Case Report Sesion

KARSINOMA NASOFARINGOleh :

Metha Arsilita Hulma 0910313245

Rizqa Fiorendita Hadi 0910312088

Thinagarayan Brabu 07120149

Pembimbing :

dr. Jacky Munilson, Sp.THT-KLBAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHER

RS DR. M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

2014BAB I

PENDAHULUAN1.1 Latar BelakangKarsinoma nasofaring (KNF) adalah jenis karsinoma yang berasal dari epitel atau mukosa dan kripta yang melapisi permukaan nasofaring. Keganasan ini sering disebut sebagai kanker tenggorok. Karsinoma nasofaring (KNF) adalah keganasan yang jarang di sebagian besar dunia dan salah satu yang paling membingungkan, sering salah terdiagnosis, dan sulit dimengerti. Insiden KNF rendah di sebagian besar tempat seperti Eropa dan Amerika Utara, juga Jepang dan India, kurang dari 1 per 100.000 orang, tetapi tinggi di Cina Selatan, Hongkong, Alaska dan Greenland. Pola insidens menunjukkan prevalensi KNF lebih tinggi pada orang Cina ke mana pun mereka bermigrasi. Di Indonesia, KNF adalah kanker terbanyak kelima, sekitar 5,78% dari seluruh kanker dengan insidens 6,2/100.000 populasi per tahun. KNF dalam beberapa dekade terakhir telah menarik perhatian dunia karena interaksi kompleks atara genetik, virus, faktor lingkungan, dan makanan, yang boleh jadi berhubungan dengan etiologi penyakit ini.1,2Diagnosis dini menentukan prognosis pasien, tetapi cukup sulit dilakukan karena nasofaring tersembunyi di belakang tabir langit-langit dan terletak di bawah dasar tengkorak serta berhubungan dengan banyak daerah penting di dalam tengkorak dan ke lateral maupun ke posterior leher. Oleh karena letak nasofaring yang tidak mudah diperiksa, seringkali tumor ditemukan terlambat dan menyebabkan metastasis ke leher lebih sering ditemukan sebagai gejala pertama.11.2 Rumusan Masalah

Makalah ini membahas mengenai karsinoma nasofaring meliputi anatomi nasofaring, definisi karsinoma nasofaring, epidemiologi, etiologi dan faktor risiko, patogenesis, klasifikasi, gejala dan tanda klinis, diagnosis, tata laksana, komplikasi, prognosis.

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk memahami mengenai anatomi nasofaring, definisi karsinoma nasofaring, epidemiologi, etiologi dan faktor risiko, patogenesis, klasifikasi, gejala dan tanda klinis, diagnosis, tata laksana, komplikasi, prognosis. 1.3.1 Metode Penulisan

Metode penulisan makalah ini adalah dengan studi kepustakaan dengan merujuk pada berbagai literatur.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Nasofaring1Nasofaring merupakan bagian teratas dari komponen faring, yang berhubungan dengan cavum nasi melalui koana dan telinga bagian tengah melalui muara tuba eustachius. Ukuran nasofaring pada orang dewasa yaitu tinggi 4 cm, lebar 4 cm, dan 3 cm pada dimensi anteroposterior. Dinding posteriornya sekitar 8 cm dari aparatus piriformis sepanjang dasar hidung. Batas-batas nasofaring :

1. Bagian atap dan dinding posterior dibentuk oleh permukaan yang melandai dibatasi oleh basis sfenoid, basis oksiput dan vertebra servikal 1 dan 2. 2. Dinding anterior nasofaring adalah daerah sempit jaringan lunak yang merupakan batas koana posterior. 3. Batas inferior nasofaring adalah palatum molle. Batas dinding lateral merupakan fasia faringobasilar dan m. konstriktor faring superior.Tuba Eustachius masuk dari telinga tengah ke nasofaring melalui celah di fasia faringobasilar di daerah posterosuperior, tepat di atas batas superior muskulus konstriktor faring superior yang disebut fossa russenmuller (resessus faringeal). Fossa Rossenmuller merupakan tepi dinding posterosuperior nasofaring yang merupakan tempat asal munculnya sebagian besar kanker nasofaring dan yang paling sensitif terhadap penyebaran keganasan pada nasofaring.

Gambar 1. Anatomi faring2

Gambar 2. Penampang Otot Faring2Tepat di atas apeks dari fossa Rossenmuller terdapat foramen laserum, yang berisi arteri karotis interna dengan sebuah lempeng tipis fibrokartilago. Tepat di anterior fossa russenmuller, terdapat nervus mandibula (V3) yang berjalan di dasar tengkorak melalui foramen ovale. Kira-kira 1.5 cm posterior dari fossa russenmuller terdapat foramen jugulare, yang dilewati oleh saraf kranial IX-XI, dengan kanalis hipoglosus yang terletak paling medial.1Secara histologi, nasofaring memiliki lapisan :

