karsinoma nasofaring ppt edit

67
Pembimbing: dr Susilaningrum, Sp.THT Penyusun: Astrina Supandy Aditia Rizky Tony Lina Christina

Upload: richard-leonardo

Post on 16-Dec-2015

516 views

Category:

Documents


89 download

DESCRIPTION

g

TRANSCRIPT

  • Pembimbing: dr Susilaningrum, Sp.THTPenyusun:Astrina SupandyAditiaRizkyTonyLina Christina

  • DefinisiKarsinoma adalah pertumbuhan baru yang ganas menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan menimbulkan metastasis.Nasofaring suatu rongga dengan dinding kaku di atas, belakang dan lateral yang secara anatomi termasuk bagian faringKarsinoma Nasofaring tumor ganas yang timbul pada epithelial pelapis ruangan yang meliputi jaringan limfoid terdapat di belakang hidung (nasofaring) atau tumor yang tumbuh di daerah nasofaring dengan predileksi di fossa Rossenmuller dan atap nasofaring

  • EtiologiMultifaktorial Faktor-faktor berperan:Kerentanan GenetikFaktor LingkunganVirus Eipstein-Barr

  • EpidemiologiFrekuensi tertinggi dalam urutan ke-5kepala dan leher urutan ke-1Insiden KNF tertinggi didunia penduduk daratan Cina bagian selatan : 30-50/100.000 penduduk / tahuninsiden yang terendah pada bangsa Kaukasian, Jepang, dan Indiapria : wanita rasio 2:1usia : 30-60 tahun (terbanyak: 40-50 tahun)Insiden di Indonesia cukup tinggi: 4,7/100.000 penduduk / tahun

  • Di RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta ditemukan lebih dari 100 kasus setahun, RS Hasan Sadikin Bandung rata-rata 60 kasusHasil penelitian di RS Haji Adam Malik Medan:

  • Chart1

    30.811.557.7

    Kasinoma sel squamous keratinisasi

    Karsinoma nasofaring tanpa keratinisasi

    Karsinoma nasofaring undifferensiasi

    Sheet1

    Kasinoma sel squamous keratinisasiKarsinoma nasofaring tanpa keratinisasiKarsinoma nasofaring undifferensiasi

    Category 130.811.557.7

    To resize chart data range, drag lower right corner of range.

  • Chart1

    80.819.2

    0100

    KNF

    Kontrol

    Sheet1

    KNFKontrolColumn1

    EBNA-1 (+)80.819.2

    EBNA-1 (-)0100

    To resize chart data range, drag lower right corner of range.

  • Chart1

    65.4

    34.6

    Distribusi penderita KNF berdasarkan jenis kelamin

    Sheet1

    Distribusi penderita KNF berdasarkan jenis kelamin

    Laki-laki (65,4%)65.4

    Perempuan (34,6%)34.6

    To resize chart data range, drag lower right corner of range.

  • Terhitung ada sekitar 2.119 penderita tumor ganas THT-KL. Sebesar 41,9 persen, merupakan penderita kanker nasofaring. Urutan kedua sebesar 11,51 persen adalah penderita kanker hidung, dan ketiga terbanyak adalah penderita kanker laring atau pita suara

  • Anatomi Nasofaring disebut juga Epifaring, Rinofaring. Terletak dibelakang rongga hidung, diatas Palatum Molle dan di bawah dasar tengkorak. Bentuknya sebagai kotak yang tidak rata dan bersegi enam, dengan ukuran melintang 4 cm, tinggi 4 cm dan ukuran depan belakang 2-3 cm. Nasofaring berbentuk kerucut dan selalu terbuka pada waktu respirasi karena dindingnya dari tulang kecuali dasarnya yang dibentuk oleh palatum molle.

  • Batas Nasofaring :Dinding depan (Anterior) : KoaneDinding belakang (Posterior): Vertebra Sevikalis I dan II. Dinding atas (Superior) : basis kraniiDinding bawah (Inferior) : Permukaan atas palatum molle. Dinding samping (Lateral) : tulang maksila dan sfenoid, tuba Eustachius

  • Fossa rosen mulleri adalah dataran kecil dibelakang torus tubarius. Daerah ini merupakan tempat predileksi karsinoma nasofaring, suatu tumor yang mematikan nomor 1 di THT. Fornix nasofaring adalah dataran disebelah atas torus tubarius, merupakan tempat tumor angiofibroma nasopharing.

