identifikasi vancomycin-resistant staphylococcus aureus ...digilib.unila.ac.id/61245/20/3. skripsi...

IDENTIFIKASI VANCOMYCIN-RESISTANT Staphylococcus aureus

(VRSA) PADA PASIEN ULKUS DIABETES MELITUS DI INSTANSI

KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG

(Skripsi)

Oleh

ANTHIA VRADINATIKA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

2019

ABSTRACT

IDENTIFICATION OF VANCOMYCIN-RESISTANT Staphylococcus

aureus (VRSA) ON PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS ULCERS

IN HEALTH AGENCY OF BANDAR LAMPUNG CITY

By

ANTHIA VRADINATIKA

Background: Diabetes mellitus is the most chronic disease and often causes

complications where diabetes mellitus ulcer is an infectious one. The most

common bacteria invading ulcer wounds is Istaphylococcus aureus which

damages tissue with local markings. Therapy that must be done to deal with the

disease is with antidiabetic and antibiotics. Irrational use of antibiotics mostly

ends with antibiotic resistance. Increasing resistance in the world shows that the

resistance rate has become a problem that must be resolved immediately. One

risk factor for resistance is the lack of knowledge about antibiotics. This study

aims to identify the presence of Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus

(VRSA) in isolates from diabetic ulcer wound patients.

Research Methods: This research was conducted by a descriptive laboratory

method with a cross sectional study design. Sampling uses non-probability

sampling method with a type of consecutive sampling and measuring devices in

the form of calipers. Data analysis was performed by laboratory testing and

descriptive analysis or interpretation of results

Results: The study was conducted on 19 respondents with 12 patients identified

as Staphylococcus aureus and 7 patients not identified as Staphylococcus aureus.

The pattern of sensitivity of Staphylococcus aureus to test antibiotics in 12/19

respondents were 12 Amoxicillin resistant samples; 7 resistant samples, 4

intermediate samples and 1 sensitive cefotaxime sample; 7 resistant samples and 5

sensitive samples of cefoxitin; 6 resistant samples, 1 intermediate sample and 4

vancomycin sensitive samples..

Conclusion: The results of the analysis showed that there were Vancomycin-

resistant Staphylococcus aureus (VRSA) isolates in 6 of 19 respondents.

Key Words: Antibiotics, Diabetes Mellitus Ulcer, Diabetes Mellitus, VRSA

ABSTRAK




Oleh

ANTHIA VRADINATIKA

Latar belakang: Diabetes melitus merupakan penyakit kronis terbanyak dan

sering menimbulkan komplikasi di mana ulkus diabetes melitus merupakan salah

satu yang sifatnya infeksius. Bakteri tersering penginvasi luka ulkus adalah

Staphylococcus aureus yang merusak jaringan dengan tanda penanahan lokal.

Terapi untuk menangani penyakit tersebut adalah dengan antidiabetes dan

antibiotik. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional sering menyebabkan

resistensi antibiotik. Resistensi yang semakin meningkat di dunia menunjukan

bahwa angka resistensi telah menjadi masalah yang harus segera diselesaikan.

Salah satu faktor resiko terjadinya resistensi adalah kurangnya pengetahuan

tentang antibiotik. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi keberadaan

Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus (VRSA) pada isolat dari luka ulkus

diabetes melitus pasien.

Metode Penelitian: Penelitian ini dilakukan dengan metode deskriptif laboratorik

dengan desain penelitian cross sectional study. Pengambilan sampel

menggunakan metode non-probability sampling dengan jenis consecutive

sampling dan alat ukur berupa jangka sorong. Analisis data dilakukan dengan uji

laboratorium dan analisis deskriptif atau interpretasi hasil.

Hasil Penelitian: Penelitian dilakukan terhadap 19 responden dengan 12 pasien

teridentifikasi Staphylococcus aureus dan 7 pasien tidak teridentifikasi

Staphylococcus aureus. Pola kepekaan Staphylococcus aureus terhadap antibiotik

uji pada 12/19 responden adalah 12 sampel resisten Amoksisilin; 7 sampel

resisten, 4 sampel Intermediet dan 1 sampel sensitif Sefotaksim; 7 sampel resisten

dan 5 sampel sensitif Sefoksitin; 6 sampel resisten, 1 sampel intermediet dan 4

sampel sensitif Vankomisin.Hasil analisis menunjukkan bahwa terdapat isolat

Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus (VRSA) pada 6 dari 19 responden

Kesimpulan: Hasil analisis menunjukkan bahwa terdapat isolat Vancomycin-

resistant Staphylococcus aureus (VRSA) pada 6 dari 19 responden.

Kata Kunci: Antibiotik, Ulkus Diabetes Melitus, Diabetes Mellitus, VRSA




Oleh

Anthia Vradinatika

SKRIPSI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMPUNG

BANDAR LAMPUNG

Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Mencapai Gelar

SARJANA KEDOKTERAN

pada

Program Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

2019

RIWAYAT HIDUP

Penulis lahir di Ciamis pada 21 November 1997 sebagai anak pertama dari empat

bersaudara pasangan Ade Suhendar dan Maya Rismaya. Penulis memiliki tiga

adik laki-laki, bernama M. Shadam Raihan Nabil (18 tahun), M. Daffa Shidqi

Amrullah (14 tahun) dan M. Raziq Ghassan Hibatullah (4 tahun).

Pendidikan Taman Kanak-Kanak (TK) 0 Kecil diselesaikan di TK Pertiwi

Bandung pada 2003 dan TK 0 Besar PKK Poncowati pada tahun 2004, Sekolah

Dasar (SD) diselesaikan di SDN 2 Poncowati pada tahun 2010, Sekolah

Menengah Pertama (SMP) diselesaikan di SMPN 1 Terbanggi besar Lampung

Tengah pada tahun 2013 dan Sekolah Menengah Atas (SMA) diselesaikan di

SMAN 1 Terbanggi Besar Lampung Tengah pada tahun 2016.

Selama aktif menjadi mahasiswa, penulis berpartisipasi dalam beberapa organisasi

baik di dalam maupun di luar kampus. Di organisasi kampus, penulis tercatat

sebagai staff Unit Kegiatan Mahasiswa Bidang Seni (UKMBS) Unila divisi

Teater dan Sastra (KURUSETRA) tahun 2016-2019, Anggota Muda Forum Studi

Islam (FSI) Ibnu Sina FK Unila pada tahun 2016 dan staff bidang Kemuslimahan

periode 2018/2019, Anggota Muda Birohmah Unila tahun 2016 dan staff bidang

Kemuslimahan pada tahun 2018-2019, Tim Musik Paduan Suara FK Unila pada

tahun 2016-2018 dan staff Forum Komunikasi Mahasiswa Bidikmisi

(FORKOMDIKSI) divisi Minat dan Bakat Unila tahun 2016-2019. Selain itu,

penulis pernah menjadi salah 1 dari 5 mahasiswa yang mewakili FK Unila dalam

acara 20th Asia Pacific Regional Conference-Alzheimer‟s Disease International

„Dementia, A life-cycle approach’ di Jakarta pada tahun 2017, menjadi penampil

Tari Adat Lampung pada beberapa acara FK Unila, Diklat Bidikmisi dan Seminar

Permadani Diksi Nasional tahun 2017-2018, menjadi penampil teatrikal puisi

“Aku-dari Masa Lalu” pada Diklat Bidikmisi tahun 2018 dan menjadi Mentor-

Motivator pada salah satu agenda Indonesia Memanggil Project batch Lampung

di Desa 1000 Gebang pada tahun 2018. Prestasi lain yang sempat diperoleh

penulis adalah Juara 1 Pekan Seni Mahasiswa Daerah (PEKSIMIDA) Tingkat

Provinsi Lampung pada tahun 2018 dan peserta Pekan Seni Mahasiswa Nasional

(PEKSIMINAS) 2018 di Jogjakarta, The Winner Puteri Hijab Lampung Tengah

pada tahun 2017, Runner up 2 Puteri Hijab Provinsi Lampung tahun 2018,

dinobatkan sebagai Puteri Hijab Silver Talent 2018, Puteri Hijab Silver Sport

2018, Puteri Hijab The Best Speech 2018 dan peserta Puteri Hijab Sunsilk Jakarta

tahun 2018. Saat berkuliah, penulis sempat bekerja sebagai penyiar radio di 97,6

La Nugraha Lampung Hits Pop Music Station tahun 2017-2019, menjadi salah 1

dari 100 penulis puisi terbaik Indonesia dalam buku “KATA KASIH UNTUK

IBU”, salah 1 dari 15 penulis cerpen terbaik Indonesia dalam Sayembara Kisah

Inspiratif dan Hijrah Writing Forum Indonesia berjudul “LENTERA” tahun 2018

dan sudah menerbitkan buku puisi solo perdana berjudul “TITIK” tahun 2019. Di

luar kampus, penulis tercatat sebagai staff SABDA (Saung Peradaban) bersama

Gen Milenial Produktif Lampung Tengah dan IDI Lampung Tengah tahun 2019-

saat ini, dan staff Puteri Hijab Management tahun 2017-hingga saat ini.

Penulis terdaftar sebagai mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

melalui jalur Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri (SNMPTN) pada

tahun 2016, penerima Beasiswa Perintis Nusantara Lampung Lazis Al-Wasii

Unila 2016, dan penerima Bantuan Biaya Pendidikan Mahasiswa Miskin

Berprestasi (BIDIKMISI) 2016-saat ini.

Dengan segala kerendahan hati Aku persembahkan karya sederhana ini kepada

Allah Subhanahu wa Ta’ala Ayah dan Ibu Tercinta

Adik Shadam, Daffa dan Raziq Sahabat-sahabatku tersayang

Terima kasih Untuk Cinta, Kasih, Motivasi Serta

Dukungan yang diberikan tanpa Berkesudahan

Man Jadda Wajada

(Siapa yang bersungguh-sungguh akan berhasil)

Man Shabara Zhafira

(Siapa yang bersabar pasti beruntung)

Man Sara Ala Darbi Washala

(Siapa yang menapaki jalan-Nya akan sampai tujuan)

LIFE IS Duit

(Doa Usaha/Ikhtiar dan Tawakal)

Tetap Semangat dan Jangan Kasih Kendor

Lampaui batas diri dan orang-orang hebat yang kita pikirkan

I’m Possible

“Barangsiapa yang menempuh perjalanan untuk mencari ilmu, maka Allah mudahkan jalannya menuju syurga”

(HR.Muslim)

SANWACANA

Puji dan Syukur kehadirat Allah SWT dihaturkan atas rahmat dan karunia-Nya,

sehingga skripsi dengan judul “Identifikasi (VRSA) Vancomycin-Resistant

Staphylococcus aureus Pada Pasien Ulkus Diabetes Melitus Di Instansi

Kesehatan Kota Bandar Lampung” ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya.

Dalam lembar ini, ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya tertuju kepada:

1. Kepada Allah SWT, sebagai sutradara terbaik dalam setiap skenario yang

dihadirkan untuk saya lalui selama ini. Terima kasih telah menjadikan saya

bagian dari para hamba;

2. Prof. Dr.Karomani,M.Si.,selaku Rektor Universitas Lampung;

3. Dr. Dyah Wulan SRW, S.K.M., M.Kes., selaku Dekan Fakultas

Kedokteran Universitas Lampung;

4. dr. Tri Umiana Soleha, S.Ked, M.Kes, selaku Pembimbing Utama dalam

skripsi ini. Terima Kasih telah bersedia meluangkan waktu untuk

membimbing penulis dengan sangat sabar sehingga skripsi ini dapat

terselesaikan dengan baik;

5. Dr. Waluyo Rudiyanto M.Kes., selaku Pembimbing Kedua dalam skripsi

ini. Terima kasih atas keluangan waktu yang diberikan untuk membimbing

dengan sangat terbuka sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini

dengan baik;

6. dr. Ety Apriliana, S.Ked, M.Biomed, selaku Pembahas dalam skripsi ini.

Terima kasih telah meluangkan waktu di sela-sela kesibukan, mengajarkan

dan memberi arahan sehingga skripsi ini dapat diselesaikan dengan baik;

7. Pak Sutarto SKM., M. Epid.,selaku Pembimbing Akademik atas nasihat,

bimbingan, saran, kritik dan bahan muhasabah selama penulis menjadi

mahasiswi di Fakultas Kedokteran Universitas Lampung;

8. Seluruh Civitas Akademika Fakultas Kedokteran Universitas Lampung,

atas pelajaran dan pengalaman yang diberikan selama perkuliahan, dan

sangat membantu dalam pelaksanaan penelitian;

9. Kedua orang tua penulis (Ade Suhendar dan Maya Rismaya) untuk kasih

sayang yang tulus, cinta yang sempurna, doa yang tidak pernah putus serta

dukungan luar biasa yang menyertai setiap langkah sampai saat ini, terima

kasih sudah menjadi tempat bernaung bagi penulis dalam keadaan sempit

dan lapang;

10. Adik-adik tercinta, M. Shadam Raihan Nabil, M. Daffa Shidqi Amrullah,

dan M. Razziq Ghassan Hibatullah. Semoga kelak menjadi anak-anak yang

berbakti bagi kedua orang tua, nusa dan bangsa;

11. Dokter Betta, Dokter Imilia, Dokter Luxman, Pak Sugeng, Bu Endang, Bu

Joko, Bu Maryani, Pak Surya, Bu Salimah dan Bu Novi selaku orang tua

angkat dan inang tinggal yang senantiasa mendukung dengan segala daya

upaya baik materi maupun doa-doa disegala proses yang penulis jalani;

12. Teman-teman DOA IBU (Wilda Ainia Silmi Kaffah, Alvira Balqis Soraya,

Dea Selvia, Dinda Annisa Fitria, Fatimah Azzahra, Sonia Mahatva,

Maharani Amanullah, Nadya Marshalita, Rima Novisca Jasmadi, Desti

Dwirahmah). Terima kasih telah selalu ada dalam setiap langkah dan

membantu segala urusan termasuk pengerjaan skripsi ini. Semoga tidak

ada halangan bagi kita untuk mencapai cita dan cinta serta pertemuan ini

menjadi nasib baik yang abadi hingga ke Jannahnya;

13. Mahmud Harry Pranggono, selaku kakak, sahabat, dan partner terbaik

dalam menyusun rencana, berbagi kisah sehari-hari dan memotivasi

disetiap proses yang penulis jalani;

14. Teman-teman AR Unila (Mas Ade, Mas Ferdi) yang super sekali, terima

kasih sudah sangat banyak membantu dalam penyelesaian skripsi ini,

sangat sabar dan ramah dan fast-respon meski diganggu pada jam-jam

larut;

15. Teman-teman BIDIKMISI FK Unila 2016 (Dea Selvia, Dea OE, Rizki

Arisandi, Hanifah CH, Kuntum Sureda, Mashitoh NI). Terima kasih atas

semangat bangkit dan anti putus harapan dalam mencapai cita-cita;

16. Teman-teman seperbimbingan (Nadya M., Emir Yusuf, Kurnia Hadi S.,

Dhea Oksalia E., Farhana F., Lazulfa Inda L., Imraatul Husniah dan

Revina R.), terima kasih sudah bersedia memberikan masukan serta

motivasi dalam proses penelitian;

17. Teman-teman cakeut (Jyoti Krisna, Kurnia Hadi S, Gede Agus

A.,Yuliyana, A. Zidan Sagareno, Dwi Sarwindah, Ni‟ma Nabila P, Rangga

Sakti, Mutiara Khalis, Anggela, Aziz Kurniawan, Nada Naqiya, Astari

Laras, Lian, Agustina Rajendra, Ahmad Albin, Fika, Linda). Terima Kasih

sudah berbagi warna dan meyakinkan bahwa semua hal akan baik-baik

saja;

18. Teman-teman seperbimbingan akademik (Wilda, Redina, Anisa, Anniza,

Arsyka, Dhea, Dian, Fakhira, Farid, Hanifah, Ihsan, Jihan, Karina, L.

Ristia, Maula Al, Nadhila, Sania, Retno, Rizca, Zidan);

19. Abang-abangku tersayang (Ahmad Jefri dan Reynaldi Muhammad Syafri)

yang selalu ada dan setia menemani selama 6 tahun terakhir ini;

20. Seluruh staff Puteri Hijab Management, khususnya pengurus inti (Ka

Lidya, Taufiq, Aby, Ryan, Dwi, Ayu, Sintia, Anistya, Adib, Ajib, Way,

Reni dan Mely). Terima kasih sudah memberi kesempatan untuk berbagi

pengalaman yang luar biasa selama ini;

21. Kakak dan teman-teman Seniman Kampus Unila (Ka Ian, Aji Hen, Bang

Warih, Bang Farid, Mba Dina, Bang Sejuk, Amel, Mba Qoi, Mak Iyo,

Mba Mut, Robi, Dewa, Selpi, Adel, Arty). Terima kasih atas proses terbaik

dan energi positif yang selalu diberikan kepada penulis;

22. Teman-teman menulis (Mba Widya, Mba Ajeng, Bang Bebes, Bang

Ikhtiar) dan mentor tercinta (Pakcik Ahmad Yulden Erwin, Pakcik Saleh,

Bang Ari Pahala Hutabarat, Bang Devin dan Bang Lizay). Terima kasih

sudah memberi penulis wawasan tentang kedalaman rasa dan wawasan

baru tentang kesederhanaan yang sempurna;

23. Sahabat SABDA dan GMP Lampung Tegah sebagai komunitas pemuda/i

yang menjadi garda terdepan sebagai wadah minat bakat dan kemanusiaan

di Kabupaten Lampung Tengah tercinta;

24. Seluruh responden di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek tepatnya ruang

Mawar, Murai dan Kenanga; Poli RUMAT Spesialis Luka Diabetes dan

LDC (Luka Diabetes Centre) Kota Bandar Lampung yang telah

memberikan kesempatan pada penulis untuk mengambil data sehingga

penulis dapat menyelesaikan skripsi ini;

25. Seluruh dokter dan perawat di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek tepatnya

ruang Mawar, Murai dan Kenanga; Poli RUMAT Spesialis Luka Diabetes

dan LDC (Luka Diabetes Centre) Kota Bandar Lampung yang telah

bersedia meluangkan waktu untuk membantu penulis dalam

mengumpulkan sampel serta memberikan pelajaran yang sangat berharga

kepada penulis;

26. Teman-teman sejawat angkatan 2016, TRIGEMINUS. Terima kasih atas

suka dan duka selama 3,5 tahun perkuliahan. Semoga kelak kita bisa

menjadi dokter yang profesional, amanah, dan sukses dunia akhirat;

27. Staf Laboraturium Mikrobiologi FK Unila, Mba Romi dan Mba Eka yang

telah dengan sabar meluangkan waktu dan memberikan dukungan kepada

penulis;

28. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan namanya satu persatu yang telah

memberikan bantuan dan dukungan penuh dalam penulisan skripsi ini.

