Dermatopathology global: Morbus Hansen - konsep

dan tantanganDr Martin Mihm adalah seorang internis, dokter kulit, ahli patologi dan humanis. Sangat

wajar jika penyakit Hansen menarik baginya tidak hanya sebagai subjek medis tetapi juga

sebagai masalah manusia yang sangat global. Kontribusi penyakit Hansen tidak hanya terbatas

pada akademik akan tetapi menjelaskan secara rinci menggunakan mikroskop cahaya eritema

nodosum leprosum (ENL) yang diteliti bersama Dr George Murphy dan lain.1 Bahkan dia

melakukan perjalanan ke Titigar, dekat Kolkata di India. Di sana ia menjadi relawan dengan

'Misionaris Cinta Kasih Brothers, sebuah cabang dari jemaat Ibu Teresa. Dia bekerja selama

beberapa minggu di rumah sakit peduli lepra. Selain memberikan perhatian medis dasar kepada

penderita penyakit Hansen, ia juga melatih relawan lainnya. Dia juga menulis informasi

bagaimana untuk mendiagnosa dan mengobati penyakit Hansen, reaksi kusta, komplikasi jangka

pendek dan jangka panjang, serta kondisi medis lainnya. Saat berada di India, ia menceritakan,

tentang pengalaman medis yang menjadi bagian hidupnya. Dia sering menceritakan pengalaman

ketika mengatasi komplikasi dari penyakit Hansen. Diatas merupakan kisah penemuan morbus

hansen dan perjalan penyakitnya.

Sejarah

Penyakit Hansen adalah salah satu masalah kesehatan masyarakat yang konstan. kusta

merepukan wabah yang berdampak buruk bagi penderita. Penelitian telah dilakukan selama

hampir 3000 tahun, penelitian pertama muncul di India sekitar 600 SM. Selanjutnya, pada tahun

2009, 4000 kerangka kusta ditemukan di Rajasthan, India. Ini merupakan kasus tertua kusta yang

pernah ditemukan.2 Sepanjang sejarah manusia, penyakit Hansen selalu menjadi masalah. Isolasi

dilakukan sebagai pendekatan medis di sebabkan oleh komplikasi yang ditimbulkan, kurangnya

pengobatan yang efektif dan potensi Penularan. Isolasi dilakukan di desa-desa terpencil atau

'koloni'. Pada akhir 1930-an, dapson dan turunannya mulai memperkenalkan pengobatan yang

efektif. 30 tahun kemudian, mulai dilakukan banyak penelitian.3 Tahun 1982, (MDT) mulai

diterapkan sebagai pengobatan yang efektif.

Sembilan tahun kemudian, pada tahun 1991, Majelis Kesehatan Dunia menetapkan tujuan

untuk menghilangkan kusta sebagai masalah kesehatan masyarakat. Target pencapaian eliminasi

prevalensi <1 kasus per 10.000 penduduk.4 Keberhasilan inisiatif ini adalah luar biasa, sehingga

lebih dari 10 juta pasien di seluruh dunia sembuh dari kusta. Dari 122 negara endemik, 107

mencapai prevalensi target <1 per 10.000 penduduk.4 Meskipun upaya besar-besaran ini, kusta

masih sebagai masalah kesehatan masyarakat di banyak negara, seperti Brazil, India, Angola,

Afrika Tengah, Republik Demokratik Kongo, Madagaskar, Mozambik, Nepal dan Republik

Persatuan Tanzania.

Etiologi

Sampai saat ini Mycobacterium leprae adalah satu-satunya organisme penyebab penyakit

Hansen. Hal ini pertama kali dijelaskan pada tahun 1873 oleh Armauer Hansen di Norwegia, dan

merupakan bakteri pertama yang diidentifikasi sebagai patogen manusia. Organisme ini

merupakan basil tahan asam berbentuk batang yang sedikit melengkung. Ini adalah parasit

intraseluler yang hanya bisa bertahan hidup di dalam sel, terutama sel-sel Schwann dan

makrofag. M. leprae membutuhkan suhu sekitar 35◦ C, predileksi di daerah yang lebih dingin

dari tubuh seperti kulit (terutama daerah akral), saraf perifer, selaput lendir, mata dan testis.

Transmisi organisme terutama melalui sekresi lendir hidung setelah kontak dengan

penderita. Apusan kulit untuk pemeriksaan bakteriologis menggunakan metode Ziehl Neelsen,

modifikasi Ziehl Neelsen-(Fite-Faraco) paling sering digunakan, karena meminimalkan paparan

mikroorganisme sehingga melindungi asam-fastness.5,6,7 Pada bulan Desember 2008, Han et al.

melaporkan penemuan Hansen Organisme baru bernama Mycobacterium lepromatosis.8

Meskipun sangat mirip dengan M. leprae, organisme baru ini memiliki beberapa perbedaan

genetik dengan polymerase chain reaction.

