Kesehatan Anda Adalah Harta Yang Tak Ternilai

Pasien/keluarga,

(…………………)Nama Jelas

Perawat,

(…………………)Nama Jelas

Discharge Planning Card

( Kartu Perencanaan Pasien Pulang )

Kerjasama Program Studi S1 Keperawatan

STIKes Patria Husada Blitardengan

RSUD MARDI WALUYO BLITAR

No. Reg :Nama : L / PUmur :Alamat :Ruang :Dokter :

Pulang dari RSU Patria Husada dalam keadaan : Sembuh Pulang Paksa Pindah Rumah Sakit lain Meneruskan dengan berobat jalanSeksi

MRS

KRS

Yang di bawa pulang : Hasil Laboratorium Foto Rontgen ECG USG CT Scan Kartu Kontrol Surat ijin sakit ………………

Kontrol Ulang :

Tanggal : …../………../ 20….

Tempat Kontrol : ……………………..

PERAWATAN DI RUMAH1. Aturan Diet :

2. Obat :

3. Aktifitas dan istirahat :

4. Perawatan luka di rumah :

5. Yang Perlu Dibawa Saat Kontrol ECG USG CT Scan Foto Rontgen Hasil Laborat Lain-lain :......................................

Jika Anda Pasien ASKES/ASTEK, siapkan : Surat Rujukan dari

Puskesmas/Rumah Sakit Kartu Askes/Astek Asli dan fotokopy

Saya selaku pasien / keluarga pasien menyatakan telah mendapat penyuluhan hal – hal tersebut

diatas oleh petugas RSUD Mardi Waluyo dan telah dimengerti