KARSINOMA NASOFARINGMAKALAH INI DITULIS UNTUK MELENGKAPI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DI BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROK RSUPM

Disusun oleh : TRINYANASUNTARI MUNUSAMY LOGAPRAGASH KANDASAMY SUJITHA MUNAIDY

070100235 070100245 070100270

Pembimbing :

dr. Netty Harnita, Sp. THT-KL

Ilmu Penyakit THT RSU.Dr.Pirngadi Medan 2012

KATA PENGANTARPuji syukur penulis panjatkan ke hadiran Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan karunia-Nya, penulis dapat menyelesaikan makalah ini dalam rangka melengkapi persyaratan Kepaniteraan Klinis Senior di Bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorokan RSU Dr. Pirngadi Medan dengan judul KARSINOMA NASOFARING Di sini penulis juga ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Netty Harnita ,Sp. THT-KL serta para dokter lainnya yang telah banyak memberikan bimbingan selama di poliklinik THT RSUPM. Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada: Kepala SMF: Dr. Zulkifli, Sp.THT-KL Kepala seluruh staf THT: y y y y y y y y y Dr. Seri Ulina,Sp. THT-KL Dr. Rehulina Surbakti, Sp. THT-KL Dr. Ita L. Roderthani, Sp. THT-KL Dr.Beresman S, Sp. THT-KL Dr. Linda Samosir, Sp. THT-KL Dr. Zalfina Cora, Sp. THT-KL Dr. Olina Hulu, Sp. THT-KL Dr. M. Taufik Ishaq, Sp. THT-KL Seluruh para medis dan pegawai SMF THT

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna, maka penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari pembaca. Semoga makalah ini bermanfaat dan dapat menambah pengetahuan kita. Medan, Februari 2012

PENULIS

DAFTAR ISI

Kata pengantar Daftar Isi Pendahuluan

.............i . ..ii 1

Anatomi hidung...........................................................................................2 Epidemiologi..............................................................................................3 Etiologi........................................................................................................4 Gejala Klinis...................................................................................... Diagnosa............................................................................................. Therapi............................................................................................. ........4 ........8 ........9

Khemotherapi..................................................................................................9 Prognosa........................................................................................................11 Pencegahan....................................................................................................11 Kesimpulan........................................................................................ Daftar pustaka................................................................................... ......13 ......14

PENDAHULUANKarsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah kepala dan leher yang terbanyak ditemukan di Indonesia. Angka kejadiannya lebih dari separuh kejadian semua karsinoma didaerah kepala dan leher. Insiden yang tinggi ini dihubungkan dengan kebiasaan makan, lingkungan dan virus Epstein-Barr.(1,2,4,6,7,8,10,11) Kemudian diikuti oleh tumor ganas hidung dan sinus paranasal (18%), laring (16%) dan tumor ganas rongga mulut, tonsil, hipofaring dalam presentase rendah. Berdasarkan data laboratorium patologi anatomi tumor ganas tubuh manusia bersama tumor ganas serviks uteri, tumor payudara, tumor getah bening dan tumor kulit.(1,4) Diagnosis menentukan prognosis penderita namun cukup sulit dilakukan karena nasofaring tersembunyi dibelakang tabir langit-langit terletak dibawah dasar tengkorak serta berhubungan dengan banyak daerah penting didalam tengkorak dan ke lateral maupun ke posterior leher.(3,4,11) Oleh karena letak nasofaring tidak diperiksa oleh mereka yang bukan ahli, seringkali tumor ditemukan terlambat dan telah bermetastasis ke leher.(3,4,7,8)

ANATOMI NASOFARINGNasofaring berhubungan erat dengan sinus sphenoid, fossa nasalis, foramen pada dasar tengkorak. Tuba eustachius membuka kedalam dinding lateral nasofaring. Di antara tulang rawan, mulai dari bagian pertengahan tuba eustachius sampai akhir dinding belakang adalah fossa Rossen-Muller. Histology epitel nasofaring pada orang dewasa memiliki peranan yang sangat penting dalam penelitian. Teori menunujukkan bahwa karsinoma ini dapat berkembang dalam epitel yang mengalami metaplasia skuamosa. Tidak diketahui mengapa metaplasia ini lebih banyak pada masyarakat kanton dari pada orang kulit putih.(1,2,3,4,7,10)

