Tugas Bed Side Teaching

KARSINOMA NASOFARING DAN LIMFADENOPATI COLLI

Oleh :

Meiustia Rahayu

07120141

Pembimbing :

dr. Effy Huriyati, SpTHT-KL

BAGIAN ILMU PENYAKIT

TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

2012

1. Diagnosis Karsinoma Nasofaring

Diagnosis karsinoma nasofaring ditegakkan berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisik dari 5 kelompok manifestasi klinis karsinoma nasofaring sebagai

berikut:

a. Anamnesis

1) Identitas: penderita usia tua, lebih dari 40 tahun, biasanya laki-laki.

2) Keluhan utama dan riwayat penyakit:

a) Gejala nasofaring:

Pilek lama lebih dari 1 bulan

Ingus awalnya biasa, kemudian menjadi kental, berbau busuk, tampak

titik-titik atau garis-garis darah.

Hidung tersumbat sebelah atau keduanya

Sukar bernafas dan sukar membau

Sering mimisan atau keluar darah dari hidung (epistaksis)

b) Gejala telinga (akibat penyumbatan muara saluran Eusthacius yang

berfungsi menyeimbangkan tekanan dalam ruang telinga tengah dan

udara luar):

Rasa penuh di telinga seperti terisi air

Kurang pendengaran tipe konduktif

Berdengung atau gembreg (tinitus)

Nyeri telinga (otalgia)

c) Gejala metastasis:

Pembesaran leher atau tumor leher, bisa unilateral ataupun bilateral.

d) Gejala mata dan saraf:

Didahului oleh gejala kepala sakit atau pusing, kurang rasa (hipastesia)

daerah pipi dan hidung, kadang sukar menelan atau disfagia.

Parese N.I (karena karsinoma nasofaring sudah mendesak N.I melalui

foramen oflaktorius pada lamina kribosa) anosmia.

Sindrom petrosfenoidal (parese N.IV, N.III, N.IV, dan lebih jarang

N.II akibat perluasan tumor primer ke dalam kavum kranii)

- Parese N.II penurunan ketajaman penglihatan.

- Parese N.III kelumpuhan m. levator palpebra dan m. tarsalis

superior sehingga kelopak mata atas menurun, fisura palpebra

menyempit, kesulitan membuka mata.

- Parese N.III, IV, VI kelumpuhan salah satu atau beberapa otot-

otot ekstra okuler yang dipersarafi oleh N.III, IV, VI

pandangan ganda (diplopia)

Parese N.V (saraf sensorik dan motorik) parestesi sampai hipestesia

pada separuh wajah atau timbul neuralgia separuh wajah.

Sindrom parafaring / sindrom Jackson (metastasis tumor ke dalam

spatium retroparotideum menyebabkan kompresi N.IX, N.X, N.XI,

N.XII, dan N. servikalis simpatikus)

- Parese N.IX hilangnya refleks muntah, disfagia ringan, parese

lidah, deviasi uvula ke sisi yang baik, hilangnya sensasi pada

faring, tonsil, bagian atas tenggorok, dan belakang lidah, salivasi

meningkat akibat terkenanya pleksus timpani pada lesi telinga

tenga, takikardi dimungkinkan akibat gangguan refleks karotikus.

- Parese N.X afoni, disfoni, perubahan posisi pita suara, disfagi,

spasme esofagus (gangguan motorik) serta nyeri daerah faring dan

laring, dispnea, hipersalivasi (gangguan sensorik).

- Parese N.XI kesukaran mengangkat atau memutar kepala dan

dagu.

- Parese N.XII (akibat infiltrasi tumor ganas melalui kanalis N.

hipoglosus atau dapat pula karena penekanan pembesaran

limfonodi pada spatium parafaring) parese otot-otot yang

dipersarafi yaitu: m. stiloglosus, m. longitudinal superior dan

inferior, m. genioglosus (otot-otot lidah) lidah menyimpang ke

sisi yang lumpuh, penderita pelo, dan disfagia.

3) Kebiasaaan dan pekerjaan:

- Riwayat memakan makanan yang diawetkan dengan nitrosamin dalam

waktu lama, seperti ikan asin.

- Riwayat memakan makanan yang dimasak dengan bahan tertentu.

