kardio

LAPORAN KASUSSTEMI Anterolateral Onset 7 hari KILLIP I

TIMI RISK 4/14

Oleh :

Oleh : Vimalan Parthipan 100100314 Archanaa Samanthan 100100201

Pembimbing : dr. Cut Aryfa Andra, Sp.JP

DEPARTMENT KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULARFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARAMEDAN

2015

2

BAB 1PENDAHULUAN

Acute Coronary Syndrome (ACS) adalah istilah yang digunakan untuk kumpulan simptom yang muncul akibat iskemia miokard akut

Infark miokard adalah nekrosis miokard yang berkembang cepat oleh karena ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen otot-otot jantung

ACS:- UAP- NSTEMI

- STEMI

PENDAHULUAN

Penyakit infark miokard akut merupakan penyebab kematian utama di dunia. Terhitung sebanyak 7.200.000 (12,2%) kematian terjadi akibat penyakit ini. (WHO,2004)

Sekitar 650.000 pasien muncul dengan kasus infark miokard akut baru dan 450.000 pasien mengalami infark miokard akut berulang setiap tahunnya.

Penyakit infark miokard akut merupakan penyebab kematian pertama, dengan angka mortalitas 220.000 (14%). (2002)Penyakit infark miokard di Indonesia ± 478.000. (2013)

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

STEMI merupakan bagian dari spektrum sindroma koroner akut yang terdiri dari angina tipikal dan disertai dengan gambaran elevasi segmen ST yang persisten pada EKG, dan diikuti dengan peningkatan marka jantung.

ST-Elevation Myocardial Infarct

Yang tidak dapat dimodifikasi

• Usia• Jenis Kelamin• Riwayat Keluarga

Yang dapat dimodifikasi

• Merokok• Hipertensi• Obesitas• Dislipidemia• Diabetes Melitus• Olahraga• Konsumsi Alkohol

FAKTOR RESIKO

PROSES PEMBENTUKAN PLAK

• Nyeri dada• Sesak nafas• Gejala gastrointestinal

Manifestasi Klinis

• Anamnesis• Pemeriksaan Fisik• Pemeriksaan penunjang:

EKG & Enzim Jantung

Diagnosis

• Diagnosis STEMI ditegakkan berdasarkan EKG yaitu adanya elevasi ST ≥ 2mm, minimal pada 2 sadapan prekordial yang berdampingan atau ≥ 1mm pada 2 sadapan ekstremitas

ELEKTROKARDIOGRAFI

LABORATORIUM

• Angiografi koroner merupakan pemeriksaan khusus dengan sinar x pada jantung dan pembuluh darah yang sering dilakukan selama serangan untuk menentukan letak sumbatan pada arteri koroner

ANGIOGRAPHY KORONER

TATALAKSANA UMUM

Morfin Oksigen Nitrat Aspirin Clopid

ogrel

MANAJEMEN STEMI

KOMPLIKASI

Kelas Definisi Mortalitas(%)

I Tidak terdapat tanda gagal jantung kongestif 6

II S3 dan ronkhi basah pada setengah lapangan paru 17

III Edema paru akut ditandai oleh ronkhi basah di seluruh

lapangan paru38

IV Syok kardiogenik yang ditandai oleh tekanan darah

sistolik <90 mmHg dan tanda hipoperfusi jaringan81

Klasifikasi Killip

PROGNOSIS

Faktor risiko (bobot) Mortalitas 30 hari (%)

