kaji anak, nifas, gg reproduksi
DESCRIPTION
Format Kaji Anak, Nifas, Gg Reproduksi untuk KeperawatanTRANSCRIPT
PROGRAM STUDI PROFESI NERSSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM (YARSI) PONTIANAK
PEDOMAN PENGKAJIAN KLIEN PADA MASA NIFAS
A. B I O D A T A
ISTRI SUAMI
N a m a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
U m u r : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A g a m a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pendidikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B. RIWAYAT KEHAMILAN YANG LALU
No. T A H U NKELAHIRAN
(Abortus, Prematur, Aterm, Mati)
PENOLONG TINDAKANKEADAAN
ANAK SEKARANG
C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
1. G = . . . . . . . . . P = . . . . . . . . . A = . . . . . . . . .
2. HPHT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Siklus : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. PNC : ya / tidak Frekuensi : . . . . . . . . . . . . . . . . . Di : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.Tanggal persalinan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Keluhan selama kehamilan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
6. Masalah kesehatan umum : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
D. RIWAYAT PEGGUNAAN KONTRASEPSI
1. Kontrasepsi yang lalu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sejak Tgl. : . . . . . . . . . . . . .
s/d . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Sebab
berhenti : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Rencana pengunaan alat KB setelah melahirkan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
E. RIWAYAT PERSALINAN
1. Tanggal persalinan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Tipe persalinan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Lama persalinan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kala I : . . . . . . . . . . . . . . . . . . jam
Kala II : . . . . . . . . . . . . . . . . . . jam
Kala III : . . . . . . . . . . . . . . . . . . jam
Jumlah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . jam
4. Jumlah perdarahan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Perawatan dan pengobatan yang diberikan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .
6. Penyulit persalinan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
7. Jenis kelamin bayi : L / P BB Lahir : . . . . . . . . . .gram
8. APGAR Score : 1 menit : . . . . . . . . . . . . . . . 5 menit : . . . . . . . . . . . . . . .
F. KEADAAN POST PARTUM
1. Keadaan Umum : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Tanda-tanda vital
- Tekanan Darah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Denyut Nadi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Frekuensi Nafas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Temperatur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Buah dada
- Konsistensi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Puting susu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- ASI / Colostrum : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Kelainan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Kebersihan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Uterus :
- Konsistensi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Kontraksi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Posisi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Tinggi Fundus Uteri : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Lochea
- Warna / jenis : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Banyaknya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Bau : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Vulva
- Oedema : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Luka : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Perineum : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Laserasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Episiotomi : Ya / Tidak Jenis : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Panjang : . . . . . . . . . cm Jahitan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Tanda-tanda infeksi
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Kebersihan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Haemorhoid : Ya / Tidak
8. Ekstremitas bawah
- Oedema : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Panas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
- Varices : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Merah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
- Nyeri : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Ambulasi (kapan) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Diet / Nafsu makan
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Vesica Urinaria
- Isi : Penuh / Kosong
- Tanda-tanda infeksi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Buang Air Kecil
- Frekuensi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Kesulitan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Cara mengatasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Buang Air Besar
- Frekuensi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Kesulitan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Cara mengatasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Sectio Caesarea
- Keadaan luka operasi
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Tanda-tanda infeksi
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Bising usus : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
G. PSIKOSOSIAL
1. Sedih
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Hubungan dengan bayi