Akhir kata, penulis menyadari bahwa skripsi ini masih jauh dari kesempurnaan,

namun semoga tetap berguna dan bermanfaat bagi siapapun- yang membacanya.

Anthia Vradinatika

Bandar Lampung, 27 Desember 2019

Penulis,

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI

DAFTAR TABEL

DAFTAR GAMBAR

BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang .................................................................................. 1

I.2 Rumusan Masalah ............................................................................. 5

I.3 Tujuan Penulisan............................................................................... 5

I.4 Manfaat Penulisan............................................................................. 6

1.4.1 Manfaat Bagi Peneliti .............................................................. 6

1.4.2 Manfaat Bagi Masyarakat ........................................................ 6

1.4.3 Manfaat Bagi Institusi .............................................................. 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Diabetes ............................................................................................ 7

2.1.1 Definisi ................................................................................... 7

2.1.2 Epidemiologi .......................................................................... 7

2.1.3 Etiologi ................................................................................... 8

2.1.4 Patogenesis ............................................................................. 8

2.1.5 Komplikasi ............................................................................. 9

2.1.5.1 Komplikasi Akut ........................................................ 9

2.1.5.2 Komplikasi Kronis ...................................................... 9

2.2 Ulkus Diabetes Melitus ..................................................................... 10

2.2.1 Definisi .................................................................................... 10

2.2.2 Faktor Risiko ........................................................................... 10

2.2.2.1 Janis Kelamin .............................................................. 10

2.2.2.2 Lama Penyakit Diabetes Melitus ................................ 10

2.2.2.3 Neuropati ..................................................................... 10

2.2.2.4 Peripheral Artery Disease........................................... 11

2.2.2.5 Perawatan Kaki ........................................................... 12

2.2.3 Patofisiologi ............................................................................ 12

2.2.3.1 Neuropat Perifer .......................................................... 12

2.2.3.2 Penyakit Arterial ......................................................... 13

2.2.3.3 Deformitas Kaki .......................................................... 14

2.2.3.4 Tekanan ....................................................................... 15

2.2.4 Gejala Klinis ............................................................................ 15

ii

2.2.5 Tatalaksana ............................................................................... 16

2.2.5.1 Tatalaksana Diabetes Melitus .................................... 16

2.2.5.2 Tatalaksana Ulkus Diabetes Melitus .......................... 16

2.2.5.3 Tatalaksana Infeksi .................................................... 16

2.2.6 Klasifikasi ............................................................................... 17

2.3 Staphylococcus aureus...................................................................... 18

2.3.1 Pengertian ................................................................................. 18

2.3.2 Pertumbuhan dan Perbenihan ................................................... 18

2.3.3 Patogenesis dan Gambaran Klinis Staphylococcus aureus ...... 19

2.3.4 Pengobatan ............................................................................... 26

2.4 Antibiotik ......................................................................................... 26

2.4.1 Definisi .................................................................................... 26

2.4.2 Mekanisme Kerja Antibiotik ................................................... 27

2.4.3 Jenis Antibiotik ....................................................................... 28

2.4.4 Prinsip Penggunaan Antibiotik ............................................... 32

2.4.5 Syarat Antibiotik yang Baik .................................................... 33

2.5 Resistensi Antibiotik ........................................................................ 34

2.5.1 Mekanisme Resistensi Antibiotik ........................................... 34

2.5.2 Metichilin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) .......... 37

2.5.3 Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus ........................ 43

2.6 Uji Kepekaan Terhadap Antimikroba ............................................. 49

2.7 Kerangka Teori ............................................................................... 52

2.8 Kerangka Konsep............................................................................ 53

2.9 Hipotesis Masalah ........................................................................... 53

BAB III Metode Penelitian

3.1 Desain Penelitian .............................................................................. 54

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ........................................................... 54

3.3 Populasi dan Sampel ......................................................................... 54

3.3.1 Populasi Penelitian ................................................................. 54

3.3.2 Kriteria Inklusi ........................................................................ 55

3.3.3 Kriteria Eksklusi ..................................................................... 55

3.4 Besar Sampel Penelitian ................................................................... 55

3.5 Teknik Sampling ............................................................................... 56

3.6 Definisi Operasional Variabel Penelitian ......................................... 57

3.6.1 Analisis Data Univariat .......................................................... 57

3.7 Alat dan Bahan Penelitian ................................................................ 57

3.8 Instrumen Penelitian ......................................................................... 57

3.9 Alur Penelitian .................................................................................. 59

3.10 Prosedur Penelitian ......................................................................... 60

3.10.1 Sterilisasi Alat ...................................................................... 60

3.10.2 Prosedur Pembiakan ............................................................. 60

iii

3.10.3 Pembuatan Media ................................................................. 60

3.10.4 Pengambilang Swab Pada Ulkus .......................................... 62

3.10.5 Isolasi Bakteri ....................................................................... 63

3.10.6 Identifikasi Bakteri ............................................................... 63

3.10.7 Uji Kepekaan Antibiotik ....................................................... 65

3.10.8 Parameter Penilitian .............................................................. 66

3.11 Etika Penelitian ............................................................................... 66

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil Penelitian ................................................................................. 67

4.1.1 Gambaran Umum Penelitian .................................................. 67

4.1.2 Pola Kepekaan Bakteri Terhadap Antibiotik .......................... 70

4.2 Pembahasan ...................................................................................... 74

4.2.1 Uji Antibiotik Amoksisilin ..................................................... 77

4.2.2 Uji Antibiotik Sefotaksim ....................................................... 78

4.2.3 Uji Antibiotik Sefoksitin ........................................................ 79

4.2.4 Uji Antibiotik Vankomisin ..................................................... 80

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan ....................................................................................... 85

5.2 Saran ................................................................................................. 85

DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR TABEL

1. Klasifikasi Wagner Ulkus Diabetes Melitus ............................................. 18

2. Klasifikasi Texas Ulkus Diabetes Melitus ................................................ 18

3. Kronologi Infeksi Stahylococcus aureus dan Resistensinya ..................... 44

4. Diameter Zona Hambat dari Antibiotik .................................................... 51

5. Definisi Operasional Variabel Penelitian .................................................. 58

6. Karakteristik responden ............................................................................ 70

7. Hasil Identifikasi Bakteri Staphylococcus aureus..................................... 69

8. Pengelompokan Bakteri ............................................................................ 70

9. Hasil Uji Sensitivitas Antibiotik terhadap Staphylococcus aureus ........... 71

10. Jumlah Hasil Uji Sensitivitas Antibiotik ................................................... 71

DAFTAR GAMBAR

1. Staphylococcus Aureus Pewarnaan Gram ............................................... 20

2. Staphylococcus Aureus Mikroskop Elektron ........................................... 20

3. Mekanisme Resisten Antibiotik Floroquinolon ....................................... 30

4. Mekanisme Resisten Antibiotik Betalaktam ........................................... 31

5. Mekanisme Resisten Antibiotik Glikosida .............................................. 32

6. Mekanisme Resisten Antibiotik Glikopeptida ......................................... 33

7. Kerangka Teori ........................................................................................ 53

8. Kerangka Konsep .................................................................................... 54

9. Alur Penelitian ......................................................................................... 60

10. Antibiotik Sensitif terhadap Staphylococcus aureus ............................... 72

11. Antibiotik Resisten terhadap Staphylococcus aureus .............................. 72

12. Antibiotik Intermediet terhadap Staphylococcus aureus ......................... 73

13. Diagram Batang Hasil Uji Vankomisin ................................................... 73

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diabetes mellitus (DM) menjadi ikon penyakit menahun atau kronis yang

ditandai dengan kadar glukosa darah (gula darah) melebihi batas normal,

yaitu kadar gula darah sewaktu sama atau lebih dari 200 mg/dl, dan gula

darah puasa di atas atau sama dengan 126 mg/dl (Misnadiarly, 2006), DM

juga biasa dikenal sebagai silent killer karena sering menimbulkan komplikasi

yang berujung pada kematian tanpa menunjukkan gejala yang berarti.

(Kemenkes RI, 2014). International Diabetes Federation (IDF) menyebutkan

bahwa diabetes melitus merupakan penyebab kematian ketujuh di dunia

dengan prevalensi sebesar 1,9% (Bustan, 2015).

Dikutip dari data WHO 2016, 70% total kematian di dunia adalah beban

penyakit DM dan 90-95% dari kasus diabetes adalah DM tipe 2. IDF Atlas

2017 melaporkan bahwa epidemi DM di Indonesia cenderung meningkat.

Indonesia merupakan negara keenam setelah; Tiongkok, India, AS, Brazil,

Meksiko dengan jumlah penyandang diabetes usia 20-79 tahun sekitar 10,3

juta orang. Progresifitas buruk penderita DM dikhawatirkan akan berdampak

pada komplikasi baik berupa mikrovaskuler (retinopati, neuropati yang biasa

diikuti dengan kejadian ulkus dan nekrosis serta nefropati) juga

makrovaskuler (penyakit jantung koroner, stroke dan penyakit pembuluh

2

darah perifer). Salah satu komplikasi DM yaitu ulkus kaki diabetik,

merupakan suatu ulserasi kronis yang biasa terjadi pada kaki pasien diabetes

melitus. Ulkus diabetik banyak disebabkan oleh bakteri Staphylococcus

aureus dan Pseudomonas sp. dengan angka kejadian 29 kali lebih besar pada

penderita DM dibanding penderita non-DM. Kadar glukosa yang tinggi dalam

darah merupakan tempat perkembangan strategis untuk bakteri aerob dan

anaerob sehingga dapat memperparah kejadian ulkus tersebut (Nur dan

Marissa, 2016).

Bakteri yang paling umum diisolasi dari infeksi kaki penderita diabetes

adalah gram positif cocci dan anggota gram negatif enterobacteriaceae. Hasil

penelitian yang dilakukan di Government Hospital Coimbatore, India pada

100 penderita ulkus diabetik adalah diperolehnya bakteri Staphylococcus

aureus (43,2%) sebagai isolat dominan, Pseudomonas aeruginosa (24,3%),

Escherichia coli (15,3%), Citrobacter koseri (2,7%), Proteus vulgaris (6,3%)

dan Klebsiella pneumonia (9%). Resistensi bakteri yang diperoleh dari 53

isolat spesimen pus di RSUD Dr.Moewardi periode Agustus-Oktober 2012

adalah, Staphylococcus aureus (30,19%) resisten terhadap beberapa

antibiotika, khususnya amoksisilin (93,75%) dan tetrasiklin (87,5%) juga

terhadap oksasilin dan eritromisin (Chudlori dkk, 2012).

Staphylococcus aureus, flora normal di kulit dan selaput lendir, dapat

menginfeksi manusia dengan menimbulkan gejala khas berupa peradangan,

nekrosis dan pembentukan abses (Brooks dkk, 2014). Pengobatan yang biasa

digunakan DM komplikasi adalah antidiabetes dan antibiotik. Dewasa kini

3

Staphylococcus aureus bertransformasi menjadi strain bakteri yang resisten

terhadap multiantibiotik, Methicillin-Resistant Staphylococcus areus (MRSA)

kecuali terhadap vankomisin yang memang masih jarang dilaporkan, akibat

perubahan genetik pasca terpapar penggunaan antibiotik yang tidak rasional.

Galur MRSA merupakan penyebab utama infeksi nosokomial yang juga

resisten terhadap antiseptik golongan ammonium kuarterner sehingga dapat

bertahan di lingkungan rumah sakit (Radji, 2011). Penyebaran MRSA telah

menjadi subjek dari beberapa penelitian dan ditemukan bahwa glikopeptida

antibiotik Vankomisin efektif mengatasi MRSA (Tokajian, 2014). Tahun

2010 proporsi MRSA diperkirakan 28% (Hongkong dan Indonesia) dan 70%

(Korea) di antara semua isolat klinik Staphylococcus aureus (Chen dkk,

2014). Keberadaan MRSA di lingkungan rumah sakit telah banyak

ditemukan. Hasil uji kepekaan antibiotik sesuai standar CLSI 2014, secara

keseluruhan, didapatkan 772 isolat Staphylococcus aureus, 38,2% di

antaranya merupakan isolat MRSA. Prevalensi MRSA tertinggi didapatkan

pada tahun 2012 (45,3%), sedangkan prevalensi rendah pada tahun 2013

(33,5%). Kasus MRSA paling sering ditemukan pada pus (49%). Penelitian

selanjutnya dilakukan pada pasien RS Dr. Soetomo Surabaya dan diperoleh

prevalensi MRSA sebanyak 8,2% (Kuntaman dkk, 2016).

Berdasarkan penelitian yang dilakukan di ruang Intensive Care Unit (ICU)

dan ruang perawatan bedah Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Moeloek

(RSUDAM) Lampung pada tahun 2013 menunjukkan bahwa terdapat

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) positif sebanyak 26

sampel (38,24%) (Mahmudah dkk, 2013) serta ditemukan pada 10 dari 64

4

isolat (15,6%) dari membran steteskop di Rumah Sakit Margono Soekarjo,

Purwokerto (Anjarwati dan Dharmawan, 2010). Meskipun hasil penelitian

menunjukkan masih rendahnya angka prevalensi MRSA di Indonesia, namun

tetap harus ada strategi penanggulangan agar tidak terjadi infeksi yang lebih

lanjut (Kuntaman dkk, 2016).

Salah satu upaya pengendalian infeksi yang disebabkan oleh MRSA pada

fasilitas perawatan jangka panjang adalah dengan melakukan deteksi dini di

rumah sakit saat pasien masih berada di IGD atau sebelum pasien tersebut

mendapatkan perawatan lebih lanjut di ruang perawatan. Jika ditemukan

positif Staphylococcus aureus maka akan dilanjutkan dengan uji sensitivitas

antibiotik. Untuk mengetahui sensitivitas bakteri terhadap antibiotik maka

dilanjutkan dengan uji kepekaan (Broekema dkk, 2009). Pendeteksian

tersebut dapat dilakukan dengan metode difusi (cakram). Penggunaan cakram

tunggal pada setiap antibiotika dengan standardisasi yang baik, mampu

membantu menentukan apakah bakteri peka atau resisten dengan cara

membandingkan zona hambat standar pada tiap-tiap antibiotik yang diujikan.

Obat yang umumnya biasa digunakan pada uji sensitivitas antibakteri untuk

identifikasi MRSA adalah Oxacillin, tetapi saat ini dikatakan bahwa

penggunaan Sefoksitin lebih akurat (Broekema dkk, 2009) dan sudah banyak

digunakan. Penelitian Vysech dan Jeya (2013), menemukan bahwa semua

strain MRSA resisten terhadap Penisilin (100%), Sefoksitin (100%) dan

Oksasilin (100%), sehingga sampai saat ini ditetapkanlah Vankomisin sebagai

antibiotik kuat yang spesifik menangani masalah MRSA.

5

Mengingat betapa berbahayanya keadaan resistensi bakteri terhadap antibiotik

yang dikhawatirkan akan menyebabkan komplikasi lantas marak terjadi, sulit

disembuhkan namun teramat mudah disebarluaskan, peneliti bermaksud akan

melakukan identifikasi keberadaan Staphylococcus aureus yang resisten

terhadap Vankomisin selaku antibiotik pilihan pengendali MRSA pada pasien

Ulkus Diabetes Melitus di Instalasi Bedah dan Penyakit Dalam RSAM, LDC

(Luka Diabetes Center) dan poli RUMAT Spesialis Luka Diabetes Bandar

Lampung sebagai parameter para tim kesehatan untuk mempersiapkan segala

hal yang penting dalam rangka mencegah sekaligus mewujudkan upaya

penanggulangan angka morbiditas dan mortalitas yang mungkin saja

meningkat akibat kejadian rersistensi antibiotik suatu hari nanti.

1.2 Rumusan Masalah

Rumusan masalah dalam penelitian ini adalah

1.2.1 Apakah terdapat Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus (VRSA)

pada pasien ulkus kaki diabetes melitus di Instansi Kesehatan Bandar

Lampung?

1.2.2 Berapakah jumlah VRSA yang ditemukan pada pasien ulkus kaki

diabetes melitus di Instansi Kesehatan Bandar Lampung?

1.3 Tujuan

Mengidentifikasi adanya Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus

(VRSA) pada pasien ulkus kaki diabetes melitus di Instansi Kesehatan

Bandar Lampung

6

1.4 Manfaat

1.4.1 Manfaat Bagi Peneliti

Mendapatkan pengalaman dan ilmu pengetahuan yang baru

khususnya dalam bidang ilmu mikrobiologi sekaligus memenuhi

syarat lulus sebagai sarjana kedokteran Universitas Lampung.