1. Dekat koana dan daerah di sekitar atap: mukosa dengan epitel kubus berlapis semu bersilia. 2. Daerah posterior dan inferior nasofaring: epitel skuamosa berlapis. 3. Daerah pertemuan antara atap nasofaring dan dinding lateral: epitel transisional.3Arteri utama yang memperdarahi daerah nasofaring adalah arteri faringeal asendens, arteri palatina asendens, arteri palatina desendens, dan cabang faringeal arteri sfenopalatina. Pembuluh darah tersebut berasal dari arteri karotis eksterna dan cabang-cabangnya. Pembuluh darah vena berada di bawah membran mukosa yang berhubungan dengan pleksus pterigoid di daerah superior dan fasia posterior atau vena jugularis interna di bawahnya. 1,2Daerah nasofaring dipersarafi oleh pleksus faringeal yang terdapat di atas otot konstriktor faringeus media. Pleksus faringeal terdiri dari serabut sensoris saraf glossofaringeus (IX), serabut motoris saraf vagus (X), dan serabut saraf ganglion servikalis simpatikus. Sebagian besar saraf sensoris nasofaring berasal dari saraf glossofaringeus, hanya daerah superior nasofaring dan anterior orifisuim tuba yang mendapat persarafan sensoris dari cabang faringeal ganglion sfenopalatina yang berasal dari cabang maksila saraf trigeminus (V1).1,22.2. Definisi Karsinoma NasofaringKarsinoma nasofaring adalah tumor ganas yang tumbuh di daerah nasofaring dengan predileksi di fossa Rossenmuller dan atap nasofaring. Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah kepala leher yang terbanyak di Indonesia.12.3. Epidemiologi Karsinoma Nasofaring KNF dapat terjadi pada setiap usia, namun sangat jarang dijumpai penderita di bawah usia 20 tahun dan usia terbanyak antara 45 54 tahun. Laki-laki lebih banyak dari wanita dengan perbandingan antara 23 : 1. Kanker nasofaring tidak umum dijumpai di Amerika Serikat dan dilaporkan bahwa kejadian tumor ini di Amerika Serikat adalah kurang dari 1 dalam 100.000.4

Ras mongoloid merupakan faktor dominan timbulnya kanker nasofaring sehingga kekerapan cukup tinggi pada penduduk Cina bagian Selatan, Hongkong, Vietnam, Thailand, Malaysia, Singapura, dan Indonesia. Disebahagian provinsi di Cina, dijumpai kasus KNF yang cukup tinggi yaitu 15-30 per 100.000 penduduk. Selain itu, di Cina Selatan khususnya Hong Kong dan Guangzhou,dilaporkan sebanyak 10-150 kasus per 100.000 orang per tahun.Insiden tetap tinggi untuk keturunan yang berasal Cina Selatan yang hidup di negara-negara lain. Hal ini menunjukkan sebuah kecenderungan untuk penyakit ini apabila dikombinasikan dengan lingkungan pemicu.5 Di Indonesia, KNF menempati urutan ke-5 dari 10 besar tumor ganas yang terdapat di seluruh tubuh dan menempati urutan ke -1 di bidang Telinga , Hidung dan Tenggorok (THT). Hampir 60% tumor ganas kepala dan leher merupakan karsinoma nasofaring, kemudian diikuti oleh tumor ganas hidung dan sinus paranasal (18%), tumor ganas laring (16%), serta tumor ganas rongga mulut, tonsil, hipofaring dalam persentase rendah.12.4. Etiologi dan Faktor Risiko Karsinoma NasofaringPenyebab dari kanker nasofaring adalah virus Epstein-Barr karena pada semua pasien nasofaring didapatkan titer anti-EBV yang cukup tinggi. Virus ini bukan satu-satunya faktor penyebab timbulnya kanker nasofaring. Faktor-faktor lain yang memungkinkan timbulnya kanker ini adalah faktor genetik dan faktor lingkungan.1a. Faktor Genetik

Kerentanan terhadap karsinoma nasofaring pada kelompok masyarakat tertentu relatif lebih menonjol dan memiliki agregasi familial. Analisis korelasi menunjukkan gen HLA (human leukocyte antigen) dan gen pengkode enzim sitokrom p4502E (CYP2E1) kemungkinan adalah gen kerentanan terhadap karsinoma nasofaring, mereka berkaitan dengan sebagian besar karsinoma nasofaring. Berdasarkan penelitian, kanker nasofaring berhubungan dengan kelemahan lokus pada region HLA-A2, HLAB17 dan HLA-Bw26. Orang dengan yang memiliki gen ini memiliki risiko dua kali lebih besar menderita karsinoma nasofaring.5b. Faktor Lingkungan

Faktor lingkungan yang berpengaruh adalah iritasi oleh bahan kimia, asap sejenis kayu tertentu, kebiasaan memasak dengan bahan atau bumbu masak tertentu, dan kebiasaan makan makanan terlalu panas. Komsumsi ikan asin dan makanan yang diawetkan yang mengandung volatile nitrosamin merupakan faktor karsinogenik yang berhubungan dengan kanker nasofaring. Telah terbukti bahwa mengkonsumsi ikan asin sejak anak-anak meningkatkan risiko kanker nasofaring di Cina Selatan. Ventilasi rumah yang jelek dengan asap yang terperangkap di dalam rumah juga dapat meningkatkan angka kejadian kanker nasofaring karena asap yang berasal dari kayu bakar mengandung zat karsinogen yang akan terakumulasi pada dinding nasofaring posterior dan lateral, dengan waktu terpapar sampai beberapa jam sehari selama bertahun-tahun. Merokok juga berhubungan dengan peningkatan resiko karsinoma nasofaring. Penelitian menunjukkan adanya paparan jangka panjang dari bahan-bahan polusi memegang peranan dalam patogenesis karsinoma nasofaring.1,62.5.Patogenesis Kanker Nasofaring