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Hubungan dengan keluarga
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Persepsi klien terhadap
kondisinya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
H. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI
1. Perawatan buah dada : - Memahami : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Mengerjakan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Perawatan Perineum : - Memahami : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Mengerjakan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Vulva Higiene : - Memahami : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Mengerjakan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Perawatan Bayi : - Memahami : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Mengerjakan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I. KELUHAN-KELUHAN
J. DATA PENUNJANG
1. Diagnosa Medis : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Pemeriksaan Khusus :
K. PROGRAM PENGOBATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM (YARSI) PONTIANAK
PEDOMAN PENGKAJIAN PADA KLIEN
DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
A. BIODATA
Nama : ………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Suku/Bangsa : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Nama Suami : ………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Suku/Bangsa : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Tanggal Masuk : ………………………………………………………………
Tanggal didata : ………………………………………………………………
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
b. Keluhan Waktu didata : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
c. Pengaruh Penyakit terhadap ADL : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
2. Riwayat Kesehatan yang lalu
a. Riwayat Haid
Umur menarche : ……………………… tahun
Siklus : ……………………… hari, teratur/tidak teratur
Lama : ……………………… hari, jumlah : …………………… cc
Masalah haid : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
b. Riwayat Kontrasepsi
Tipe : ……………………………………………………………………
Waktu : ………………………… s/d ……………………………………
Tujuan : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Masalah : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Berhenti : ( Kapan ) …………………… alasan : ………………………
……………………………………………………………………
C. Riwayat Kehamilan / Persalinan
1. Jumlah anak hidup : ……………… orang
Laki-laki : …………….. orang
Perempuan : …..………… orang
2. Interval kelahiran : …………………………. Tahun
3. Penolong persalinan : ………………………………………………………………
4. Tempat persalinan : ………………………………………………………………
5. Masalah persalinan : ………………………………………………………………
D. Riwayat Perkembangan Reproduksi
………………………………………………………………………………………………………………………
……
E. Sosial
1. Lingkungan sosial klien : ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
2. Nilai-nilai dalam keluarga : ………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
3. Sikap klien : maskulin / feminin : ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
F. Riwayat Psikologis
1. Klien mengatasi masalah : ……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
2. Hubungan klien dengan orang lain : …………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
3. Perubahan hubungan seksual : ada/tidak, …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
4. Kekuatan psikologis klien : ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. Inspeksi
a. Mammae : Simetris/asimetris : ………………………………
Bentuk pembesaran : ………………………………
Putting Susu : ………………………………
b. Abdomen : Permukaan Perut : ………………………………
Bentuk Perut : ………………………………
Gerakan dinding perut : ………………………………
c. Vagina : Warna : ……………………………..
Pengeluaran cairan : ……………………………..
d. Vulva : Warna : …………………………….
Pembengkakan : ya/tidak ……………………
d. Cervix : ………………………………………………………………
e. Portio : Warna : ……………………………
Permukaan : ……………………………
2. Palpasi
a. Mammae : Konsistensi : ……………………………
Keluar cairan : ya/tidak, …………………
………………………………………………………………
b. Abdomen : Tempat nyeri tekan : ……………………………
………………………………………………………………
Bagian perut yang tegang : …………………..
……………………………………………………………..
Benjolan/pembesaran pada daerah perut :
…………………………………………………………………
…………………………… posisi : …………………………
…………………………………………………………………
c. Uterus : Ukuran : ……………………………………………….
Bentuk : ……………………………………………….
H. PEMERIKSAAN DALAM
1. Portio : …………………………………………………………………………
2. Corpus uteri : ………………………………………………………………..
3. Parametrium : Kanan : ……………………………………………………….
Kiri : ……………………………………………………….
4. Pap Smear : ………………………… kapan : ……………………………
Jumlah : ………………………. Kali
I. DATA PENUNJANG
1. Radiologi : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
2. Laboratorium :
a. ………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………
3. U S G :
……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Tes-tes lain :
a. ……………………………………………………………..
b. …………………………………………………………….
c. …………………………………………………………….
5. Tindakan Pengobatan :
a. ……………………………………………………………
b. ……………………………………………………………
c. ……………………………………………………………
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM (YARSI) PONTIANAK
PEDOMAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : …………………… Nama Panggilan : …………… Tgl Lahir/Umur : ……………
Jenis kelamin : …………………… Agama : …………… Bhs yang dipakai : ……………
Pendidikan : …………………… Alamat : …………………………………………………
…………………………………………………
Telp : ……………………
Ruang : ……………………
No. Register : ……………………
Nama Ayah : …………………… Pekerjaan : …………………… Pendidikan :
………………………
Nama Ibu : …………………… Pekerjaan : …………………… Pendidikan :
………………………
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
Tanggal masuk …………………… tanggal dan jam pengambilan data …………………………………
Diagnosis medik waktu masuk ………………………………………………………………………………..