- Riwayat memakan makanan yang terlalu panas.

- Riwayat pekerjaan yang berkontak dengan bahan kimia atau asap.

b. Pemeriksaan Fisik

1) Hidung:

- tidak terdapat kelainan di hidung dan sinus paranasal

- bisa tumor primer sudah besar, dapat terlihat pada rinoskopi anterior

2) Telinga:

- tanda oklusi tuba: retraksi membran timpani

- tahap lanjut: keluar cairan dari telinga tengah

3) Orofaring dan Mulut:

pemeriksaan rongga mulut, lidah, faring tonsil, hipofaring dan laring tidak

dijumpai kelainan

4) Leher:

massa tumor di ujung prosesus mastoid, di belakang angulus mandibula, di

dalam muskulus sternokleidomastoid, keras, tak sakit, dan tidak mudah

bergerak

5) Saraf:

parese saraf yang terkena serta ditemukan tenda parese otot yang disarafi.

c. Stadium KNF (UICC 2002)

T : Tumor primer

Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan

T0 : Tidak ditemukan adanya tumor primer

T1 : Tumor terbatas pada daerah nasofaring saja (lateral/posterosuperior/atap)

T2 : Tumor meluas sampai daerah orofaring dan atau rongga nasal tanpa

penyebaran sampai daerah parafaringeal

T2a : Tumor meluas sampai daerah orofaring dan/atau rongga nasal tanpa

penyebaran sampai daerah paragaringeal

T2b : Tumor meluas sampai daerah parafaringeal

T3 : Tumor menyerang struktur tulang dan /atau sinus paranasal

T4 : Tumor mengenai sampai daerah interfaringeal dan /atau penyebaran

tumor di saraf kranial, fossa intratemporal, hipofaring, orbita atau

ruangan mastikator.

N : Pembesaran kelenjar getah bening (KGB) regional

Nx : Pembesaran KGB regional tidak dapat ditentukan

N0 : Tidak ada pembesaran KGB regional

N1 : Metastasis unilateral KGB dengan ukuran < 6cm merupakan ukuran

terbesar terletak diatas fossa supraklavikula

N2 : Metastasis bilateral KGB dengan ukuran < 6cm merupakan terbesar

terletak di atas fossa supraklafikula

N3 : Metastasis bilateral KGB dengan ukuran > 6 cm atau terletak pada

fossa supraklavikula

N3a : Ukuran KGB > 6 cm

N3b : KGB terletak pada daerah fossa supraklavikula

Keterangan: KGB di daerah garis tengah dianggap sebagai KGB ipsilateral

M : Metastasis jauh

Mx : Adanya metastasis jauh tidak dapat ditentukan

M0 : Tidak ada metastasis jauh

M1 : Terdapat metastasis jauh

Grup stadium :

Stadium 0 : Tis - N0 - M0

Stadium 1 : T1 - N0 - M0

Stadium IIA : T2a - N0 - M0

Stadium IIB : T1 - N1 - M0 T2a - N1 - M0 T2b - N0,N1 - M0

Stadium III : T1 - N2 - M0 T2a,T2b - N2 - M0 T3 - N0,N1,N2 - M0

Stadium IVA : T4 - N0,N1,N2 - M0

Stadium IVB :sSemua T-N3-M0

Stadium IVC : semua T- semua N-M1

2. Algoritma Diagnostik Limfadenopati Colli

Limfadenopati colli

Lokasi:

a. Hanya regio colli

- infeksi virus SPA

- infeksi bakteri

b. Generalisata

- HIV

- pemakaian obat

(fenitrin, isoniazid, dll)

Proses:

a. Akut

- 2 sisi : infeksi virus SPA

- 1 sisi : Kawasaki disease

b. Kronik

- Mycobacterium

- toksoplasma

- Epstein-Barr virus

- Citomegalovirus

Anamnesis

Gejala Penyerta:

- Demam, nyeri tenggorok, batuk ISPA

- Demam, keringat malam, penurunan BB tuberculosis, kegananasan

- Demam tanpa penyebab yang jelas, rasa lelah, nyeri sendi penyakit kolagen, penyakit serum

Riwayat Penyakit:

