Bab I

Pendahuluan

Karies adalah penyakit jaringan keras gigi, yaitu enamel, dentin, dan

sementum yang disebabkan oleh aktifitas mikroba dalam suatu karbohidrat yang

dapat difermentasikan sehingga terbentuk asam dan terjadi penurunan pH,

sehingga menyebabkan demineralisasi jaringan keras gigi.1 Sampai saat ini karies

masih merupakan masalah kesehatan di negara maju dan negara berkembang.

World Health Organization (WHO) tahun 2010 menyatakan bahwa angka

kejadian karies di Indonesia adalah sebesar 60-90%. Sementara itu, berdasarkan

data Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) yang dilakukan oleh Departemen

Kesehatan Republik Indonesia tahun 2004 menunjukkan prevalensi karies di

Indonesia mencapai 90,05% dan tergolong lebih tinggi dibandingkan dengan

negara berkembang lainnya.2

Penanggulangan karies sendiri masih merupakan problem tersendiri di

negara-negara berkembang. Oleh karena itu, program pencegahan perlu

mendapatkan perhatian yang lebih besar. Pada dasarnya kunci utama untuk

mencegah karies adalah dengan melakukan penilaian risiko karies. Penilaian

risiko karies harus mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menganalisis seluruh

faktor yang terlibat dalam proses terjadinya karies meliputi faktor penyebab dan

faktor resikonya.3

Penilaian risiko karies dapat membantu menentukan tindakan pencegahan

yang sesuai dengan kebutuhan pasien. Selain itu, dapat ditentukan diagnosa dan

rencana perawatan sesuai dengan kondisi pasien sehingga dapat diharapkan tidak

timbul lagi karies di masa yang akan datang. Penilaian risiko karies dapat

dilakukan untuk mengindentifikasi pasien yang berisiko karies tinggi sebelum

menjadi individu dengan karies yang aktif. Selain itu, penilaian risiko karies juga

dilakukan untuk melindungi pasien berisiko karies rendah serta untuk memonitor

perubahan status penyakit pada pasien dengan karies aktif.3,4

Secara sederhana, pemeriksaan faktor risiko karies dapat dilakukan dengan

anamnesis dan pemeriksaan intraoral. Pada anamnesis hal yang akan ditanyakan

meliputi riwayat kesehatan gigi, diet sehari-hari, asupan fluor, dan berkaitan

dengan cara menjaga kebersihan rongga mulut, sedangkan pada pemeriksaan

intraoral meliputi pemeriksaan kebersihan rongga mulut, plak gigi, dan saliva

pasien. Risiko karies individu yang telah diukur akan membantu menentukan

tindakan pencegahan yang sesuai dengan kebutuhan masing-masing individu.

Bab II

Tinjauan Pustaka

2.1 Karies

Karies adalah penyakit jaringan keras gigi, yaitu enamel, dentin, dan

sementum yang disebabkan oleh aktifitas mikroba dalam suatu karbohidrat yang

dapat difermentasikan yang ditandai dengan adanya demineralisasi jaringan keras

gigi yang kemudian diikuti oleh kerusakan bahan organik.1

Etiologi Karies

Karies memiliki etiologi yang multifaktorial dimana beberapa faktor utama

yang saling mempengaruhi. Faktor tersebut adalah host, bakteri, diet, dan

waktu. Beberapa jenis karbohidrat makanan misalnya sukrosa dan glukosa

dapat diragikan oleh bakteri tertentu dan membentuk asam. Pembentukan asam

akan menurunkan pH sampai di bawah 5. Penurunan pH yang berulang-ulang

dalam waktu tertentu akan mengakibatkan demineralisasi permukaan gigi

yang rentan dan semakin berkembang menjadi karies.6

1. Host ( Tuan Rumah)

Faktor yang termasuk host adalah keadaan gigi dan saliva. Sejumlah

faktor yang dihubungkan dengan keadaan gigi terhadap karies meliputi

morfologi gigi, struktur enamel, kimia, dan kristalografi. Selain keadaan

gigi, saliva juga berpengaruh terhadap terjadinya karies. Buffer saliva juga

berpengaruh terhadap terjadinya karies, karena buffer saliva merupakan

larutan yang dapat mempertahankan pH saliva supaya tetap konstan,

sehingga bila pH saliva rendah, maka karies cenderung tinggi. Saliva

dengan aliran yang sedikit juga dapat menyebabkan karies dibandingkan

saliva dengan aliran yang lebih banyak.