Cara masuk : [ ] Berjalan [ ] Kursi roda [ ] Brancar [ ] digendong
Ditemani oleh : [ ] orang tua [ ] saudara [ ] lain-lain
Dikirim dari : [ ] Emergency [ ] Poli [ ] Kamar operasi [ ] lain-lain
Keadaan waktu masuk :
Kesadaran : [ ] Composmentis [ ] Apatis [ ] Somnolen [ ] Soporcoma [ ] Coma
Pernafasan : ……… x/mnt, Suhu ……… C, Nadi ……… x/mnt
Tekanan darah : ………mmHg, BB : …… gr/kg, TB : ……… cm
Keluhan yang dirasakan sekarang : ………………………………………………………………
Alergi : [ ] ya [ ] obat [ ] makanan [ ] lain-lain ……………………………… [ ] tidak
Alat bantu yang dipakai :
[ ] kaca mata [ ] lensa kotak [ ] prothese [ ] alat bantu pendengaran
[ ] kawat gigi [ ] lain-lain …………
Apakah pernah sakit sebelum ini ? [ ] ya [ ] tidak
Bila pernah sakit apa ? ……………
Apakah sudah berobat ? [ ] sudah [ ] belum
Bila sudah berobat dimana ? ……………
Riwayat dalam kandungan – kelahiran :
Prenatal : [ ] normal [ ] tidak normal ( spesifik ) ……………………………………………
Natal : [ ] spontan [ ] VE [ ] SC
BB lahir ………… Gr panjang badan lahir …………… cm
Menangis saat lahir : [ ] ya [ ] tidak
Post natal : [ ] kejang [ ] gangguan nafas [ ] kejang demam
[ ] lain-lain ……………
Minum ASI [ ] ya, sampai umur berapa ……… bulan/tahun [ ] tidak
Riwayat Imunisasi :
[ ] DPT I [ ] DPT II [ ] DPT III [ ] Polio I [ ] Polio II [ ] Polio III [ ] BCG [ ] Campak
[ ] MMR [ ] Hepatitis, Vaksin ulangan [ ] ya [ ] tidak
Riwayat Keluarga
Saudara :
NO N A M A UMURJENIS KELAMIN
L / PSEHAT / SAKIT
1.
2.
3.
Genogram keluarga ( minimal 3 generasi )
Keterangan : 0 Perempuan ( ) laki-laki
3. RIWAYAT KEBUTUHAN SEHARI-HARI
K E B U T U H A N
1. PERNAFASAN
Spontan ( ) ya ( ) reguler ( ) irreguler
( ) Tidak
Frekuensi nafas ………… x/mnt
Keadaan sehat saat ini :
( ) Batuk ( ) Dyspone ( ) Sianosis ( ) Retraksi
( ) Wheezing ( ) Sakit ( ) Lendir ( ) Ronkhi
Alat bantu nafas :
( ) O2 nasal ( ) ETT ( ) T. Piece
Hasil analisa gas darah :
( ) Asidosis respiratorik ( ) Asidosis metabolik
( ) Alkolosis respiratorik ( ) Asidosis metabolik
Keterangan : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
2. SIRKULASI
Frekuensi nadi …………… x/mnt
[ ] Reguler [ ] Irreguler
Tekanan darah ………………… mmHg
Keadaan saat ini :
[ ] Edema [ ] nyeri kaki [ ] nyeri dada
[ ] kelelahan [ ] syncope
Extremitas : [ ] Hangat [ ] Dingin [ ] Sianosis
[ ] Anemia [ ] Trombositopenia
[ ] Lekositosis [ ] Hipoproteinemia
Keterangan : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
3. MAKANAN, CAIARAN DAN ELEKTROLIT
Makan …………… x/mnt
Pagi jam ……………… Siang jam ……………… Malam jam ……………………
Diet : ………………………………………………………………………………………
Minum : …………………… cc/hari
Menggunakan [ ] Dot [ ] Gelas [ ] Lain-lain ……………………………………
……………………………………
Makanan dan minuman yang tidak disukai ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Nafsu makan [ ] Baik [ ] Sedang [ ] Buruk
Temperatur tubuh : ………………………………………………………………………………………………
BB sebelum sakit : ……………… kg, BB sekarang : …………………………… kg
[ ] BB turun [ ] BB tetap [ ] BB naik
Keadaan saat ini :
[ ] Sulit mengunyah [ ] Stomatitis
[ ] Sakit menelan [ ] kebersihan mulut kurang
[ ] Mual [ ] Muntah [ ] Nyeri ulu hati
Gigi ……………………………………………………………………………………
Lidah : [ ] Basah [ ] Kering [ ] Berselaput
[ ] Lain-lain misalnya ……………………………………………………
Selaput lendir : [ ] Basah [ ] Kering [ ] Berselaput
[ ] Lain-lain misalnya …………………………………………
Abdomen : [ ] Supel [ ] kembung [ ] Tegang
Coret jika tidak sesuai
K E B U T U H A N
Turgor : [ ] Baik [ ] Sedang [ ] Buruk
Hasil laboratorium :
[ ] Hipoproteimenia [ ] Hipoalbuminemia
[ ] Hipokalemia [ ] Hipokalsemia
[ ] Hiponatremia
Dextrostik : [ } Normal [ } Rendah [ ] Tinggi
Keterangan : …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
4. ELIMINASI
4.a. BUANG AIR KECIL ( BAK )
Frekuensi BAK ………………………………………… x/hari
Ada kesukaran : [ ] Ya [ ] Tidak
Bila ada kesukaran lakukan apa ?