Sudah hampir dapat dipastikan bahwa penyebab karsinoma nasofaring adalah virus Epstein-Barr karena pada semua pasien nasofaring didapatkan titer anti EBV yang cukup tinggi. Virus ini merupakan virus DNA yang diklasifikasi sebagai anggota famili virus Herpes (Herpesviridae) yang saat ini telah diyakini sebagai agen penyebab beberapa penyakit yaitu, mononukleosis infeksiosa, penyakit Hodgkin, limfoma-Burkitt dan KNF. Melalui tempat replikasinya di orofaring, VEB dapat menginfeksi limfosit B yang immortal, sebagai virus laten pada sel ini, menetap pada pasien yang terinfeksi tanpa menyebabkan suatu penyakit yang berarti.1,3Ada dua jenis infeksi VEB yang terjadi, yaitu infeksi litik, dimana DNA dan protein virus disintesis, disusul dengan perakitan partikel virus dan lisis sel. Jenis infeksi kedua adalah infeksi laten non litik, disini DNA virus dipertahankan di dalam sel terinfeksi sebagai episom. Infeksi laten inilah yang sering berlanjut menjadi keganasan.3 Beberapa penelitian juga mendapatkan bahwa makanan yang mengandung nitrosamin dan nitrit yang dikonsumsi semasa kecil mempunyai resiko untuk terjadinya KNF pada umur dewasa.3

2.6. Klasifikasi Kanker Nasofaring

Klasifikasi gambaran histopatologi kanker nasofaring dibagi atas 3 tipe, yaitu : 11. Tipe 1 : Karsinoma sel skuamosa berkreatinisasi (Keratinizing Squamous Cell Carcinoma).

2. Tipe 2 : Karsinoma non-keratinisasi (Non-keratinizing Carcinoma). Pada tipe ini dijumpai adanya diferensiasi, tetapi tidak ada diferensiasi sel skuamosa.

3. Tipe 3 : Karsinoma tidak berdiferensiasi (Undifferentiated Carcinoma). Pada tipe ini, sel tumor secara individu memperlihatkan inti yang vesikuler, berbentuk oval atau bulat dengan nukleoli yang jelas. Pada umumnya, batas sel tidak terlihat dengan jelas.

Tipe tanpa diferensiasi dan tanpa keratinisasi mempunyai sifat yang sama, yaitu bersifat radiosensitif. Sedangkan jenis dengan keratinisasi tidak begitu radiosensitif. Karsinoma tidak berdiferensiasi ini adalah yang tersering dan paling erat kaitannya dengan EBV. Neoplasma tidak berdiferensiasi ini juga ditandai dengan sel epitel besar dengan batas tak jelas dan nukleolus eosinofilik yang mencolok. 5,7Cara lain untuk menentukan stadium karsinoma nasofaring adalah dengan kriteria yang ditetapkan AJCC/UICC (American Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer) tahun 2010 yaitu sebagai berikut.

Tumor Primer (T)

TxTumor primer tidak dapat dinilai

T0Tidak terbukti adanya tumor primer

TisKarsinoma in situ

T1Tumor terbatas di nasofaring atau tumor meluas ke orofaring dan atau kavum nasi tanpa perluasan ke parafaring

T2Tumor dengan perluasan ke daerah parafaring

T3Tumor melibatkan struktur tulang dasar tengkorak dan atau sinus paranasal

T4Tumor dengan perluasan intrakranial dan atau terlibatnya saraf kranial, hipofaring, orbita, atau dengan perluasan ke fossa infratemporal/ruang mastikator

KGB Regional (N)

NXKGB regional tidak dapat dinilai

N0Tidak ada metastasis ke KGB regional

N1Metastasis kelenjar getah bening leher unilateral dengan diameter terbesar 6 cm atau kurang, di atas fossa supraklavikular, dan atau unilateral atau bilateral kelenjar getah bening retrofaring dengan diameter terbesar 6 cm atau kurang

N2Metastasis KGB bilateral dengan diameter terbesar 6 cm atau kurang, di atas fossa supraklavikular

N3Metastasis pada KGB diatas 6 cm dan atau pada supraklavikular

N3aDiameter terbesar lebih dari 6 cm

N3bMeluas ke fossa supraklavikular

Metastasis jauh (M)

M0Tanpa metastasis jauh

M1Metastasis jauh

Stadium karsinoma nasofaring berdasarkan AJCC 2010 adalah sebagai berikut.

Stadium I:T1N0M0

Stadium II:T1N1M0 atau T2N0-1M0

Stadium III:T1-2N2M0 atau T3N0-2M0

Stadium IVA:T4N0-2M0

Stadium IVB:semuaTN3M0

Stadium IVC:semuaTsemuaNM12.7.Gejala dan Tanda Klinis Kanker Nasofaring

Karsinoma nasofaring biasanya dijumpai pada dinding lateral dari nasofaring termasuk fossa rosenmuler yang kemudian dapat menyebar ke dalam ataupun keluar nasofaring ke sisi lateral lainnya dan atau posterosuperior dari dasar tulang tengkorak atau palatum, rongga hidung, atau orofaring. Metastase khususnya ke kelenjar getah bening servikal. Metastase jauh dapat mengenai tulang, paru-paru, mediastinum dan hati (jarang). Gejala yang akan timbul tergantung pada daerah yang terkena. Gejala karsinoma nasofaring dapat dibagi dalam empat kelompok, yaitu gejala nasofaring sendiri, gejala telinga, gejala mata dan saraf, serta metastasis atau gejala di leher. 8Gejala nasofaring dapat berupa : 1. Epistaksis ringan. Pada epistaksis, umumnya berupa ingus bercampur darah yang dapat terjadi berulang-ulang dan biasanya dalam jumlah sedikit. Gejala ini timbul akibat permukaan tumor rapuh sehingga pada iritasi ringan dapat terjadi perdarahan.2. sumbatan hidung. Pada gejala sumbatan hidung, gejala ini biasanya menetap dan bertambah berat. Gejala ini akibat pertumbuhan massa tumor menutupi koana. Gejala menyerupai pilek kronis, kadang-kadang disertai dengan gangguan penciuman. Bila terjadi obstruksi hidung total menunjukkan stadium yang lanjut dari karsinoma nasofaring.1,8Gangguan pada telinga dapat berupa :