  • FisiologiFungsi nasopharing :Sebagai jalan udara pada respirasiJalan udara ke tuba eustachiiResonatorSebagai drainage sinus paranasal kavum timpani dan hidung

  • HistopatologiPada dinding lateral dan depan dilapisi oleh epitel transisional, yang merupakan epitel peralihan antara epitel berlapis gepeng dan torak bersiliaEpitel berlapis gepeng ini umumnya dilapisi Keratin, kecuali pada Kripta yang dalam. Di pandang dari sudut embriologi, tempat pertemuan atau peralihan dua macam epitel adalah tempat yang subur untuk tumbuhnya suatu karsinoma.

  • Dindinga lateral yang ada fosa Rossenmulleri merupakan lokasi tersering karsinoma nasofaring Klasifikasi gambaran histopatologi terbaru yang direkomendasikan oleh WHO pada tahun 1991, hanya dibagi atas 2 tipe, yaitu : Karsinoma sel skuamosa berkeratinisasi (Keratinizing Squamous Cell Carcinoma). Karsinoma non-keratinisasi (Non-keratinizing Carcinoma). Tipe ini dapat dibagi lagi menjadi berdiferensiasi dan tak berdiferensiasi.

  • PatofisiologiBerasal dari sel-sel epitel yang menutupi permukaan nasofaringLokasi yang paling seringmenjadiawal terbentuknya KNFadalah padaFossa Rossenmuller

  • PenyebaranKNFdapatberupa:Penyebaran ke atas Penyebaran ke belakangPenyebaranke kelenjargetahbening

  • Penyebaranke kelenjargetahbeningBiasanya penyebaran ke kelenjar getah bening diawali pada noduslimfatikyang terletak dilateral retropharyngeal yaitu Nodus RouvierBenjolanini dirasakan tanpa nyeri Selanjutnya, sel kanker menembus kelenjar mengenai otot dibawahnya melekat pada ototLimfadenopati servikalis merupakan gejala utama yang mendorong pasien datang ke dokter.

  • Sel-sel kanker dapat metastase melalui hematogen dan limfogen.Yang sering ialah tulang, hati dari paru. Hal ini merupakan stadium akhir dan prognosis sangat buruk.

  • infeksi Epstein Barr juga dihubungkan dengan terjadinya karsinoma nasofaring terutama pada tipe karsinoma nasofaring non-keratinisasikenaikan titer antigen EBV dalam tubuh penderita Ca Nasofaring non keratinisasi dan kenaikan titer ini pun berbanding lurus dengan stadium Ca nasofaring

  • Hal ini dapat dibuktikan dengan dijumpai adanya keberadaan protein-protein laten pada penderita karsinoma nasofaring. Protein laten EBNA-1 dan LMP1 , LMP 2A dan LMP 2B.Hal ini dibuktikan dengan:Penderita KNF LMP-1: 50% EBNA-1: 100%

  • EBV DNAdi dalamserum penderitakarsinoma nasofaringdapat dipakai sebagai biomarker pada karsinoma nasofaring primerPadapasien karsinoma nasofaring dijumpai peninggian titer antibodi anti EBV (EBNA-1) di dalam serumplasma. EBNA-1 adalah protein nuklear yang berperan dalam mempertahankan genom virus.

  • Gejala KlinisGejala klinik pada stadium dini penting untuk mengetahui gejala dini karsinoma nasofaring dimana tumor masih terbatas dinasofaring yaituGejala TelingaGejala HidungGejala Mata dan SarafGejala regional ke kelenjar getah bening servikal

  • Tumor yang meluas ke rongga tengkorak melalui foramen laserasum dan mengenai grup anterior saraf otak yaitu syaraf otak III, IV dan VI. Perluasan yang paling sering mengenai syaraf otak VI dengan keluhan berupa diplopiaPenekanan pada syaraf otak V memberi keluhan berupa neuralgia trigeminal