…………………………………………………………………………………………………
Keadaan saat ini :
[ ] Rasa terbakar [ ] Dysuria [ ] Sering BAK
[ ] Hematuria [ ] Inkontinesia [ ] Retensi urin
[ ] Imobilisasi [ ] Menetes [ ] Infeksi
[ ] Distensi kandung kemih
keterangan : …………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
4.b. BUANG AIR BESAR ( BAB )
Frekuensi BAB …………………………… x/hari
Ada kesukaran : [ ] Ya [ ] Tidak
Bila ada dilakukan apa ? ……………………………………………
Kapan terakhir BAB …………………………………………………
Keadaan saat ini :
[ ] Diare [ ] Konstipasi [ ] Hemorroid
[ ] Kolostomi [ ] Ileustomi [ ] Perubahan diet
[ ] Penurunan pemasukan cairan
[ ] Sakit pada saat defekasi [ ] Imobilisasi
Konsistensi Feces : [ ] lembek [ ] Cair berampas
[ ] Cair tanpa ampas
Warna Feces : [ ] Kuning [ ] Hijau
[ ] Putih dempul [ ] Darah
Keterangan : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
5. NEUROSENSORI
Tingkat Kesadaran
[ ] Kompos mentis [ ] Apatis [ ] Somnolent
[ ] Sopor coma [ ] Coma
Orientasi
[ ] Waktu [ ] Tempat [ ] Orang [ ] Bingung
Sifat Anak
[ ] Tenang [ ] Sedih [ ] Cemas [ ] Lain-lain ………………………………
Berbicara
[ ] Sesuai/teratur [ ] Tak sesuai [ ] Menghina
[ ] Aphasia [ ] Kacau
Kontak mata : [ ] Ya [ ] Tidak
Pupil mata : [ ] Isokor [ ] An isokor [ ] Dilatasi
[ ] Bereaksi [ ] Tidak Bereaksi
Keterangan : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
6. KEAMANAN / MOBILISASI
6.a. Persepsi/koordinasi
Penglihatan
[ ] Baik [ ] Kabar [ ] Ganda [ ] Buta warna
Pendengaran :
[ ] Baik [ ] Tuli [ ] Nyeri
Sensori :
[ ] Baik [ ] Pusing [ ] Pingsan [ ] Nyeri
[ ] Sakit Kepala [ ] Mati rasa
Keterangan : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
6.b. Mobilisasi
Aktifitas sehari-hari yang bisa dilakukan ………………………………………………………………
[ ] Dapat menolong diri sendiri
[ ] Ditolong dengan bantuan
Keadaan saat ini :
[ ] Sulit berjalan [ ] Kelelahan [ ] Nyeri
[ ] Gerakan yang terbatas [ ] kejang
[ ] Parasitis [ ] Otot lemah [ ] Riwayat jatuh
[ ] Koordinasi yang rusak [ ] Cemas
[ ] Pernafasan terganggu
[ ] Pengetahuan kurang
[ ] Penglihatan kurang
[ ] Gangguan Muskuloskeletal
[ ] Penurunan daya tahan tubuh
Keterangan : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
1. KEBERSIHAN DIRI / KULIT
Warna [ ] Normal [ ] Pucat [ ] Kemerahan [ ] Kuning
Temperatur [ ] Normal [ ] Hangat
[ ] Dingin [ ] Berkeringat
Turgor [ ] Baik [ ] Sedang [ ] Buruk
Integritas kulit [ ] Baik/utuh [ ] Kering [ ] lesi
[ ] Pruritus [ ] Rash [ ] Kemerahan
Rambut : …………………………………… Kuku …………………………………………………
Infus [ ] Ya [ ] Tidak, Drain : [ ] Ya [ ] Tidak
Luka Operasi : [ ] Ya [ ] Tidak mandi ……………………………………………… x/hari
Menggosok gigi ………………… x/hari
Cuci rambut tiap …………………… hari
Hasil laboratorium :
[ ] Lekositosis [ ] Trimbositopenia
Keterangan : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2. KENYAMANAN
Keadaan saat ini :
[ ] Nyeri [ ] Diaporesis [ ] Tidak ada nyeri
Temperatur : ………………………………………………
Luka Operasi : [ ] Ya [ ] Tidak
Keterangan : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
3. TIDUR DAN ISTIRAHAT
Tidur mulai jam berapa : ………………………… waktu bangun ………………………………
Sering terbangun malam ( alasannya ) ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Tidur siang jam berapa : …………………………………………………………………………….
