KARTU TANDA PESERTA TES SULIETUNIVERSITAS SRIWIJAYA 2015

NAMA PESERTA : FADILLAH AMRINA

NOMOR PESERTA : 1509161104

NOMOR INDUKMAHASISWA

: 04121401005

TEMPAT LAHIR : LUBUK LINGGAU

TANGGAL LAHIR : 10 JUNI 1994

TELP/HP : 081373921628

FAKULTAS / PROGRAM : KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI : PENDIDIKAN DOKTER (S1)

NOMOR PEMBAYARAN : 9999613317379827

JADWAL DAN LOKASI TES SULIETTANGGAL WAKTU LOKASI

16 SEPTEMBER 2015 08.00 s.d 10.00WIB

GRAHA SRIWIDJAYAKAMPUS UNSRI

BUKIT BESAR PALEMBANG

NOMOR URUT: 104

PERNYATAAN:

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYAISIKAN DALAM FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE TES SULIETUNIVERSITAS SRIWIJAYA ADALAH BENAR. SAYA BERSEDIAMENERIMA SANKSI YANG TELAH DITETAPKAN APABILAMELANGGAR PENYATAAN INI.

(BUBUHKAN TANDA TANGAN DAN NAMA TERANG ANDA DI BAWAH INI)

NAMA TERANG: .........................................................................................................

PERLENGKAPAN YANG HARUS DIBAWA PADA SAAT TES:

● Kartu Tanda Bukti Pendaftaran ini● Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM) atau kartu identitas yang masih berlaku● Pensil 2B secukupnya, karet penghapus, peraut pensil (jika diperlukan)