  • Nyeri kepala hebat timbul karena peningkatan tekanan intrakranialGejala cranial terjadi bila tumor sudah meluas ke otak dan mencapai saraf-saraf kranialis. Gejalanya antara lain :Sakit kepala yang terus menerus, rasa sakit ini merupakan metastase secara hematogen.Sensitibilitas derah pipi dan hidung berkurang.Kesukaran pada waktu menelan AfoniSindrom Jugular Jackson atau sindroma reptroparotidean mengenai N. IX, N. X, N. XI, N. XII. Dengan tanda-tanda kelumpuhan pada:LidahPalatumFaring atau laringM. sternocleidomastoideusM. trapezeus

  • PemeriksaanAnamnesisMayoritas pasien dengan karsinoma nasofaring mengeluhkan satu atau lebih gejala berikut: Hidung mengeluarkan cairan berwarna merah, hidung tersumbat, sakit kepala atau nyeri lainnya, epistaksis, terkadang pembengkakan hidung luar, hilangnya atau perubahan penciuman, dan alergi.

  • Pemeriksaan FisikInspeksi Palpasi pada hidung dan kelenjar getah bening.Rinoskopi anteriorRinoskopi posterior OtoskopiPemeriksaan leherPemeriksaan neurologis

  • DiagnosisMenurut Formula Digby, setiap simptom mempunyai nilai diagnostik Berdasarkan jumlah nilai dapat ditentukan ada tidaknya karsinoma nasofaring.Bila jumlah nilai mencapai 50, diagnosa klinik karsinoma nasofaring dapat dipertangungjawabkan.

  • GejalaNilaiMassa terlihat pada NasofaringGejala khas di hidungGejala khas pendengaranSakit kepala unilateral atau bilateralGangguan neurologik saraf kranialEksoftalmusLimfadenopati leher25151555525

  • Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratoriumMetastase ke hati fungsi hati + USG AbdAsam urat tumor sudah berkembang pesatMetastase ke tulang bone scanning

  • Pemeriksaan RontgenTujuan utama pemeriksaan radiologik tersebut adalah:Memberikan diagnosis yang lebih pasti pada kecurigaan adanya tumor pada daerah nasofaringMenentukan lokasi yang lebih tepat dari tumor tersebutMencari dan menetukan luasnya penyebaran tumor ke jaringan sekitarnya.

  • Beberapa posisi dengan foto polos yang perlu dibuat dalam mencari kemungkinan adanya tumor pada daerah nasofaring:Posisi lateral dengan teknik foto untuk jaringan lunak (soft tissue technique)Posisi basis kranii atau submentoverteksTomogram lateral daerah nasofaringTomogram anterior-posterior daerah nasofaring

  • Melalui C.T Scan dan MRI dapat dilihat secara jelas ada tidaknya massa dan sejauh apa penyebaran massa tersebut, hingga dapat membantu dalam menentukan stadium dan jenis terapi yang akan dilakukan

  • Pemeriksaan SerologiIgA anti EA (early antigen): sensitivitasnya 100%, spesifitasnya 30,0%, titer yang didapat berkisar antara 80 sampai 1280 dan terbanyak 160IgA anti VCA (capsid antigen): senstivitas 97,5% dan spesifitas 91,8% dengan titer berkisar antara 10 sampai 1280 dengan terbanyak titer 160

  • Arteriografi nasofaring mempunyai nilai diagnostik yang kecil karena sebagian besar karsinoma nasofaring adalah jenis sel skuamosa. Kegunaan arteriografi pada karsinoma nasofaring adalah memperlihatkan hubungan tumor dengan pembuluh-pembuluh besar daerah leher dan kepala

  • Positron emisi tomografi (PET) imaging telah digunakan untuk menilai kelenjar leher dipertanyakan dan mengevaluasi metastase tempat lain dengan akkurasi diagnostik 87,8%-90,5%.