2. Mikroorganisme yang kariogenik

Sejumlah bakteri beserta produk-produkya yang melekat dan

terbentuk pada seluruh permukaan gigi disebut plak. Bakteri-bakteri

tersebut mampu melekatkan diri pada permukaan gigi oleh karena adanya

glikoprotein yang diendapkan oleh saliva. Bakteri yang paling banyak

muncul pada tahap awal adalah Streptococcus. Organisme ini tumbuh dan

berkembang biak mengeluarkan ekstraseluler yang lengket dan akan

menjerat berbagai jenis bakteri lain.

3. Substrat atau Diet

Faktor substrat atau diet dapat mempengaruhi pembentukan plak

karena membantu perkembangan dan kolonisasi mikroorganisme yang ada

pada permukaan enamel. Hasil penelitian menunjukkan bahwa orang yang

banyak mengkonsumsi karbohidrat terutama sukrosa cenderung

mengalami kerusakan pada gigi, sebaliknya pada orang dengan diet yang

banyak mengandung lemak dan protein hanya sedikit atau sama sekali

tidak mempunyai karies gigi.

4. Waktu

Secara umum karies dianggap sebagai penyakit kronis pada

manusia yang berkembang dalam waktu beberapa bulan atau tahun.

Lamanya waktu yang dibutuhkan karies untuk berkembang menjadi suatu

kavitas cukup bervariasi, dperkirakan 6-48 bulan.6,

2.2 Risiko Karies

Risiko karies merupakan risiko terjadinya sebuah lesi karies pada

seseorang. Berdasarkan definisinya risiko karies ditujukan untuk mengukur

terjadinya karies dimasa yang akan datang. Risiko karies adalah peluang

seseorang untuk mempunyai beberapa lesi karies selama kurun waktu tertentu.

Risiko karies pada setiap orang berbeda, bahkan tidak tetap seumur hidup oleh

karena dapat berubah apabila pasien melakukan tindakan pencegahan karies

baik oleh dirinya sendiri maupun yang dilakukan dokter gigi.

2.3 Faktor Risiko Karies

Faktor risiko karies sering diidentifikasi sebagai hubungan sebab akibat

yang menyebabkan karies. Faktor resiko adalah ciri-ciri atau pajanan yang

signifikan terkait dengan perkembangan penyakit. Faktor resiko juga merupakan

faktor penentu yang dapat dimodifikasi oleh intervensi sehingga dapat

mengurangi kemungkinan terjadinya penyakit.9

Faktor risiko karies antara lain:

1. Pengalaman Karies

Prediktor yang paling nyata pada risiko karies yang tinggi pada gigi

permanen adalah pengalaman karies pada gigi desidui. Pengalaman

karies merangkum seluruh pengaruh dari faktor risiko dari individu

yang telah terpapar selama seumur hidup. Prevalensi karies pada gigi

desidui dapat memprediksikan karies pada gigi permanen pada masa

mendatang. Sensitivitas prediksi ini dapat melibatkan gigi desidui dan

molar pertama gigi permanen. Namun, paparan faktor risiko tersebut

dapat berubah selama seumur hidup, dan dapat mempengaruhi daya

prediksi indikator ini sehingga kurang 100% akurat.10

2. Genetik

Meskipun faktor genetik tidak dapat diukur dalam praktik klinis,

hubungan pengaruh genetik terhadap etiologi dan penilaian risiko

karies harus diperhatikan. Genetik telah diidentifikasi menghubungkan

antara perkembangan gigi, fungsi saliva dan diet terhadap risiko atau

pencegahan karies.11

3. Fluoride

Meluasnya penggunaan fluoride telah mengurangi prevalensi karies

dan tingkat perkembangan lesi karies secara dramatis. Penggunaannya,

yang dapat dianggap sebagai salah satu faktor pelindung yang paling

penting ketika menilai risiko karies pasien, memungkinkan strategi

manajemen lebih konservatif untuk pencegahan dan perawatan karies.

Pertama-tama, dokter gigi harus mempertimbangkan semua sumber

paparan fluoride, misalnya, air minum berfluoride, makanan dan

minuman berfluoride, produk fluoride topikal (pasta gigi atau obat

kumur) dan penggunaan fluoride di klinik dokter gigi secara berkala.

Dokter gigi kemudian harus menentukan apakah pola paparan fluoride

tersebut menghambat munculnya atau berkembangnya karies baru atau

karies berkavitas dari waktu ke waktu. Seorang pasien yang

menggunakan pasta gigi fluoride sekali sehari dapat dianggap memiliki

paparan fluoride yang memadai jika ia diklasifikasikan sebagai

berisiko rendah dan tidak menunjukkan adanya aktifitas karies. Jika

muncul lesi baru atau lesi yang ada telah berkembang, maka paparan

fluoride pasien tidak memadai. Penggunaan fluor untuk setiap pasien

harus ditentukan berdasarkan usia, kemampuan fisik, kesadaran dan

perilaku.14

4. Sosio-ekonomi

Status sosial ekonomi sangat relevan untuk prevalensi karies.