(Letak anatomis nasofaring(7)) Nasofaring disebut juga dengan epifaring.terletak antara basis sphenoid sebagai batas atas pinggir bawah pallatum molle sebagai batas bawah,koana dan pallatum molle sebagai batas depan dan verrtebre cervical1-2 serta basis sphenoid sebagai batas belakang. Pada daerah dinding batas belakang atap terletak jaringan lomfoid yaitu disebut dengn tonsil faring atau adenoid.pada dinding anterior bagian atas terdapat 2 buah lubang sebagai muara cavum nasi ke nasofaring.yang disebut koana atau nares posterior.dibawh koana terdapat pallatum molle. Pada dinding lateral kiri dan kanan ditentukan cekungan yaitu muara tuba eusatchius ke nasofaring dan di belakang torus tobarius ditemukan pada suatu lekukan atau celah yang disebut fosssa rosenumuller.(1,2,3)

EPIDEMIOLOGIKarsinoma nasofaring menjadi penyebab kematian utama pada sebagian besar populasi di Asia Tenggara, di cina selatan, karsinoma nasofaring merupakan tumor terbanyak pada laki-laki, dengan insiden rata-rata sekitar 40/100.000, insiden terbanyak ditemukan di daerah cina, khusus nya di propinsi Kwangtung republic rakyat cina.(4,6,9) Pada ras mongoloid kanker nasofaring insidennya cukup tinggi, sehingga tidaklah mengherankan pada penduduk cina bagian selatan, kemudian hongkong, Vietnam, Thailand, Malaysia, singapura dan Indonesia banyak ditemukan kasus ini.(1,4) Selain itu cukup banyak kasus karsinoma nasofaring di yunani, afrika bagian utara seperti aljazair, Tunisia, pada orang eksimo, Alaska dan Greenland, penyebabnya diduga adalah karena memakan makanan yang di awetkan pada musim dingin dengan menggunakan bahan pengawet nitrosamine.(1) Di Indonesia frekuensi penderita ini hampir merata di setiap daerah, seperti Jakarta, ujung pandang, Palembang, denpasar, padang, bukit tinggi, medan, semarang, Surabaya dan lain-lain.(1)

(gambar nasopharyng carcinoma pada leher sebelah kanan)

ETIOLOGIEtiologi karsinoma nasofaring ini masih belum diketahui secara pasti. Secara umum, karsinoma nasofaring terjadi sebagai akibat pengaruh genetic dan lingkungan, seperti zat karsinogen dan infeksi virus Epstein-Barr (EBV).(3,4,8,10) Hal ini didukung oleh adanya factor genetic yang berhubungan dengan karsinoma nasofaring, yaitu HLA-A2 dan HLA-Bsin2 ( paling banyak ditemukan pada orang daerah cina selatan tetapi jarang didapatkan pada ras kaukasoid ).selain itu telah berhasil diidentifikasi abnormalitas pada berbagai kromosom, termasuk didalamnya kromosom 1,2,3,4,5,6,8,9,11,13,14,15,16,17,22 dan X.(4) Faktor lingkungan dan kultur yang berhubungan dengan karsinoma nasofaring termasuk didalamnya adalah kebiasaan dari orang kanton yang memakan ikan yang diasinkan dan mengawetkan makanan dengan bahan pengawet nitrosamine (hal ini telah dikonsumsi sejak masa kanak-kanak ). Bukti ditemukannya DNA-EBV pada hampir setiap kasus karsinoma nasofaring menjadikan pegangan bagi para ahli untuk membuat kesimpulan bahwa keganasan yang terjadi adalah akibat ekspansi pembelahan pada sel yang diakibatkan EBV. Hal ini memberikan indikasi bahwa EBV muncul dalam sel pada saat terjadinya transformasi sel menjadi ganas dan menunjukkan peranan virus tersebut terhadap perkembangan awal terjadinya proses keganasan pada nasofaring.(3,4)

