1

KARAKTERISTIK INFEKSI MULTIDRUG-RESISTANT ORGANISMS DI UNIT

PERAWATAN INTENSIF NEONATAL RSUP SANGLAH DENPASAR

I Gusti Ayu Alit Suryani, I Wayan Gustawan

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar

PENDAHULUAN

Multi-drug resistant organisms (MDROs) merupakan mikroorganisme terutama bakteri yang

resisten terhadap satu atau lebih kelas agen antimikroba. Definisi MDROs berdasarkan

International Expert Proposal for Interim Standard Definitions for Aquired Resistance yaitu

apabila dijumpai adanya isolat yang resisten terhadap minimal 1 antibiotik dari ≥ 3 golongan

antibiotik. Meski nama dari MDROs tertentu menggambarkan resistensi terhadap satu agen

(seperti methicillin-resistant Staphylococcus aureus/MRSA, vancomycin-resistant

Enterococci/VRE), patogen-patogen tersebut sering resisten terhadap banyak agen antimikroba

yang ada.1,2,3

Organisme resisten tersebut mendapat perhatian khusus pada perawatan kesehatan, selain

MRSA dan VRE, gram-negative bacilli/GNB tertentu termasuk extended spectrum beta-

lactamases/ESBLs dan lain-lain yang resisten terhadap beberapa kelas agen antimikroba juga

menjadi perhatian khusus. Munculnya MDROs sering disebabkan penggunaan berlebihan dari

agen antimikroba spektrum luas (lebih dari 60% dari semua pasien intensive care unit/ICU

menerima antibiotik selama perawatan mereka), namun epidemiologi MDROs jauh lebih

kompleks dan multifaktorial.4,5-8

Beberapa penelitian menganalisis kematian disebabkan oleh MDROs pada beberapa

patogen nosokomial yang paling penting, seperti S. aureus, Enterococci, Pseudomonas spp.,

Acinetobacter spp. dan lain-lain. Bahkan ketika angka kematian disesuaikan faktor perancu,

seperti tingkat keparahan penyakit, waktu paparan, penyakit yang mendasari, dan lain-lain,

kematian meningkat (hingga lima kali lipat) yang disebabkan oleh organisme MDROs. Terdapat

4 hal utama munculnya dan penyebaran selanjutnya dari infeksi MDROs yaitu induksi strain

resisten, pemilihan strain resisten, pengenalan strain resisten dan penyebaran strain yang

resisten.3,7-9

2

Selama dekade terakhir, pergeseran dilema MDROs telah dicatat dari bakteri gram-positif

ke gram-negatif, terutama karena kelangkaan agen antimikroba baru aktif terhadap

mikroorganisme resisten gram-negatif. Diantara organisme gram-positif, resistensi

mikroorganisme yang paling penting pada unit perawatan intensif

saat ini adalah MRSA dan VRE. Pada bakteri gram-negatif, resistensi terutama karena

peningkatan cepat ESBLs dari Klebsiella pneumonia, Escherichia coli, Proteus mirabilis serta

MDROs dari Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.,

dan Stenotrophomonas maltophilia.3-5

Prevalensi MDROs bervariasi secara temporal, geografis, dan pada pelayanan kesehatan.

Sebagai contoh, VRE muncul di timur Amerika Serikat pada awal 1990-an, tetapi tidak muncul

di Amerika Serikat bagian barat sampai beberapa tahun kemudian. Jenis dan tingkat perawatan

juga mempengaruhi prevalensi MDROs. Intensive care unit (ICU), terutama pada fasilitas

perawatan tersier, memiliki prevalensi lebih tinggi dibandingkan perawatan non-ICU. Bersama

dengan munculnya infeksi MDROs yang sulit untuk diobati maka beberapa jenis lain dari infeksi

menjadi lebih sulit untuk diobati. Resistensi antimikroba juga sangat berkorelasi dengan

besarnya rumah sakit, tingkat perawatan tersier, dan jenis fasilitas (misalnya, long-term care

fascilities/LTCFs).3-5

Ruang perawatan ICU menjadi pusat infeksi MDROs karena pasien-pasien dirawat

dengan kondisi kritis yang mengalami penurunan daya tahan tubuh serta melalui penggunaan

prosedur invasif yang meningkatkan risiko infeksi, terlebih pada pasien-pasien pediatrik

termasuk neonatus yang masih memiliki respon imun rendah. Terdapat perbedaan prevalensi

infeksi MDROs dalam populasi anak. Survei prevalensi yang dilakukan oleh the Pediatric

