kaji pasien

RM 13

PRAKTEK PROFESI MANAJEMEN KEPERAWATAN MAHASISWA PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS NUSA NIPA MAUMERE

DI RUANG MELATI RSU dr. SOEDONO MADIUN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : Jam :Tanggal Pengkajian : Diagnosa Medis:No. Reg : I. IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA

Nama : Nama Ayah/ Ibu : Tempat tgl. lahir : Pekerjaan Ayah/Ibu :Jenis kelamin : Pendidikan Ayah/Ibu :Anak ke : Suku/ Bangsa :Pendidikan : Alamat :Alamat : Penanggung jawab biaya :Sumber informasi :

II. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG1. Keluhan Utama : 2. Riwayat Penyakit Sekarag :

III. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA1. Penyakit kronik dan menular Ya, Jenis:

Tidak2. Riwayat alergi Ya, Jenis:

Tidak3. Riwayat operasi Ya, Jenis:

Tidak

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN1. ANC (Prenatal) :

Penyakit Ibu yang dialami saat hamil Infeksi EklamsiHT PerdarahanDM Lain-lain:

2. Natal/ cara persalinan:3. Post natal:

Masalah Keperawatan:

V. IMUNISASI

BCG :……x, umur…… Campak :……x,umur……DPT :……x, umur…… Polio :……x, umur……Hepatitis :……x, umur……


VI. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG1. Pertumbuhan

RM 13

BB: TB: LLA: Lingkar kepala: Lingkar dada:

2. Perkembangana. Psykosexual:

Fase oral : ………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Fase laten : ………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Fase anal : ………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Fase genital : ………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Fase phallic : ………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………..

b. Psikososial:Trust Vs Mistrus Invicasy Vs IsolasiInitiatif Vs Guilthy Generality Vs StragnancyIndustry Vs Inferiority Integritas Vs PerpisahanIdentity Vs Identify


VII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA1. Penyakit yang pernah diderita keluarga : Ya, Jenis Tidak

2. Lingkungan rumah/ komunitas: ...........................................................................................................................


VIII. PENGKAJIAN PERSISTEM (ROS)1. ROS

Keadaan Umum :Tanda Vital : S: N: T: RR:Masalah keperawatan:

2. Sistem Pernapasana. Keluhan: Sesakb. Bentuk dada

Simetris Funnel ChestAsimetris Pigeons ChestBarrel Chest

c. Sekresi batukBatuk ya tidakSputum ya tidakWarna ...........................Nyeri waktu bernafas ya tidak

d. Pola nafasFrekuensi nafas : .................... x / menit Reguler Cheyne Stokes Kussmaul

Irreguler Biot ApneaHyperventilasi Hipo ventilasi Lain-lain

RM 13

e. Bunyi nafas1) Normal

Vesikuler di ................................2) Abnormal

Stridor Lokasi......................Wheezing Lokasi......................Rales Lokasi......................Ronchi Lokasi......................Krepitasi Lokasi......................Friction Rap Lokasi......................

f. Retraksi otot bantu nafas Ya, Jenis: ICS/ Supra Klavikula/ Suprasternal

Tidakg. Tektil Fremitus/Fremitus Vokal

Meningkat Lokasi ...............Menurun Lokasi ...............Lain-lain ..................

h. Alat bantu pernafasan Nasal Bag And Mask Tracheostomi Masker Respirator

Masalah keperawatan:

3. Sistem Kardiovaskulera. Riwayat Nyeri dada Ada Tidak

1) Lokasi .................................................2) Sifat ....................................................3) Kronologis ..........................................4) Keadaan pada saat serangan ..............................................................5) Faktor-faktor yang memperberat dan memperingan

serangan ................................................................................................................b. Suara Jantung: Normal Tidak normalc. Irama Jantung Reguler Iregulerd. CRT < 3 detik >3 detikMasalah keperawatan:

4. Sistem Persarafana. Tingkat kesadaran :

Compos mentis Apatis Somnolen Delirium Sopor Koma

b. GCS :Eye : .......................Verbal .....................Motorik ........................Total GCS Nilai :....................