1. Gangguan dapat berupa tinitus, rasa tidak nyaman di telinga, rasa nyeri di telinga (otalgia), dan dapat disertai gangguan pendengaran yang biasanya tuli konduktif dan bersifat unilateral. Gejala ini disebabkan karena pertumbuhan atau infiltrasi tumor primer pada otot tuba dan mengganggu mekanisme pembukaan ostia tuba. Tuba oklusi dapat menjadi permanen jika tumor menyebar dan menyumbat muara tuba.1,8

Gejala mata dan saraf :

1. Gejala diplopia. Penjalaran melalui foramen laserum akan mengenai saraf otak ke III, IV, VI dan dapat pula ke V.

2. Sindrom Jackson. Jika penjalaran melalui foramen jugulare akan mengenai saraf otak ke IX, X, XI, dan XII. Bila sudah mengenai seluruh saraf otak disebut sindrom unilateral. Dapat pula disertai dengan destruksi tulang tengkorak.1,8Metastasis ke kelenjar leher ditandai dengan pembesaran kelenjar limfe regional yang merupakan penyebaran terdekat secara limfogen dari KNF, dapat terjadi unilateral atau bilateral. Kelenjar limfe retrofaringeal (Rouviere) merupakan tempat pertama penyebaran sel tumor ke kelenjar, tetapi pembesaran kelenjar limfe ini tidak teraba dari luar. Ciri yang khas penyebaran KNF ke kelenjar limfe leher yaitu terletak di bawah prosesus mastoid (kelenjar limfe jugulodigastrik), di bawah angulus mandibula, di dalam otot sternokleidomastoid, konsistensi keras, tidak terasa sakit, tidak mudah digerakkan terutama bila sel tumor telah menembus kelenjar dan mengenai jaringan otot di bawahnya.1,8

2.8 Diagnosis

Karsinoma nasofaring dapat ditegakkan diagnosisnya secara dini, untuk itu harus melakukan hal-hal berikut ini:

a. Keluhan utama pasien

Pasien dengan epistaksis aspirasi balik, hidung tersumbat menetap, tuli unilateral, lymphadenopathy leher tak nyeri, cephalgia, kelainan saraf kranial dengan kausa tak jelas, dengan keluhan lain harus diperiksa teliti rongga nasofaringnya dengan nasofaringoskop indirek atau elektrik2,4.b. Pemeriksaan kelenjar limfe leher

Perhatikan pemeriksaan kelenjar limfe rantai jugularis interna, rantai nervus aksesorius dan rantai arteri vena transversalis koli apakah terdapat pembesaran14.

c. Pemeriksaan nasofaring

Nasofaring diperiksa dengan cara rinoskopi posterior4. Rinoskopi posterior tanpa menggunakan scopeNasofaringoskopi indirek menggunakan kaca dan lampu khusus untuk menilai nasofaring dan area yang dekat sekitarnya. Tumor yang tumbuh eksofitik dan sudah agak besar akan dapat tampak dengan mudah.

Rinoskop posterior menggunakan scopeNasofaringoskopi direk, dokter menggunakan sebuah fibreoptic scope ( lentur, menerangi, tabung sempit yang dimasukkan ke rongga hidung atau mulut) untuk menilai secara langsung lapisan nasofaring.

d. Pemeriksaan saraf kranial

Ditujukan pada kecurigaan paralisis otot mata, kelompok otot kunyah dan lidah kadang perlu diperiksa berulang kali barulah ditemukan hasil positif4.e. Pencitraan

Computed tomography (CT) scan nasofaringMakna klinis aplikasinya adalah: (1) membantu diagnosis; (2) memastikan luas lesi, penetapan stadium secara akurat; (3) secara tepat menetapkan zona target terapi; merancang medan radiasi; (4) memonitor kondisi remisi tumor pasca terapi dan pemeriksaan tindak lanjut2,4. Chest x-ray

Jika pasien telah didiagnosa karsinoma nasofaring, foto polos x-ray dada mungkin dilakukan untuk menilai penyebaran kanker ke paru2,4.

Magnetic resonance imaging (MRI) scanMRI memiliki resolusi yang baik terhadap jaringan lunak, dapat serentak membuat potongan melintang, sagital koronal, sehingga lebih baik dari CT. MRI selain dengan jelas memperlihatkan lapisan struktur nasofaring dan luas lesi, juga dapat secara lebih dini menunjukkan infiltrasi ke tulang. Dalam membedakan antara pasca fibrosis pasca radioterapi dan rekurensi tumor, MRI juga lebih bermanfaat2,4. Foto tengkorak (AP, lateral, dasar tengkorak dan waters)Untuk memastikan adanya destruksi pada tulang dasar tengkorak serta adanya metastasis jauh2,4. Pencitraan tulang seluruh tubuhBerguna untuk diagnosis kanker nasofaring dengan metastasis ke tulang, lebih sensitif dibandingkan ronsen biasa atau CT, umumnya lebih dini 3-6 bulan dibandingkan ronsen. Setelah dilakukan bone-scan, lesi umumnya tampak tampak sebagai akumulasi radioaktivitas; sebagian kecil tampak sebagai area defek radioaktivitas2,4.f. Biopsy nasofaring

Penghapusan sel atau jaringan sehingga dapat dilihat dibawah mikroskop oleh patologi untuk memastiakan tanda-tanda kanker9.