GEJALA DAN TANDA-TANDAGejala yang timbul oleh tumor nasofaring beraneka ragam, tidak ada gejala pasti yang khusus untuk tumor nasofaring karena tumor primer itu sendiri dalam nasofaring kadang tidak menimbulkan gejala. Tumor nasofaring dapat menimbulkan gejala-gejala hingga penderita datang berobat keberbagai ahli.(4) Tumor ini menimbulkan gejala bila sudah ada penyebaran. 1. Gejala nasofaring (tumor primer ) Asimptomatik. Hidung tumpat Epistaksis ringan

Untuk itu nasofaring harus diperiksa dengan cermat, kalau perlu dengan nasofaringoskop. Karena sering gejala belum ada sedangkan tumor sudah bertumbuh atau tumor tidak nampak karena masih terdapat dibawah mukosa ( creeping tumor ).(1,2,3,4)

2. Gangguan pada telinga/pendengaran. Merupakan gejala dini yang timbul karena tempat asal tumor dekat muara tuba eustachius ( fossa Rossen-Muller ) hingga tuba tertutup. Gangguan dapat berupa : Tinitus Tuli (deafness ) akibat timbulnya otitis media serosa Rasa tidak nyaman di telinga sampai rasa nyeri ( otalgia ) Tidak jarang penderita dengan gangguan pendengaran ini baru kemudian disadari bahwa penyebabnya adalah karsinoma nasofaring.(1,2,4) 3. Gejala mata dan syaraf Infiltrasi dasar tengkorak Merupakan gejala karsinoma. Penjelasan melalui fenomena laserum akan mengenai syaraf otak N.III, N.VI, dapat pula ke N.V dapat menimbulkan gejala : y y y Diplopia Juling Neuralgia terminal.(1,2,4)

Penderita datang dengan keluhan juling bila melirik kekanan bengkak leher sebelah kanan sejak dua bulan, tidak nyeri. Tidak ada keluhan lain. Pada pemeriksaan terdapat masssa kelenjar limfe-3 dan paralysis N.VI kanan. Biopsy nasofaring memastikan diagnosis karsinoma dengan penyebaran kelenjar limfe (N3) dan penyusupan ke dasar tengkorak ( petrosfenoidal ).(2,4) a. Pada pandangan lurus kedepan tampak normal b. Penderita melirik kekanan, mata kanan tidak bergerak ke kanan c. Penderita melirik kekiri tidak ada gangguan gerakan bola mata.(2)

Infiltrasi para faring

Yaitu tengkorak lateral dan belakang tumor masuk menjalar, sepanjang dasar tengkorak dapat merusak syaraf-syaraf yang melalui foramen jugularis yaitu N.IX, X, XI dan XII sehingga menimbulkan paralise motorik atau sensorik pada faring dan laring.(2)

Pembengkakkan leher Tiga dari empat penderita tumor nasofaring mengalami pembengkakkan pada leher, ini merupakan gejala utama hampir 50% penderita. Oleh tumor dalam nasofaring tidak menimbulkan gejala, satu-satunya keluhan penderita ialah pembengkakkan pada leher. Menghadapi penderita demikian maka nasofaring penderita harus di periksa. Sebelum dilakukan biopsy kelenjar leher yang membesar pada daerah nasofaring yang mencurigakan harus dilakukan biopsy lebih dahulu.(2)

HISTOPATOLOGITelah disetujui oleh WHO bahwa hanya 3 karsinoma (epidermoid) pada nasofering yaitu: 1. Karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi 2. Karsinoma tidak berkeratinisasi 3. Karsinoma tidak berderiferenisasi Semua yang kita kenal selama ini dengan limf epiteloma, sel transisionil, sel spindle, sel clear, anaplastik dan lain-lain dimasukkan dalam kelompok tidak berdiferenisasi.(1,4)