Prevention Network (PPN) di 8 PICU United States (US) dan 7 NICU US pada tahun 2000

ditemukan < 4% dari pasien dengan koloni MRSA atau VRE dibandingkan dengan 10-24% yang

dikolonisasi oleh ceftazidime- atau aminoglikosida tahan basil gram-negatif; < 3% dikolonisasi

dengan basil gram-negatif yang memproduksi ESBLs.2-5

Data mengenai gambaran infeksi

MDROs pada populasi pediatrik terutama neonatus masih sedikit, namun beban MDROs pada

populasi ini memerlukan upaya-upaya pengendalian yang baik. Langkah-langkah pengendalian

infeksi memiliki implikasi penting untuk praktek sehari-hari, karena semakin banyak pasien yang

sudah dikolonisasi atau terinfeksi mikroorganisme MDROs pada saat permulaan perawatan di

3

ICU. Oleh karena itu, cakupan empiris yang luas mungkin diperlukan dalam beberapa pasien;

khususnya pasien dengan rawat inap lama (tidak hanya ICU).

Adanya peningkatan insiden infeksi MDROs yang disertai peningkatan morbiditas dan

mortalitas tersebut, serta terbatasnya laporan kejadian infeksi MDROs pada pasien neonatus,

mendorong dilakukan penelitian ini untuk mengetahui bagaimana gambaran infeksi MDROs

di NICU.

METODE

Penelitian deskriptif retrospektif untuk mencari karakteristik infeksi MDROs. Subjek penelitian

adalah semua bayi yang dirawat di unit perawatan intensif neonatus (neonatal intensive care

unit/NICU) RSUP Sanglah dari Juni 2014-Mei 2015 yang mengalami infeksi MDROs. Penelitian

dilakukan dengan mengambil data dari pasien yang dirawat di ruang NICU yang hasil biakan

darahnya positif MDROs. Untuk mengetahui pasien yang hasil biakan darahnya positif,

dilakukan penelusuran melalui data isolat di laboratorium Mikrobiologi Klinik RSUP Sanglah

dilanjutkan dengan penelusuran rekam medis pasien. Apabila data tidak lengkap maka

dikeluarkan dari penelitian. Definisi multi-drugs resistant organisms (MDROs) yang digunakan

sesuai dengan definisi International Expert Proposal for Interim Standard Definitions for

Aquired Resistance yaitu apabila dijumpai adanya isolat yang resisten terhadap minimal 1

antibiotik dari ≥ 3 golongan antibiotik. Penelitian ini telah disetujui oleh Unit Penelitian dan

Pengembangan (LITBANG) Fakultas Kedokteran - Universitas Udayana/RSUP Sanglah

Denpasar.

HASIL

Diantara 286 isolat pasien ruang NICU, didapatkan 41 isolat darah mengandung kuman MDROs.

Dari penelusuran rekam medis pasien didapatkan 31 data pasien lengkap, terdiri dari 15

(15/31) laki-laki dan 16 (16/31) perempuan serta sebagian besar merupakan neonatus kurang

bulan (23/31) (Tabel 1). Gambaran laboratorium saat terinfeksi didapatkan kadar leukosit

19163,55/mm3, trombosit 105522,90/mm

3, dan CRP 51,03 mg/L. Rerata lama perawatan

sebelum terjadinya infeksi adalah 16,48 hari. Sebagian besar pasien meninggal dalam perawatan

(19/31) dengan rerata lama perawatan 33,52 hari. Didapatkan sebagian besar pasien

4

menggunakan alat/prosedur invasif seperti ventilator, CPAP, infus sentral, dan menggunakan

antibiotik spektrum luas.

Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian

Karakteristik n

Jenis kelamin

Laki-laki

Perempuan

15

16

Penyakit dasar

NKB 23

BBLR 20

Kelainan jantung bawaan 6

Kelainan gastrointestinal 6

HMD 12

HIE 3

Pneumothorax spontan 1

Pemeriksaan laboratorium ( rerata)