Biopsi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dari hidung atau dari mulut. Biopsi dari hidung dilakukan tanpa melihat jelas tumornya (blind biopsi). Cunam biopsi dimasukkan melalui rongga hidung menelusuri konka media ke nasofaring kemudian cunam diarahkan ke lateral dan dilakukan biopsy9.

Biopsi melalui mulut dengan memakai bantuan kateter nelaton yang dimasukkan melalui hidung dan ujung kateter yang berada didalam mulut ditarik keluar dan diklem bersam-sama ujung kateter yang di hidung. Demikian juga dengan kateter dari hidung disebelahnya, sehingga palatum mole tertarik keatas. Kemudian dengan kaca laring dilihat daerah nasofaring. Biopsi dilakukan dengan melihat tumor melalui kaca tersebut atau memakai nasofaringoskop yang dimasukkan melalui mulut, massa tumor akan terlihat lebih jelas.9g. Pemeriksaan histopatologi

Telah disetujui oleh WHO bahwa hanya ada 3 bentuk karsinoma (epidermoid) pada nasofaring yaitu karsinoma sel skuamosa (berkeratinisasi), karsinoma tidak berkeratinisasi dan karsinoma tidak berdiferensiasi9.

h. Pemeriksaan serologis EBV

Bagi salah satu kondisi berikut ini dapat dianggap memiliki risiko tinggi kanker nasofaring4,9: Titer antibodi (Viral Capsid Antigens-Imunoglobulin A) VCA-IgA >= 1:80 Dari penelitian pemeriksaan VCA-IgA, (Early Antigen-Imunoglobulin) EA-IgA dan EBV-DNAseAb, dua diantara tiga indikator tersebut positif. Dari tiga indikator pemeriksaan diatas, salah satu menunjukkan titer yang tinggi kontinu atau terus meningkat.

2.9.Tatalaksana

Radioterapi masih merupakan pengobatan utama. Pengobatan tambahan yang diberikan dapat berupa diseksi leher, pemberian tetrasiklin, faktor transfer, interferon, kemoterapi, seroterapi, vaksin dan anti virus. Semua pengobatan tambahan ini masih dalam pengembangan, sedangkan kemoterapi masih tetap terbaik sebagai terpai adjuvant (tambahan)1,2,5.

a.Stadium I

: Radioterapi.b. Stadium II&III

: Kemoradiasi.c.Stadium IV dengan N6cm: Kemoterapi dosis penuh dilanjutkan kemoradiasi1.a. Radioterapi

Radioterapi adalah pengobatan kanker yang menggunakan X-ray energi atau radiasi tipe lain untuk memusnahkan sel kanker atau menghambat pertumbuhan sel kanker. Sumber radiasi menggunakan radiasi Co-60, radiasi energi tinggi atau radiasi X energi tinggi dari akselerator linier, terutama dengan radiasi luar isosentrum, dibantu brakiterapi intrakavital, bila perlu ditambah radioterapi stereotaktik2,5.

b. Kemoterapi

Pemberian kemoterapi diberikan dalam banyak siklus, dengan setiap periode diikuti dengan adanya waktu istirahat untuk memberikan kesempatan tubuh melakukan recover. Siklus-siklus kemoterapi umumnya berakhir hingga 3 sampai 4 minggu. Kemoterapi sering tidak dianjurkan bagi pasien yang kesehatannya memburuk. Tetapi umur yang lanjut bukanlah penghalang mendapatkan kemoterapi.

Cisplatin merupakan obat yang paling sering digunakan untuk mengobati karsinoma nasofaring. Cisplatin telah digunakan secara tunggal sebagai bagian dari kemoradiasi, tetapi boleh dikombinasikan dengan obat lain, 5-fluorourasil (5-FU) jika diberikan setelah terapi radiasi.2,5c. Terapi bedah

Pembedahan diseksi leher radikal dilakukan terhadap benjolan di leher yang tidak menghilang pada penyinaran (residu) atau timbul kembali setelah penyinaran selesai, tetapi dengan syarat tumor induknya sudah hilang yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologik dan serologi, serta tidak adanya ditemukan metastsis jauh.1,5d.Imunoterapi

Dengan diketahuinya kemungkinan penyebab dari karsinoma nasofaring adalah virus Epstein-Barr, maka pada penderita karsinoma nasofaring dapat diberikan imunoterapi.2e. Terapi paliatif

Terapi paliatif adalah terapi atau tindakan aktif untuk meringankan beban penderita kanker dan memperbaiki kualitas hidupnya, terutama yang tidak dapat disembuhkan lagi.

Tujuan terapi paliatif adalah: Meningkatkan kualitas hidup penderita Menghilangkan nyeri dan keluhan berat lainnya Menjaga keseimbangan fisik, psikologik, dan sosial penderita Membantu penderita agar dapat aktif sampai akhir hayatnya Membantu keluarga mengatasi kesulitan penderita dan ikut berduka cita atas kematian penderita.1,5Kesulitan yang timbul pada perawatan pasien pasca pengobatan lengkap dimana tumor tetap ada (residu) akan kambuh kembali (residif). Dapat pula timbul metastasis jauh pasca pengobatan seperti ke tulang, paru, hati, otak.1,52.10Komplikasi

Metastasis jauh ke tulang, hati dan paru dengan gejala khas nyeri pada tulang, batuk-batuk, dan gangguan fungsi hati serta gangguan fungsi organ lain6,9.