  • Diagnosis pasti ditegakkan dengan melakukan biopsi nasofaringBiopsi melalui hidung dilakukan tanpa melihat jelas tumornya (blind biopsy)Biopsi melalui mulut dengan memakai bantuan kateter nelaton

  • Diagnosa BandingHiperplasia adenoidAngiofibroma juvenilisTumor sinus sphenoidalisNeurofibromaTumor kelenjar parotisChordomaMeningioma basis kranii

  • Stadium Karsinoma NasofaringPenentuan stadium yang terbaru berdasarkan atas kesepakatan antara UICC (Union Internationale Contre Cancer) pada tahun 1992T = Tumor, menggambarkan keadaan tumor primer, besar dan perluasannya.T0 : Tidak tampak tumorT1 : Tumor terbatas pada 1 lokasi di nasofaringT2 : Tumor meluas lebih dari 1 lokasi, tetapi masih di dalam rongga nasofaringT2a : Perluasan tumor ke orofaring dan atau rongga hidung tanpa perluasan ke parafaringT2b : Disertai perluasan ke parafaringT3 : Tumor meluas ke kavum nasi, menginvasi struktur tulang dan atau sinus paranasalT4 : Tumor meluas ke tengkorak dan / sudah mengenai saraf otak atau terdapat keterlibatan saraf kranial, fossa infratemporal, hipofaring, orbita atau ruang mastikator

  • N = Nodul, menggambarkan keadaan kelenjar limfe regionalN0 : Tidak ada pembesaran kelenjarN1 : Terdapat pembesaran kelenjar unilateral yang masih dapat digerakkan. Metastasis kelenjar getah bening unilateral, dengan ukuran terbesar kurang atau sama dengan 6 cm, di atas fossa supraklavikulaN2 : Terdapat pembesaran kelenjar kontralateral / bilateral yang masih dapat digerakkan. Metastasis kelenjar getah bening bilateral, dengan ukuran terbesar kurang atau sama dengan 6 cm, di atas fossa supraklavikula.N3 :Terdapat pembesaran kelenjar baik homolateral, kontralateral atau bilateral, yang sudah melekat pada jaringan sekitar. Metastasis kelenjar getah bening bilateral, dengan ukuran lebih besar dari 6 cm, atau terletak di dalam fossa supraklavikula.N3a : Ukuran lebih dari 6 cmN3b : Di dalam fossa supraklavikula

  • M = Metastase, menggambarkan metastase jauhM0 : Tidak ada metastase jauhM1 : Terdapat metastase jauh

  • Stadium 0T1sN0M0Stadium IT1N0M0Stadium IIAT2aN0M0Stadium IIBT1T2aT2bN1N1N0, N1M0M0M0Stadium IIIT1T2a, T2bT3N2N2N2M0M0M0Stadium IVaT4N0, N1, N2M0Stadium IVbSemua TN3M0Stadium IVcSemua TSemua NM1

  • PenatalaksanaanRadioterapi: Sampai saat ini pengobatan pilihan terhadap tumor ganas nasofaring adalah radiasi, karena kebanyakan tumor ini tipe anaplastik yang bersifat radiosensitifPesawat kobal (Co60 )Akselerator linier ( linier Accelerator atau linac).Efek radioterapi:Rantai ganda DNA pecahPerubahan cross-linkage dalam rantai DNAPerubahan base yang menyebabkan degenerasi atau kematian sel.

  • Radiasi ini ditujukan pada kanker primer didaerah nasofaringruang parafaringealkelenjar getah bening leher atas, bawah serta klasikulaMetode Brakhiterapi, yakni dengan memasukkan sumber radiasi kedalam rongga nasofaring saat ini banyak digunakan guna memberikan dosis maksimal pada tumor primer tetapi tidak menimbulkan cidera yang serius pada jaringan sehat disekitarnyaMetode IMRT ( Intersified Modulated Radiotion Therapy)

  • Persiapan / perencanaan sebelum radioterapi kadar Hb tidak boleh kurang dari 10 gr%,Jumlah lekosit tidak boleh kurang dari 3000 per mm3 dan trombosit 100.000 per uL.