1.4.2 Manfaat Bagi Masyarakat

Memberikan informasi atau edukasi baik kepada pasien ataupun

masyarakat umum tentang kejadian ulkus kaki diabetes melitus dan

resistensi antibiotik sekaligus bahayanya sehingga dapat diupayakan

self-prevent demi tercapainya penurunan angka morbiditas dan

mortalitas dengan lebih optimal.

1.4.3 Manfaat Bagi Instistusi

Sebagai bahan evaluasi dan referensi untuk rencana intervensi atau

penelitian selanjutnya.

7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Diabetes

2.1.1 Definisi

Diabetes melitus adalah penyakit menahun yang ditandai dengan

terjadinya hiperglikemia, gangguan metabolisme karbohidrat, lemak

dan protein yang berkaitan dengan kekurangan secara absolut atau

relatif dari kerja atau sekresi insulin. Trias gejala yang timbul pada

penderita diabetes melitus meliputi polidipsia, poliuria, polifagia,

diikuti penurunan berat badan, dan kesemutan (Fatimah, 2015).

2.1.2 Epidemiologi

Diabetes melitus (DM) merupakan salah satu penyebab dari 4,6 juta

kematian dan dikenal sebagai silent killer yang artinya dapat

membunuh penyandangnya tanpa disadari. Data studi global

menunjukkan bahwa jumlah penderita DM pada tahun 2011 telah

mencapai 366 juta orang dan diperkirakan meningkat menjadi 552

juta pada tahun 2030 jika lalai dari tindakan pencegahan. Selain itu,

pengeluaran biaya kesehatan untuk kesembuhan pasien diabetes

melitus telah mencapai 465 miliar USD. Sebesar 80% penderita DM

tinggal di negara berpenghasilan menengah ke bawah. Pada tahun

2006, terdapat lebih dari 50 juta orang penderita DM di Asia

8

Tenggara. Jumlah penderita DM terbesar berusia antara 40-59 tahun

(IDF, 2011).

2.1.3 Etiologi

Etiologi dari diabetes melitus sebagai berikut Diabetes Melitus Tipe 1

(destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut)

bisa disebabkan karena proses imunologik dan idiopatik. Kemudian

etiologi Diabetes Melitus Tipe 2 bervariasi mulai dari resisten insulin

disertai defisiensi insulin relatif sampai predominan gangguan sekresi

insulin bersamaan dengan resisten insulin. Selain itu, ada juga

Diabetes Melitus Tipe Lain yang disebabkan oleh defek genetik

fungsi sel beta, defek genetik kerja insulin, penyakit eksokrin

pankreas, karena obat/zat kimia, infeksi; rubella congenital, CMV,

lainnya, imunologi, dan sindroma genetik. Kasus lain yang menjadi

penyebab diabetes ada juga yang bersifat sementara dan kembali

normal pada waktu tertentu misalnya Diabetes Gestasional/Kehamilan

(Gustaviani, 2006).

2.1.4 Patogenesis

Diabetes melitus merupakan penyakit yang dapat terjadi apabila ada

kekurangan insulin secara relatif maupun absolut. Defisiensi insulin

dapat terjadi melalui 3 cara, yaitu:

a. Terjadi kerusakan sel-sel beta pankreas karena disebabkan

pengaruh eksternal (virus,zat kimia,dll).

9

b. Desensitisasi atau penurunan reseptor glukosa pada kelenjar

pankreas.

c. Desensitisasi atau kerusakan reseptor insulin pada jaringan perifer

(Fatimah, 2015).

2.1.5 Komplikasi

2.1.5.1 Komplikasi akut

a. Hipoglikemia; kadar gula darah < 50 mg/dl. Kadar gula

yang rendah dapat menyebabkan kerusakan pada sel–sel

otak karena tidak mendapat pasokan energi.

b. Hiperglikemia; kadar gula darah tiba–tiba tinggi, GDP

>130mg/dl, GDS >199mg/dl. Keadaan ini memicu

terjadinya ketoasidosis diabetik, koma hiperosmolar non-

ketotik (KHNK) dan kemolakto asidosis.

2.1.5.2 Komplikasi kronis

a. Komplikasi makrovaskular yang biasanya terjadi adalah

trombosit otak (pembekuan darah pada sebagian otak),

dan mengalami penyakit jantung koroner (PJK).

b. Komplikasi mikrovaskular seperti nefropati diabetik,

retinopati diabetik, neuropati diabetik, penyakit arteri

perifer, kaki diabetik dan ulkus diabetik (Fatimah, 2015).

10

2.2 Ulkus Diabetik

2.2.1 Definisi

Ulkus merupakan salah satu komplikasi kronis diabetes melitus berupa

luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir disertai kematian

jaringan yang luas dan invasi kuman saprofit (Waspadji, 2014).

2.2.2 Faktor Resiko

2.2.2.1 Jenis kelamin

Laki-laki menjadi salah satu faktor yang predominan

berhubungan dengan terjadinya ulkus pada penderita diabetes

melitus (Loviana dkk, 2015).

2.2.2.2 Lama Penyakit Diabetes Melitus (DM)

Keadaan hiperglikemia yang lama akan menginisiasi

hiperglisolia atau keadaan sel dengan glukosa berlebih.

Hiperglikemia kronik akan merubah homeostasis biokimiawi

sel tersebut dan memicu komplikasi kronik. Sebanyak 58 dari

100 pasien DM dengan ulkus diabetikum adalah penderita DM

lebih dari 10 tahun (Loviana dkk, 2015).

2.2.2.3 Neuropati

Neuropati merupkan salah satu penyebab gangguan saraf

motorik, sensorik dan otonom. Gangguan motorik akan

menyebabkan atrofi otot, deformitas kaki, perubahan

biomekanika kaki dan gangguan distribusi tekanan kaki

sehingga menyebabkan kejadian ulkus meningkat. Gangguan

11

sensorik biasanya dimulai dengan kebas atau kehilangan

sensasi di kaki sehingga trauma yang terjadi pada pasien DM

sering kali tidak diketahui. Gangguan otonom dapat membuat

bagian kaki mengalami penurunan ekskresi keringat sehingga

kulit kaki menjadi kering dan fissura mudah terbentuk. Bila

terjadi mikrotrauma pada kaki, akan menyebabkan kaki

tersebut mudah retak dan meningkatkan risiko terjadinya ulkus

diabetikum (Loviana dkk, 2015).

2.2.2.4 Peripheral Artery Disease

Penyakit arteri perifer merupakan penyumbatan pada arteri di

ektremitas bawah akibat terjadinya atherosklerosis. Gejala

klinis yang sering ditimbulkan adalah klaudikasio intermitten

yang terjadi akibat iskemia otot dan menimbulkan nyeri pada

saat istirahat. Pemeriksaan sederhana yang dapat dilakukan

untuk deteksi PAD adalah dengan menilai Ankle Brachial

Indeks (ABI) yaitu dilakukannya pemeriksaan sistolik brachial

tangan kiri dan kanan kemudian nilai sistolik yang paling tinggi

dibandingkan dengan nilai sistolik yang paling tinggi di

tungkai. Nilai normalnya dalah 0,9 - 1,3. Nilai dibawah 0,9 itu

diindikasikan bawah pasien penderita DM memiliki penyakit

arteri perifer (Loviana dkk, 2015).

12

2.2.2.5 Perawatan kaki

Edukasi perawatan kaki harus diberikan secara terperinci

kepada semua pasien dengan ulkus maupun neuropati perifer

atau Peripheral Artery Disease (PAD). Perawatan kaki terdiri

dari perawatan kaki setiap hari, perawatan kaki reguler,

mencegah injuri pada kaki dan meningkatkan sirkulasi

(Loviana dkk, 2015).

2.2.3 Patofisiologi

2.2.3.1 Neuropati Perifer

Neuropati perifer merupakan dampak dari kadar glukosa

tubuh yang lama terjadi sehingga menyebabkan kelainan

vaskuler yang menutupi vasa vernorum, gangguan metabolik,

disfungsi endotel, defisiensi mioinositol perubahan sintesis

mielin dan penurunan aktifitas Na-K ATPase dan

hiperosmolar kronis. Keadaan ini akan menyebabkan

terjadinya edema pada saraf tubuh, peningkatan sorbitol dan

fruktosa.

Penurunan kadar insulin sejalan dengan perubahan kadar

peptide neurotropic, perubahan metabolisme lemak, stress

oksidatif, perubahan bahan vasoaktif seperti nitrit oxide yang

dapat memengaruhi fungsi serta perbaikan saraf. Kadar gula

darah yang tidak teregulasi meningkatkan kadar produksi

advanced glycosylated end (AGE’s) yang terlihat pada

13

kemampuan molekul kolagen mengeraskan ruang-ruang

sempit pada extremitas superior dan inferior (karpal, kubital

dan tarsal tunnel). Kombinasi antara pembengkakan saraf

yang disebabkan berbagai mekanisme dan penyempitan

kompartemen karena glikosilasi kolagen menyebabkan

double crush syndrome di mana dapat menyebabkan kelainan

fungsi saraf motorik, sensorik dan autonomic bersamaan.

Neuropati autonomik mengakibatkan 2 hal yaitu anhidrosis

dan pembukaan arteriovenous shunt. Neuropati motorik

paling sering memengaruhi otot intrinsik kaki sebagai akibat

dari tekanan saraf plantaris medialis dan lateralis pada

masing-masing tunnelnya (Fauci dkk, 2012).

2.2.3.2 Penyakit Arterial

Penderita diabetes memiliki kecenderungan lebih besar

menderita penyakit atherosclerosis pada arteri besar dan

sedang, misalnya pada aortoiliaca dan femoropoplitea. Hal ini

dihubungkan dengan beberapa macam kelainan metabolik,

meliputi kadar low density lipoprotein (LDL), very low

density lipoprotein (VLDL), peningkatan kadar faktor von

Willbrand plasma, inhibisi sintesis prostasiklin, penebalan

membran basalis kapiler, hialinosis arteriol dan proliferasi

endotel, peningkatan kadar fibrinogen plasma serta

peningkatan adhesifitas platelet.

14

Perubahan pada calcaneal pitch menyebabkan terjadinya

regangan ligamen di metatarsal, cuneiform, navikular dan

tulang kecil lainya. Akibatnya, lengkung pada kaki akan

bertambah. Perubahan degeneratif ini nantinya akan

merubah cara berjalan (gait), mengakibatkan kelainan

tekanan tumpuan beban atau menyebabkan kolaps pada

kaki. Ulserasi, infeksi, gangren dan kehilangan tungkai

merupakan akibat yang sering didapatkan jika proses tersebut

tidak dihentikan pada stadium awal (Fauci dkk, 2012; Runge

dkk, 2009).

2.2.3.3 Deformitas Kaki

Perubahan destruksi yang terjadi pada kaki Charcot

menyebabkan kerusakan arkus longitudinal medius, di mana

akan menimbulkan gait biomekanik. Perubahan pada

calcaneal pitch menyebabkan regangan ligamen pada

metatarsal, cuneiform, navikular dan tulang kecil lainya di

mana akan menambah panjang lengkung pada kaki.

Perubahan degeneratif ini nantinya akan merubah cara

berjalan (gait), mengakibatkan kelainan tekanan tumpuan

beban, dan berakhir kolaps pada kaki. Ulserasi, infeksi,

gangren dan kehilangan tungkai merupakan hasil yang sering

didapatkan jika proses tersebut tidak dihentikan pada stadium

awal (Runge dkk, 2009).

15

2.2.3.4 Tekanan

Diabetes dapat memberikan dampak buruk pada beberapa

sistim organ termasuk sendi dan tendon yaitu semakin

meningkatnya produksi Advanced Glycosylated end Product

(AGE’s) yang berhubungan dengan molekul kolagen pada

tendon termasuk tendon Achilles dan menyebabkan

hilangnya elastisitas atau terjadinya pemendekan tendon , hal

ini akan menyebabkan ketidakmampuan gerakan dorsofleksi

telapak kaki, dengan kata lain arkus dan kaput metatarsal

mendapatkan tekanan tinggi dan lama karena adanya

gangguan berjalan (gait).

Hilangnya sensasi pada kaki dapat menyebabkan tekanan

yang berulang dan terus menerus dan pada akhirnya akan

menyebabkan kerusakan jaringan lunak. Tidak terasanya

panas dan dingin, tekanan sepatu yang salah, kerusakan

akibat benda tumpul atau tajam dapat menyebabkan

pelepuhan dan ulserasi. Faktor ini diperberat dengan aliran

darah yang buruk pada penderita diabetes (Runge dkk, 2009).

2.2.4 Gejala Klinis

Tanda dan gejala yang sering terjadi pada penderita ulkus diabetes

melitus berupa sering kesemutan, nyeri kaki saat istirahat, sensasi rasa

berkurang. kerusakan jaringan (nekrosis), penurunan denyut nadi arteri

dorsalis pedis/tibialis/poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku

menebal serta kulit kering (Hastuti, 2008).

16

2.2.5 Tatalaksana

Penatalaksanaan dalam ulkus diabetik sangatlah kompleks. Pengelolaan

yang diberikan meliputi tatalaksana terhadap diabetes mellitus, ulkus

diabetik dan infeksi mikroorganisme yang dijelaskan sebagai berikut.

2.2.5.1 Tatalaksana diabetes mellitus

Tatalaksana ini sesuai dengan yang direkomendasikan melalui

pengelolaan farmakologi dengan obat antidiabetik oral dan

insulin atau non farmakologik (PERKENI, 2011).

2.2.5.2 Tatalaksana ulkus diabetik

Tatalaksana yang diberikan pada pasien dengan ulkus

diabetikum dilakukan sesuai dengan derajat keparahan. Mulai

dari non-bedah hingga bedah, salah satunya debridemen,

nekrotomi hingga amputasi (Subekti, 2014; Chadwick dkk,

2013).

2.2.5.3 Tatalaksana infeksi

Penatalaksanaan infeksi dilakukan hanya kepada pasien dengan

ulkus diabetik yang benar-benar terbukti secara klinis

mengalami infeksi. Akan tetapi dalam praktis klinis, ulkus

diabetik selalu diikuti dengan infeksi sekunder

mikroorganisme. Anjuran terapi antibiotik mulai diberikan

dengan antibiotik empiris hingga setelah menyesuaikan dengan

hasil biakan bakteri yang didapat (Benjamin dkk, 2012).

17

2.2.6 Klasifikasi

Tabel 1. Ulkus Kaki Diabetes Melitus Menurut Wagner

Ulkus Kaki Diabetik

Wagner-Meggitt Grade

Deskripsi

0 Tidak terdapat luka, gejala hanya seperti nyeri

1 Ulkus dangkal atau superficial

2 Ulkus dalam mencapai tendon

3 Ulkus dengan kedalaman mencapai tulang

4 Terdapat gangrene pada kaki bagian depan

5 Terdapat gangren pada seluruh kaki

Klasifikasi ini dikembangkan pada tahun 1970-an, dan telah menjadi

sistem penilaian yang paling banyak diterima secara universal dan

digunakan untuk ulkus kaki diabetik (James, 2008; Mark dan Warren,

2007).

Tabel 2. Klasifikasi Ulkus Kaki Menurut University Of Texas

Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3

Stage A Pre/post

ulserasi,

dengan

jaringan epitel

yang lengkap

Luka superfisial,

tidak melibatkan

tendon atau

tulang

Luka

menembus ke

tendon atau

kapsul tulang

Luka

menembus

ke tulang

atau sendi

Stage B Infeksi Infeksi Infeksi Infeksi

Stage C Iskemia Iskemia Iskemia Iskemia

Stage D Infeksi Dan

Iskemia

Infeksi Dan

Iskemia

Infeksi Dan

Iskemia

Infeksi Dan

Iskemia

Klasifikasi University of Texas merupakan kemajuan dalam pengkajian

kaki diabetes. Sistem ini menggunakan empat nilai, masing-masing yang

dimodifikasi oleh adanya infeksi (Stage B), iskemia (Stage C), atau

keduanya (Stage D). Sistem ini telah divalidasi dan digunakan pada

umumnya untuk mengetahui tahapan luka dan memprediksi hasil dari

luka yang bisa cepat sembuh atau luka yang berkembang kearah amputasi

(James, 2008).

18

2.3 Staphylococcus aureus

2.3.1 Pengertian

Bakteri ini berbentuk sferis. Diameter kuman antara 0,8-1,0 mikron,

berkoloni, tidak berspora dan Gram positif. Gram negatif kadang

ditemukan pada bagian tengah gerombolan, disebabkan karena

kuman telah difagositosis dan pada biakan tua yang hampir mati

(Brooks dkk, 2014).

Klasifikasi Staphylococcus aureus Dari Rosenbach (1884) :

Domain : Bacteria

Kerajaan : Eubacteria

Filum : Firmicutes

Kelas : Bacilli

Ordo : Bacillales

Famili : Staphylococcaceae

Genus : Staphylococcus

Spesies : S. aureus

Nama binomial : Staphylococcus aureus

2.3.2 Pertumbuhan dan Perbenihan

Staphylococcus aureus dapat tumbuh dengan baik pada suhu 15oC -

40oC, dan optimum pada 35

oC, bersifat anaerob fakultatif dan dapat

tumbuh dalam udara yang hanya mengandung hydrogen pH optimum

untuk pertumbuhan adalah 7,4. Warna khas kuning keemasan, hanya

intensitas warnanya dapat bervariasi. Pada lempeng agar darah

19

umumnya koloni lebih besar dan pada varietas tertentu koloninya

dikelilingi oleh zona hemolisis. Untuk memisahkan kuman dari tinja,

dipergunakan lempeng agar mengandung NaCl sampai 10% sebagai

penghambat terhadap kuman jenis lain dan manitol untuk mengetahui

patogenesisnya (Brooks dkk, 2014).

Gambar 1. Staphylococcus aureus pewarnaan gram (Brooks dkk, 2014).