Leukosit (/mm3) 19163,55

Trombosit (/mm3) 105522,90

CRP (mg/L) 51,03

Faktor risiko

Ventilator 21

CPAP 10

Infus sentral 31

Penggunaan antibiotik spektrum luas 31

Lama rawat sebelum infeksi (rerata, hari) 16,48

Lama rawat total (rerata, hari) 33,52

Keluaran

Hidup 12

Meninggal 19

NKB = neonatus kurang bulan, BBLR = bayi berat lahir rendah, HMD = hyaline membran

disease, HIE = hypoxic ischemic ensephalopathy, CRP = C-reactive protein, CPAP = continuous

possitive airway pressure

5

Tabel 2. Kelompok bakteri dari hasil biakan darah

Kelompok bakteri n

Gram negatif

Klebsiella pneumoniae 11

Acinetobacter baumanni 7

Pseudomonas aeroginosa 4

Seratia marcescent 2

E cloacae 1

Gram positif

Staphylococcus epidermidis 4

Staphylococcus haemolitikus 2

Total 31

Dari seluruh hasil biakan darah, Klebsiella pneumoniae merupakan kuman terbanyak yaitu

11/31 (Tabel 2). Lebih jauh, Klebsiella pneumoniae merupakan kuman gram-negatif terbanyak

yang ditemukan, diikuti oleh Acinetobacter baumanni (7/31), Pseudomonas aeruginosa (4/31),

Serratia marcescent (2/31), dan Enterobacter cloacae (1/31).

Sebanyak 6/31 biakan darah merupakan kuman gram-positif dan Staphylococcus

epidermidis (4/31) adalah kuman terbanyak yang ditemukan dari kelompok kuman gram-positif

ini. Kuman gram-positif lainnya adalah Staphylococcus haemoliticus (2/31). Pola sensitifitas

masing-masing kuman terhadap antibiotik dapat dilihat dari gambar (Gambar 1-6) berikut ini.

6

R=resisten; I=intermediet; S=sensitif

Gambar 1. Pola sensitivitas Klebsiella pneumoniae terhadap antibiotik

012345678

Pola sensitifitas Acinetobacter baumanniterhadap antibiotik

S I R NA

R=resisten; I=intermediet; S=sensitif

Gambar 2. Pola sensitivitas Acinetobacter baumanni terhadap antibiotik

7

00.5

11.5

22.5

33.5

44.5

Pola sensitifitas Pseudomonas aurogenosaterhadap antibiotik

S I R NA

R=resisten; I=intermediet; S=sensitif

Gambar 3. Pola sensitivitas Pseudomonas aeruginosa terhadap antibiotik

0

0.5

1

1.5

2

2.5

Pola sensitifitas Seratia marcescenterhadap antibiotik

S I R NA

R=resisten; I=intermediet; S=sensitif

Gambar 4. Pola sensitivitas Serratia marcescens terhadap antibiotik

8

00.20.40.60.8

11.2

Pola kuman Enterobacter cloacae

terhadap antibiotik

S I R NA

R=resisten; I=intermediet; S=sensitif

Gambar 5. Pola sensitivitas Enterobacter cloacae terhadap antibiotik

01234567

Pola kuman Staphilococcus sp. terhadap antibiotik

S I R NA

R=resisten; I=intermediet; S=sensitif

Gambar 6. Pola sensitifitas Staphilococcus sp. terhadap antibiotik

9

Resistensi antibiotik terhadap Klebsiella pneumoniae didapatkan pada golongan

betalaktam, sefalosporin, aztreonam, gentamisin, dan kotrimoksasol. Resistensi Acinetobacter

baumanni didapatkan pada golongan betalaktam, sefalosporin, aztreonam, carbapenem,

aminoglikosida, ciprofloksasin, dan nitrofurantoin. Resistensi Pseudomonas aeruginosa

didapatkan pada golongan betalaktam, sefalosporin, tigecyclin, nitrofurantoin, dan

kotrimoksasol. Resistensi Serratia marcescens didapatkan pada golongan betalaktam,

sefalosporin, aztreonam, gentamisin, dan nitrofurantoin. Resistensi Enterobacter cloacae

didapatkan pada golongan betalaktam, sefalosporin, aztreonam, dan gentamisin. Sedangkan

resistensi Staphylococcus sp. didapatkan pada golongan betalaktam, sefalosporin, carbapenem,

quinolon, dan aminoglikosida.

PEMBAHASAN

Infeksi MDROs merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas. Hubungan langsung

didapatkan antara infeksi MDROs dengan mortalitas pasien.8 Pada penelitian ini didapatkan

angka kematian sebesar 61,3%.