- Radang tonsil / gigi / gusi infeksi Streptokokus atau

kuman anaerob

- Luka lecet wajah / leher infeksi Stafilokokus

- Transfusi darah CMV, EBV, HIV

Riwayat Pekerjaan dan

Kebiasaan:

- Kontak dengan penderita

ISPA / tuberkulosis

Karakteristik:

a. Ukuran

diameter > 1,5 cm dikatakan abnormal

b. Nyeri tekan

umumnya diakibatkan peradangan atau proses perdarahan

c. Konsistensi

- keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan

- padat seperti karet mengarahkan kepada limfoma

- lunak mengarahkan kepada proses infeksi

- fluktuatif mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan

d. Kemerahan dan hangat pada perabaan

menandakan infeksi bakteri

f. Dapat bebas digerakkan atau tidak dapat digerakkan

- dapat digerakkan: infeksi virus

g. Fluktuasi

h. Lokasi

- bagian posterior: pada infeksi rubela dan mononucleosis

-

Pemeriksaan Fisik

- tenggorokan yang merah, bercak-bercak putih pada tonsil, bintik-bintik, merah

pada langit-langit infeksi oleh bakteri streptokokus

- selaput pada dinding tenggorok, tonsil, langit-langit yang sulit dilepas dan bila

dilepas berdarah, pembengkakan pada jaringan lunak leher (bull neck)

kepada infeksi oleh bakteri difteri

- faringitis, ruam-ruam dan pembesaran limpa kepada infeksi Epstein Barr

Virus (EBV)

- radang pada selaput mata dan bercak koplik campak

- pucat, bintik-bintik perdarahan (bintik merah yang tidak hilang dengan

penekanan), memar yang tidak jelas penyebabnya, dan pembesaran hati dan

limpa leukemia

- tenggorokan yang merah, bercak-bercak putih pada tonsil, bintik-bintik, merah

pada langit-langit demam panjang yang tidak berespon dengan obat demam,

kemerahan pada mata, peradangan pada tenggorok, strawberry tongue,

perubahan pada tangan dan kaki (bengkak, kemerahan pada telapak tangan dan

kaki) dan limfadenopati satu sisi (unilateral) penyakit Kawasaki

Ultrasonografi:

- limfadenopati servikalis ukuran, bentuk, echogenicity, gambaran

mikronodular, nekrosis intranodal dan ada tidaknya kalsifikasi.

- dapat dikombinasi dengan biopsi aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis

limfadenopati dengan hasil yang lebih memuaskan, dengan nilai sensitivitas

98% dan spesivisitas 95%.

Pemeriksaan Penunang

CT scan:

mendeteksi pembesaran KGB servikalis dengan diameter 5 mm atau lebih

3. Pemeriksaan Penunjang pada Karsinoma Nasofaring

a. Nasofaringoskopi tidak langsung atau fiberoptik fleksibel atau endoskopi

rigid untuk mendeteksi tumor primer ditemukan lesi nodular pada region

orifisium tuba Eusthacius. Sebagian masa yang ada pada nasopharing ini sangat

kecil, sehingga sulit terdeteksi.

b. Pemeriksaan neurologis pada saraf kranial.

c. CT/MRI scan pada leher sampai klavikula dan kepala untuk mendeteksi

metastase.

d. Foto toraks (AP dan lateral) untuk melihat apakah karsinoma nasofaring sudah

menyebar ke paru atau tidak.

e. Pemindaian tulang atau bonescintygraphy untuk melihat metastase ke tulang.

f. Pemeriksaan darah total

g. Pemeriksaan urea, elektrolit, kreatinin, fungsi hati, Ca, PO4 dan alkalin

fospatase.

h. Pemeriksaan antigen virus Ebstein-Barr dan DNA virus Ebstein-Barr.

Pemeriksaan serologi IgA anti EA dan IgA anti VCA untuk infeksi virus

Ebstein-Barr telah menunjukkan kemajuan dalam mendeteksi karsinoma

nasofaring.

i. Biopsi kelenjar getah bening atau tumor primer untuk pemeriksaan

histopatologi. Diagnosis pasti karsinoma faring adalah dengan biopsi jaringan

nasopharing. Biopsi dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu dari hidung atau dari

mulut.