Gambar 2. Dilihat dari Mikroskop Elektron (Todar dan Kenneth, 2008)

2.3.3 Patogenesis dan Gambaran Klinis Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus adalah patogen utama pada manusia. Sebagian

bakteri Stafilokokus merupakan flora normal pada kulit, saluran

pernafasan, dan saluran pencernaan makanan pada manusia. Bakteri

ini juga ditemukan di udara dan lingkungan sekitar. Staphylococcus

aureus yang patogen bersifat invasif, menyebabkan hemolisis,

20

membentuk koagulase, dan mampu meragikan manitol. Sifat patogen

yang paling khas adalah penanahan loka (Brooks dkk, 2014).

Staphylococcus aureus merupakan flora normal yang ada di kulit

namun virulensinya dapat berubah menjadi patogen bila ada luka yang

menjadi port d’entry. Kasus diabetes melitus dengan komplikasi

kebas/mati rasa sangat berpotensi menghadirkan luka-luka akibat

tekanan atau trauma kecil yang tidak disadari pada bagian kaki pasien,

sehingga terjadilah infeksi dan penanahan (ulkus diabetikum).

Polineuropati diabetes memegang peranan penting terhadap terjadinya

gangguan saraf perifer yang menyebabkan pasien kaki diabetes tidak

merasakan nyeri dari trauma (Sotto dkk, 2012).

Beberapa penyakit infeksi yang disebabkan oleh Staphylococcus

aureus adalah bisul, jerawat, impetigo, dan infeksi luka. Infeksi yang

lebih berat di antaranya pneumonia, mastitis, plebitis, meningitis,

infeksi saluran kemih, osteomielitis, dan endokarditis. Staphylococcus

aureus juga merupakan penyebab utama infeksi nosokomial,

keracunan makanan, dan sindroma syok toksik (Kusuma, 2009).

Beberapa strain Staphylococcus aureus memiliki kapsul, yang

menghambat fagositosis oleh leukosit polimorfonuklear kecuali

terdapat antibodi spesifik. Sebagian besar strain Staphylococcus

aureus mempunyai koagulase atau faktor penggumpal, pada

permukaan dinding sel terjadi koagulase dengan fibrinogen secara

21

nonenzimatik, sehingga menyebabkan agregasi bakteri (Jawetz dkk,

2008).

Selanjutnya adalah tentang virulensi Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus membuat tiga macam metabolit yang bersifat

nontoksin, eksotoksin, dan enterotoksin. Berbagai zat yang berperan

sebagai faktor virulensi dapat berupa protein, termasuk enzim dan

toksin, contohnya (Jawetz dkk, 2008).

Staphylococcus aureus menghasilkan bahan metabolit yang dapat

diklasifikasikan dalam tiga bentuk, yaitu (Jawetz dkk, 2008);

1. Metabolit non-toksin

a. Antigen permukaan (materi kapsul)

Fungsi antigen kapsul adalah mencegah fagositosis, reaksi

koagulase, dan melekatnya bekteriofag.

b. Koagulase

Koagulase adalah suatu antigen protein yang dihasilkan oleh

Staphylococcus aureus. Bersifat sebagai clotting agent,

proteolitik, dan esterolitik. Terdapat dua bentuk koagulase,

yaitu sebagai berikut:

1. Free coagulase

Dibebaskan ke dalam medium. Perlu aktivasi faktor

plasma atau CRF (Coagulase Reacting Factor) untuk

mengubah fibrinogen menjadi fibrin. Dipakai plasma

darah kelinci. Tes dilakukan di dalam tabung.

22

2. Bound coagulase (clumping factor)

Tidak didapatkan di dalam filtrate kultur. Tidak

memerlukan CRF. Dipakai plasma darah manusia. Tes

dilakukan pada obyek glass.

c. Hialuronidase

Hialuronidase membuat bakteri bersifat invasif, tapi sifat ini

terjadi pada fase awal dari infeksi dan cepat dinetralkan pada

reaksi peradangan.

d. Stafilokinase (fibrinolisin)

Enzim ini bekerja sebagai aktivator enzim protease dalam

plasma untuk menghasilkan litik agen. Enzim ini bersifat

antigenik dan tidak tahan panas (heat labile).

e. Protease

Enzim ini bersifat proteolitik dan dapat menyebabkan nekrosis

pada jaringan yang diinvasi, termasuk jaringan tulang.

f. Lipase

Enzim ini bersifat antigenik. Pada inokulasi Staphylococcus

aureus, terlihat pada permukaan terdapat bercak-bercak lemak

yang tersusun dari asam oktadekanoat. Ini terjadi karena lipase

memutuskan ikatan asam ini dengan lipid.

g. DNase

DNase memecah DNA menjadi fosfo mononukleotida. Enzim

ini merupakan suatu protein yang kompak dan terdiri atas

rantai polipeptida tunggal dan terdapat pada permukaan sel.

23

Aktivitas DNase ini diketahui dengan menambahkan bakteri

pada deoxyribonuklease test medium. Setelah dieramkan 370C

selama 24-36 jam, koloni yang tumbuh dituang dengan 1 N

HCL atau 0,1% toluidine biru. Bila tampak daerah terang

(halo) pada penuangan HCL atau merah rose dengan toluidine

biru disekitar koloni, ini menunjukkan bakteri menghasilkan

enzim deoxyribonuclease (DNase)

2. Eksotoksin

a. Alfa Hemolisin

Toksin ini dibuat oleh Staphylococcus virulen dan bersifat :

1) Melisiskan eritrosit kelinci, kambing, domba dan sapi.

2) Tidak melisiskan eritrosit manusia.

3) Meyebabkan nekrosis pada kulit manusia dan hewan.

4) Dalam dosis yang cukup besar dapat membunuh manusia

dan hewan.

5) Menghancurkan sel darah putih kelinci

6) Tidak menghancurkan sel darah putih manusia

7) Menghancurkan trombosit kelinci

8) Bersifat sitotoksik terhadap biakan jaringan manusia

Semua sifat tersebut di atas dapat dinetralkan oleh IgG, tetapi

bukan IgA dan IgM. Semua efek diatas terjadi akibat pelepasan

anion dengan fosfolipid yang terdapat dalam membran sel

bakteri. Setelah diolah dengan formalin, toksin ini dapat

24

dipakai sebagai toksoid. Kemampuan untuk membuat toksin

ini dapat dipindahkan dengan bakteriafaga L2043, namun jenis

yang menerimanya tidak selalu menghasilkan toksin yang

sama kuatnya seperti yang dihasilkan oleh jenis asalnya.

b. Beta Hemolisin

Toksin ini terutama dihasilkan oleh jenis yang berasal dari

hewan. Dapat menyebabkan terjadinya hot-cold lysis pada sel

darah merah domba dan sapi. Dalam hal ini lisis baru terjadi

setelah pengeraman 1 jam dengan suhu 37⁰C dan 18 jam pada

suhu 10⁰C . toksin ini dapat dibuat toksoid.

c. Delta Hemolosin

Toksin ini dapat melisiskan sel darah merah manusia dan

kelinci, tetapi efeknya terhadap sel darah merah domba kurang.

Jika toksin pekat disuntikkan pada kelinci secara intravena,

maka akan terjadi kerusakan ginjal akut yang berakibat fatal.

d. Leukosidin

Toksin ini dapat merusak sel darah putih beberapa macam

binatang yang identik dengan Delta hemolisin, bersifat

termostabil dan menyebabkan perubahan morfologik sel darah

putih dari semua tipe kecuali yang berasal dari domba. Ada

juga yang terdapat pada 40-50% jenis Staphylococcus dan

hanya merusak sel darah putih manusia dan kelinci tanpa

aktifitas hemolitik.

25

e. Sitotoksin

Toksin ini mempengaruhi arah gerak sel darah putih dan bersifat

termostabil. Toksin ini dibuat dalam suasana di mana:

Kompleks antigen zat anti menghasilkan suatu kompleks

trimolekuler dari komplemen yang terdiri dari C5, C6, dan

C7.

Streptokinase merubah plasminogen menjadi plasmin yang

kemudian bereaksi dengan C3 sehingga menjadi C3 yang

aktif.

f. Toksin Eksfoliatif

Toksin merupakan suatu protein ekstraselular yang tahan panas

tetapi tidak tahan asam. Toksin ini dianggap sebagai penyebab

Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSS). Yang antara

lain meliputi dermatitis eksfoliatif pada neonatus (Ritter’s

disease), impetigo bulosa, Staphylococcal Scarlatiniform Rash

(SSR) dan toksin epidermal nekrolisis pada orang dewasa.

3. Enterotoksin

Toksin ini dibuat jika bakteri ditanam dalam pembenihan semisolid

dengan konsentrasi CO2 30%.

Toksin ini terdiri dari protein yang bersifat :

Nonhemolitik

Nondermonekrotik

Nonparalitik

26

Termostabil, dalam air mendidih tahan selama 30 menit

Tahan terhadap pepsin dan tripsin

Toksin ini penyebab keracunan makanan, terutama yang terdiri dari

hidrat arang dan protein. Masa tunas antara 2-6 jam dengan gejala

yang timbul secara mendadak, yaitu mual, muntah-muntah, dan

diare. Kadang-kadang dapat terjadi kollaps sehingga dikira kolera.

Penyembuhan biasanya terjadi setelah 2 jam dan jarang berakibat

fatal. Efek muntah terus karena toksin merangsang pusat muntah di

susunan syaraf pusat. Salmonella dan Clostridium dapat

menimbulkan gejala yang serupa.

2.3.4 Pengobatan

Pengobatan untuk infeksi Staphylococcus aureus biasanya

menggunakan antibiotik. Selama pengobatan sering kali terjadi

resistant, sehingga terkadang sulit untuk menanganinya. Antibiotik

yang sering digunakan adalah sefalosporin, tetrasiklin, methicillin dan

vankomisin (Usman, 1996).

2.4 Antibiotik

2.4.1 Definisi

Antibiotik adalah senyawa yang dapat mematikan atau menghambat

pertumbuhan aktivitas metabolik dari bakteri atau mikroorganisme

lainnya. Spektrum kerja antibiotik ada dua, yaitu Spektrum luas (broad

spektrum) yang artinya memiliki efek luas, bisa digunakan untuk

berbagai jenis bakteri dan protozoa. Contohnya: (SeCKAT)

27

Sefalosporin, Ceftriaxone, Kloramfenikol, Ampisilin dan Tetrasiklin,

sedangkan antibiotika berspektrum sempit (narrow spectrum) di mana

obat hanya bekerja secara spesifik yaitu melawan bakteri gram positif

saja atau gram negatif saja. Contoh: (BaNPES) Basitrasin, Neomisin,

Penisilin, Eritromisin dan Streptomisin (Maartens dkk, 2011).

2.4.2 Mekanisme Kerja Antibiotik

Mekanisme kerja antibiotik terbagi menjadi beberapa cara sebagai

berikut;

1. Menghambat sintesis dinding sel bakteri

Antibiotik menghambat sintesis peptidoglikan pada sebagai bahan

utama pembentuk dinding sel bakteri. Tekanan osmotik di dalam

sel bakteri akan menjadi lebih tinggi daripada di luar sehingga

bakteri akan lisis (bakterisid). Contoh: BaVaS PeSeC (Basitrasin,

Vancomycin, Sikloserin, Penisilin, Sefalosporin (Sefoksitin) dan

Cefixime).

2. Mengganggu permeabilitas membran sel bakteri

Reaksi ini melalui tahap reaksi fosfat dan fosfolipid (polimiksin),

bereaksi dengan sterol pada membran sel fungus (polien),

mengubah tegangan permukaan (surface active agents), rusaknya

permeabilitas membran menyebabkan komponen penting dalam sel

mikroba keluar (protein, asam nukleat dan nukleotida).

Contoh: Polimiksin dan golongan polien

3. Menghambat sintesis protein sel mikroba

28

Menghambat proses transkripsi (rifampisin dan aktinomisin) dan

translasi pada ribosom 30S :Streptomisin, tetrasiklin dan kanamisin

serta translasi pada rbosom 50S :kloramfenikol, klindamisin dan

linkomisin.

Contoh: KELinkAn Tetra (Kloramfenikol, Eritromisin, Linkomisin,

Aminoglikosida dan derivatnya serta Tetrasiklim).

4. Menghambat sintesis asam nukleat

Antimikroba (ex: rifampisin) berikatan dengan enzim polimerase

RNA sehingga menghambat sintesis DNA dan RNA oleh enzim

tersebut.

Contoh: Ana RiSulT (Asam nalidiksat, Rifampisin, Sulfonamid dan

Trimetropim).

5. Menghambat metabolisme sel bakteri

Mikroba membutuhkan asam folat untuk kelangsungan hidupnya

dan asam sulfat ini berasal dari sintesis bahan PABA (asam para

amino benzoat). Antimikroba akan ikut serta dalam proses sintesis

dan bersaing dengan PABA sehingga akan menghasilkan asam

folat nonfungsional.

Contoh : SulTri PAS Sulfo (Sulfonamid, Trimetropim, Asam P-

asetilsalisilat dan Sulfon)

2.4.3 Jenis Antibiotik

Beberapa jenis antibiotik yang biasa digunakan untuk pengobatan

infeksi diantaranya :

29

2.4.3.1 Golongan Flouroquinolon

Merupakan golongan antibiotik spektrum luas untuk terapi

infrksi saluran napas, saluran kemih, infeksi intraabdominal,

tulang dan sendi, kulit dan jaringan lunak serta infeksi

lainnya. Bekerja dengan menghambat topoisomerase II

(DNA gyrase) dan topoisomerase IV yang diperlukan bakteri

untuk replikasi DNA. Hambatan ini menghasilkan efek

sitotoksik dalam sel (Hooper DC, 2014).

Gambar 3. Mekanisme resisten antibiotik floroquinolon (Hui, 2012).

2.4.3.2 Golongan Betalaktam

Semua jenis penisilin memiliki susunan dasar yang sama,

memiliki cincin tiazolidin yang melekat pada cincin

betalaktam, membawa gugus amino sekunder. Interaksi

struktur inti asam-6-aminopenisilat penting sebagai aktivitas

biologik. Cara kerja antibiotik betalaktam dengan menghambat

sintesis dari dinding bakteri karna terjadi reaksi transpeptidase

dan sintesis peptidoglikan (Katzung, 2010).

30

Generasi ke III dari sefalosporin adalah Ceftazidine,

Sefotaksim, Cepodoxime, dan Ceftriaxone bekerja dengan cara

aktif membunuh bakteri gram negatif seperti Escherichia coli,

Proteus mirabilis, dan Klebsiella pneumonia (Katzung, 2010).

Gambar 4. Mekanisme resisten antibiotik beta-laktam

(Franklin,2003).

2.4.3.3 Golongan Aminoglikosida

Antibiotik golongan aminoglikosida seperti gentamisin dan

amikasin sangat baik digunakan terhadap bakteri Gram negatif

seperti Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter, dan

Klebsiella. Antibiotik ini bekerja dengan cara memasuki sel

akan mengikat protein ribosom subunit 30s yang spesifik.

Kombinasi penggunaan antibiotik golongan gentamisin dengan

karbenisilin atau tikarsilin (golongan β-laktam) dapat

menyebabkan peningkatan sinergisme dan aktivitas bakterisid

(Katzung, 2010).

31

Gambar 5. Mekanisme resisten antibiotik aminoglikosida (Franklin,

2003).

2.4.3.4 Golongan Glikopeptida

Antibiotik golongan glikopeptida seperti vankomisin.

Vankomisin adalah suatu glikopeptida trisiklik yang penting

karena efektivitasnya terhadap organisme resisten multi-obat

seperti stafilokokus resisten metilisin. Vankomisin membunuh

bakteri dengan cara menghambat sintesis dinding sel bakteri.

Penghambatan sintesis dinding sel bakteri ini dilakukan

melalui proses inhibisi penggabungan subunit Nacetylmuramic

acid (NAM) dengan N-acetylglucosamine (NAG) dalam

pembentukan matrik peptidoglycan. Peptidoglycan ini adalah

komponen utama pembentuk struktur dinding sel bakteri gram

positif. Hal ini juga mengakibatkan kerusakan membran sel

bakteri dan mengganggu sintesis RNA bakteri (Anaizi, 2002).

Pemberian vankomisin diindikasikan untuk penderita yang

terinfeksi Staphylococcus aureus resisten methicillin atau

stafilokokus resisten beta-laktam koagulase negatif; infeksi

serius atau mengancam jiwa (endokarditis, meningitis,

32

osteomielitis) yang disebabkan stafilokokus atau streptokokus

pada pasien dengan alergi terhadap penisilin dan/atau

sefalosporin terapi empirik pada infeksi yang berkaitan dengan

akses sentral, VP shunt, hemodialysis shunt, vascular grafts,

katup jantung prostetik (persetujuan FDA untuk anak dan

dewasa) (Setiabudy, 2013).

Gambar 6. Mekanisme resisten vankomisin terhadap bakteri

(McGuinness dkk, 2017)

2.4.4 Prinsip Penggunaan Antibiotik

1. Penggunaan antibiotik bijak yaitu penggunaan antibiotik dengan

spektrum sempit, pada indikasi yang ketat dengan dosis yang

adekuat, interval dan lama pemberian yang tepat.

2. Kebijakan penggunaan antibiotik (antibiotic policy) ditandai

dengan pembatasan penggunaan antibiotik dan mengutamakan

penggunaan antibiotik lini pertama.

3. Pembatasan penggunaan antibiotik dapat dilakukan dengan

menerapkan pedoman penggunaan antibiotik, penerapan

33

penggunaan antibiotik secara terbatas (restricted), dan penerapan

kewenangan dalam penggunaan antibiotik tertentu (reserved

antibiotics).