Usia 65-74 tahun (2 poin) 0,8

Usia > 75 tahun (3 poin) 1,6

Diabetes mellitus/hipertensi atau angina (1 poin) 2,2

TDS <100mmHg (3 poin) 4,4

Frekuensi jantung > 100mmHg (2 poin) 7,3

Klasifikasi Killip II-IV (2 poin) 12,4

Berat < 67 kg (1 poin) 16,1

Elevasi ST anterior atau LBBB (1poin) 23.4

Waktu ke reperfusi > 4 jam (1 poin) 26,8

Skor risiko = total poin (0-14) 35,9

TIMI Risk Score untuk Infark Miokard dengan elevasi ST

BAB 3LAPORAN KASUS

Nama pasien : KSNo. RM : 00.62.95.53Jenis kelamin : Laki-lakiUmur : 56 tahunPekerjaan : WiraswastaMasuk tanggal : 10 Januari 2015 Keluhan utama : Nyeri dadaAnamnesa :

Keluhan ini dialami pasien 7 hari yang lalu. Hal ini baru pertama kali dialami pasien, durasinya ± 30 menit dan munculnya tiba-tiba saat pasien turun tangga, nyeri dada dirasakan seperti tertekan dan berkurang saat pasien istirahat. Penjalaran nyeri ke lengan dan bahu disangkal. Keringat dingin dijumpai, mual dan muntah dikeluhkan pasien. Karena keluhan nyeri dada tidak berkurang, pasien berobat ke RS Kisaran. Pasien dikatakan menderita sakit jantung dan dirawat di sana, pasien juga tidak ingat obat yang diberikan di RS Kisaran. Pasien kemudian dirujuk ke RSUP HAM untuk penatalaksanaan selanjutnya.

• Riwayat mudah lelah (-), sesak nafas (-), riwayat sesak nafas (-), PND (-), DOE (-), Orthopnoe (-), jantung berdebar-debar (-), riwayat jantung berdebar (-), pingsan (-),

riwayat pingsan (-).• Riwayat merokok sebelumya ± 30 tahun, jumlah ± 3 bungkus/ hari. Berhenti

merokok sejak ± 5 tahun yang lalu.• Riwayat hipertensi (+) sejak ± 7 tahun yang lalu, dengan tekanan darah sistolik tertinggi 170 mmHg, pasien rutin mengonsumsi obat antihipertensi Amlodipin.• Riwayat DM (+) sejak ± 5 tahun yang lalu dengan kadar gula darah tertinggi >200 mg/dL. Pasien rutin mengonsumsi Metformin.• Ahli keluarga pasien tidak ada yang mengidap penyakit yang sama atau mempunyai

keluhan nyeri yang sama.

Faktor risiko PJK : Riwayat merokok, laki-laki >45 tahun, Hipertensi, DMRiwayat penyakit terdahulu : Hipertensi, DMRiwayat penggunaan obat-obatan : Amlodipin, Metformin

Status Presens :Keadaan umum : SedangKesadaran : Compos mentisTekanan Darah : 140/90 mmHgHR : 88 x/menit, RR : 21 x/menit, Suhu : 37.0 oCSianosis (-), ortopnu (-), dispnu (+), ikterus (-), edema (-), pucat (-)

Pemeriksaan Fisik :Kepala : Mata: Konj. Palp. Inf. Pucat (-/-), Sklera Ikterik (-/-)Leher : TVJ : R+2 cm H2O

Dinding toraks : Inspeksi : Simetris fusiformis Palpasi : SF kanan=kiri, kesan: normal Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Jantung : S1 (N) S2 (N) S3 (-) S4 (-) reguler Murmur (-)

Paru : Suara pernafasan : Vesikuler Suara tambahan : - Abdomen : Palpasi : Soepel, hepar dan lien tidak teraba., Asites (-), Bising usus (+) N Ekstremitas : Superior : sianosis (-) clubbing (-) Inferior : edema (-) pulsasi arteri (+) Akral : hangat

Elektrokardiogram (IGD 10/1/2015)

Interpretasi EKG : Sinus Rhythm, QRS rate 89x/i, QRS axis N, gel. P (+) N, PR interval 0, 16s, QRS duration 0,08s, ST elevasi V2-V6, QS V1-V2, T inversi V1-V5, LVH (-), VES (-)