STADIUM(2,3,4)Untuk penentuan stadium dipakai sistem TNM menurut UICC (1992): T TO T1 lain) T2 T3 dan T4 TX N NO N1 N2 N3 M M1 M2 =Tumor terdapat pada dua lokalisasi atau lebih tetapi masih terbatas didalam = Tumor Primer = Tidak tampak tumor = Tumor terbatas pada satu lokalisasi (lateral/posterosuperior/atap dan lain-

rongga nasofaring. = Tumor telah keluar dari rongga nasofaring (kerongga hidung atau orofaring sebagainya) = Tumor telah keluar dari nasofaring dan telah merusak tulang tengkorak atau

mengenai syaraf-syaraf otak. = Tumor tidak jelas besarnya karena pemeriksaan tidak jelas = Pembesaran kelenjar getah bening. = Tidak ada pembesaran = Terdapat pembesaran tetapi homolateral dan masih dapat digerakkan. = Terdapat pembesaran kontra/bilateral dan masih dapat digerakkan. = Terdapat pembesaran, baik homolateral, kontra lateral, maupun bilateral

yang sudah melekat pada jaringan sekitarnya. = Metastasis jauh = Tidak ada metastasis jauh = Terdapat metastasis jauh

Stadium I II III

T T1 T2 T1/T2/T3 T3

Nasofaring N0 N0 N1 N0 N0/N1 N2/N3 N0/N1/N2/N3

M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

IV

T4 T1/T2/T3/T4 T1/T2/T3/T4

DIAGNOSISDiagnosis dapat ditegakkan berdasarkan: 1. Anamnesa 2. Pemeriksaan fisik 3. CT scan 4. Biopsi 5. Pemeriksaan serologi IgA anti EZ VCA(1,2,3,4,7) Persoalan diagnosti sudah dapat dipecahkan dengan pemeriksaan Ct Scan daerah kepala dan leher, sehingga tumor primer yang tersenbunyi pun tidak akan terlalu sulit ditemukan.(1,4) Pemeriksaan IgA anti EA dan VCA untuk infeksi virus EB telah menunjukkan kemajuan dalam mendeteksi karsinoma nasofaring.(1,2,3,4,6) Diagnosis pasti ditegakkan dengasn melakukan biopsi nasofaring. Biopsi dapat dilakukan dengan cara, yaitu melalui hidung dan mulut.(1) Biopsi melalui hidung dilakukan tanpa melihat jenis tumornya (blind biopsi), cunnam biopsi dimasukkna melalui rongga hidung menelusuri konka media nasofaring kemudian cunnam dimasukkan kelateral dan dilakukan biopsi.(1,2,3,4,8)

Biopsi melalui mulut dengan memakai bantuan kateral nelaton yang dimasukkan melalui hidung dan ujung kateter yang berada dalam mulut ditarik keluar dan di klem bersama-sama ujung kateter ysng di hidung. Demikian juga kateter dari hidung disebelahnya, sehingga pallatum mole tertarik keatas. Kemudian dengan kaca laring dilihat daerah nasofaring. Biopsi dilakukan melihat tumor melalui kaca t6ersebut atau memakai nasofaringoskop yang dimasukkan melalui mulut, massa tumor akan terlihat lebih jelas.(1,2,3,4,5) Biasanya tumor nasofaring umumnya dilakukan dengan anastesi topikal dengan xylocain 10%. Bila dengan cara ini masih belum didapatkan hasil yang memuaskan maka dilakukan pergerukan dengan karet daerah lateral nasofaring dalam narcosis.(1,2,3,4,6)

TERAPITerapi yang dilakukan terhadap penderita karsinoma sel skuamosa yang mengenai daerah kepala dan leher (termasuk didalamnya karsinoma nasofaring) tergantung pada lokasi dan stadium penyakit serta status kesehatan penderita tersebut secara keseluruhan. Pada karsinoma stadium I dan II, hampir selalu digunakan terapi tunggal seperti pembedahan atau raditerapi sebagai terapi awal.(1,4) Sebelum tahun 1980-an, terapi awal pada penderita stadium lanjut yang belum bermetastasis ( stadium III dan IV ) juga memakai bentuk terapi tersebut. Karena hasil yang diperoleh tidak memuaskan, khususnya pada karsinoma nasofaring stadium IV atau pada karsinoma yang tidak dapat dilakukan reseksi maka pada mulai diperkenalkan penggunaan kemoterapi sebagai bagian dari pengobatan karsinoma nasofaring. Perkembangan selanjutnya, kemoterapi digunakan pada stadium dini dan karsinoma yang masih dapat dilakukan reseksi. Kemoterapi sistemik juga biasa digunakan pada terapi paliatif untuk penderita stadium IV lanjut, kanker MI atau penyakit yang mengalami rekurensi.(4,5,9)