Diagnosa

Saat ini, ada beberapa pendekatan untuk diagnosis kusta. Pemeriksaan klinis, apusan

kulit, biopsi, inokulasi footpads tikus, serologi, tes kulit, dan teknik molekuler. Distribusi

geografis penyakit ini, sebagian besar di daerah endemis yang tidak memiliki akses pelayanan

yang lengkap. Oleh karena itu, diagnosis kusta didasarkan pada ujian klinis dan smear kulit.

Kasus kusta menurut Rapat Ketujuh Komite Ahli WHO pada tahun 1997, adalah sebagai

individu yang tanpa adanya perawatan lengkap menunjukkan satu atau lebih dari tanda-tanda

berikut: 10,11

1. Hipopigmentasi atau lesi kulit kemerahan dengan hilangnya sensasi

2. Penebalan saraf perifer (Gbr. 2).

3. Pada pemeriksaan smear kulit dan biopsi positif ditemukan bakteri tahan asam

Skema sederhana ini memiliki beberapa kelemahan. Tidak semua lesi menunjukkan

hipopigmentasi atau eritematosa, dan penyakit multibasiler tidak selalu anestesi. Penebalan saraf

perifer juga baru muncul setelah lesi kulit. Meskipun sangat spesifik, deteksi mikroskopis BTA

memiliki sensitifitas yang rendah.10 Dengan menerapkan ke tiga kriteria di Ethiopia terbukti

memberikan sensitivitas diagnostik 97%. Selain mengkonfirmasikan diagnosis, deteksi smear

positif sebagai identifikasi pasien dengan penyakit multibasiler yang lebih menular dan beresiko

kambuh dan transmisi yang lebih buruk. Meskipun beberapa penulis mengklaim bahwa

pemeriksaan histologi adalah standar emas untuk diagnosis, metode itu juga dapat dilakukan.12

Dalam sejumlah besar kasus, terdapat biopsi negatif palsu dan korelasi klinis yang digunakan.10

Namun demikian, biopsi tetap penting untuk diagnosis histologis , klasifikasi, dan penelitian

Klasifikasi

Terdapat lima kelompok yang berbeda di seluruh spektrum: Tuberkuloid (TT),

Tuberkuloid borderline (BT), Borderline borderline (BB), Lepromatous borderline (BL) dan

Lepromatous (LL).13 Pada tipe TT penderita memiliki kekebalan tubuh yang lebih kuat terhadap

mikroorganisme, hanya beberapa lesi kulit dan jumlah bakteri sedikit. Pasien dengan LL

memiliki kekebalan tubuh yang lemah atau sangat lemah, banyak lesi kulit dan jumlah bakteri

banyak. Sebagian besar pasien datang dengan salah satu bentuk kusta: BT, BB atau BL.14 pada

tipe ini sulit untuk di diagnosis dan dapat berkembang menjadi tipe lainnya.15 Karena tidak

tersedianya smear kulit di banyak program dan potensi penularan penyakit HIV dan hepatitis

ketika menggunakan teknik steril, Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) telah mengembangkan

klasifikasi berdasarkan jumlah lesi kulit.10 Orang dengan lima atau lebih sedikit lesi kulit

diklasifikasikan sebagai paucibacillary (PB) kusta, sedangkan enam atau lebih lesi kulit

diklasifikasikan sebagai multibasiler (MB).16 Klasifikasi ini sering digunakan di lapangan untuk

menentukan jenis terapi MDT.17,18

Gambaran klinis

Kusta selalu melibatkan saraf perifer, hampir selalu melibatkan kulit, dan sering

melibatkan mukosa lendir.15 Tiga tanda utama penyakit ini berupa lesi kulit, anestesi kulit dan

penebalan saraf perifer. Sebagian besar orang yang terkena dapat melawan infeksi, bahkan di

daerah yang sangat endemik. Untuk orang-orang yang tidak mampu melawan infeksi M. leprae,

masa inkubasi bervariasi dari 2 sampai 5 tahun atau lebih (Tabel 1).