HIstopatologi

Klasifikasi secara histopatologi dari WHO mangkategorikan tumor ini ke

dalam 3 kelompok besar sesuai dengan pola dominan yang terlihat secara

mikroskopik, yaitu:

1) Karsinoma sel skuamosa ber-keratin

2) Karsinoma sel skuamosa tidak berkeratin

3) Karsinoma tidak berdiferensiasi. Termasuk ke dalamnya: limfoepitelioma, sel

transisional, sel spindel, sel clear, anaplastik. Jenis ini yang tersering dari

karsinoma nasofaring dan juga merupakan jenis yang tersering pada anak-

anak dibawah usia 12 tahun.

4. Penatalaksanaan Karsinoma Nasofaring

Penatalaksanaan karsinoma nasofaring berdasarkan stadium TNM:

a. Stadium I : Radioterapi

b. Stadium II&III : Kemoradiasi

c. Stadium IV dengan N< 6 cm: Kemoradiasi

d. Stadium IV dengan N> 6 cm: Kemoterapi dosis penuh dilanjutkan kemoradiasi

Sampai saat ini radioterapi masih merupakan pengobatan utama untuk

karsinoma nasofaring. Radiasi diberikan terhadap tumor primer sebanyak 2 Gy/kali, 5

kali per seminggu dengan dosis 66-70 Gy, sedangkan untuk kelenjar limfe leher yang

membesar diberikan 60Gy. Bila tidak ada pembesaran kelenjar limfe leher juga

diberikan radiasi preventif sebesar 14Gy. Indikasi pemberian radiasi interna

(brakiterapi) adalah untuk kasus tumor primer yang menetap <4 minggu pasca

pemberian radiasi primer radikal, sebagai adjuvant terapi radiasi externa, tumor

regional yang menetap yang diberikan bersamaan dengan diseksi leher atau pada

kasus kambuh.

Kemotrapi merupakan terpi adjuvant yang terbaik. Indikasi pemberian

kemoterapi adalah adanya penyebaran tumor ke kelenjar limfe leher, metestasis jauh

ke hati, paru atau tulang, infiltrasi intracranial dan kasus residif. Kemoterapi dapat

diberikan secara neoadjuvan, konkuren atau adjuvant.

a. Kemoterapi neoadjuvan

Tujuannya adalah untuk mengurangi besarnya tumor sebelum radio terapi, karena

dengan vaskularisasi yang masih baik, pencapaian obat sampai ke massa tumor

manjadi optimal.

b. Kemoterapi konkuren

Yaitu pemberian kemoterapi bersama-sama dengan radioterapi, dengan harapan

bahwa dengan cara ini dapat membunuh sel kanker yang sensitive terhadap

kemoterapi dan mengubah sel kanker yang resisten menjadi lebih sensitive

terhadap radioterapi. Termasuk obat-obat bersifat radiosensitizer.

c. Kemoterapi adjuvant

Kemoterapi yang diberikan pasca terapi devinitif untuk meningkan control

lokoregional, membrantas tumor residu dan eridikasi metastasis jauh

Menurut rekomendasi FDA (amerika), obat-obat kemoterapi yang

digunakan untuk keganasan dikepala dan leher adalah cisplastin, Carboplatin, 5-Fu,

methotrexate, bleomycin, mytomicin C, dll. Yang termasuk obat-obat anti kanker

jenis terbaru adalah paclitacel, gemcitabin, taxotere, dll.

Tindakan operasi berupa pengangkatan tumor primer, namun sangat jarang

dan sulit dilakukan karena lokasi tumor yang tersembunyi, atau pengangkatan residif

atau rekuren KGB dengan diseksi leher radikal.

Radioterapi rekuren

Terdapat 15-30% kasus kekambuhan regional pasca radioterapi. Yang harus

diperhatikan adalah besarnya dosis dan target organ yang akan disinar. Kekambuhan

sering timbul di sepanjang kelenjar jugular atas dan bawah, submental, fossa

supraklavikular san lekuk sternum. Setelah dipastikan dengan FN/B atau pemeriksaan

serologis, maka dapat diberikan radiasi ulang, tetapi efek samping menjadi lebih

meningkat, sehingga pilihan yang tepat untuk mengatasi kekambuhan kelenjar yaitu

dengan diseksi leher.