Kesan EKG: SR + STEMI anterolateral

Foto toraks (IGD 10/1/2015)

Interpretasi foto toraks: CTR > 50%, segmen aorta dilatasi, segmen pulmonal normal, pinggang jantung mulai mendatar, apex jantung downward, kongesti (-), infiltrate (-)

Kesan foto toraks: Kardiomegali + aorta dilatasi

Hasil laboratorium (IGD 10/01/2015)Darah lengkap : Hb : 13,00 g% (N: 13,2-17,3)Leukosit : 8,53 x 103/mm3 (N: 4.500-11.000) Eritrosit : 4,34 x 106/mm3 (N: 4,20-4,87)Trombosit : 286 x 103 mm3 (N: 150.000-450.000)Ht : 45,40 % (N: 43-49)

Elektrolit :Na : 134 mEq/L (N:135-155)K : 3,3 mEq/L (3,6-5,5)Cl : 104 mEq/L (96-106)

Ginjal :Ureum : 17,40 mg/dL (N: <50)Kreatinin : 0,93 mg/dL (N: 0,7-1,2)

Enzim jantung : Troponin T : 1,1 (N: 0-0.1)CK-MB : 17 (N: 7-25)

KGD ad random : 289.00 mg/dl

Diagnosa kerja : STEMI anterolateral onset 7 hari KILLIP I TIMI RISK 4/14 + Hipertensi stage I + DM Tipe 2Fungsional : STEMI anterolateral onset 7 hari KILLIP I TIMI RISK 4/14Anatomi : Arteri koronerEtiologi : Atherosklerosis

Differensial Diagnosa :•Pericarditis akut•Diseksi Aorta

Pengobatan :•Bed rest •O2 2 - 4 liter/ menit •IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i (mikro)•Aspilet loading 160mg → 1x80 mg•Clopidogrel loading 300mg → 1x75mg•Inj.Fondaparinux 2,5mg/24jam•Bisoprolol 1x1.25mg•Captopril 3x6,25mg •Simvastatin 1x40mg•Alprazolam 1x0,5mg

Rencana pemeriksaan lanjutan :•EKG serial•Lipid profile•KGD N/ 2 jam PP/ HbA1c•Angiografi koroner•Echocardiografi

Prognosis :Dubia et bonam

Prognosis

Faktor risiko (bobot) Poin

Usia 65-74 tahun (2 poin) 2

> 75 tahun (3 poin) 3

Diabetes mellitus/hipertensi atau angina (1 poin) 1

TDS <100mmHg (3 poin) 3

Frekuensi jantung > 100x/menit (2 poin) 2

Klasifikasi Killip II-IV (2 poin) 2

Berat < 67 kg (1 poin) 1

Elevasi ST anterior atau LBBB (1 poin) 1

Waktu ke reperfusi > 4 jam (1 poin) 1

Skor risiko = total poin (0-14) 4/14

TIMI Risk Score untuk Infark Miokard dengan elevasi ST

Definisi Proporsi pasien

Mortalitas

(%)

I Tidak ada tanda gagal jantung kongestif 40-50% 6

II + S3 dan/atau ronkhi basah di basal paru 30-40% 17

III Edema paru akut 10-15% 30-40

IV Syok kardiogenik 5-10% 60-80

Klasifikasi KILLIP

Follow up

Hari/ Tanggal Subjective

(S)

Objective

(O)

Assessment

(A)

Planning

(P)

11/01/2015Nyeri Dada (+) ↓ Sens : Compos Mentis

TD : 140/90 mmHg

HR: 90 x/i

RR : 24 x/i

Temp : 36.5 °C

Kepala : mata :

anemis -/-, ikterik-/-

Leher :

TVJ : R+2 cmH2O

Toraks :

cor : S1S2 (N),

murmur (-)

Pulmo : SP : vesikuler

ST : -

Abdomen: soepel;

