitoring

Tanda Vital (denyut nadi, laju pernafasan, suhu tubuh, tekanan darah),

tanda dehidrasi, balance cairan, intake.

XI. Rencana Edukasi

1. Menjelaskan kepada orang tua pasien tentang penyakit yang diderita oleh

anaknya, rencana pemeriksaan, dan rencana terapi yang akan dilakukan.

2. Menjelaskan Polahidup Bersih dan Sehat, mencuci tangan yang bersih

3. Menjelaskan kemungkinan perkembangan penyakit dan pentingnya

kerjasama pasien dan keluarga dalam pelaksanaan tindakan medis dan

pengobatan.

4. Menjaga kecukupan kuantitas dan kualitas makanan dan minuman sesuai

anjuran dokter.

5. Mengikuti terapi dengan baik sesuai petunjuk dokter.

11