Prevalensi karies umumnya lebih rendah pada kelas sosial yang lebih

tinggi. Hal ini bukan dikarenakan pengobatan yang lebih mahal tetapi

kepedulian terhadap kesehatan yang lebih besar pada kelas sosial atas .

Faktor sosial ekonomi yang penting adalah pendidikan dan

kependudukan.9

5. Saliva

Saliva memainkan peran penting pada kesehatan jaringan keras dan

lunak rongga mulut. Saliva berguna untuk membersihkan sisa-sisa

makanan di rongga mulut. Beberapa parameter saliva yang paling

umum terkait dengan risiko karies meliputi laju aliran saliva, kapasitas

buffering dan pH.

Laju aliran saliva yang tinggi memungkinkan untuk meningkatkan

ketersediaan unsur organik dan anorganik saliva, termasuk enzim

antimikroba dan sekresi IgA serta ion kalsium dan fosfat yang

menjaga integritas gigi dengan mengatur proses

demineralisasi/remineralisasi. Seangkan laju aliran saliva rendah yang

kronis (yaitu hiposalovasi sebenarnya) dikatakan menjadi salah satu

indikator saliva terkuat pada peningkatan risiko karies.12

6. Diet

Diet merupakan salah satu faktor utama dari aktivitas karies.

Pertimbangan diet yang mempengaruhi perkembangan karies antara

lain retensi makanan, frekuensi konsumsi, konsumsi di antara waktu

makan, kehadiran faktor protektif dalam makanan (misalnya kalsium

dan fluoride) dan jenis karbohidrat. Konsumsi gula merupakan etiologi

yang penting pada faktor perkembangan karies. Konsumsi gula

menyebabkan produksi asam organik (misalnya asam laktat) yang

dapat menurunkan pH plak sehingga dapat menyebakan terjadinya

demineralisasi enamel.12,13

7. Plak

Salah satu komponen dalam terjadinya karies adalah adanya plak dan

hanya permukaan gigi yang terdapat plak yang memiliki potensi untuk

terjadi karies. Plak merupakan faktor risiko untuk karies karena karies

adalah hasil dari aktivitas metabolisme biofilm ini dan karies tidak

akan terjadi apabila tidak terdapat plak, terlepas dari faktor-faktor

lainnya. Karies dapat dikurangi melalui kontrol plak yang teratur.

Menyingkirkan plak secara mekanis dari permukaan gigi dapat

membantu mengurangi insiden karies gigi. Jika terdapat sedikit plak,

maka pembentukan asam akan berkurang dan karies tidak akan

terjadi.9,12,14

8. Bakteri

Karies adalah penyakit mikrobal yang agen etiologinya adalah

konstituen normal dari biofilm plak gigi yang menyebabkan masalah

hanya ketika patogenisitas dan proporsinya berubah sebagai respon

terhadap kondisi lingkungan. Hal ini jelas bahwa tanpa biofilm plak

tidak akan ada karies. Streptococcus mutans adalah salah satu agen

etiologi utama karies. Anak yang memiliki Streptococcus mutans

dalam jumlah banyak saat berumur 2 dan 3 tahun akan mempunyai

risiko karies yang lebih tinggi untuk mengalami karies pada gigi

desidui.14

2.5 Pengukuran Risiko Karies

Pengukuran risiko karies adalah suatu cara untuk menentukan kemungkinan

seseorang mengalami karies baru selama periode waktu tertentu dan kemungkinan

perubahan ukuran atau aktifitas suatu lesi karies dari waktu ke waktu.12

Pengukuran risiko karies adalah pendekatan sistematis untuk mengidentifikasi

seluruh faktor etiologi yang dapat menyebabkan karies. Hasil dari pengukuran ini

untuk mengkategorikan pasien pada kategori risiko karies, rendah, sedang, atau

tinggi.15 Karena karies adalah penyakit multifaktorial, penilaian risiko karies harus

mencakup faktor-faktor yang dapat mempengaruhi perkembangan karies, seperti

pengalaman karies masa lalu dan sekarang, diet, paparan fluoride, kehadiran

bakteri kariogenik, status saliva, riwayat medis dan pengaruh sosiodemografi

ketika mengevaluasi status risiko karies pasien.14

Pengukuran risiko karies penting untuk :

a. Pemeriksaan faktor etiologi individu dari lesi karies dan adanya faktor

risiko karies.