4. Indikasi ketat penggunaan antibiotik dimulai dengan menegakkan

diagnosis penyakit infeksi, menggunakan informasi klinis dan hasil

pemeriksaan laboratorium seperti mikrobiologi, serologi, dan

penunjang lainnya. Antibiotik tidak diberikan pada penyakit infeksi

yang disebabkan oleh virus atau penyakit yang dapat sembuh

sendiri (self-limited).

5. Pemilihan jenis antibiotik harus berdasar pada:

a. Informasi tentang spektrum kuman penyebab infeksi dan pola

kepekaan kuman terhadap antibiotik.

b. Hasil pemeriksaan mikrobiologi atau perkiraan kuman penyebab

infeksi.

c. Profil farmakokinetik dan farmakodinamik antibiotik.

d. Melakukan deeskalasi pasca menimbang hasil mikrobiologi dan

keadaan klinis pasien serta ketersediaan obat.

e. Cost effective: obat dipilih atas dasar yang paling murah dan

aman.

2.4.5 Syarat Antibiotik yang Baik

Antibiotik yang baik, yaitu antibiotik yang dapat diabsorpsi dan

ditoleransi dengan baik oleh tubuh pasien dam mempunyai spektrum

terbatas terhadap mikroba yang menginfeksi (Utami, 2011).

34

2.5 Resistensi Antibiotik

Resistant antibiotik adalah kemampuan mikroorganisme untuk bertahan dari

pengaruh suatu antibiotik. Ketika sebuah gen berubah, maka bakteri dapat

mengirimkan informasi genetik secara horisontal ke bakteri lainnya melalui

pertukaran plasmid. Bakteri yang membawa beberapa gen resistant disebut

multiresistant atau superbug (Biantoro, 2008).

Pemberian antibiotik diberikan sesuai dengan indikasi, spektrum, dan jenis

mikroorganismenya. Pemeriksaan kultur dan sensitivitas masih menjadi gold

standar. Pola bakteri di bagian-bagian tubuh manusia juga diperlukan untuk

dasar pertimbangan pemberian antibiotik (Biantoro, 2008).

2.5.1 Mekanisme Resistant Antibiotik

Ada berbagai mekanisme yang menyebabkan suatu populasi

mikroorganisme mejadi resisten terhadap antibiotika menurut Neu dan

Gootz tahun 2001 antara lain;

1) Mikroorganisme memproduksi enzim yang merusak daya kerja

obat, seperti pada stafilokokus yang resisten terhadap penisilin

akibat produksi enzim beta laktamase berpengaruh pada

pemecahan cincin beta laktam penisilin sehingga penisilin tidak

aktif lagi bekerja.

2) Terjadinya perubahan permeabilitas mikroorganisme terhadap obat

tertentu, seperti pada streptokokus yang mempunyai barier alami

terhadap obat golongan aminoglikosida.

35

3) Terjadinya perubahan pada sisi mikroorganisme yang menjadi

target obat, misalnya obat golongan aminoglikosida yang memecah

atau membunuh kuman karena obat ini merusak sistem ribosom

sub unit 30S. Bila oleh suatu hal,tempat/lokus kerja obat pada

ribosom sub unit 30S berubah, maka mikroorganisme tidak lagi

sensitif terhadap golongan obat ini.

4) Terjadinya perubahan pada metabolic pathway yang menjadi target

obat, misalnya kuman yang resisten terhadap obat golongan

sulfonamida, tidak memerlukan PABA dari luar sel, tapi dapat

menggunakan asam folat, sehingga sulfonamida yang berkompetisi

dengan PABA tidak berpengaruh pada metabolisme sel.

5) Terjadi perubahan enzimatik sehingga kurang sensitif terhadap

antibiotik.

Staphylococcus aureus telah resisten terhadap beberapa antibiotik, yaitu

(Sulistyaningsih, 2010):

a. Penisilin

Saat ini diketahui lebih dari 90 isolat Staphylococcus aureus

memproduksi penisilinase, dan yang resisten terhadap penisilin

dimediasi oleh blaZ yang mengkode enzim yang disintesis ketika

Staphylococcus aureus diberikan antibiotik B-laktam. Enzim ini

mampu menghidrolisis cincin B-laktam, yang menyebabkan

terjadinya inaktivasi B-laktam.

36

b. Metisilin

Resistant metisilin terjadi karena perubahan protein pengikat

protein (PBP), di mana gen mecA mengkode 78-kDa penisilin

pengikat protein 2a (PBP2a) yang memiliki afinitas sangat kecil

terhadap semua antibiotik B-laktam, sehingga Staphylococcus

aureus dapat bertahan pada konsentrasi yang tinggi dari zat

tersebut, resistant terhadap metisilin menyebabkan resistant

terhadap semua agen B-laktam, termasuk sefalosporin.

c. Kuinolon

Florokuinolon pertama kali dikenalkan untuk pengobatan infeksi

bakteri gram positif pada 1980. Resistant terhadap fluorokuinolon

sangat cepat dibandingkan dengan resisten terhadap metisilin. Hal

ini memyebabkan kemampuan fluorokuinolon sebagai antibakteri

menurun. Resistant terhadap florokuinolon berkembang sebagai

hasil mutasi kromosomal spontan dalam target terhadap antibiotik

atau dengan induksi pompa effluk berbagai obat.

d. Vankomisin

Penggunaan vankomisin meningkat akibat MRSA marak terjadi.

Pada 1997, laporan pertama VISA dilaporkan di Jepang dan

berkembang di negara lain. Penurunan sensitivitas terhadap

Staphylococcus aureus terjadi karena adanya perubahan dalam

biosintesis peptidoglikan bakteri tersebut.

37

e. Kloramfenikol

Resistant terhadap kloramfenikol disebabkan karena adanya enzim

yang menginaktivasi kloramfenikol dengan mengatalisis proses

terhadap gugus hidroksi dalam kloramfenikol menggunakan donor

gugus eil berupa asetil koenzim A. Akibatnya dihasilkan derivat

kloramfenikol yang tidak mampu berikatan dengan ribosom

bakteri.

2.5.2 Metichilin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA)

Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) merupakan salah

satu agen utama penyebab infeksi. Lebih dari 80% strain

Staphylococcus aureus menghasilkan penicilinase, dan penicillinase-

stable betalactam seperti Methicillin, cloxacillin, dan fluoxacillin yang

digunakan sebagai terapi utama dari infeksi Staphylococus aureus

selama lebih dari 35 tahun. Strain yang resisten terhadap kelompok

penicillin dan beta-lactam ini muncul tidak lama setelah penggunaan

agen ini untuk pengobatan (Biantoro, 2008).

Antibiotik Methicilin merupakan antibiotik golongan betalaktam

dengan daya kerja spektrum sempit. MRSA terbentuk karena adanya

subtitusi pada gen yang mengkode PBP2 berubah menjadi PBP2a

sehingga reseptor sisi aktif bagi antibiotik betalaktam tersebut tidak

dikenali lagi (Devinov, Endarin dan Sembiring, 2014).

Faktor-faktor terjadinya Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

(MRSA) antara lain lingkungan, populasi, kontak, kebersihan individu,

38

riwayat perawatan, riwayat operasi, riwayat infeksi, adanya sebuah luka

terbuka dan pengobatan, serta kondisi medis (Arias, 2010 dan

Mahmudah dkk, 2013). Petugas pelayanan kesehatan/petugas rumah

sakit dapat membawa Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus

(MRSA) dalam hidungnya hingga 3 bulan atau lebih (Arias, 2010).

Beberapa dekade terakhir, insiden infeksi Methicillin-resistant

Staphylococcus aureus (MRSA) terus meningkat di berbagai belahan

dunia. Prevalensi infeksi Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

(MRSA) kini mencapai 70% di Asia, sementara di Indonesia pada tahun

2006 prevalensinya berada pada angka 23,5%. (Mahmudah dkk, 2013).

Prevalensi Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) di

Rumah Sakit Atmajaya Jakarta pada tahun 2003 mencapai 47 %.

Insiden Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) di RSUP

Dr. Moh. Hoesin Palembang mencapai 46%. Berdasarkan penelitian

yang dilakukan di ruang Intensive Care Unit (ICU) dan ruang

perawatan bedah Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Moeloek

(RSUDAM) Lampung pada tahun 2013 menunjukkan bahwa terdapat

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) positif sebanyak

26 sampel (38,24%) (Mahmudah dkk, 2013). Penelitian Srivani R dkk

pada tahun 2011, dari 123 swab yang diambil dari ulkus diabetikum

derajat I, II dan III, didapatkan 163 bakteri aerob, 66 isolat bakteri

Gram positif. 44 dari 66 isolat bakteri Gram positif di antaranya

merupakan Staphylococcus aureus, 31 di antaranya merupakan bakteri

MRSA dan 13 di antaranya merupakan bakteri Methicillin sensitive

39

Staphylococcus aureus (MSSA), sedangkan pada penelitian Carvalho et

al, dari 141 orang sampel sebagian besar ulkus diabetikum derajat I dan

II. Hasil kultur didapatkan bakteri aerob 83%, di antaranya bakteri

Gram negatif Enterobacteriaceae 83.7%, Gram positif Staphylococcus

aureus 43.3%, sedangkan bakteri anaerob 17%., dan bakteri Methicillin

resistant Staphylococcus aureus (MRSA) yaitu 11,6%. MRSA pada

ulkus diabetikum derajat I dan II di bagian penyakit dalam RSUD

Arifin Achmad teridentifikasi sebanyak 5 dari 6 sampel pus ulkus

(83,3%) (Devinov dkk, 2014). Vankomisin-resistant Staphylococcus

aureus (VRSA) ditemukan pada 10 dari 64 isolat (15,6%) dari

membran steteskop di Rumah Sakit Margono Soekarjo, Purwokerto

(Anjarwati dan Dharmawan, 2010). VISA, MIC = 4-8 μg / mL dan

VRSA, MIC ≥ 16 ug / mL (Will A. McGuinness, Natalia Malachowa,

dan Frank R. DeLeo, 2017).

a. Epidemiologi

Bakteri MRSA merupakan galur Staphylococcus aureus yang

resisten terhadap antibiotika metisilin sebagai akibat dari

penggunaan antibiotika yang tidak rasional. Keberadaannya tersebar

hampir di seluruh dunia, dengan insiden tertinggi terdapat di area

yang densitasnya padat serta kebersihan individu yang rendah.

Sampai dengan tahun 2004 prevalensi MRSA menjadi masalah yang

predominan pada usia lanjut, >60 tahun, 82%, strain MRSA yang

ada 92% resisten terhadap fluoroquinolone dan 72% resisten

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=McGuinness%20WA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28656013

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=McGuinness%20WA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28656013

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Malachowa%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28656013

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Malachowa%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28656013

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=DeLeo%20FR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28656013

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=DeLeo%20FR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28656013

40

terhadap makrolid, sebagian besar isolat masih sensitif terhadap

tetrasiklin, asam fusidat, rifampicin, dan gentamisin, dan strain

MRSA yang telah diuji 12% resisten terhadap mupirocin (Biantoro,

2008).

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Ahmed di beberapa

bagian rumah sakit yang berbeda di Libya didapatkan 128 (22%)

positif MRSA berdasarkan hasil laboratorium dan 109 (19%)

dikonfirmasi sebagai MRSA dengan PCR dari 569 subjek penelitian.

Hidung dan bagian nares anterior adalah bagian yang paling penting

dari koloni stafilokokus dan berpotensi sebagai sumber MRSA.

Penelitian ini cenderung dianggap remeh karena hanya

menggunakan nasal swab dan tidak menguji tempat lain, seperti

swab pada tenggorokan (Ahmed dkk, 2012).

b. Faktor Resiko

Faktor-faktor resiko terjadinya MRSA antara lain:

1. Faktor-faktor community-acquired:

Tempat tinggal yang berdesakan dan kumuh (penjara, barak

militer, penampungan gelandangan).

Populasi (penduduk kepulauan pasifik, asli Alaska, asli

Amerika).

Kontak olahraga (sepakbola, rugby, gulat).

Homoseksual.

Berbagi handuk, alat-alat olahraga, barang-barang pribadi.

41

Personal hygiene yang buruk.

2. Faktor-faktor healthcare-acquired:

Perawatan di rumah sakit sebelumnya (dalam 1 tahun

terakhir).

Dilakukan operasi sebelumnya (rawat inap atau rawat jalan

dalam 1 tahun terakhir).

Riwayat abses yang rekuren, folikulitis, furunkulosis atau

infeksi kulit lainnya.

Riwayat infeksi kulit yang rekuren dalam keluarga atau yang

tinggal bersama.

Terbukti secara laboratorium adanya kasus MRSA dalam

keluarga atau yang tinggal bersama.

Tinggal di fasilitas perawatan jangka lama atau kontak

dengan penghuninya berkali-kali.

Pengguna obat intavena.

Terpasang kateter.

Kondisi medis (misalnya diabetes, HIV, gagal ginjal)

c. Cara penyebaran

Stafilokokus umum terdapat pada lipatan kulit, seperti perineum

dan aksila serta berada di nares anterior. Stafilokokus juga dapat

membentuk koloni pada luka yang kronis, seperti eksim, varises,

dan ulkus decubitus. MRSA memiliki cara penyebaran yang sama

dengan strain Stafilokokus lain yang sensitif, yaitu (Royal

College of Nursing, 2005):

42

1. Penyebaran Endogen

Hal ini terjadi ketika bakteri dari satu bagian tubuh seseorang

menyebar ke tempat yang lain. Mengajarkan pasien untuk

mencuci tangan mereka dan mencegah mereka dari

menyentuh luka, kulit yang rusak atau menyentuh perangkat

invasif, akan meminimalkan risiko penyebaran organisme

secara endogen.

2. Penyebaran Eksogen

Hal ini terjadi ketika organisme ditransmisikan dari orang ke

orang yang terjadi melalui kontak langsung dengan kulit,

melalui lingkungan atau peralatan yang terkontaminasi.

Pencegahan penyebaran secara eksogen dapat dilakukan

melalui:

Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan setiap

pasien atau peralatan yang berpotensi terkontaminasi.

Mencuci tangan setelah melepas sarung tangan.

Menjaga lingkungan selalu bersih dan kering.

Melakukan pembersihan secara menyeluruh dan

mengeringkan semua peralatan yang telah digunakan.

Menerapkan pengobatan topikal untuk mengurangi penyakit

kulit jika secara klinis diperlukan.

43

Tabel 3. Kronologi Infeksi Staphylococcus aureus dan Resistantnya

2.5.4 Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus (VRSA)

Vankomisin merupakan antibiotik yang aktif terhadap bakteri Gram

positif. Antibiotik ini hanya diindikasikan untuk mengobati penderita

yang terinfeksi Staphylococcus aureus resisten terhadap Methicillin

(MRSA). Vankomisin lebih sering diberikan secara intravena dengan

waktu paruh sekitar 6 jam. Efek samping obat yang biasanya terjadi

adalah reaksi hipersensitivitas, demam, flushing, hipotensi (pada

infuse cepat), gangguan pendengaran dan nefrotoksisitas pada dosis

tinggi.

Staphylococcus aureus adalah penyebab umum infeksi di rumah sakit

dan yang didapat masyarakat. Maka dengan keberadaan MRSA yang

Tahun Kejadian

1940 Penicillin diperkenalkan

1942 Muncul S. aureus resisten penicillin

1959

Metisilin diperkenalkan, sebagian besar strain S. aureus di rumah sakit dan

masyarakat resisten penicillin

1961 Muncul MRSA

1963 Muncul wabah MRSA di rumah sakit yang pertama

1968 Ditemukan strain MRSA yang pertama di rumah sakit Amerika

1970-an

Penyebaran klonal MRSA secara global, kejadian MRSA yang sangat

tinggi di Eropa Utara

1980-an

Penurunan kejadian MRSA yang dramatis dengan adanya program “search

and destroy” di Eropa Utara

1996 VRSA dilaporkan di Jepang

1997 Muncul VISA, dilaporkan adanya infeksi CA-MRSA yang serius

2002 Terjadi infeksi VRSA yang pertama di Amerika

Peningkatan kejadian MRSA hampir 60% di ICU, wabah CA-

2003

MRSA dilaporkan terjadi di banyak tempat dan berimplikasi pada wabah

di rumah sakit

>50% infeksi kulit stafilokokus muncul di bagian gawat darurat

2006

yang disebabkan CA-MRSA, peningkatan HA-MRSA, perbedaan

keduanya secara epidemiologi semakin sulit

2007

“The Year of MRSA” terbentukzona hemolysis pada sekeliling koloni

bakteri.

(Biantoro, 2008)

44

semakin tidak terkendali, vankomisin dan teicoplanin merupakan obat

pilihan untuk mengatasi infeksi stafilokokus yang parah. Resistensi

Vankomisin Staphylococcus aureus (MIC ≥ 32 ug / mL) pertama kali

dilaporkan dari Michigan, AS pada tahun 2002. Tampaknya

pengembangan Enterococci-resistant vankomisin (VRE) pada tahun

1988 menyebabkan munculnya VRSA melalui akuisisi klaster gen

VanA dari Entercoccus spp. Deteksi pertama VRSA di Iran adalah

pada tahun 2007 dan laporan ini menggambarkan isolat

Staphylococcus aureus yang resisten terhadap vankomisin ditemukan

pada pasien diabetes akibat transmisi dari komunitas di Iran. Di

Amerika Serikat, Staphylococcus aureus dianggap sensitif terhadap

vankomisin jika konsentrasi penghambat minimumnya (minimum

inhibitory concentration; MIC) kurang atau sama dengan 4 µg/mL;

kerentanan intermediet jika MIC 8-16 µg/mL dan resisten jika MIC >

16 µg/mL

Akan tetapi, akibat penggunaan vankomisin yang terus menerus

Staphylococcus aureus menjadi resisten terhadap vankomisin, hal ini

telah dinyatakan Hong Bin Kin dkk (2003) bahwa Staphylococcus

aureus merupakan salah satu patogen yang paling penting

menyebabkan morbiditas berat dan infeksi fatal.