Hati/Lien/Renal: tidak

teraba

Ekstremitas: akral hangat,

edema pretibial : -/-

• STEMI

Anterolateral

onset 7 hari

Killip I TIMI

Risk 4/14

• Hipertensi

stage I

• DM tipe 2

• Bed rest

• O2 2-4 liter/ menit

• IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i

(mikro)

• Clopidogrel 1 x 75 mg

• Aspilet 1 x 80 mg

• Captopril 3x6,25 mg

• Inj Fondaparinux

2,5mg/24jam

• Bisoprolol 1x1,25 mg

• Simvastatin 1x40mg

• Alprozolam 1x0.5 mg

• Inj. Novarapid 6-6-6

R/ -cek KGD semasa, 2JPP,

HbA1c, lipid profile


(S)

Objective

(O)

Assessment

(A)

Planning

(P)


TD : 140/80 mmHg

HR: 73 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36.7 °C

Kepala : mata :


Leher :

TVJ : R+2 cmH2O

Toraks :

cor : S1S2 (N),

murmur (-)


ST : -

Abdomen: soepel;


teraba

Ekstrimitas: akral hangat,


• STEMI

Anterolateral

onset 7 hari

Killip I TIMI

Risk 4/14

• Hipertensi

stage I

• DM tipe 2

• Bed rest



(mikro)




2,5mg/24jam






R/ -cek KGD semasa

Hasil Echokardiografi (12/01/2015)•Fungsi sistolik LV menurun EF 36%•Fungsi diastolik LV terganggu E/A <1 (abnormal relaksasi)•Wallmotion: Akinetik septal, hipokinetik ant, lateral, inf•Ruang jantung LVH konsentrik•Katup-katup baik•Kontraktilitis RV baik TAPSE 17mm


(S)

Objective

(O)

Assessment

(A)

Planning

(P)


TD : 130/70 mmHg

HR: 88 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36.8 °C

Kepala : mata :


Leher :

TVJ : R+2 cmH2O

Toraks :

cor : S1S2 (N),

murmur (-)


ST : -

Abdomen: soepel;


teraba



• STEMI

Anterolateral

onset 7 hari

Killip I TIMI

Risk 4/14

• DM tipe 2

• Hipertensi

terkontrol

• Bed rest



(mikro)




2,5mg/24jam






R/ -cek KGD semasa

Laporan Angiography Koroner (13/01/2015)

Anjuran : PCI di LAD dan LCX

Laporan PCI (13/01/2015)

Kesimpulan : PCI berhasil, TIMI Flow III


(S)

Objective

(O)

Assessment

(A)

Planning

(P)

14/01/2015Nyeri Dada (-) Sens : Compos Mentis

TD : 120/80 mmHg

HR: 98 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36.6 °C

Kepala : mata :


Leher :

TVJ : R+2 cmH2O

Toraks :

cor : S1S2 (N),

murmur (-)


ST : -

Abdomen: soepel;


teraba



• CAD 2VD

• DM tipe 2

• Hipertensi

terkontrol

• Bed rest



(mikro)




2,5mg/24jam






R/ -cek KGD semasa

Diskusi kasus

ANAMNESIS• Pasien yang datang dengan keluhan nyeri dada perlu

dilakukan anamnesis secara cermat apakah nyeri dada berasal jantung atau dari luar jantung. Jika dicurigai nyeri dada dari jantung perlu dibedakan apakah nyeri berasal dari koroner atau bukan, apakah ada riwayat infark miokard sebelumnya serta faktor-faktor resiko antara lain hipertensi, diabetes melitus, dislipidemia, merokok, stres serta riwayat sakit jantung koroner pada keluarga.