b. Memungkinkan dilakukannya evaluasi terhadap keberhasilan dan

kebutuhan modifikasi dari tindakan pencegahan, terutama apabila

penentuan risiko karies itu dilakukan secara berulang.

c. Menunjukkan adanya peningkatan risiko karies pada anak-anak tertentu

sehingga dapat memilih program pencegahan individual sebagai upaya

untuk meminimalkan terbentuknya lesi karies.12

Cara Pengukuran Risiko Karies

Secara sederhana, pemeriksaan faktor risiko karies dapat dilakukan dengan

anamnesis dan pemeriksaan intraoral. Pada anamnesis hal yang akan ditanyakan

meliputi riwayat kesehatan gigi, diet sehari-hari, asupan fluor, dan berkaitan

dengan cara menjaga kebersihan rongga mulut, sedangkan pada pemeriksaan

intraoral meliputi pemeriksaan kebersihan rongga mulut, plak gigi, dan saliva

pasien.

Beberapa pedoman pengukuran risiko karies antara lain:

1. Pengukuran risiko karies berdasarkan pedoman AAPD (American

Academy Of Pediatric Dentistry)

The AAPD Caries-risk Assessment Tool (Alat Pengukuran Risiko Karies)

berupa selembar formulir pengukuran risiko karies yang bervariasi

(berdasarkan usia pasien) yang mencirikan risiko dari segi faktor biologis/

perilaku, faktor pelindung dan temuan klinis. Alat ini mencakup

rekomendasi untuk perencanaan perawatan berdasarkan risiko pasien.

Faktor-faktor yang dievaluasi meliputi: status sosial ekonomi, diet

konsumsi (gula dan minuman), kebutuhan perawatan kesehatan khusus,

penggunaan fluoride, kebersihan mulut, keadaan gigi, lesi interproksimal,

lesi white spot aktif atau kerusakan enamel, aliran saliva, restorasi, dan

penggunaan alat intraoral. Formulir terbagi berdasarkan usia yaitu untuk

usia 0-5 tahun dan usia >6 tahun dan berdasarkan individu yang mengisi

formulir yaitu untuk dokter gigi dan non-dokter gigi.16

Pedoman penilaian risiko karies berdasarkan AAPD:

Kelebihan:

The AAPD Caries-risk Assessment Tool mudah digunakan dan mudah

diintegrasikan ke dalam catatan klinis. Selain itu, alat ini memberikan

protokol manajemen karies berbasis penelitian yang jelas.

Kekurangan:

AAPD Caries-risk Assessment Tool tergantung waktu dan belum teruji

secara klinis untuk memberikan kegunaan yang prediktif.16

2. Pengukuran risiko karies berdasarkan ADA (American Dental

Association)

ADA Caries-risk Assessment Tool (Alat Pengukuran Risiko Karies)

adalah kuesioner berupa selembar penilaian risiko karies yang

memungkinkan dokter gigi untuk menilai risiko pasien berupa rendah,

sedang, atau tinggi berdasarkan beberapa kondisi perilaku, kesehatan dan

klinis. Risiko diberi nilai numerik. Faktor yang diidentifikasi antara lain:

paparan fluoride, makanan atau minuman manis (diet), memenuhi syarat

untuk program pemerintah, pengalaman karies ibu, pengasuh atau saudara,

keadaan gigi, kebutuhan perawatan kesehatan khusus, restorasi/lesi kavitas

karies, lesi karies non kavitas, gigi yang hilang karena karies, plak yang

terlihat, peralatan ortodontik dan aliran saliva.16

Lingkari atau tandai kotak kondisi yang ada. Risiko rendah berarti hanya

berisi kondisi "Low Risk"; Risiko sedang hanya berisi kondisi "Low"

dan/atau "Moderat"; Risiko tinggi hanya berisi satu kondisi atau lebih"

High Risk".ADA_CAMBRA

Kelebihan:

ADA Caries-risk Assessment Tool mudah digunakan dan mudah diintegrasikan

ke dalam catatan klinis. Selain itu, alat ini menyediakan pemeriksaan klinis

tambahan untuk menentukan risiko dan panduan rencana perawatan.