KEMOTERAPITerdapat dua indikasi penggunaan kemoterapi, pertama sebagai terapi tunggal dan kedua sebagai kombinasi dengan radioterapi.(4,5,8) 1) Kemoterapi tunggal Kemoterapi sebagai terapi tunggal digunakan pada penderita yang mengalami rekurensi dan atau yang mengalami metastasis, tetapi sering juga digunakan pada penderita karsinoma lanjut yang masih belum bermetastasis. Kombinasi cisplatin 5FU merupakan kombinasi kemoterapi yang lebih efektif dibandingkan dengan penggunaan terapi tunggal seperti metotrexsat, bleomycin dan cisplatin. Regimen kombinasi ini yang biasa digunakan adalah cisplatin 100 mg/m2 secara intra vena pada hari I dan dilanjutkan dengan 5FU 1000 mg/m2 yang diberikan melalui infuse selama 5 hari setiap 3-4 minggu. Kombinasi terbaru ini adalah dengan menambahkan taxanes ( docet ini adalah axel dan paclitaxel ) pada kombinasi kemoterapi tersebut.(4,5,9)

2) Kombinasi kemoterapi dengan radioterapi Pada masa sebelumnya radioterapi digunakan pada karsinoma yang tidak dapat direseksi dan atau tumor yang belum bermetastasis tetapi sangat riskan untuk di operasi. Karena hasil yang diperoleh kurang memuaskan. Maka sejak 1960-an mulai dilakukan penggabungan terapi radiasi dengan kemoterapi.(4,5,7)

Tujuan dari tindakan ini adalah untuk meningkatkan usaha untuk dapat mengontrol kanker secara local, sehingga tidak resisten terhadap radioterapi dan membasmi micro metastasis sistemik. Kombinasi yang dilakukan saat ini adalah menggunakan cisplatin sebagai kemoterapi (diberikan selama 3 minggu )dan selanjutnya dilakukan tindakan radioterapi.(4,5,9)

3) Terapi pada kanker non metastasis lanjut pada penderita dapat dioperasi Terapi standar yang digunakan pada penderita ini ( stadium III dan IV ) adalah pembedahan yang dilanjutkan dengan terapi radiasi. Radio terapi diberikan sebagai terapi adjuvant untuk mengurangi kejadian gagalnya tindakan operasi. Tehnik yang dilakukan saat ini adalah dengan melakukan kemoterapi sebelum penderita di operasi ( cisplatin5FU) dan setelah tindakan pembedahan dilakukan radioterapi yang digabungkan dengan kemoterapi.(4,5,8)

4) Terapi pada kanker yang tidak dapat direseksi ( operasi ) Pilihan terapi pada karsinoma jenis ini adalah kombinasi radioterapi dengan kemoterapi ( sebelumnya hanya dilakukan radioterapi )(4,5,9) . 5) Brakhiterapi Brakhiterapi merupakan suatu metode radiasi dengan menempatkan bahan radioaktif didalam atau sedekat mungkin dengan sumber keganasan untuk mendapatkan terapi radiasi secara local. Pada karsinoma nasofaring penggunaan brakhiterapi ini dilakukan secara intrakavitas dan diikuti dengan radiasi secara eksternal.(4,5,7)

6) Stereotactic radiosurgery Stereotactic radiosurgery menggunakan sinar gamma dengan berbagai konvergensi paparan ( dengan dosis tunggal yang tinggi ). Biasanya digunakan pada metastasis di intracranial. Dahulu digunakan pada tumor yang masih jinak sekarang mulai digunakan pada kanker yang telah bermetastasis terutama ke intracranial.(4,5,8)

PROGNOSISPrognosis hidup setelah 5 tahun berada untuk tiap tingkatan/stadium tumor Stadium I : 85 % Stadium II : 75 % Stadium III : 45 % Stadium IV : 10 % Kira-kira sepertiga penderita meninggal dunia karena metastasis jauh yang dapat ditemukan di tulang, paru dan hati.(3,4)