• Manifestasi klinis : nyeri dada, sesak napas, mual dan muntah, palpitasi, pusing, sinkop dari aritmia ventrikel, dan iskemia ekstremitas

Pasien :Anamnesa dijumpai:

• Nyeri dada tipikal infark miokard (seperti ditekan/tertimpa beban berat, durasi ±30 menit, keringat dingin)

• Mual muntah

ANAMNESIS

Faktor RisikoFaktor risiko biologis yang tidak dapat dimodifikasi, yaitu:1. Usia

-Laki-laki >40tahun-Perempuan >50tahun

2. Jenis Kelamin- Laki-laki memiliki resiko lebih tinggi dari pada perempuan. Walaupun setelah

menopause, tingkat kematian perempuan akibat penyakit jantung meningkat, tapi tetap tidak sebanyak tingkat kematian laki-laki akibat penyakit jantung.

3. Riwayat Keluarga Dengan riwayat keluarga yang memiliki penyakit jantung juga merupakan

faktor resiko, termasuk penyakit jantung pada ayah dan saudara pria yang didiagnosa sebelum umur 55 tahun, dan pada ibu atau saudara perempuan yang didiagnosa sebelum umur 65 tahun

Pasien: Laki-laki, 56 tahun

ANAMNESIS

Faktor RisikoFaktor risiko yang dapat dimodifikasi, yaitu:1. Merokok

• Merokok 20 batang rokok atau lebih dalam sehari bisa meningkatkan risiko PJK 2-3 kali dibandingkan yang tidak merokok

2. Dislipidemia• Kolesterol akan berakumulasi di lapisan intima dan media pembuluh arteri

koroner. Jika hal tersebut terus berlangsung, akan membentuk plak sehingga pembuluh arteri koroner yang mengalami inflamasi atau terjadi penumpukan lemak akan mengalami aterosklerosis.

3. Hipertensi4. Diabetes Melllitus 5. Obesitas

Pasien: • Merokok ±3 bungkus per hari selama ±30 tahun• Hipertensi• Diabetes melitus

PEMERIKSAAN FISIK

Sebagian besar pasien cemas dan tidak bisa istirahat (gelisah). Seringkali

ekstremitas pucat disertai keringat dingin. Kombinasi nyeri dada subternal >30 menit dan

banyak keringat dicurigai kuat adanya STEMI. Sekitar seperempat pasien infark anterior

mempunyai manifestasi hiperaktivitas saraf simpatis (takikardia dan/atau hipotensi) dan

hampir setengah pasien infark inferior menunjukkan hiperaktifitas parasimpatis (bradikardia

dan/atau hipotensi).

Tanda fisik lainnya pada disfungsi ventrikular adalah S4 dan S3 gallop, penurunan

intensitas bunyi jantung pertama dan split paradoksikal bunyi jantung kedua. Dapat ditemukan

murmur midsistolik atau late sistolik apikal yang bersifat sementara karena disfungsi

apparatus katup mitral dan pericardial friction rub. Peningkatan suhu sampai 380C dapat

dijumpai dalam minggu pertama pasca STEMI

Pasien:• Nyeri dada• Keringat dingin

EKG• Teori :

Diagnosis STEMI ditegakkan berdasarkan EKG yaitu adanya elevasi ST ≥ 2mm, minimal pada 2 sadapan prekordial yang berdampingan atau ≥ 1mm pada 2 sadapan ekstremitas.

• Lokasi :Anterolateral

• Lokasi Elevasi Segemen ST: I,aVL,V3,V4,V5,V6

• Arteri Koroner : Arteri koroner kiri Cabang LAD- diagonal dan cabang sirkumfleks

Pasien :Hasil EKG dijumpai : ST Elevasi di V2-V6Kesan : STEMI anterolateral

LABORATORIUM

Pemeriksaan enzim jantung, terutama troponin T yang meningkat, memperkuat diagnosis, namun keputusan untuk terapi revaskularisasi tak perlu menunggu hasil pemeriksaan enzim, mengingat dalam tatalaksana infak miokard akut, prinsip utama penatalaksanaan adalah time is muscle.