Perubahan resistensi antimikroba telah terjadi selama beberapa tahun terakhir terutama

untuk beberapa spesies patogen yang sangat resisten. Pergeseran infeksi MDROs terjadi dari

bakteri gram-positif ke gram-negatif, terutama karena kelangkaan agen antimikroba baru aktif

terhadap mikroorganisme resisten gram negatif. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian ini bahwa

bakteri gram-negatif ditemukan terbanyak dengan didominasi oleh Klebsiella pneumoniae,

sedangkan golongan bakteri gram-positif terbanyak yang ditemukan adalah Staphylococcus

epidermidis.3,4

Resistensi antibiotik terhadap bakteri gram-negatif (gram-negative bacilli/GNB)

meningkat di seluruh dunia, menjadi masalah kesehatan umum utama dan penyebab morbiditas

serta mortalitas penting pada pasien yang dirawat di rumah sakit, meningkatkan beban perawatan

serta lama perawatan di rumah sakit. Penelitian di Turki mendapatkan rerata lama rawat 32,1

hari, dan pada penelitian ini didapatkan 16,48 hari. Masalah resistensi menjadi perhatian penting

pada perawatan intensif, hal ini disebabkan karena pasien-pasien berada pada kondisi kritis yang

mengalami penurunan daya tahan tubuh serta menggunakan banyak prosedur invasif seperti

ventilasi mekanik, infus sentral dan antibiotik spektrum luas yang meningkatkan risiko infeksi

terlebih pada pasien-pasien pediatrik termasuk neonatus yang masih memiliki respon imun

10

rendah. Pada penelitian ini, didapatkan sebagian besar neonatus dengan NKB, dan BBLR.

Penelitian oleh Ozdemir dkk. menunjukkan sebagian besar pasien anak yang dirawat di ICU

dengan infeksi bakteri gram-negatif menggunakan ventilasi mekanik, infus sentral dan antibiotik

spektrum luas dimana hal ini sesuai dengan hasil yang didapatkan pada penelitian ini.12-15

Bakteri gram-negatif merupakan penyebab umum dari sepsis, pneumonia, infeksi saluran

kemih, dan infeksi post operasi pada pasien akut yang dirawat di rumah sakit. Pada penelitian ini,

infeksi GNB ditegakkan dari gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium yang dipastikan dengan

hasil biakan darah positif mengandung bakteri dari golongan ini.13,14

Berdasarkan jenis bakteri gram-negatif pada penelitian ini, amikasin adalah antibiotik

yang paling sensitif untuk Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanni, Pseudomonas

aeroginosa, Seratia marcescent, dan Enterobacter cloacae. Pada penelitian ini didapatkan

ceftriakson tidak efektif untuk bakteri gram negatif. Penelitian di Turki menunjukkan bahwa

Pseudomonas memiliki resistensi tinggi terhadap cefotaxim, ampicillin-sulbactam dan

trimetropim-sulfametoxazole, hal ini serupa dengan yang kami dapatkan pada penelitian ini.

Multi-drug resistant terhadap Acinetobacter baumanii pada penelitian ini, juga sama dengan

penelitian pada unit perawatan intensif anak di Turki yang mendapatkan Acinetobacter baumanii

umumnya multi-drug resistant, dan memperpanjang lama rawat serta meningkatkan angka

kematian dalam perawatan intensif. Gustawan dkk. mendapatkan semua pasien yang menderita

infeksi Acinetobacter baumannii dirawat di unit perawatan intensif neonatus RSUPN Cipto

Mangunkusumo, sebagian besar pasien merupakan kasus MDROs dengan resistensi terhadap

antibiotik didapatkan pada golongan aminoglikosida, golongan carbapenem, golongan quinolon,

golongan sefalosporin, golongan penisilin, dan beta lactamase inhibitor serta tigesiklin,

dimana hal ini serupa dengan yang didapatkan pada penelitian ini.11-17

Diantara organisme gram-positif, resistensi mikroorganisme yang paling penting pada

unit perawatan intensif adalah Staphilococcus sp. terutama MRSA. Hal ini sesuai pada penelitian

ini, dimana kuman gram-positif yang terbanyak diisolasi adalah golongan Staphylococcus sp.

terutama Staphylococcus epidermidis, dimana kami jumpai kuman tersebut resisten terhadap

hampir semua golongan antibiotik. Kuman ini hanya sensitif dengan antibiotik vancomisin dan

linezolid.

11

Pengamatan dan tindak lanjut berkesinambungan pada pola kerentanan antibiotik di

setiap pusat pelayanan kesehatan sangat penting karena pola resistensi yang beragam antar

wilayah, bahkan antar rumah sakit berbeda.

Keterbatasan dari penelitian ini adalah rancangan cross-sectional, dimana kesimpulan

tentang hubungan kausalitas tidak dapat ditentukan. Jumlah sampel pada penelitian ini kecil

sehingga penelitian yang lebih besar diperlukan untuk memastikan generalisasi dari temuan

penelitian.