Tidur dengan siapa : …………………………………………………………………………………
Berdo’a/membaca cerita sebelum tidur ……………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Alat bantu untuk tidur ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
4. BERMAIN DAN REKREASI
Jam bermain : ……………………………………… sampai jam ………………………………..
Jenis permainan ……………………………………………………………………………………..
Tempat bermain : diluar rumah / didalam rumah
5. PSIKO SOSIAL
Persepsi klien/keluarga tentang status kesehatan sekarang ………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Siapa yang merawat : [ ] Ibu [ ] Bapak [ ] Saudara
[ ] Lain-lain …………………………………………………………
Hubungan dalam keluarga :
[ ] Harmonis [ ] Tidak harmonis
Hubungan ddengan teman :
[ ] Ramah [ ] Kerja sama [ ] Nakal [ ] Egois
[ ] Lain-lain …………………………………………………………………………………
Sifat anak : [ ] Pemarah [ ] Pemalu [ ] Pendiam
[ ] Manja [ ] Sabar [ ] Pemberani
[ ] Lain-lain ………………………………………………………………….
Prestasi belajar :
[ ] Baik [ ] Sedang [ ] Kurang
Harapan klien/keluarga tentang pengobatan
Penyakitnya : ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Keterangan : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
6. SOSIAL EKONOMI
Keadaan lingkungan tempat tinggal :
[ ] Bersih [ ] Kotor [ ] Padat
Tempat tinggal : [ ] Rumah [ ] Flat [ ] Lain-lain
Misalnya : …………………………………………………………………………………
Masalah biaya keperawatan : [ ] Ya [ ] Tidak
Keterangan : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
7. AGAMA
Adakah hal-hal yang mempengaruhi agama dalam hal :
4. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : ……………………………… Tingkat kesadaran ……………………………………
A. Antropometri :
BB : ……………………… TB : ………………………… Lingkar kepala …………………………
Lingkar lengan : …………………………………………
B. Tanda Vital :
Suhu : ……………………………… Nadi : …………………… Pernafasan ……………………
Tensi : ………………………………
C. Pemeriksaan Umum
1. Rambut :
Warna : ………………………………… Distribusi : …………………………………………
Bentuk/Sifat rambut ………………………… mudah rontok ……………………………….
………………………………… helai
2. Mata :
a. Bentuk dan gerak mata ( simetris/tidak ) …………………………………………
b. Warna conyuntiva : …………………………………………………………………
c. Sclera normal warna biru pada bayi ……………………………………………..
d. Iris : …………………………………………………………………………………
e. Cornea : ……………………………………………………………………………..
f. Pupil ( jernih, refleks, oedema ) …………………………………………………..
g. Lensa ( jernih, keruh ) ……………………………………………………………..
h. Kelopak mata ( pitosis, oedema ) …………………………………………………
3. Hidung
a. Mukosa hidung ( warna, oedema ) ………………………………………………..
b. Bulu hidung ………………………………………………………………………….
c. Adakah akumulasi …………………………… sekret/darah …………………….
d. Septum ………………………………………………………………………………
4. Mulut
a. Warna mukosa ( putih, keabuan, merah ) ………………………………………..
b. Lidah ( lapis putih, bercak keabuan ) ……………………………………………..
c. Uvula ( gerakan, posisi ) ……………………………………………………………
d. Gigi ( caries dentis, tidak tumbuh gigi ) …………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
e. Pharing ( kemerahan pada dinding belakang, sekret ) …………………………
………………………………………………………………………………………..
f. Laring ( stridor inspiratori, oedema tumor ) ………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Telinga
a. Bentuk dan besarnya ……………………………………………………………….
b. Letak ( simetris ) …………………………………………………………………….
c. Adakah benjolan …………………………………………………………………….
d. Keadaan membran telinga …………………………………………………………
e. Adakah rasa nyeri, sekret, warna sekret, bau …………………………………..