Jika merujuk masa lalu, riwayat kejadian infeksi bakteri telah

berkurang semenjak ditemukannya penisilin pada tahun 1940 sampai

Staphylococcus aureus mulai memproduksi β-laktamase, yang

45

menghancurkan cincin inti penisilin β-laktam. Peningkatan resistant

terhadap penisilin mendorong pengembangan obat-obatan methicillin,

yang sebenarnya resisten terhadap banyak variasi genetik dari enzim

β-laktamase. Infeksi oleh Staphylococcus aureus dikendalikan dengan

baik menggunakan metisilin sampai isolasi strain pertama

Staphylococcus aureus resisten metisilin (MRSA) pada tahun 1961.

Sejak itu, MRSA telah menjadi endemik di rumah sakit dan panti

jompo di seluruh dunia.

Tahun 1997, strain pertama dari Staphylococcus aureus dengan

kerentanan yang menurun terhadap vankomisin dan teicoplanin

dilaporkan dari Jepang. Setelah itu, dua kasus tambahan dilaporkan

dari Amerika Serikat. Isolat klinis pertama Vancomycin-resistant

Staphylococcus aureus (VRSA) dilaporkan dari Amerika Serikat pada

tahun 2002 (Tiwari dan Sen, 2006). Penelitian Vancomycin-resistant

Staphylococcus aureus (VRSA) di Indonesia ditemukan pada 10 dari

64 isolat (15,6%) dari membran steteskop di Rumah Sakit Margono

Soekarjo, Purwokerto (Anjarwati dan Dharmawan, 2010).

Berdasarkan uraian di atas diketahui bahwa saat ini tidak hanya

MRSA saja yang dikhawatirkan tetapi juga VRSA.

Resistant terhadap antibiotik dapat disebabkan oleh suatu gen pada

bakteri yang mengalami mutasi kromosomal sehingga bakteri kebal

terhadap antibiotik tertentu, bakteri mendapatkan gen resisitensi

ekstrakromosomal melalui proses transformasi, transduksi, transposon

46

ataupun melalui pemindahan fragmen DNA lainnya (Radji, 2011).

Namun hingga saat ini belum dapat dijelaskan sepenuhnya mengenai

mekanisme bagaimana terjadinya perubahan genetik dan biokimiawi

pada Staphylococcus aureus hingga menjadi resisten terhadap

vankomisin (Vanko,2013).

Adanya petugas kesehatan yang terinfeksi atau terkolonisasi MRSA

maupun VRSA dapat berperan sebagai reservoir. Petugas kesehatan

yang terkolonisasi MRSA maupun VRSA dalam jangka panjang dapat

menjadi sumber penular atau carrier (pembawa) yang membawa

organisme dihidung. Sebagian besar orang menjadi carrier MRSA

bersifat asimptomatik dan tidak pernah memperlihatkan gejala klinis,

terutama apabila mereka sehat (Gould dan Christine, 2003).

Sejauh ini, belum banyak penelitian yang menjabarkan secara tegas

mengenai mekanisme Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus,

yang pasti penggunaan antibiotik methicillin maupun vancomycin

harus lebih rasional agar tidak meningkatkan persentase MRSA

maupun VRSA di masa mendatang.

Peningkatan persentase MRSA maupun VRSA di lingkup rumah sakit

dapat berakibat negatif pada host disekitar akibat pajanan infeksi

nosokomial sehingga dapat menyulitkan proses pengobatan, untuk

mencegah terjadinya penularan perlu dilakukan kesadaran terhadap

kebersihan individu dan penggunaan alat pelindung diri karena kedua

hal ini termasuk dalam tindakan pengendalian MRSA maupun VRSA

47

di rumah sakit meliputi mencuci tangan, surveilans laboratorium,

surveilans untuk mendeteksi pasien yang terinfeksi dan terkolonisasi,

pencegahan kontak dan penggunaan alat pelindung diri (seperti sarung

tangan, masker dan apron), pendidikan bagi petugas pelayanan

kesehatan berkaitan dengan pencegahan penyebaran mikroorganisme,

pengobatan bagi pasien dan petugas yang terinfeksi, dekolonisasi

petugas dan pasien di dalam situasi tertentu (Arias, 2010).

Vankomisin diberikan pertahanan oleh vanA-operon yang dikodekan

pada transposon Tn1546 terhadap S. Aureus, pada mulanya

merupakan bagian dari plasmid konjugatif yang resisten vankomisin

(VRE). Vankomisin resistant S. aureus (VRSA) dipertahankan dengan

plasmid enterococcal orisinal atau dengan transposisi Tn1546 dari

plasmid VRE menjadi plasmid staphylococus. Untuk lebih memahami

mekanisme molekuler dimana operon vanA memberikan resistansi,

penting untuk memahami komponen utama dinding sel S. aureus dan

mekanisme kerja vankomisin. Dinding sel S. aureus terletak tepat di

bawah lapisan kapsul polisakarida terluar. Komponen utama dari

dinding sel adalah cross-linked peptidoglycan, yang dengan terbuat

dari rantai glycan NAG (N-acetylglucosamine) dan NAM (N

acetylmuramic acid) saling terhubung satu sama lain oleh jembatan

glisin dan pentapeptida batang (UDPMur-NAc-L-Ala-D-iso-Gln-L-

Lys-D-Ala-D-Ala). Pada bakteri Gram-positif, vankomisin

mengganggu sintesis peptidoglycan tahap akhir dengan membentuk

ikatan hidrogen non-kovalen dengan residu D-Ala-D-Ala dari UDP-

48

MurNAc-pentapeptida yang baru disintesis, sehingga mengganggu

perakitan peptidoglycan. Akhirnya, sintesis dinding sel dihambat dan

terbentuk kompleks vankomisin-pentapeptida yang terakumulasi

dalam sel. Dua peristiwa penting diperlukan untuk VRSA yaitu 1)

hidrolisis dipeptida prekursor D-Ala-D-Ala peptidoglikan, yang

mengikat vankomisin, dan 2) sintesis prekursor peptidoglikan D-Ala-

Dlactate, yang tidak dapat mengikat vankomisin (McGuinness dkk,

2017).

VanA-operon terdiri dari vanA, vanH, Uji resistant antibiotik yang

terakhir dengan vankomisin untuk pasien ulkus diabetes yang

menunjukkan bahwa vankomisin memiliki tingkat resistant sebesar

57,1%. Hasil ini hampir sama dengan penelitian yang dilakukan

Wiliarni (2015) diRumah Sakit Siloam Karawaci dengan tingkat

resistant vankomisin sebesar 40%. Vankomisin merupakan antibiotik

golongan glikopeptida yang menunjukkan hasil sensitif terhadap

bakteri Staphylococcus aureus. Mekanisme kerja vankomisin adalah

menghambat sintesis dinding sel bakteri dengan cara berikatan dengan

ujung Dalanyl-D-alanine dari unit prekursor pembentuk dinding sel

sehingga mengaganggu sintesis peptidoglikan (Kohanski et al, 2010).

Resistant terhadap vankomisin dimediatori oleh gen van A yang

spesifik untuk glikopeptida. Adanya Van A mengakibatkan perubahan

target terminal Dalanil-D-alanin menjadi D-alanil- D-laktat atau D-

alanil-D-serin, yang menyebabkan ikatannya dengan vankomisin

menjadi buruk karena titik kritis untuk ikatan hidrogen yang hilang.

49

Hal tersebut menyebabkan vankomisin tidak bisa terikat, sehingga

terjadi penurunan sensitivitas (Katzung, 2010)

Kasus resisten vankomisin pertama kali ditemukan di Jepang pada

penderita infeksi MRSA pasca bedah karena penggunaan vankomisin

jangka panjang (Hiramatsu, 2001).

2.6 Uji Kepekaan Terhadap Antimikroba

Tes kepekaan anti mikroba dilakukan untuk menentukan bakteri dari

penyebab penyakit yang menunjukkan adanya resistant terhadap suatu anti

mikroba. Uji kepekaan antibiotik terdapat dua jenis, bisa dilakukan dengan

metode difusi cakram atau metode dilusi. Metode ini digunakan untuk melihat

hasil kepekaan terhadap anti mikroba dan dapat dinilai dari KHM (kadar

hambat minimal) atau KBM (Kadar Bunuh Minimum) (Soleha, 2015).

Penelitian ini menggunakan uji kepekaan antibiotik dengan metode difusi

cakram atau yang biasa disebut uji Kirby Bauer (Hoelzer, 2011). Bakteri yang

akan diuji akan ditanamkan pada agar plate Muller Hinton. Setelah

diinkubasi selama satu hari dan besoknya terlihat adanya zona jernih di

permukaan agar, maka luas zona jernih dapat diukur berapa besar diameter

zona hambat dari setiap antibiotik yang diujikan (Hudzicki, 2009).

Tabel 4. Dameter zona hambat dari antibiotik

Antibiotik Kategori (dalam mm)

Resistant Intermediet Sensitif

Amoksisilin <21 22-27 ≥28

Cefotaksim ≤14 15-22 ≥23

Cefoksitin ≤21 21-22 ≥22

Vankomisin ≤9 10-11 ≥12

(Cinical and Laboratory Standards Institude: 2014)

50

Secara garis besar, pengidentifikasian ini dimulai dengan pengabilan sampel

abses pada pasien ulkus diabetes melitus secara asepsis dengan

menggunakan kapas swab dan tabung kontainer yang berbeda pada masing-

masing isolat untuk diisolasi dan selanjutnya diinkubasi pada media Manitol

Salt Agar dengan suhu 37oC 24 jam dengan tujuan hanya untuk

menumbuhkan bakteri.

Berikutnya, koloni yang tumbuh pada MSA akan dilakukan tindakan

pewarnaan gram untuk mengidentifikasi bakteri gram. Pelaksanaan dimulai

dengan membuat sediaan bakteri yang tumbuh pada inkubasi MSA di kaca

objek dengan menggunakan ose steril. Lalu sediaan diwarnai dengan

menggunakan kristal violet 1% diamkan selama 2 menit, dialiri aquades 5

detik, kemudian digenangi dengan larutan lugol dan cuci lagi aquades 5

detik, dilanjutkan alkohol 96% selama 20 detik aliri akuades dengan waktu

yang sama dan terakhir genangi safranin dan bilas kembali. Dilakukan

pemeriksaan di bawah mikroskop 1000x dengan bantuan minyak emersi

untuk menidentifikasi bakteri. Bakteri gram positif akan tampak ungu dan

gelap bulat-bulat, sedangkan bakteri gram negatif akan tampak berwarna

merah karena menyerap pigmen warna safranin. Staphylococcus aureus

sendiri akan berwarna ungu karena merupakan bakteri gram positif.

Langkah selanjutnya akan dilakukan uji biokimia untuk mengidentifikasi

bakteri Staphylococcus aureus dengan menanam koloni yang tumbuh pada

MSA ke dalam media gula-gula (laktosa, maltosa, manitol, glukosa dan

sakarosa). Hasil positif Staphylococcus aureus adalah akan + pada manitol

51

dan glukosa. Uji koagulase akan dilakukan dengan meneteskan plasma

darah (citrat) orang normal pada kaca objek dan dilakukan pencampuran

hingga merata dan amati terjadinya koagulase atau terbentuknya gumpalan.

Hasil Staphylococcus aureus akan menunjukkan koagulase positif pada

pengetesan.

Terakhir memasuki uji sensitivitas dengan menggunakan metode Kirby-

Bauer di mana koloni yang tumbuh pada MSA dimasukkan ke dalam NaCL

0,9% steril. Kemudian kekeruhan disamakan dengan standar Mac Farland

o,5. Suspensi koloni diambil dengan lidi kapas steril, oles merata pada

media Mulle-Hinton diamkan selama 10 menit. Lalu tempelkan antobiotik

yang akan diujikan pada 1 plat agar Muller-Hinton. Inkubasi 24 jam pada

suhu 37oC. Hasil penelitian akan disajikan dalam tabel dan dianalisis secara

deskriptif sesuai standar sensitif-intermediet-resistant antibiotik menurut

ICMR (2009).

52

2.7 Kerangka Teori

Gambar 7. Kerangka Teori

Tidak diteliti Diteliti

Ulkus Diabetik

Neuropati perifer

Penyakit Arterial

Deformitas Kaki

Tekanan

Infeksi Bakteri

Staphylococcus aureus 43,2%

Pseudomonas aeuroginosa 24,3%

Escherichia coli 15,3%

Citrobacter koseri 2,7%

Proteus vulgaris 6,3%

Klebsiella pneumonia 9%

Antidiabetes

Atasi Ulkus

Antibiotik

Tatalaksana Resistant Antibiotik

Community acquired

Healthcare acquired

Transformasi gen

Ab tak rasional

VRSA

MRSA

JUMLAH VRSA

PADA ULKUS

DIABETIK DI

KOTA BANDAR

LAMPUNG

Makrongiopati Mikrongiopati

Gangguan aliran darah ke kaki Neuropati perifer

Luka sulit sembuh

Trauma

Penurunan nutrisi dan O2 Gangguan sensoris

motoris

Trauma

DM

Penurunan Jumlah Insulin dan/Resistant Insuilin

Hiperglikemik Angiopati Diabetik

53

2.8 Kerangka Konsep

Gambar 8. Gambar Alur Kerangka Konsep

2.9 Hipotesis Masalah

H1 :Terdapat strain Vancomycin-Resistant Staphylococcus aureus pada

pasien Ulkus Diabetikum di Kota Bandar Lampung.

(Dapat dihitung prevalensi)

H0 :Tidak terdapat strain Vancomycin-Resistant Staphylococcus aureus

pada pasien Ulkus Diabetikum di Kota Bandar Lampung.

(Tidak dapat dihitung prevalensi/ O)

Variabel Independen:

Ulkus Kaki Diabetes

Melitus

Variabel Dependen:

Jumlah Vancomycin-

resistant Staphylococcus

aureus VRSA

54

BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Desain penelitian

Jenis penelitian ini adalah penelitian deskriptif laboratorik dengan pendekatan

cross sectional. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui ada atau tidaknya

Staphylococcus aureus pada penderita ulkus diabetes melitus yang resisten

terhadap antibiotik Vankomisin di Instalasi Bedah dan Penyakit Dalam

RSUD Abdul Moeloek ruang Kenanga, Mawar dan Murai, Poli Spesialis

Luka Diabetes Rumat Apotek Prima Bandar Lampung dan Luka Diabetes

Center (LDC) Apotek Kita Bandar Lampung yang akan diidentifikasi di

Laboratorium Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Lampung.

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini akan dilakukan pada bulan November sampai Desember di

Instalasi Bedah dan Penyakit Dalam RSUD Abdul Moeloek ruang Kenanga,

Mawar dan Murai, Poli Spesialis Luka Diabetes Rumat Apotek Prima Bandar

Lampung, Luka Diabetes Center (LDC) Apotek Kita Bandar Lampung dan

Laboratorium Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Lampung.

3.3 Populasi dan Sampel

3.3.1 Populasi penelitian

Populasi pada penelitian ini adalah penderita diabetes melitus yang

telah mengalami komplikasi ulkus diabetes melitus.

55

3.3.2 Kriteria inklusi

1. Pasien ulkus diabetes melitus derajat 1-5 berdasarkan klasifikasi

Wagner, baik rawat inap maupun rawat jalan yang namun masih

melakukan pengobatan rutin di Instalasi Terkait Kota Bandar

Lampung.

2. Pasien ulkus diabetes melitus yang akan atau sedang mengonsumsi

antibiotik.

3.3.3 Kriteria ekslusi

1. Pasien DM yang mempunyai komplikasi tetapi bukan ulkus diabetes

melitus.

2. Pasien ulkus tanpa riwayat diabetes melitus.

3. Pasien ulkus diabetes melitus tetapi dalam keadaan koma diabetikum

3.4 Besar Sampel Penelitian

Sampel merupakan bagian yang diambil dari keseluruhan objek yang diteliti

dan dianggap mewakili seluruh populasi (Notoadmojo, 2005). Besar sampel

untuk penelitian ini menggunakan perhitungan deskriptif kategorik dan

didapatkan jumlah sampel dengan rumus Lameshow (Dahlan, 2013):

N = Za2 x P x Q

d2

Di mana:

n=jumlah sampel ; Za= tingkat kemaknaan (1,64); P=dari penelitian

sebelumnya dengan proporsi (16%) (Meta dkk,2009); d= derajat kesalahan

yang masih dapat diterima (0,1); Q= 1-P

56

n = Za2 x P x Q

d2

n = 1,642 x 0,16 x 0,84

0,152

n = 2,6896 x 0,16 x 0,84

0,0225

n = 16,06

Besar sampel minimal yang digunakan adalah 16 orang

3.5 Teknik Sampling

Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini adalah Consecutive

sampling, yaitu semua jenis pasien yang memiliki kriteria inklusi akan dipilih

menjadi sampel sampai jumlah sampel minimum yang diperlukan terpenuhi

(Dahlan, 2013).

57

3.6 Definisi Oprasional Variabel Penelitian

Tabel 5. Definisi Operasional Variabel Penelitian

Variabel Definisi Cara ukur Hasil ukur Skala ukur

Ulkus

diabetikum.

Merupakan

suatu infeksi,

ulserasi, dan atau

destruksi pada

jaringan ikat dalam

yang berhubungan

dengan neuropati

dan penyakit

vaskular perifer

pada tungkai bawah

yang disebabkan

oleh penyakit DM

tidak terkendali.

Menghitung

jumlah

penderita

ulkus yang

terdata

berdasarkan

Rekam

medik pasien

Pencatatan

jumlah sampel

sesuai kriteria

inklusi

Kategorik

VRSA Strain

Staphylococcus

aureus yang resisten

terhadap antibiotik

vancomycin.