Toksisitas dari radioterapi dapat mencakup xerostomia, hipotiroidisme, fibrosis dari leher dengan hilangnya lengkap dari jangkauan gerak, trismus, kelainan gigi, dan hipoplasia struktur otot dan tulang diiradiasi. Retardasi pertumbuhan dapat terjadi sekunder akibat radioterapi terhadap kelenjar hipofisis. Panhypopituitarism dapat terjadi dalam beberapa kasus. Kehilangan pendengaran sensorineural mungkin terjadi dengan penggunaan cisplatin dan radioterapi. Toksisitas ginjal dapat terjadi pada pasien yang menerima cisplatin. Mereka yang menerima bleomycin beresiko untuk menderita fibrosis paru. Osteonekrosis dari mandibula merupakan komplikasi langka radioterapi dan sering dihindari dengan perawatan gigi yang tepat9.2.11Prognosis

Prognosis karsinoma nasofaring secara umum tergantung pada pertumbuhan lokal dan metastasenya. Karsinoma skuamosa berkeratinasi cenderung lebih agresif daripada yang non keratinasi dan tidak berdiferensiasi, walau metastase limfatik dan hematogen lebih sering pada yang non keratinasi dan tidak berdiferensiasi. Prognosis juga diperburuk oleh beberapa faktor seperti stadium yang lebih lanjut,usia lebih dari 40 tahun, laki-laki dari pada perempuan dan ras Cina daripada ras kulit putih9.

Gambaran dengan lymphadenomegali menyiratkan bahwa penyakit telah meyebar luas keluar dari bagian primer. Beberapa penelitian melaporkan bahwa angka bertahan hidup 5 tahun setelah mendapatkan terapi radiasi adalah 85-95% untuk KNF stadium I dan 70-80% untuk KNF stadium II. Stadium III dan stadium IV yang cuma mendapat terapi radiasi, angka bertahan hidup 5 tahun berkisar antara 24-80%. Kira-kira sepertiga penderita meninggal dunia karena metastasis jauh yang dapat ditemukan di tulang, paru, dan hati8.

BAB III

ILUSTRASI KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama :Tn. R

Jenis kelamin

:Laki-laki

Umur

:18 tahun

Pekerjaan

:Pekerja di pabrik batu bata

Suku

:Minang

No. MR

:85.68.323.2Anamnesis

Keluhan utama : Bicara pelo sejak 6 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit

Keluhan tambahan : -

Riwayat penyakit sekarang :

Bicara pelo sejak 6 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien berbicara tidak jelas saat diajak berkomunikasi. Lidah pasien miring ke kiri sejak 2 bulan yang lalu.

Hidung kiri tersumbat sejak 6 bulan SMRS. Keluar darah dari hidung disangkal pasien.

Pusing berputar sejak 3 bulan yang lalu. Sebelumnya pasien merasa nyeri kepala, hilang timbul namun semakin memberat. Telinga kiri berdenging dan terasa penuh sejak 2 bulan yang lalu, nyeri pada telinga tidak ada.

Pasien mengeluh penglihatan ganda sejak 2 bulan yang lalu.

Pipi kiri terasa kaku sejak 2 bulan yang lalu.

Pasien memiliki riwayat merokok sejak 3 tahun yang lalu, 5 batang per hari.

Riwayat mengkonsumsi mie instan 1 bungkus setiap hari.

Riwayat sering makan ikan asin tidak ada.

Riwayat konsumsi alkohol tidak ada.

sesak nafas tidak ada. Riwayat pernah bekerja di tempat pembuatan batu bata. Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir, saat ini BB pasien 38 kg dibandingkan sebelumnya 45 kg.

Benjolan di leher tidak ada.Riwayat penyakit dahulu : tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.Riwayat penyakit keluarga : tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, dan kebiasaan :

Pasien adalah tamatan SMK, riwayat pernah bekerja di tempat pembuatan batu bata.

Riwayat merokok sejak 3 tahun yang lalu, sebanyak 5 batang per hari.

Riwayat mengkonsumsi mie instan sebanyak 1 bungkus per hari.

1. Pemeriksaan Fisik

Status generalisata

Keadaan umum:Sakit sedang

Kesadaran:Komposmentis kooperatif

Tekanan darah:110/70 Frekuensi nadi:80x/menit Frekuensi nafas:18x/menit Suhu

:370C

Pemeriksaan fisik umum

Kepala

:normochepal, tidak terdapat kelainan

Mata

:konjungtiva anemis -/-; sklera ikterik -/-

pergerakan bola mata kiri ke lateral terbatas

Thoraks

:cord an pulmo dalam batas normal

Abdomen:tidak terdapat kelainan

Ekstremitas:tidak terdapat kelainan

Status lokalis THT

Telinga

PemeriksaanKelainanDekstraSinistra

Daun Telinga Kelainan kongenital

Trauma

Radang

Kelainan metabolik

Nyeri tarik

Nyeri tekan tragus -

-

-

-

-

--

-

-

-

-

-

Liang dan dinding telinga Cukup lapang (N)