………………………………………………………………………………………..
f. Pendengaran …………………………………………………………………………
6. Leher
a. Gerakan leher …………………………………………………………………………
b. Pembesaran getah bening …………………………………………………………
c. Bendungan vena jugularis …………………………………………………………
d. Adakah tumor, oedema lesi ……………………………………………………….
7. Dada :
a. Lingkar dada : ……………………………………………………… ( N.33-34 cm )
b. Gearakand ada : ………………………………………………………………………
c. Bentuk dada : ………………………………………………………………………….
8. Paru-paru :
a. Gerakan pernafasan : …………………………………………………………………
b. Pola pernafasan : ……………………………………………………………………..
c. Frekwensi : …………………………………………………………………………….
d. Suara pernafasan : ……………………………………………………………………
9. Hepar :
a. Adakah pembesaran : ………………………………………………………………….
b. Tepi teraba : ……………………………………………………………………………..
c. Sewaktu bernafas bergerak/sakit/tidak ………………………………………………
10. Kelenjar limpa :
a. Pembesaran ( letak, ukuran, tonjolan ) …………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Konsistensi ( padat, kenyal ) ……………………………………………………………..
c. Arah pembesaran ( medial, lateral inferior ) ……………………………………………
d. Nyeri tekan : ……………………………………………………………………………….
11. Ginjal :
a. Dapat diraba/tidak ………………………………………………………………………….
b. Pembesaran unilateral/bilateral ………………………………………………………….
12. Perut :
a. Menonjol dan gerakan ……………………………………………………………………..
b. Lembut, tegang, ada masa, cairan abnormal …………………………………………..
c. Perkusi ( sonor, dulnes pekak ) ………………………………………………………….
d. Bising usus …………………………………………………………………………………
e. Umbilikus ( hernia, pembuluh darah ) …………………………………………………..
13. Kulit :
a. Warna ……………………………………… kebersihan …………………………………
b. Lesi ………………………………………………………………………………………….
c. Keadaan ( lembab, kering ) ………………………………………………………………
d. Turgor …………………………………… oedema ………………………………………
14. Kuku :
a. Keadaan ( utuh, bersih, panjang, pendek ) ……………………………………………..
b. Warna ( sianosis, kronik, garis melintang berwarna ) …………………………………
……………………………………………………………………………………………….
15. Punggung
a. Bentuk ( simetris ) …………………………………………………………………………..
b. Lessi, tumor ………………………………………………………………………………….
16. Ekstremitas atas dan bawah
a. Kekuatan otot …………………………………………………………………………………
b. Adakah atropi otot ……………………………………………………………………………
c. Adakah fraktur ……………………………………………………………………………….
d. Adakah kelumpuhan ……………………………… jenis …………………………………
e. Oedema/lessi ………………………………………………………………………………..
f. Nyeri otot ……………………………………………………………………………………
g. Reflekslutut/siku ……………………………………………………………………………
17. Genitalia
a. Adakah pembesaran penis ………………………………………………………………
b. Lessi mukosa labia, clitoris ………………………………………………………………
c. Deformitas ( kelainan bentuk kelamin ) …………………………………………………
18. Anus
a. Perdarahan : ………………………………………………………………………………
b. Hemoroid : …………………………………………………………………………………
c. Atresia ani …………………………………………………………………………………
d. Massa, tumor, polip : …………………………………………………………………….
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Diagnosis penyakit : ………………………………………………………………………………
2. Pemeriksaan laboratorium : ……………………………………………………………………..
a. Urine : ……………………………………………………………………………………………
b. Feces : …………………………………………………………………………………………
c. Kimia darah : ……………………………………………………………………………………
3. Pengobatan
a. Simtomatik : ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
b. Kausal/antibiotika : ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
c. Terapi cairan : ………………………………………………………………………………………
d. Terapi oksigen/karbondioksida : …………………………………………………………………
4. Radiologi
a. Hasil photo rontgen : ………………………………………………………………………………
b. USG : ……………………………………………………………………………………………….
c. Lumbal fungsi : …………………………………………………………………………………….