Pengetesan dalam

penelitian ini

digunakan disk

antibiotik

Vancomycin

Dengan

mengukur

diameter

zona hambat

disekitar

cakram

antibiotik

dengan

Penggaris

1. Sensitif

(≥12)

2. Intermediet

(10-11)

3. Resisten

(≤9)

Kategorik

3.6.1 Analisi Data Univariat

Data yang diperoleh pada penelitiain ini akan diolah dengan

menghitung jumlah persentase dari kolonisasi VRSA seluruh sampel

dan disajikan dalam bentuk tabel dan pie chart.

3.7 Alat dan Bahan Penelitian

Bahan Penelitian:

a. Pus ulkus kaki pasien diabetes melitus

b. Media Broth Agar Nutrient Agar sebagai media isolasi

c. Kristal violet 1%, Akuades, Iodin, Safranin, Alkohol 96% sebagai bahan

pewarnaan gram

58

d. H2O2 3% untuk uji Katalase

e. Media agar; Nutrient agar (NA), Agar darah domba, Manitol Salt Agar

(MSA), Muller Hinton Agar (MHA)

f. Bakteri Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)

g. Cakram Sefoksitin 30 µg

h. Cakram Vancomycin 30 µg

Alat Penelitian:

i. Mikroskop, autoclave, inkubator

j. Lidi kapas steril, tabung kontainer

k. Api bunsen, korek, ose bulat, pipet tetes

l. Set pewarnaan gram, disk kosong

m. APD; masker, jas lab dan handscoon

n. objek glass dan cover glass

3.8 Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah dokumentasi

dan observasi. Dokumentasi yang akan digunakan adalah Rekam Medis

sebagai alat bantu pengumpulan sampel, setelah itu dilanjutkan dengan

observasi atau pengamatan secara langsung di laboratorium mulai dari tahap

persiapan hingga didapatkan hasil akhir.

59

3.9 Alur Penelitian

Gambar 9. Alur Penelitian

Pengukuran diameter zona

hambat antibakteri pada kultur

MHA

Membandingkan hasil ukur

dengan skala diameter zona

hambat antibakteri menurut

CLSI 2014

Terdapat perubahan warna (merah-

kuning) yang artinya terjadi

fermentasi manitol (spesifik

Staphylococcus aureus)

Spesimen digoreskan kembali pada

media Muller Hinton Agar (MHA)

setelah kekeruhan sama dengan Mc

Farland 0,5

Meletakkan cakram Vancomycin, Sefoksitin, Amoxicilin, dan Sefotaksim pada

media MHA yang sudah digores dengan bakteri dari koloni MSA

Pembuatan proposal penelitian

yang telah disahkan

Telah lulus Ethical clearance dan

terbit izin melakukan penelitian

Pengambilan sampel dengan lidi kapas steril yang telah dicelupkan ke dalam cairan

nutrient broth dengan teknik memutar dan diamankan dengan cool box

Sampel di bawa menuju

Laboratorium Mikrobiologi Fakultas

Kedokteran Universitas Lampung

dengan menggunakann cool box

bersuhu 4-8oC

Sampel digores pada media agar

darah, inkubasi 24 jam pada suhu

37oC

Pewarnaan gram (bakteri coccus gram positif) dan uji katalase (positif)

Sampel digoreskan pada Manitol Salt

Agar (MSA), lalu inkubasi 24 jam

pada suhu 37oC

Tidak terdapat perubahan warna

(tidak terjadi fermentasi manitol)

Koloni tumbuh

Inkubasi 24 jam 37oC

60

3.10 Prosedur penelitian

3.10.1 Sterilisasi alat

Sterilisasi ini dilakukan untuk membersihkan alat atau media dari

jasad renik. Alat yang digunakan dalam penelitian dibersihkan dan

diekeringkan terlebih dahulu kemudian dibungkus dengan kertas

perkamen, sedangkan alat-alat seperti gelas (tabung reaksi) ditutup

dengan kapas lalu dibalut dengan kassa dankemudian ditutup dengan

kertas perkamen, setelah itu disterilisasi di oven pada suhu 160o

selama kurang lebih 1 jam (Fakultas Kedokteran Universitas

Lampung, 2016).

3.10.2 Prosedur Pembiakan

Spesimen akan diambil dari swab ulkus kaki diabetes melitus di

instalasi penyakit dalam RSUD Abdul Moeloek. Kemudian

spesimen akan dibiakkan pada media Agar Darah Domba. Setelah

bakteri tumbuh, maka akan dilanjutkan pewarnaan gram untuk

menentukan jenis bakteri (Permatasari dkk, 2013).

3.10.3 Pembuatan Media

3.10.3.1 Pembuatan Manitol Salt Agar (MSA)

Bahan yang digunakan pada pembuatan MSA antara lain 10

gr pepton, 10 gr manitol, 15 gr agar, 75 gr sodium klorida,

0,25 Phenol red. Prosedur untuk membuat agar ini antara

lain:

61

a. Bahan dilarutkan dalam 500 ml aquades, lalu

dipanaskan sampai bahan-bahan terlarut sempurna

b. Media disterilisasi dalam autoclave bertekanan 1 atm

dalam suhu 121o C selama kurang lebih 15 menit

c. Media didinginkan sampai teraba hangat, kemudian

dituangkan dalam cawan petri steril

d. Media dibiarkan menjadi padat (membeku)

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung, 2016)

3.10.3.2 Muller Hinton Agar (MHA)

MHA ditimbang seberat 19 gram, kemudian dimasukkan ke

dalam labu Erlenmeyer. Selanjutnya ditambahkan aquades

500 ml dan dipanaskan hingga mendidih. Setelah mendidih,

ditutup dengan kapas lalu dilapisi dengan aluminium foil

dan disterilkan dalam autoklaf dengan tekanan 2 atm pada

suhu 121oC selama 15 menit (Zahro dan Agustini, 2013)

3.10.3.3 Agar Darah Domba

Bubuk media Blood Agar Base ditimbang sebanyak

40 gram kemudian dimasukkan ke dalam botol kaca,

larutkan dengan 1000 ml aquades pH ± 7 (netral) kemudian

dihomogenkan menggunakan stirrer magnetic. Botol kaca

yang berisi media ditutup dengan tutup botol yang dilapisi

aluminum foil dan diikat dengan benang. Media disterilisasi

dengan autoclave pada suhu 1210C selama 15 menit. Media

yang telah steril didinginkan hingga mencapai suhu 45-

62

500C. Ditambahkan 5-7% darah kambing. Media dituang

ke dalam plate dan ditunggu hingga padat. Setelah beku

media siap digunakan

3.10.4 Pengambilan Spesiemen Swab Pada Ulkus

Pengambilan sampel akan dilakukan dengan cara membuat apusan.

Pasien diberi penjelasan mengenai tindakan yang akan dilakukan,

kemudian dilakukan pengambilan swab ulkus pasien dengan

menggunakan swab steril :

1. Lakukan informed consent pada pasien .

2. Jika pasien bersedia; lakukan anamnesis singkat berupa identitas

pasien dan riwayat perjalanan penyakit.

3. Pasien dalam posisi duduk atau berbaring.

4. Persiapkan alat dan bahan yang akan digunakan yaitu, sarung

tangan steril swab steril dan cawan pertri berisi agar.

5. Cuci tangan WHO.

6. Lakukan swab pada ulkus diabetes melitus dengan cara memutar

seluruh bagian swab steril yang sudah dicelupkan nutrient broth.

7. Lalu swab steril akan dimasukan ke dalam tabung steril.

8. Tabung yang berisi swab dari ulkus diabetes melitus pasien akan

diberi label dan akan dimasukkan ke dalam kotak dan segera

dibawa ke laboratorium mikrobiologi (T devinov,2014).

63

3.10.5 Isolasi bakteri

Hasil swab yang telah diambil akan diinkubasi pada nutrient agar

sehingga bakteri akan bertumbuh. Setelah itu, akan dilakukan

penanaman koloni denga mengunakan ose bulat pada media agar

darah untuk pembiakan Gram positif (Rochmanah, 2015).

3.10.6 Identifikasi Bakteri

Bakteri akan diidentifikasi dengan cara pewarnaan Gram dan tes

biokimiawi. Bakteri Gram positif akan dilakuan dengan

menggunakan, uji katalase.

- Pewarnaan gram adalah pewarnaan yang digunakan untuk

melakuka identifikasi kultur bakteri yang belum diketahui, dari

pewarnaan gram bisa kita dapatkan reaksi gram yang terjadi,

ukuran sel, bentuk sel, dan susunan bakteri. Langkah dari

pewarnaan gram :

1. Kenakan sarung tangan.

2. Beri label pada gelas objek.

3. Bersihkan kaca objek dengan alkohol 70%.

4. Panaskan ose pada bunsen, lalu tunggu dingin.

5. Isolat bakteri yang diambil dengan ose secara aseptis dioles

tipis pada gelas objek.

6. Fiksasi spesimen dengan cara lewatkan gelas objek pada

bunsen sebanyak tiga kali.

64

7. Teteskan kristal violet pada gelas objek sampai menutupi

seluruh permukaan dan diamkan satu menit. Kemudaian cudi

dengan aquadest selama lima detik.

8. Setalah itu teteskan larutan iodin selama satu menit lalu dicuci

dengan air mengalir selama lima detik.

9. Lalu akan dilakukan dekolorisasi dengan meneteskan alkohol

95% samapai objek gelas tidak terlihat warnanya

lagi.

10. Bilas preparat dengan air untuk menghentikan dekolorisasi.

11. Teteskan objek gelas dengan safranin, diamkan selama satu

menit, lalu bilas dengan air selama lima detik.

12. Setelah itu lakukan pengamatan pada mikroskop dengan

perbesaran 100x untuk melihat bakteri.

13. Apabila bakteri yang terlihat berwarna ungu maka hasilnya

Gram positif dan jika bakteri yang terlihat berwana merah

maka hasilnya Gram negatif (Buku Panduan Clinical Skill

Laboratory 2, 2015).

- Uji biokomia :

1. Uji katalase

Sebagian bakteri dapat memproduksi enzim katalase yang

berguna untuk pertahanan dari zat hidrogen peroksida.

Enzim katalase berfungsi sebagai penetralisir efek

bakterisidal dari hidrogen peroksida sehingga enzim ini

berperan dalam patogenisitas. Uji katalase ini dilakukan

65

untuk melihat perbedaan bakteri Gram negatif dan Gram

positif. Tes katalase dilakukan dengan meneteskan cairan

hidrogen peroksida (H2O2) pada kaca objek yang bersih.

Kemudian koloni diambil sebanyak satu ose dan dioleskan

pada kaca objek yang sudah terdapat H2O2. Hasil positif

apabila terdapat gelembung udara yang menandakan

Staphylococcus sp. dan hasil negatif apabila tidak terlihat

gelembung udarapada objek gelas (Reiner, 2016).

2. Uji Mannitol Salt Agar (MSA)

Uji MSA dilakukan untuk mengidentifikasi bakteri

Staphylococcus sp yang patogen. Kultur bakteri dari media

agar darah ditanam pada media MSA kemudian diinkubasi

pada inkubator dengan suhu 35˚C selama 18-72 jam.

Staphylococcus aureus merupakan bakteri yang

memfermentasi mannitol dan akan membentuk koloni

berwarna kuning dengan zona kuning pada media.

Sedangkan bakteri yang tidak memfermentasi manitol

seperti S. epidermidis membentuk koloni berwarna merah

muda hingga merah tanpa adanya perubahan warna kuning

pada medium (Shittu dkk, 2006).

3.10.7 Uji Kepekaan Antibiotik

Uji kepekaan antibiotik dilakukan dengan cara uji difusi Kirby-Bauer

dengan menggunakan media Muller Hinton. Beberapa langkah uji

Kirby-Bauer :

66

1. Siapkan agar Muller Hinton kondisikan pada suhu ruangan dengan

permukaan agar kering.

2. Siapkan inoculum 0,5 Mc Farland (dibuat baru dari 4-6 koloni

dengan 2mL NaCL fisiologis, yang digunakan tidak lebih dari 15

menit dan homogenkan).

3. Penanaman pada agar Muller Hinton dengan mencelupkan swab

steril ke dalam inokulum bakteri, lalu angkat swab kemudian

goreskan swab pada agar.

4. Taruhlah cakram antibiotik pada permukaan agar.

5. Agar yang sudah ditempelkan dengan cakram antibiotik akan

diinkubasi dalam inkubator dengan suhu 37oC selama 24 jam

6. Setelah bakteri uji sudah tumbuh merata, dan terlihat adanya zona

jernih di permukaan agar, lalu zona jernih dapat dihitung

diameternya (Juwita dkk, 2015).

3.10.7 Parameter Penelitian

Pada penelitian ini parameter utama yang diamati meliputi jumlah

bakteri Staphylococcus aureus yang resisten terhadap antibiotik

vancomycin.

3.11 Etika penelitian

Penelitian ini sudah disetujui oleh komisi etik penelitian Fakultas

Kedokteran Universitas Lampung dengan nomor seri ethical clearancee

3137/UN26.18/PP.05.02.00/201.

85

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

1. Didapatkan 6 dari 19 responden sudah menderita VRSA (Vankomycin-

resistant Staphylococcus aureus).

2. Pola kepekaan Staphylococcus aureus terhadap antibiotik uji pada 12

pasien adalah 12 sampel resisten Amoksisilin; 7 sampel resisten, 4

sampel Intermediet dan 1 sampel sensitif Sefotaksim; 7 sampel resisten

dan 5 sampel sensitif Sefoksitin; 6 sampel resisten, 1 sampel

intermediet dan 4 sampel sensitif Vankomisin.

5.2 Saran

Bagi peneliti lain, perlu dilakukan eksperimen lebih lanjut untuk

mengembangkan antibiotik alternatif yang lebih sensitif untuk

mengendalikan MRSA dan bahkan VRSA .

86

DAFTAR PUSTAKA

Afifurrahman, Samadin KH, Aziz S. 2014. Pola Kepekaan Bakteri

Staphylococcus aureus Terhadap Antibiotik Vancomycin di RSUP Dr.

Mohammad Hoesin [Skripsi]. Palembang: Fakultas Kedokteran Universitas

Sriwijaya.

Ahmed J. 2012. Impact Of A Structured Template And Staff Training On

Compliance And Quality Of Clinical Handover. International Journal of

Surgery (London, England). 10(9)pp.571–4. Tersedia dari

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22983018 [Diunduh 1 September,

2019].

Anaizi, Nasr. 2002. Vancomycin. University of Rochester Medical Center: New

York.

Anjarwati DU, Dharmawan AB. 2010. Identifikasi Vancomisin-resistant

Staphylococcus aureus pada Membran Stetoskop di Rumah Sakit Margono

Soekarjo Purwokerto, Mandala of Health.Vol 4.No.2

Aprilyasari RW. 2015. Hubungan Lama Menderita DM Dengan Perawatan

Mandiri Untuk Mencegah Ulkus Diabetikum. Jurnal Keperawatan dan

Kesehatan Masyarakat STIKES Cendikia Utama Kudus. 2(3):29-35.

Arias KM. 2010. Investigasi dan Pengendalian di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

Jakarta: EGC.

Aulia NF. 2008. Pola Kuman Aerob Dan Sensitivitas Pada Gangren Diabetik

[Tesis]. Medan: Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Benjamin AL, Anthony B. 2012. Infectious Disease Society of America Clinical

Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot

Infections. IDSA Guideline: Clinical Infectious Disease.

Biantoro, I. 2008. Metichillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA). [Tesis].

Universitas Gajah Mada. Yogyakarta. 7-26 pp.

Broekema NM, Van TT, Monson TA, Marshall SA, Warshauer DM. 2009

Comparison of Sefoksitin And Oxacillin Disk Diffusion Methods For

Detection Of Meca-Mediated Resistance In Staphylococcus aureus In A

Large-Scale Study. J Clin. Microbioal. 47(1):217-9.

87

Brooks GF, Carrol KC, Butel JS, Morse SA, Mietzner TA. 2014. Mikrobiologi

Kedokteran Jawetz, Melnick dan Adelberg. Edisi 25. Jakarta: EGC.

Bunga, M. 2008. Prevalensi dan Intensitas Serangan Parasit Diplectanum sp.

Pada Insang Ikan Kerapu Macan (Epinephelus fuscoguttatus, Forsskal) di

Keramba Jaring Apung. Jurnal Ilmu Kelautan dan Perikanan Universitas

Hasanuddin 18 (3) : 204-10

Bustan. 2015. Manajemen Pengendalian Penyakit Tidak Menular. Jakarta :

Rineka Cipta.

Chadwick P, Edmond M. 2013. Best Practice Guideline: Wound Managemen in

Diabetic Ulcer. Wound International.

Tersedia dari www.woundinternational.com [Diunduh 20 September 2019].

Chen HY, Huang BS, Lin YH, Su IH, Yang SH, Chen JL, Huang JW,Chen YC.

2014.Identifying Chinese herbal Medicine For Premenstrual Syndrome:

Implications From a Nationwide Database.Taiwanese Journal of Obstetrics

and Gynecology.

Tersedia dari http://www.biomedcentral.com/1472-6882/14/206.

[Diunduh: 25 September 2019]

Chudlori B, Kuswandi M, Indrayudha P. 2012. Pola Kuman dan Resistantnya

Terhadap Antibiotika dari Spesimen Pus di RSUD Dr. Moewardi Tahun

2012. Pharmacon.131(2): 70-6.

Clinical and Laboratory Standards Institute. 2014. Performance Standards For

Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-Fourth Informational

Supplement. Wayne: Clinical and Laboratory Standards Institute.