Hiperemis

Edema

Massa +

-

-

-+

-

-

-

Sekret/serumen Bau

Warna

Jumlah

Jenis -

kekuningansedikitserumen-

kekuningansedikit

Serumen

Membran timpani

UtuhWarna

Refleks cahaya

Bulging

Retraksi

Atrofisuram(+) arah jam 5

-

+-suram(+) arah jam 7

-

+-

PerforasiJumlah perforasi

Jenis

Kuadran

Pinggir-

-

-

--

-

-

-

Gambar membrane timpani

MastoidTanda radang

Fistel

Sikatrik

Nyeri tekan

Nyeri ketok-

-

-

-

--

-

-

-

-

Tes Garpu TalaRinne

Schwabach

Weber

Kesimpulan+/-sama dengan pemeriksa / memanjangLateralisasi ke telinga kiriTuli konduktif

AudiometriTidak dilakukanTidak dilakukan

TimpanometriTidak dilakukanTidak dilakukan

Hidung

PemeriksaanKelainanDekstraSinistra

Hidung Luar Deformitas

Kelainan congenital

Trauma

Radang

Massa -

-

-

-

--

-

-

-

-

Sinus Paranasal Nyeri tekan --

Rinoskopi anterior

VestibulumVibrise

Radangtertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampon

Cavum nasiCukup lapang (N)

Sempit

Lapangtertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampon

Sekret Lokasi

Jenis

Jumlah

Bautertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampon

Konka inferiorUkuran

Warna

Permukaan

Edematertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampon

Konka medialUkuran

Warna

Permukaan

Edematertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampon

SeptumCukup lurus/deviasi

Permukaan

Warna

Spina

Krista

Abses

Perforasitertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampontertutup tampon

tertutup tampontertutup tampontertutup tampon

MassaAda/tidaktertutup tampontertutup tampon

Gambar rinoskopi anterior

Rinoskopi Posterior (Nasofaring)

PemeriksaanKelainanDekstraSinistra

Koana Cukup lapang (N)

Sempit

Lapang sulit dilakukansulit dilakukan

sulit dilakukansulit dilakukan

sulit dilakukan

sulit dilakukan

Mukosa Warna

Edema

Jaringan granulasi sulit dilakukan

sulit dilakukan

sulit dilakukansulit dilakukan

sulit dilakukan

sulit dilakukan

Konka inferiorUkuran

Warna

Permukaan

Edemasulit dilakukan

sulit dilakukan

sulit dilakukan sulit dilakukansulit dilakukan

sulit dilakukan

sulit dilakukan sulit dilakukan

AdenoidAda/tidaksulit dilakukansulit dilakukan

Muara tuba eustachius Tertutup sekret

Edema mukosasulit dilakukansulit dilakukansulit dilakukansulit dilakukan

MassaLokasi

Ukuran

Bentuk

Permukaansulit dilakukan

sulit dilakukan sulit dilakukan

sulit dilakukansulit dilakukan

sulit dilakukan

sulit dilakukan

sulit dilakukan

Post nasal dripAda/tidaksulit dilakukansulit dilakukan

Gambar rinoskopi posterior

Orofaring dan Mulut

PemeriksaanKelainanDekstraSinistra

Trismus +

Uvula Edema

Bifida --

Palatum mole dan Arkus Faring Simetris/tidak

Warna

Bercak/eksudattidak simetrismerah muda

-

Dinding faringWarna

Permukaanmerah mudalicin

TonsilUkuran

Warna

Permukaan

Muara kripti

Detritus

EksudatT1

Merah muda

Licin

tidak terlihat-

-T1

Merah muda

Licin

tidak terlihat-

-

PeritonsilWarna

Edema

AbsesMerah muda

-

-Merah muda

-

-

TumorLokasi

Bentuk

Ukuran

Permukaan

KonsistensiTidak terlihattidak terlihat

tidak terlihat

tidak terlihat

tidak terlihatTidak terlihat

tidak terlihat

tidak terlihat

tidak terlihat

tidak terlihat

GigiKaries/radiks

Kesan-Hygiene mulut baik-Hygiene mulut baik

LidahWarna

Bentuk

Deviasi

Massamerah mudatidak simetris

kea rah kiri

-

Gambar orofaring/mulut

Laringoskopi indirek

EpiglotisSulit dinilaiSulit dinilai

AritenoidSulit dinilaiSulit dinilai

Ventrikular bandSulit dinilaiSulit dinilai

Plika vokalisSulit dinilaiSulit dinilai

Sinus piriformisSulit dinilaiSulit dinilai

ValekulaeSulit dinilaiSulit dinilai

Gambar laringoskopi indirek

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening

Inspeksi

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Palpasi

: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

3.4 Resume3.4.1 Anamnesis

Bicara pelo sejak 6 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien berbicara tidak jelas saat diajak berkomunikasi. Lidah pasien miring ke kiri sejak 2 bulan yang lalu.

Hidung kiri tersumbat sejak 6 bulan SMRS. Pusing berputar sejak 3 bulan yang lalu. Sebelumnya pasien merasa nyeri kepala, hilang timbul namun semakin memberat.

Telinga kiri berdenging dan terasa penuh sejak 2 bulan yang lalu, nyeri pada telinga tidak ada.

Pasien mengeluh penglihatan ganda sejak 2 bulan yang lalu.

Pipi kiri terasa kaku sejak 2 bulan yang lalu.

Pasien memiliki riwayat merokok sejak 3 tahun yang lalu, 5 batang per hari.