Enzim troponin T memiliki keunggulan seperti modalitas yang kuat untuk stratifikasi resiko, memiliki sensitivitas dan spesivisitas yang lebih tinggi daripada pemeriksaan CKMB, dapat bertahan sampai dengan 14 hari, dalam darah. Kekurangannya antara lain kurang sensitif pada awal kejadian IMA karena onsetnya diatas 5 jam dan perlu penilaian ulang setiap 6-12 jam apabila hasilnya negatif, dan lambat dalam menentukan kejadian infark berulang.

Enzim CKMB memiliki keunggulan dapat mendeteksi awal terjadinya infark. Kekurangannya, spesivitasnya berkurang pada penyakit otot jantung dan kerusakan miokard akibat pembedahan, sensitivitas berkurang pada infark miokard akut minor <6jam dan onset >36 jam.

Pasien:Dijumpai hasil pemeriksaan enzim jantung yang meningkat yaitu:• Troponin T : 1,1 (0 – 0,1)

PENGOBATAN

Teori :• Oksigen • Nitrogliserin• Morfin• Aspirin• Penyekat Beta• ACE Inhibitor• Antagonis Kalsium• Antitrombotik• Antagonis Reseptor Glykoprotein IIb/IIIa

Pada Pasien : dilakukan penatalaksanaan berupa oksigen, pemberian antiplatelet berupa aspilet ditambah dengan clopidogrel , beta blocker berupa bisoprolol, statin berupa simvastatin, anti koagulan fondaparinux , ACE inhibitor berupa captopril.

TERAPI REPERFUSI

TERAPI REPERFUSIPrimary PCI

Primary PCI terbukti memiliki keberhasilan membuka dan mempertahankan patensi arteri koroner yang tersumbat lebih baik dibandingkan fibrinolitik. Namun tindakan ini masih terbatas pada beberapa rumah sakit. Primary PCI dipertimbangkan sebagai alternatif tindakan reperfusi, tindakan ini tidak dianjurkan jika pemberian fibrinolitik melebihi 60-90 menit.

Angiografi KoronerAngiografi koroner merupakan pemeriksaan khusus dengan sinar x pada jantung dan pembuluh darah. Sering dilakukan selama serangan untuk menemukan letak sumbatan pada arteri koroner. Jika ditemukan sumbatan, tindakan lain yang dinamakan angioplasty, dapat dilakukan untuk memulihkan aliran darah pada arteri tersebut. Kadang-kadang akan ditempatkan stent (pipa kecil yang berpori) dalam arteri.

Fibrinolitik Pemberian fibrinolitik harus dilakukan sesegera mungkin, karena semakin cepat diberikan semakin banyak miokardium yang terselamatkan. Sebaiknya dicapai dalam waktu kurang dari 30 menit. Streptokinase,regimen 1,5 juta unit dalam 100 NaCl 0,9% atau dekstrose 5% diberikan dalam 1 jam.

Pada Pasien : tidak dilakukan primary PCI dan juga terapi fibrinolitik karena onset 7 hari saat tiba di RS.

Angiografi koroner telah dilakukan.

Kesimpulan

KS, laki–laki berusia 56 tahun, datang dengan keluhan nyeri dada seperti ditekan yang mempunyai faktor resiko hipertensi, diabetes mellitus, riwayat merokok mengalami STEMI Anterolateral 7 hari KILLIP I TIMI RISK 4/14 dan diberi pengobatan:

• Bed rest • O2 2 - 4 liter/ menit • IVFD Nacl 0,9% 10 gtt/i (mikro)• Aspilet loading 160mg → 1x80 mg• Clopidogrel loading 300mg → 1x75mg• Inj. Fondaparinux 2,5mg/24jam• Bisoprolol 1x1.25mg• Captopril 3x6,25mg • Simvastatin 1x40mg• Alprazolam 1x0,5mg

KESIMPULAN

kardio

Documents