  • 3 cara utama pemberian radioterapiRadiasi Eksterna / TeleterapiRadiasi Interna / BrachiterapiInterstitialIntracavitairIntravena

  • Tujuan RadioterapiRadiasi Kuratif Dosis total radiasi yang diberikan adalah 6600-7000 rad dengan fraksi 200 rad, 5 x pemberian per mingguRadiasi Paliatifuntuk metastasis tumor pada tulang dan kekambuhan lokalDosis radiasi untuk metastasis tulang 3000 rad dengan fraksi 300 rad, 5 xper minggu.Untuk kekambuhan lokal diberikan dosis per fraksi 200 cGy yang diberikan 5 x dalam seminggu untuk tumor primer maupun kelenjar. Setelah dosis mencapai 4000 cGy penderita mendapat istirahat selama 2-3 minggu

  • Respon RadiasiPenilaian respon radiasi berdasarkan kriteria WHO :Complete Response : menghilangkan seluruh kelenjar getah bening yang besar.Partial Response : pengecilan kelenjar getah bening sampai 50% atau lebih.No Change : ukuran kelenjar getah bening yang menetap.Progressive Disease : ukuran kelenjar getah bening membesar 25% atau lebih.

  • Komplikasi RadioterapiKomplikasi diniBiasanya terjadi selama atau beberapa minggu setelah radioterapi, seperti :Xerostomia - Mual-muntahMukositis (nyeri telan, mulut kering, dan hilangnya cita rasa) kadang diperparah dengan infeksi jamur pada mukosa lidah dan palatum AnoreksiaXerostamia (kekeringan mukosa mulut akibat disfungsi kelenjar parotis yang terkena radiasi)EritemaKomplikasi lanjutBiasanya terjadi setelah 1 tahun pemberian radioterapi, seperti :KontrakturPenurunan pendengaranGangguan pertumbuhan

  • KemoterapiPada stadium lanjut (stadium II) atau pada keadaan kambuhIndikasi Kemoterapi:kankernya masih ada, dimana biopsi masih positifkemungkinan besar kankernya masih ada, meskipun tidak ada bukti secara makroskopis.pada tumor dengan derajat keganasan tinggi ( oleh karena tingginya resiko kekambuhan dan metastasis jauh). 15

  • Berdasarkan saat pemberiannya kemoterapi adjuvan pada tumor ganas kepala leher dibagi menjadi neoadjuvant atau induction chemotherapy (yaitu pemberian kemoterapi mendahului pembedahan dan radiasi)concurrent, simultaneous atau concomitant chemoradiotherapy (diberikan bersamaan dengan penyinaran atau operasi)post definitive chemotherapy (sebagai terapi tambahan paska pembedahan dan atau radiasi )

  • OperasiTindakan operasi pada penderita karsinoma nasofaring berupa diseksi leher radikal dan nasofaringektomi. Diseksi leher dilakukan jika masih ada sisa kelenjar pasca radiasi atau adanya kelenjar dengan syarat bahwa tumor primer sudah dinyatakan bersih yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologik dan serologi. Nasofaringektomi merupakan suatu operasi paliatif yang dilakukan pada kasus-kasus yang kambuh atau adanya residu pada nasofaring yang tidak berhasil diterapi dengan cara lain.

  • PrognosisSecara keseluruhan, angka bertahan hidup 5 tahun adalah 45 %Prognosis diperburuk oleh beberapa faktor, seperti :Stadium yang lebih lanjut.Usia lebih dari 40 tahunLaki-laki dari pada perempuanRas Cina dari pada ras kulit putihAdanya pembesaran kelenjar leherAdanya kelumpuhan saraf otak Adanya kerusakan tulang tengkorakAdanya metastasis jauh

  • KomplikasiPetrosphenoid sindromRetroparidean sindromSel-sel kanker dapat ikut mengalir bersama getah bening atau darah, mengenai organ tubuh yang letaknya jauh dari nasofaring. Yang sering adalah tulang, hati dan paru

  • PencegahanPenerangan akan kebiasaan hidup yang salah, mengubah cara memasak makanan untuk mencegah akibat yang timbul dari bahan-bahan yang berbahaya. Penyuluhan mengenai lingkungan hidup yang tidak sehat, meningkatkan keadaan sosial ekonomi dan berbagai hal yang berkaitan dengan kemungkinan-kemungkinan faktor penyebab. Melakukan tes serologik IgA anti VCA dan IgA anti EA secara massal di masa yang akan datang bermanfaat dalam menemukan karsinoma nasofaring secara lebih dini.