Kekurangan:

ADA Caries-risk Assessment Tool tergantung waktu dan belum teruji secara

klinis untuk memberikan kegunaan yang prediktif.16

3. Pengukuran risiko karies informal

Sebuah survei penilaian risiko karies yang dilakukan oleh sekumpulan

dokter gigi mengungkapkan bahwa meskipun 73% dari dokter gigi

menggunakan beberapa jenis penilaian risiko dalam praktik mereka, hanya

14% yang menggunakan bentuk penilaian risiko karies spesifik. Faktor-

faktor yang dianggap paling penting dalam menentukan risiko oleh dokter

gigi tersebut adalah: adanya lesi karies aktif, cara menjaga kebersihan

rongga mulut, dan penurunan aliran saliva. Faktor-faktor lain yang juga

dianggap penting yaitu status sosial ekonomi keluarga, status karies orang

tua, penggunaan fluoride dan konsumsi diet.

Kelebihan:

Metode ini mudah diimplementasikan dan intuitif bagi dokter gigi yang

sibuk .

Kekurangan:

Penilaian risiko karies informal ini tidak terstruktur, dengan demikian,

tidak menjamin implementasi yang konsisten. Dimasukkannya satu atau

beberapa kriteria lain didasarkan pada intuisi klinis, bukan data pasti.

4. Tes saliva

Kehadiran Streptococcus mutans, baik di dalam plak atau saliva pada anak

yang bebas karies, tampaknya terkait dengan peningkatan risiko karies.

Kelebihan: Studi klinis telah membuktikan hubungan yang signifikan

secara statistik antara tes saliva positif dan karies pada masa yang akan

datang.

Kekurangan: Tes saliva memerlukan peralatan khusus, bisa mahal dan

tidak ditanggung oleh asuransi .

5. Kariogram

Kariogram adalah sebuah program software yang bertujuan untuk

menunjukkan latar belakang multifaktorial dari karies dengan

menggambarkan interaksi dari sembilan faktor yang terkait dengan karies.

Pasien diukur dari segi diet, plak, karies, jumlah bakteri dan sekresi saliva

dan hasilnya ditampilkan sebagai profil risiko pie-chart.

Kelebihan: Kariogram menerapkan pendekatan yang komprehensif dan

lengkap untuk identifikasi risiko. Proses ini meliputi kuesioner,

wawancara, perkiraan kebersihan rongga mulut dan tes saliva.

Kekurangan: Salah satu hambatan yang mungkin untuk penggunaan

metode ini adalah adanya tes saliva dengan kultur mikroba. Tes mikroba

mahal dan memakan waktu sehingga dapat menunda proses pengukuran

risiko karies.

6. Caries Management by Risk Assessment (CAMBRA)

Manajemen karies dengan penilaian risiko adalah proses penilaian risiko

karies untuk bayi/balita berupa wawancara kepada orangtua/pengasuh,

pemeriksaan pada anak, penentuan tingkat risiko karies, dan kultur bakteri,

jika diindikasikan. Metode ini mencakup rekomendasi untuk pencegahan

berdasarkan risiko yang diidentifikasi.

Kelebihan: CAMBRA bersifat sederhana dan mudah digunakan.

Kekurangan: Dalam praktiknya, wawancara CAMBRA digunakan sebagai

penilaian risiko yang lengkap. Faktor-faktor yang diidentifikasi pada saat

wawancara memang memiliki hubungan dengan risiko karies, tetapi belum

teruji untuk menjadi prediksi kejadian karies di masa depan. CAMBRA

adalah pengukuran risiko pada satu waktu, namun, upaya pencegahan dan

kunjungan (sampai 12 bulan untuk tes periodik dan 24 bulan untuk

radiografi) untuk anak-anak berisiko rendah tidak memperhitungkan

keadaan yang kadang-kadang berubah secara cepat, yang secara drastis

dapat memodifikasi risiko dalam waktu singkat.

2.4 Kategori Risiko Karies

Risiko karies terbagi menjadi tiga yaitu risiko tinggi, sedang, dan

rendah. Dasar klasifikasi risiko rendah, sedang, dan tinggi tergantung

prevalensi karies serta faktor-faktor risiko yang dimiliki.

Risiko tinggi: untuk penilaian risiko karies tinggi dapat ditemui

faktor-faktor berikut yaitu perkembangan lesi karies baru, adanya lesi

aktif dan penempatan restorasi karena karies aktif sejak pemeriksaan

terakhir pasien (satu atau dua tahun setelah kunjungan terakhir).

Risiko sedang:

Risiko rendah: Penilaian risiko karies rendah didasarkan pada

faktor-faktor berikut yaitu tidak adanya lesi karies atau

perkembangan karies untuk jangka waktu satu sampai tiga tahun;

jumlah akumulasi plak; frekuensi asupan gula pasien; adanya masalah

pada saliva, perubahan perilaku atau gangguan fisik, sejarah dan pola

penggunaan fluoride.17