Riwayat mengkonsumsi mie instan 1 bungkus setiap hari.

Riwayat pernah bekerja di tempat pembuatan batu bata.

Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir, saat ini BB pasien 38 kg dibandingkan sebelumnya 45 kg.

3.4.2 Pemeriksaan Fisik

Telinga : AD : liang telinga cukup lapang, membran timpani utuh, warna suram, retraksi (+), reflex cahaya (+) arah jam 5

AS : liang telinga cukup lapang, membran timpani utuh, warna suram, retraksi (+), reflex cahaya (+) arah jam 7

Tes penala :

Rinne : +/-

Weber : lateralisasi ke telinga kiri

Schwabach : sama dengan pemeriksa / memanjang

Orofaring dan mulut : trismus (+)

arkus faring tidak simetris

tidak terlihat massa tumor

lidah deviasi ke kiri

3.4.3 Diagnosis Utama

Susp. Karsinoma Nasofaring stadium III3.4.4 Diagnosis Banding

Angiofibroma Nasofaring Belia

3.4.5 Pemeriksaan Anjuran

- Biopsi

- CT scan kepala3.4.6 Terapi Kemoradiasi3.4.7 Prognosis

Quo ad sanam : Dubia ad bonam Quo ad vitam : Dubia ad bonam Quo ad fungtionam : Dubia ad bonamBAB IV

DISKUSI

Karsinoma nasofaring (KNF) adalah jenis karsinoma yang berasal dari epitel atau mukosa dan kripta yang melapisi permukaan nasofaring. Keganasan ini sering disebut sebagai kanker tenggorok. Di Indonesia, KNF adalah kanker terbanyak kelima, sekitar 5,78% dari seluruh kanker dengan insidens 6,2/100.000 populasi per tahun. KNF dalam beberapa dekade terakhir telah menarik perhatian dunia karena interaksi kompleks atara genetik, virus, faktor lingkungan, dan makanan, yang boleh jadi berhubungan dengan etiologi penyakit ini.

Dari anamnesis didapatkan keluhan bicara pelo pada pasien sejak 6 bulan yang lalu dan disertai dengan berbagai gejala lainnya yang menyertai seperti hidung kiri tersumbat sejak 6 bulan yang lalu, pusing berputar sejak 3 bulan yang lalu, telinga kiri berdenging dan terasa penuh sejak 2 bulan yang lalu, penglihatan ganda sejak 2 bulan yang lalu, pipi kiri terasa kaku sejak 2 bulan yang lalu. Pasien memiliki riwayat merokok sejak 3 tahun yang lalu, 5 batang per hari, riwayat mengkonsumsi mie instan 1 bungkus setiap hari. Pasien memiliki riwayat pernah bekerja di tempat pembuatan batu bata, penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir, saat ini BB pasien 38 kg dibandingkan sebelumnya 45 kg.

Pada pemeriksaan fisik telinga ditemukan gambaran membran timpani yang suram, tes penala yang dilakukan Rinne negatif pada telinga kiri, Schwabach memanjang di telinga kiri, dan Weber lateralisasi ke telinga kiri sehingga didapatkan kesan tuli konduktif. Pemeriksaan hidung tidak dapat dilakukan karena tertutup tampon. Pada pemeriksaan mulut dan orofaring didapatkan trismus dan arkus faring dan palatum mole yang tidak simetris. Pemeriksaan rinoskopi posterior dan laringoskopi indirek sulit dilakukan pada pasien ini.

Penatalaksanaan pada pasien karsinoma nasofaring adalah dengan melakukan kemoradiasi karena pada pemeriksaan fisik didapatkan kemungkinan pasien tersebut didiagnosa dengan suspek karsinoma nasofaring grade III. Namun pada pasien ini belum dilakukan terapi tersebut. Prognosis pada pasien ini curiga ke arah yang buruk karena pada pasien ini sudah terjadi gejala saraf dan mata sehingga sudah dicurigai pada pasien ini telah terjadi penyebaran hingga ke foramen di basis kranii.DAFTAR PUSTAKA1. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Edisi keenam. 2007. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

2. Probst R, Grevers G, Iro H. Basic Otorhinolaryngology: A step-by-step Learning Guide. 2006. New York: Thieme.

3. McDermott AL, Dutt SN, Watkinson JC. The Etiology of Nasopharyngeal Carcinoma. 2001. Clin. Otolaryngol, vol. 26.4. National Cancer Institute. Nasopharingeal Cancer Treatment. 2011. Available from: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/nasopharyngeal/Patient/page25. Japaris, Willie. Karsinoma Nasofaring Dalam: Onkologi Klinis. 2008. Jakarta : FKUI. 6. Lalwani AK. Current Diagnosis and Treatment Otolaryngology, Head and Neck Surgery. Second edition. 2008. New York: McGraw Hill.7. Blandino, Alfredo. Pandolfo, Ignazio. Neoplasms, Nasopharynx. Baert, Albert L. In: Encyclopedia of Diagnostic Imaging. 2008. New York. Springer-Verlag Berlin Heidelberg.p1261-48. Brennan, Bernadette. Nasopharyngeal Carcinoma. Manchester. BioMed Central Ltd. 2006. Available from http://www.ojrd.com/content/1/1/23. Accessed October 17, 2011.9. Krishnakan B.B, Samir K.B, Tilak M.S. Pharyngeal Tumors. In: A Short Textbook Of ENT Disease For Student And Practioners. Edition 5.2002. Mumbai: Usha Publications.1