Gambaran klinis biasanya satu atau beberapa makula hipopigmentasi dengan

gangguan sensorik minimal terbatas pada lesi. Dalam kebanyakan kasus, penyakit ini

dapat sembuh secara spontan. Namun, beberapa kasus menetap dalam jangka waktu

lama.15

Tipe Intermediet

Tipe merupakan bentuk awal dari kusta. Gambaran klinis biasanya satu atau beberapa

makula hipopigmentas dengan gangguan sensorik minimal terbatas pada lesi. Dalam kebanyakan

kasus, dapat sembuh secara spontan. Beberapa kasus menetap dalam jangka waktu lama. 15

Tipe TT

Tipe TT adalah bentuk lokal dari penyakit kusta. Secara klinis ditandai oleh satu atau

beberapa lesi kulit. Pada kulit gelap, hipopigmentasi mendominasi diatas eritema atau warna

tembaga muncul.19 Lesi anestesi bersisik dan kering. Terdapat penebalan saraf perifer.

Tipe LL

Tipe LL sangat luas, terdapat proliferasi bentuk basil. Penyakit ini sudah muncul selama

bertahun-tahun sebelum diagnosis. Perubahan kulit secara luas dan simetris diikuti oleh

makula.19 Terdapat papul atau nodul eritematosa. Jika tidak diobati, dapat terjadi infiltrasi difus

pada kulit 'facies singa'. Alis dan bulu mata bisa hilang (madarosis) (Gambar. 4). Keterlibatan

sistemik terlihat terutama di LL karena infiltrasi basiler mempengaruhi saluran pernapasan atas,

orofaring, ginjal, hati, limpa, tulang dan testis.12,20 Infiltrasi hidung menyebabkan deformitas

karena perforasi septum dan penghancuran spine hidung anterior.19

Tipe Borderline

Tipe borderline termasuk jenis - jenis antara TTand LL. BT mirip dengan TT. Jumlah lesi

kulit lebih besar, tepi lesi kulit kurang terdefinisi dengan baik, terdapat lesi satelit di dekat lesi

yang lebih besar.15 Biasanya, kerusakan saraf perifer lebih luas dan lebih parah pada BT

daripada TT. Tipe BL mirip dengan LL. Beberapa lesi kulit anestesi dan memilikibatas yang

tidak jelas. Keterlibatan batang saraf perifer lebih luas daripada di LL. Di sisi lain, keterlibatan

membran mukus kurang menonjol. Tipe BB sangat jarang ditemukan karena tidak stabil.15

kusta Histoid

Istilah ' kusta histoid ' sesuai dengan klasifikasi secara histopatologi.3,21 Tipe multibasiler

awalnya dikaitkan dengan resistensi dapson dan relaps pasca monoterapi dapson.22- 24 Hal ini

sesuai dengan penelitian sebelumnya.25 Pada penelitian laiinya, bentuk ini juga ditemukan pada

pasien yang belum mendapatkan terapi sama sekali.21,25- 27 Bentuk klinis berupa adanya lesikulit

atau subkutan, eritematosa, papula mengkilap, nodul atau plak yang terletak di kulit.21,28

Reaksi kusta

Reaksi kusta adalah proses inflamasi akut yang dapat terjadi secara spontan atau reaksi

pasca terapi antimikroba, infeksi, kehamilan, stres fisik atau mental, serta berbagai kondisi yang

tidak terdeteksi lainnya. Sebagai saraf perifer adalah target umum, terutama pada tipe BT.

Peristiwa ini merupakan keadaan darurat medis karena irreversibel dan mengalami kerusakan

jangka panjang saraf perifer.30 Pada tipe LL, terdapat keterlibatan target organ seperti testis dan

mata, dapat menyebabkan kemandulan dan kebutaan.

Terdapat dua jenis reaksi kusta:

1. Tipe 1

Dikenal sebagai ' reaksi reversal'. Hal ini akibat dari peningkatan imunitas seluler dan

hipersensitivitas tipe lambat terhadap antigen M. leprae (upgrade reaksi). Antigen ini

ditemukan pada saraf perifer dan kulit pasien. Reaksi ini dapat muncul pada semua tipe

kusta. Gambaran klinis berupa penyakit kronis pada kulit, neuritis akut dan kurang dari 6

bulan atau gangguan saraf perifer tanpa rasa nyeri.31

2. Tipe 2

Dikenal sebagai ENL terjadi pada akhir tipe lepromatosa (BL dan LL). Hal ini terjadi

pada pasien dengan kadar antibodi antimikrobacterial yang tinggi. Reaksi ini, hasil dari

pembentukan kompleks imun yang merusak kulit dan sistemik vaskulitis. Gambaran

klinis berupa: nodul merah yang sangat nyeri, demam, myalgia, arthritis, iridosiklitis,

hepatosplenomegali, orkitis, limfadenitis dan glomerulonephritis.31 Tergadang dapat

menimbulkan amiloidosis sekunder. Fenomena Lucio juga muncul pada tipe ini. Hal ini

ditandai oleh vasculopati, trombosis, serta ulserasi kulit; dermis dalam, jaringan subkutan

dan bahkan fasia.