Dahlan MS. 2013. Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel dalam

Penelitian Kedokteran dan Kesehatan. Edisi ke-3. Jakarta: Salemba Medika

Devinov TA, Endarin R, Sembiring LP. 2014. Identifikasi dan Uji Resistant

Bakteri Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) dari Ulkus

Diabetikum Derajat 1 dan II Wagner Di Bagian Penyakit Dalam Rsud Arifin

Achmad. [Skripsi]. Riau: Universitas Riau.

Eclesia Y, Erly, Elmatris. 2017. Pola Resistant Bakteri Aerob pada Ulkus

Diabetik Terhadap Beberapa Antibiotika di Laboratorium Mikrobiologi

RSUP Dr. M. Djamil Tahun 2011-2013. Jurnal Kesehatan Andalas 6(1):1-7.

Fatimah RN. 2015. Diabetes Melitus Tipe 2. J Majority. 4(1): 93-101.

Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Loscalzo J, Hauser SL, dkk. 2012. Harrison’s

Principles of Internal Medicine. 18th

Edition. New York: McGraw Hill.

Frieri M, Kumar K, Boutin A. 2017. Antibiotic Resistance. Jurnal of Infection

and Public Health, 10(4), 369–78.

http://www.woundinternational.com/

http://www.biomedcentral.com/1472-6882/14/206

88

Franklin D, Lowy. 2013. Antimicrobial Resistance: The Example of

Staphylococcus aureus. J Clin Invest 111(9):1265-73.

Gould, Christine. 2003. Mikrobiologi Terapan untuk Perawat. Jakarta: EGC, pp.

89-90.

Graves. 2011. Distribution of Ten Antibiotic Resistance Genes in Eschericia coli

Isolates from Swine Manure, Lagoon Effluent and Solicollected from a

Lagoon Waste Application field, Folia Microbiol 56:131-7.

Gunawan SG. 2012. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta: Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia.

Gustaviani R. Diagnosis dan klasifikasi diabetes melitus. Dalam: Sudoyo AW,

Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Edisi ke-IV. Jakarta: Interna Publishing FKUI; 2006. hal. 1879-81

Hanif, Shiddiq M. 2009. Pola Resistant Bakteri dari Kultur Darah Terhadap

Golongan Penisilin di Laboratorium Mikrobiologi Klinik Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia Tahun 2001-2006 [Skripsi]. Fakultas

kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta

Hastuti RT. 2008. Faktor-Faktor Risiko Ulkus Diabetika pada Penderita Diabetes

Mellitus (Studi Kasus di RSUD Dr. Moewardi Surakarta). [Tesis].

Semarang: Universitas Diponegoro.

Hiramatsu, Keichi, 2001. Vancomycin-Resistant Staphylococcus aureus: A New

Model of Antibiotic Resistance. The Lancert Disease, 1(10) 147-55.

Hoelzer K, Cummings KJ, Warnick LD, Schukken YH, Siler JD, Gröhn Y, dkk.

2011. Agar Disk Diffusion and Automated Microbroth Dilution Produce

Similar Antimicrobial Susceptibility Testing Results for Salmonella typhii

Serotypes Newport, Typhimurium, and 4,5,12:i, but differ in economic cost.

Foodborne Pathogens and Disease. 8(12):1281–8.

Hong Bin Kin, dkk. 2003. Nationwide Surveillance for Staphylococcus aureus

with Reduced Susceptibility to Vancomycin in Korea, J. Clin. Microbiol.

June 2003 vol. 41 no. 6 2279-81.

Hudzicki J. 2009. Kirby-Bauer Disk Diffusion Susceptibility Test Protocol.

American Society for Microbiology. New York: American Society for

Microbiology. Tersedia dari

http://scholar.google.com/scholar?hl=en&btnG=Search&q=intitle:KirbyBau

er+Disk+Diffusion+Susceptibility+Test+Protocol#0 [Diunduh 4 September

2019]

International Diabetes Federation (IDF). 2011. IDF Diabetes Atlas. 5th

Edition.

International Diabetes Federation.

89

Indian Council of Medical Research. 2009. Detection of Antimicrobial

Resistance in Common Gram Negative and Gram Positive Bacteria

Encountered in Infections Diseases-An Update. ICMR Bulletin Vol. 39, No.

1-3, January-March, 2009, ISSN 0377-4910. Indian Council of Medicine

Research, Ansari Nagar, New Delhi-110 029. Hal: 6-7

Iraj B, Korvask F, Ebneshaidi A, Askari G. 2013. Prevention of Diabetic Foot

Ulcer. International Journal of Preventive Medicine. 3(4):373-6.

Jawetz. 2008. Medical Microbiology. 24th ed. North America: Lange Medical

book.

Juwita S, Haryoto E, Budiarti LY. 2012. Pola Sensitivitas Invitro Salmonella

typhi Terhadap Antibiotik Kloramfenikol, Amoksisilin dan Kotrimoxazol.

Berkala Kedokteran. 9(1): 25–34.

Kahuripan, Andrajati, Syafridani. 2009. Analisis Pemberian Antibiotik

Berdasarkan Hasil Uji Sensitivitas Terhadap Pencapaian Clinical Outcome

Pasien Infeksi Ulkus Diabetik Di RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Lampung.

Pharmaceutical Sciences and Research 6(2):75-87.

Kateete, Kimani, Katabazi, Okeng, Okee, Nanteza. 2010. Identification of

Staphylococcus aureus: Dnase And Mannitol Salt Agar Improve The

Efficiency Of The Tube Coagulase Test. Annals of Clinical Microbiology

and Antimicrobials.9:23.

Katzung BG. 2010. Farmakologi Dasar & Klinik Edisi 10. Jakarta: Salemba

Medika.

Kambuaya. 2013. Gambaran Penderita Ulkus Kaki Diabetik di Ruang Rawat

Inap Penyakit Dalam RSUD Dok II Jayapura Periode 1 Januari – 31

Desember 2012 [Skripsi]. Papua: Fakultas Kedokteran Universitas

Cendrawasih.

Kementerian Kesehatan RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar 2012. Jakarta: Badan

Penelitian dan Pengembangan Kementrian Kesehatan RI.

Kementerian Kesehatan RI. 2014. Situasi dan Analisis Diabetes. Jakarta: Badan

Penelitian dan Pengembangan Kementrian Kesehatan RI

Kenneth, Todar., 2008. Staphylococcus aureus and Staphylococcal disease.

Tersedia dari http://textbookofbacteriology.net/staph.html [diunduh pada 4

September 2019]

Kohanski MA, Dwyer DJ, Collins JJ. 2010. How Antibiotics Kill Bacteria:From

Targets to Networks. Boston: Boston University.

http://textbookofbacteriology.net/staph.html

90

Kuntaman K, Hadi U, Setiawan F, Koendori EB, Rusli M, Santosoningsih D,

dkk. 2016. Prevalence of Methicillin Resistant Staphylococcus aureus from

Nose and Throat of Patients on Admission to medical Wards of Dr.

Soetomo Hospital, Surabaya, Indonesia. Southeast Asian J Trop Med Public

Health, 47 (1), 66-70.

Kurniawan LB, Esa T, Sennang N. 2011. Pola Kuman Aerob dan Kepekaan

Antimikroba pada Ulkus Kaki Diabetik. Indonesian Journal of Clinical

Pathology and Medical Laboratory. 18 (1), 1–3.

Larasati TA. 2013. Aktivitas Fisik, Diet Serat, dan Kadar HbA1c Pasien Diabetes

Mellitus Tipe 2 di RSUD Abdul Moeloek Propinsi Lampung. Juke Unila.

3(1): 1-5

Loviana RR, Rudy A, Zulkarnain E. 2015. Artikel Penelitian Faktor Risiko

Terjadinya Ulkus Diabetikum pada Pasien Diabetes Mellitus yang Dirawat

Jalan dan Inap di RSUP Dr . M Jamil Padang. Jurnal Kesehatan Andalas,

4(1), 243–8.

Maartens MMJ, Swart CW, Pohl CH, Kock LJF. 2011. Antimicrobials,

Chemotherapeutics Or Antibiotics. Scientific Research and Essays.6(19):

3927–29.

Mahmudah, Soleha, Ekowati. 2013. Identifikasi Methicillin-Resistant

Staphylococcus aureus (MRSA) Pada Tenaga Medis Dan Paramedis di

Ruang Intensivecare Unit (ICU) dan Ruang Perawatan Bedah Rumah Sakit

Umum Daerah Abdul Moeloek. J Majority. 2(4):70-8.

McGuinness, Malachowa, Deleo. 2017. Vancomycin-Resistance In

Staphylococcus aureus. Yale Journal Of Biology And Medicine 90: 269-81.

Meta T, Endriani R, Pribadi L. 2017. Identifikasi Dan Resistant Bakteri

Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) Dari Ulkus

Diabetikum derajat I Dan II Wagner Di Bagian Penyakit Dalam Rsud Arifin

Achmad. Journal Unri 1(2):1-10.

Misnadiarly. 2006. Diabetes Melitus Gangren, Ulcer, Infeksi, Mengenali gejala,

Menanggulangi, dan Mencegah Komplikasi. Jakarta: Pustaka Obor Populer.

Muttaqein Ez, Soleha Tu. 2013. Pattern Sensitivity Of Staphylococcus aureus To

Antibiotic Penicilin Period Of Year 2008-2013 In Bandar Lampung. Juke

Unila. 2(1):47-55.

Nickerson. 2009. Staphylococcus aureus Disease and Drug Resistance in

Resource-Limited Countries in South and East Asia. Lancet infect Dis

9(130):5-10.

91

Neu HC, Gootz TD. 2001. Antimicrobial Chemotherapy. Galvestone: The

University of Texax Medical Branch.

Nur A, Marissa N. 2016. Gambaran Bakteri Ulkus Diabetikum di Rumah Sakit

Zainal Abidin dan Meuraxa Tahun 2015. Buletin Penelitian Kesehatan.

44(3): 187–96.

Okti SP. 2013. Analisis Faktor-faktor Risiko Terjadi Ulkus Kaki pada Pasien

Ulkus Diabetes Melitus D i RSUD Dr. Moerwadi [Tesis]. Depok: Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia.

Paju N, Yamlean PVY, Kojong N. 2013. Uji Efektivitas Salep Ekstrak Daun

Binahong (Anredera cordifolia (Ten.) Steenis pada Kelinci (Oryctolagus

cuniculus) yang Terinfeksi Bakteri Staphylococcus aureus. PHARMACON

Jurnal Ilmiah Farmasi – UNSRAT, 2(1), 2302–493.

Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI). 2011. Konsensus

Pengendalian dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia.

Jakarta: PERKENI.

Permatasari GAA, Besung IN, Mahatmi H. 2013. Daya Hambat Perasan Daun

Sirsak Terhadap Pertumbuhan Bakteri Escherichia coli. Indonesia Medicus

Veterinus Universitas Udayana 2(2):162–9.

Radji M. 2011. Buku Ajar Mikrobiologi Panduan Mahasiswa Farmasi dan

Kedokteran. Jakarta: Buku Kedokteran EGC

Raihana N. 2011. Profil Kultur dan Uji Sensitivitaas Bakteri Aerob dari Infeksi

Luka Operasi Laparatomi di Program Bangsal Bedah RSUP dr. M. Djamil

Padang [Tesis]. Padang: Universitas Andalas.

Refdanita, Maksum R, Nurgani A, Endang P. 2004. Faktor yang Memengaruhi

Ketidaksesuaian Penggunaan Antibiotika dengan Uji Kepekaan di Ruang

Intensif Rumah Sakit Fatmawati Jakarta Tahun 2001 – 2002. Makara

Kesehatan 8(1):21-6.

Reiner K. 2016. Catalase Test Protocol. Sudbury: Bartlett Publishers.

Richard JL, Sotto A, Lavigne JP. 2011. New Insights In Diabetic Foot Infection.

World Journal of Diabetes 2(1):24-32.

Rifda K. 2018. Identifikasi dan Uji Resistensi Staphylococcus aureus Pada

Pasien Ulkus Diabetes Melitus di Rumah Sakit Abdul Moeloek [Skripsi].

Lampung: Fakultas Kedokteran Universitas Lampung.

Rizky LR, Rudy A, Zulkarnain E. 2015. Faktor Risiko Terjadinya Ulkus

Diabetikum pada Pasien yang Dirawat Jalan danInap di RSUD M. Djamil

92

dan RS Ibnu Sina Padang. Jurnal Kesehatan Andalas; 4(1) Diakses dari

http://jurnal.fk.unand.ac.id pada 17 Desember 2019.

Rochmanah S, Dewi PV. 2018. Daya Hambat Ekstrak Etanol 70 % Daun

Ashitaba (Angelica keiske) Terhadap Bakteri Staphylococcus aureus yang

Diisolasi Dari Luka Diabetes. Jurnal Kesehatan Bakti Tunas Husada, 14

(01).

Ronald I. 2013. Pola Kepekaan dan Resistant Mikroorganisme Aerob

Penggunaan Antibiotika dan Manfaat Kultur Pada Infeksi Kulit dan Jaringan

Lunak Komplikata di Ruang Rawat Inap Penyakit Dalam Rumah Sakit

Cipto Mangunkusumo. [Tesis]. Jakarta: FK UI

Royal College of Nursing. 2005. Productivity and The Nursing Workforce. RCN

Institusi and Policy Unit. London. Tersedia dari

https://www.rcn.org.uk/data/assets/pdf [diunduh 25 September 2019]

Runge MS, Greganti MA. 2009. Netter’s Internal Medicine. 2nd

Edition.

Philadelphia USA: Saunders Elsevier.

Salmenlina. 2002. Molecular Epidemiology of Methicillin-Resistant

Staphylococcus aureus in Finland. [Disertasi]. Universitas Helsinki.

Helsinki. 21-30.

Saputra O, Iyos RN. 2016. Buku panduan Clinical Skill Laboratory 2 Semester 2

T A 2015/2016 edisi ke 5. Bandar Lampung: Lab CSL/Medical Education

Unit Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

Setiabudy. 2013. Antimikroba Lain. Dalam: Sulistia Gan Gunawan (eds).

Farmakologi Dan Terapi. Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI.

Jakarta : Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI.

Shittu A, Lin J, Morrison D, Kolawole D. 2006. Identification and Molecular

Characterization Of Mannitol Salt Positive, Coagulase-Negative

Staphylococci From Nasal Samples Of Medical Personnel And Students.J

Med Microbiol, 55(3), 317–24.

Soleha TU. 2015. Uji Kepekaan terhadap Antibiotik: Juke Unila. 5(9): 119-23.

Sotto A, Lina G, Richard JL, Combescure C, Bourg G. 2008. Virulence Potential

of Stahylococcus aureus Strains Isolated From Diabetic Foot Ulcers.

Diabetic Care. 31(2): 2318-24.

Sotto A, Richard JL, Messad N, Molinari N, Jourdan N. 2012. Distinguishing

Colonozation From Infection With Staphylococcus aureus in Diabetic Foot

Ulcers With Miniaturized Oligonucleotid Arrays. Diabetic Care. 35: 617-23.

http://jurnal.fk.unand.ac.id/

https://www.rcn.org.uk/data/assets/pdf

93

Subekti I. 2014. Neuropati Diabetik. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,

dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 3 Edisi VI. Jakarta: Pusat

Penerbit Ilmu Penyakit Dalam FK UI.

Sulistyaningsih. 2012. Metodologi Penelitian Kebidanan Kuantitatif-Kualitatif.

Yogyakarta: Graha Ilmu

Sultana Y. 2007. Pharmaceutical Microbiology and Biotechnology :Sterilization

Methods and Principles. New Delhi: Faculty of Pharmacy Jamia Hamdard.

Suyono S. 2014. Diabetes Melitus di Indonesia Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Jilid III. Edisi VI. Jakarta: EGC.

Syukur M, Yunianti R. 2009. Teknik Pemuliaan Tanaman, Bagian Genetika dan

Pemuliaan Tanaman Departemen Agronomi dan Hortikultura. Bogor: IPB.

Tiwari, Sen. 2006. Emergence Of Vancomycin Resistant Staphylococcus aureus

(VRSA) From A Tertiary Care Hospital From Northern Part Of India, BMC

Infectious Diseases 2006, 6:156 doi:10.1186/1471-2334-6-156

Tokajian S. 2014. New Epidemiology of Staphylococcus aureus Infections In

The Middle East. Clinical Microbiology And Infection (CMI). 20(7): 624-8.

Utami ER. 2011. Antibiotika, Resistant dan Rasionalitas Terapi. Malang:

Fakultas Saintek Universitas Islam Negri Maulana Malik.1(4):191-8

Vysakh P, Jeya M. 2013. A Comparative Analysis Of Community Acquired And

Hospital Acquired Metchicillin-Resistant Staphylococcus aureus.

Microbiologi Section, 7(7): 1339-42.

Waspadji S. 2014. Komplikasi Kronik Diabetes: Mekanisme Terjadinya,

Diagnosis dan Strategi Pengelolaan. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Jilid III. Edisi VI. Jakarta: EGC.

WHO. 2016. Global Report On Diabetes. France: World Health Organization

Wiliarni, Wahyudi, Priyanto. 2015. Uji Resistant Staphylococcus aureus dari

Pasien Infeksi Kulit Di Rumah Sakit Siloam Karawaci Tangerang Banten

Terhadap Oksasilin, Vankomisin, Klindamisin, Dan Levofloksasin. Farmasi

dan Sains uhamka 2(1):1-8.

Yuwono. 2012. Staphylococcus aureus dan Methicilin-Resistant Staphylococcus

aureus (MRSA). Palembang: Departemen Mikrobiologi FK Unsri. Tersedia

dari https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5482303/ [diunduh

pada 1 oktober 2019]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5482303/

identifikasi vancomycin-resistant staphylococcus aureus ...digilib.unila.ac.id/61245/20/3. skripsi...

Documents