c. Refleks :Normal Parese Hemi PereseBabinsky Paraplegi Tetraplegi

d. Kejang : Ada Tidak f. Mata/ Penglihatan

1) BentukNormal Enoftalmus Eksoptalmus Lain-lain

2) Pupil Isokor Unisokor Miosis MidriasisDiameter kanan….mm Diameter kiri ….mm

3) Refleks cahayaKanan Kiri

4). Gangguan penglihatan Ya, Tidak

RM 13

g. Hidung/Penciuman1) Bentuk : Normal Tidak2) Gangguan penciuman Ya Tidak

h. Telinga/ Pendengaran1) Bentuk : Normal Annomali Ket..........2) Gangguan pendengaran

Ya TidakMasalah keperawatan:

5. Sistem Perkemihana. Masalah kandung kemih

Normal Menetes IncontinensiaNyeri Retensio HematuriaPanas Disuria Pasang kateter

b. Produksi unine ................ml/ …..jam Frekuensi ...........x / haric. Warna .................. .......... Bau...................Lain-lain .................................d. Bentuk alat kelamin: Normal Tidak normal, sebutkan:e. Uretra Normal Hipospadiaf. Lain-lain:Masalah keperawatan:

6. Sistem Pencernaana. Mulut & tenggorokan

1) Mulut/ Selaput Lendir Mulut Lembab Merah Stomatitis2) Lidah Hiperemik Kotor Lain-lain3) Kebersihan rongga mulut Tidak berbau Berbau Gigibersih Gigi

kotor4) Tenggorokan

Sakit menelan/nyeri tekanSulit menelan Lain-lain ..................................

5) AbdomenKenyal Tegang KembungNyeri tekan, lokasi............................Benjolan, lokasi ................................

6) Pembesaran Hepar Ya Tidak7) Pembesaran Lien Ya Tidak8) Asites Ya Tidak9) Mual Ya Tidak10) Muntah Ya Tidak11) Terpasang NGT Ya Tidak12) Lain-lain................................................

b. Masalah usus besar & rectum/ anusBAB .............x / hari

Tdak ada masalah Diare MenelanKonstipasi Faces berdarah ColostomiIncontenensia Fases berlendir Wasir

Lavamen Ya Tidakc. Pola makan: frekuensi…….x/hr Jumlah:………… Jenis:Masalah keperawatan:

7. Sistem otot, tulang dan integumena. Otot dan tulang

1) ROM Bebas Terbatas2) Kemampuan kekuatan otot3) Fraktur Tidak Ya,Lokasi ............................4) Dislokasi Tidak Ya, lokasi

RM 13

5) HaematomaTidak Ya,Lokasi ............................

b. Integumen1) Warna kulit : Akral :

IkterikSianotik PanasPucat Dingin keringKemerahan Dingin basahPigmentasi

2) Turgor kulit Normal Menurun3) Tulang belakang

Lordosis Skolosis KiposisLain-lain, sebutkan ...............................................

4) Oedema Ya, Lokasi TidakMasalah keperawatan:

8. Sistem endokrina. Pembesaran kelenjar tyroid Ya Tidakb. Pembesaran kelenjar getah bening Ya Tidakc. Hiperglikemia Ya Tidakd. Hipoglikemia Ya Tidake. Lain-lain:

Masalah keperawatan:

IX. PSIKOSOSIAL1. Ekspresi klien terhadap penyakitnya:

Murung/diam Gelisah Tegang Marah Menangis2. Respon anak saat tindakan:

Kooperatif tidak kooperatif3. Hubungan dengan pasien lain:

Baik Cukup Kurang4. Dampak hospitalisasi terhadap orang tua:

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Lab, X ray, USG, dsb )

XI. TERAPI ;:Infus : …………………..…………………………………………………….………………………….

Madiun, ...............................2012 PP Ruang Melati

( )

kaji pasien

Documents