Histopatologi

Tipe TT menunjukkan infiltrat dermal granulomatosa disusun oleh sel-sel epiteloid dan

sel raksasa Langhans, yang dikelilingi oleh limfosit. Infiltrasi ditandai dengan pola linear

sepanjang distribusi saraf (Gbr. 5).

Pada TT melibatkan papiler dermis sampai epidermis, sedangkan tipe BT dan LL

membentuk zona Grenz pada papiler dermis. Tiper LL ditandai dengan infiltrat dermal yang

menyebar terdiri dari makrofag (sel Virchow atau sel lepra). Infiltrasi ini dipisahkan dari

epidermis oleh zona Grenz (Gbr. 6).

Sel-sel Virchow mengandung banyak basil dan tetesan lipid dalam sitoplasm.15 Keduanya

terisolasi dan membentuk basil yang berkelompok, terdeteksi oleh noda Fite (Gambar. 7). Pada

tipe borderline, gambaran histologis berupa campuran dari tipe LL dan TT. Terdapat peningkatan

jumlah limfosit, lebih berkaitan dengan saraf dan peningkatkan respon granulomatosa saat

mendekati bentuk TT. Pada tipe LL, sel plasma dapat diamati di samping histiosit dan limfosit.

Kusta tipe Histoid secara histologis dapat meniru histiositoma yang berserat.

Karakteristik lesi histiosit berbentuk gelendong membentuk interlacing band and whorls. Dalam

kebanyakan kasus, terdapat zona subepidermal Grenz . Pada perbesaran yang lebih tinggi,

histiosit menunjukkan sedikit vacuola dari sitoplasma.32 Ada banyak basil, yang lebih panjang

dari pada kusta biasa. Terdapat ('habitus histoid').3 Reaksi Lepra (tipe 1) menunjukkan edema,

peningkatan jumlah limfosit dan sel-sel raksasa, dengan pembentukan kelompok-kelompok kecil

epithelioid sel. Reaksi limfosit dan sel-sel epiteloid diganti oleh makrofag, dengan peningkatan

jumlah basil.33 ENL ditandai dengan edema dermal papillary dan sel inflamasi yang intens

menyusup dalam dermis dan lemak subkutan yang berdekatan. Infiltrasi mengandung limfosit,

neutrofil dan sel Virchow juga diterdapat vasculitis.34

Terdapat dua pola fenomena luci. Pola pertama ditandai dengan mononuklear ringan

dengan proliferasi sel endotel, trombosis pembuluh darah dan nekrosis. Kerusakan pembuluh

darah akibat invasi langsung oleh basil. Pola kedua menunjukkan vaskulitis leukocytoclastic,

sebagai respon imun terhadap mikobakteri dan antigen kulit.35,36 Pola vasculitis leukocytoclastic

merupakan varian parah dari ENL dan terdapat gejala sistemik.37

Tatalaksana

WHO merekomendasikan MDT berdasarkan klasifikasi pasien sebagai PB atau MB

(Tabel 2 dan 3). Jika tidak ditemukan basil pada bacilloscopy, pasien dianggap paucibacillary.

Jika terdapat satu bacillus, pasien menerima pengobatan MB. Ketika bacilloscopy tidak tersedia,

klasifikasi didasarkan pada jumlah lesi kulit (Tabel 2 dan 3). Setelah dosis pertama dari MDT,

pasien tidak lagi menular kepada orang lain. Program Penyakit Nasional Amerika Serikat

Hansen (NHDP) merekomendasikan rifampisin setiap hari, dan durasi pengobatan yang lebih

lama daripada yang direkomendasikan oleh WHO. Hal ini terkait pertimbangan biaya WHO

untuk negara-negara berkembang (Tabel 4).39

Pengobatan reaksi tipe 1 untuk mengontrol reaksi peradangan akut, mengurangi rasa sakit

dan mencegah kerusakan mata dan saraf.19 Pengobatan anti-lepra harus dilanjutkan selama

reaksi. Kasus ringan diobati dengan analgesik. Kortikosteroid oral bekerja pada kasus yang berat

atau pada pasien dengan neuritis. Jika terdapat nyeri saraf dan anggota badan yang terkena harus

beristirahat pada reaksi Tipe 2 (ENL). Jika ringan, istirahat dan diberikan obat anti-inflamasi

untuk mengontrol inflamasi akut lesi kulit dan demam.14 Aspirin yang paling umum digunakan

sebagai anti-inflamasi. Pilihan lain termasuk indometasin, chloroquine, pentoxifylline dan

colchicine.14 Pada ENL berat padat diobati dengan kortikosteroid, clofazimine atau

thalidomide.14,19 Obat yang terakhir ini kontraindikasi pada wanita usia subur karena efek

teratogenik.