PENCEGAHANPemberian vaksinasi pada penduduk yang bertempat tinggal di daerah beresiko tinggi. Memindahkan ( migrasi ) penduduk di daerah yang beresiko ketempat lainnya. Penerangan akan kebiasaan hidup yang salah, mengubah cara memasak makanan dan mencegah akibat yang timbul dari bahan-bahan yang berbahaya. Penyuluhan mengenai lingkungan hidup yang tidak sehat, meningkatkan keadaan social ekonomi dan berbagai hal yang berkaitan dengan kemungkinan-kemungkinan factor penyebab melakukan tes serologi IgA anti VCA dan IgA anti EA secara missal dimasa yang akan datang akan bermanfaat dalam menentukan karsinoma nasofaring secara lebih dini.(1,4,8)

KESIMPULAN1. Karsinoma nasofaring adalah tumor ganas pada daerah kepala dan leher yang terbanyak ditemukan di Indonesia. Diagnosis dini menentukan prognosis penderita namun cukup sulit dilakukan karena nasofaring tersembunyi dibelakang tabir langitlangit dan terletak didasar tengkorak. Oleh karena itu tidak mudah diperiksa oleh mereka yang bukan ahli, sering sekali tumor ditemukan terlambat dan menyebabkan metastasis ke leher lebih sering ditemukan sebagai gejala pertama.

2. Diduga penyebab tumor karsinoma nasofaring adalah virus Epstein-Barr pada semua penderita tumor ini ditemukan titer anti virus EB yang cukup tinggi dibandingkan dengan orang yang sehat, penderita tumor ganas leher dan kepalanya lainnya, tumor organ tubuh lainnya bukan pada kelainan nasofaring yang lain sekalipun.

3. Nasofaring perlu diperiksa dengan cermat, kalau perlu dengan pemeriksaan CT Scan daerah kepala dan leher sehingga tumor primer yang tersembunyi pun tidak akan terlalu sulit ditemukan.

4. Apapun jenis histologik tumor nasofaring yang ditemukan, satu-satunya cara pengobatan yang paling memungkinkan ialah radioterapi. Terhadap kelenjar leher yang membesar dilakukan diseksi radikal tumor primernya sudah hilang.

5. Prognosis untuk tumor ini pada umumnya adalah jelek.

6. Tindakan pencegahan adalah tetap akan lebih baik, yaitu dengan cara: Pemberian vaksin pada daerah beresiko tinggi. Migrasi penduduk ke tempat lain yang tidak beresiko Penyuluhan tentang kebiasaan hidup yang salah, cara memasak makanan, lingkungan hidup dan meningkatkan sosial ekonomi Melakukan test serologi IgA anti VCA dan IgA anti EA secara massal.

DAFTAR PUSTAKA1. Roezin A, Adham M. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi V. FKUI. Jakarta. 2001. hal : 182-187 2. Sjamsuhidajat R, Wim de jong : Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, 1997, hal : 351-352. 3. Ballengger JJ, Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher, Edisi 13, jilid l, Binarupa Aksara, Jakarta, 1998, hal ; 391-396 4. Roderthanian IL, Anatomi dan Fisiologi Faring. In : Kumpulan Kuliah Faringologi. Medan: 2008; hal: 91-107 5. Adam, Boeis, Buku Ajar Ilmu Penyakit THT, Edisi 6, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta,1997 6. Yenita, Asri A. Studi Retrospektif Karsinoma Nasofaring di Sumatera Barat: Reevaluasi Subtipe Histopatologi Berdasarkan Klasifikasi WHO ( Penelitian Pendahuluan ). Bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas; Padang. 7. Soetjibto Damayanti, Bagian THT FKUI RS Cipto Mangunkusumo, Dr, Jakarta, 1989, hal : 21-29. 8. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, et all. Karsinoma Nasofaring. In : Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga Jilid Pertama. Media Aesculapius. FKUI. 2001. hal: 110111 9. Iskandar Nurbaiti, Munir Masrin, Soetjipto Damayanti, Tumor Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Diagnosis dan Penatalaksanaan, Jakarta, 2007, hal ; 2-41 10. Gordon GS, Nasopharyngeal Carcinoma http:///www.uptodate.com/2002.html,2002 11. Rusdiana, Munir D, siregar Y :Hubungan antibody Anti Epsteinbar Barr Virus dengan Karsinma Nasofaring pada Pasien Etnis Batak di Medan. Depertemen Biokimia. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. I,II, Uptodate 2002, from URL