SIMPULAN

Multi-drug resistant organisms merupakan kondisi emergensi dalam penanganan infeksi

MDROs. Insidennya yang terus meningkat merupakan tantangan yang harus diatasi dalam upaya

meningkatkan keberhasilan penanganan infeksi oleh bakteri ini. Pada penelitian ini, didapatkan

sebagian besar subjek dengan NKB, BBLR dan menggunakan alat/prosedur invasif seperti

ventilator, CPAP, infus sentral, menggunakan antibiotik spektrum luas, serta perawatan lama.

Golongan bakteri gram-negatif ditemukan terbanyak dengan didominasi oleh Klebsiella

pneumoniae, sedangkan golongan bakteri gram-positif terbanyak yang ditemukan adalah

Staphylococcus epidermidis.

Resistensi GNB terutama didapatkan pada antibiotik golongan beta laktam, sefalosporin

dan aminoglikosida. Sedangkan resistensi bakteri gram-positif didapatkan pada hampir semua

golongan antibiotik.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, Carmeli Y, Falagas ME, Giske CG,

et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria:

an international expert proposal for interim standard definitions for acquired

resistance. Clin Microbiol Infect. 2012;18:268–81.

2. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L. Multidrug-resistant organisms in

healthcare settings. CDC 2006.

3. Brusselaers N, Vogelaers D, Blot S. The rising problem of antimicrobial resistance in

the intensive care unit. Annals of intensive care. 2011;1:47.

4. Gaynes JE, McGowan Jr. Temporal changes in prevalence of antimicrobial resistance

in 23 U.S. hospitals. Emerg Infect Dis. 2002;8:697–701.

5. Prabaker K, Weinstein RA. Trends in antimicrobial resistance in intensive care units

in the United States. Curr Opin Crit Care. 2011;17:472–79.

6. D’Agata EM. Rapidly rising prevalence of nosocomial multidrug-resistant, Gram-

negative bacilli: a 9-year surveillance study. Infect Control Hosp Epidemiol.

2004;25:842–46.

7. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate

antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU

setting. Chest. 2000;118:146–55.

8. Cosgrove SE. The relationship between antimicrobial resistance and patient

outcomes: mortality, length of hospital stay, and health care costs. Clin Infect Dis.

2006;42:82–9.

9. Rahman S, Hameed A, Roghani MT, Ullah Z. Multidrug resistant neonatal sepsis in

Peshawar, Pakistan. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2002;87:F52–F54.

10. Adisasmito AW, Hadinegoro SR. Infeksi Bakteri Gram Negatif di ICU Anak:

epidemiologi, manajemen antibiotik dan pencegahan. Sari Pediatri. 2004;6:32-9.

11. Gustawan IW, Satari HI, Amir I, Astrawinata DAW. Gambaran Infeksi Acinetobacter

baumannii dan Pola Sensitifitasnya terhadap Antibiotik. Sari pediatri. 2014;16:35-40.

12. Ozdemir H, Kendirli T, Ergun H, Ciftci E, Tapisiz A, Guriz H, et al. Nosocomial

infections due to Acinetobacter baumannii in a pediatric intensive care unit in Turkey.

The Turkish Journal of Pediatrics. 2011;53:255-60.

13

13. Lockhart SR, Abramson MA, Beekmann SE, Gallagher G, Riedel S, Diekema DJ, et

al. Antimicrobial resistance among gram-negative bacilli causing infections in

intensive care unit patients in the United States between 1993 and 2004. Journal of

clinical microbiology. 2007;45:3352–59.

14. Litzow JM, Gill CJ, Mantaring JBV, Fox MP, MacLeod WB, Mendoza M, et al. High

frequency of multidrug-resistant gram-negative rods in 2 neonatal intensive care units

in the Philippines. Infect control hosp epidemiol. 2009;30:543-49.

15. Juniatiningsih A, Aminullah A, Firmansyah A. Profil mikroorganisme penyebab

sepsis neonatorum di departemen Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Cipto

Mangunkusumo Jakarta. Sari Pediatri. 2008;10:60-5.

16. Raymond DP, Pelletier SJ, Crabtree TD, Evans HL, Pruett TL, Sawyer RG. Impact of

antibiotic-resistant Gram-negative bacilli infections on outcome in hospitalized

patients. Crit Care Med. 2003;31:1035–41.

17. Paterson DL. The epidemiological profile of infections with multidrug resistant

Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter species. Clin Infect Dis. 2006;43:43–8.

.

14

15