Fenomena Lucio diterapi dengan MDT dan korticosteroids.40 Beberapa imunosupresan

sistemik telah dicoba dan berguna untuk pengobatan reaksi lepra, termasuk methotrexate,

mycophenolate mofetil, siklosporin dan azathioprine.41- 44 Pengobatan dengan infliximab, juga

digunakan untuk menghambat produksi TNF-α.45 Kortikosteroid dan thalidomide menjadi pilihan

utama dalam tatalaksana raksi kusta.46 Dengan adanya MDT, kusta sekarang dianggap sebagai

'penyakit yang dapat disembuhkan'. Diagnosis dini dan pengobatan, dengan pemeriksaan kontak

dekat, sangat penting untuk mencegah deformitas dan kecacatan. Penyedia layanan kesehatan

harus sepenuhnya menyadari penyakit pada tahap awal, mengingat bahwa indeks kecurigaan

yang tinggi diperlukan untuk diagnosis.

Penyakit Hansen di Amerika Serikat

Walaupun penyakit Hansen hanya ditemukan dinegara-negara terbelakang. Penelitian

terbaru, erdapat data yang signifikan kejadian lepra di Amerika Serikat (Gbr. 8). Beberapa faktor

yang menyebabkan, terutama masalah imigrasi. Amerika Serikat memiliki daerah infeksi primer

seperti wilayah Teluk Meksiko barat, dan tempat-tempat seperti Puerto Rico, Hawaii dan

Kepulauan. Sumber utama penyakit ini diyakini sebagai armadillo yang mendiami wilayah

endemik Teluk Meksiko. Di Texas dan Louisiana, lebih dari setengah dari kasus pada pasien

yang lahir di Amerika Serikat.47,48

Nasional Hansen Disease Registry menerima total 137 laporan penyakit pada tahun 2006.

Jumlah kasus yang terdaftar sampai tahun 2006 adalah sebesar 12,162.48 dari semua kasus yang

dilaporkan pada tahun 2006, 85% pada orang yang lahir di luar Amerika Serikat. Tetapi jika kita

mempertimbangkan jumlah kasus per negara, Amerika Serikat menempati urutan kedua dengan

21 kasus yang dilaporkan asli orang Amerika. Negara yang paling sering terkena adalah Filipina

dengan 22 kasus, sedangkan Meksiko, Brasil dan India di posisi ketiga, keempat dan kelima

tempat.

NHDP, sebuah divisi dari Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan, adalah

lembaga utama yang bertanggung jawab menyediakan pelayanan medis dasar untuk pasien yang

terkena penyakit Hansen di Amerika Serikat. Hal ini dilakukan melalui jaringan klinik, yang

terletak di Baton Rouge, Louisiana. Klinik lain berada di seluruh negeri di Arizona, California,

Florida, Illinois, Massachusetts, New York, Puerto Rico, Texas dan Washington. Selain merawat

pasien dan mengawasi klinik, NHDP bertanggung jawab untuk melakukan penelitian dan

mendidik pasien dan masyarakat. Semua dokter harus menyadari bahwa penyakit Hansen masih

menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara ini, mengingat kenyataan bahwa kasus awal

hanya dapat diidentifikasi jika seseorang memiliki beberapa tingkat kecurigaan.

Kesimpulan

Pada awal tahun 2008, WHO menerima laporan resmi yang diterima dari 118 negara.

Angka Prevalensi global yang terdaftar dari 212.802 kasus.49Jumlah kasus baru yang terdeteksi

sebesar 763.202 pada tahun 2001 menjadi 254.525 pada tahun 2007. Hal ini dicapai melalui

penerapan Strategi Global untuk lebih mengurangi beban kusta dan mempertahankan kegiatan

pengendalian kusta (periode rencana: 2006-2010). 50 Strategi utama adalah deteksi dini dan

pengobatan yang tepat dengan MDT. Meskipun sangat sukses, pendekatan ini menghadapi

banyak tantangan, karena kegiatan ini harus tetap di lakukan untuk jangka waktu yang panjang.