PENGOBATAN DARI EPISODE PSIKOTIK PERTAMA

Pengobatan segera atas pasien setelah episode psikotik pertama dapat memperbaiki hasil jangka

panjang dan tidak mengaburkan diagnosis lain. Hal-hal utama yang biasanya timbul adalah

halusinasi, delusi atau keduanya, umumnya disertai dengan kecemasan, perilaku penarikan diri,

ledakan kemarahan, dan ide bunuh diri. Kebanyakan psikiater awalnya meresepkan antipsikotik

generasi kedua (selain clozapine, karena kejadian efek samping), dalam dosis terbagi. Pola

kurang tidur yang terganggu dan penurunan kemarahan serta kecemasan harus diamati pada hari

pertama atau kedua pengobatan, dengan peningkatan bertahap pada gejala lain dalam

minggu pertama dan efek maksimal dalam enam sampai delapan minggu. Kurangnya perbaikan

pada minggu pertama sampai keempat dapat mendorong untuk peningkatan dosis, diikuti dengan

penggantian ke obat lain, biasanya clozapine atau obat lain generasi kedua lainnya setelah

penambahan empat sampai enam minggu, jika respon tetap tidak adekuat. Seperti semua

penyakit di mana ide bunuh diri merupakan faktor, risiko paradoks kematian pasien

meningkat sebagai perbaikan gejala lainnya.

PENGOBATAN PEMELIHARAAN

Setelah episode pertama telah diselesaikan, pasien harus melanjutkan pengobatan selama

setidaknya satu tahun dan kemudian harus dievaluasi ulang. Berbagai pendekatan psikoterapi

sangat bermanfaat dan dapat mendukung upaya rehabilitasi pasien serta meningkatkan wawasan

tentang penyakit tersebut. Banyak dokter melibatkan pasien dalam program penurunan berat

badan secara prospektif.

INDIKASI UNTUK CLOZAPINE

Clozapine bukanlah obat lini pertama, karena kemungkinan agranulositosis. Indikasi untuk

pengobatan dengan clozapine adalah kurangnya respon yang adekuat dengan generasi kedua

lainnya atau agen antipsikotik generasi pertama atau ketidakmampuan pasien mentolerir efek

samping, seperti akatisia, dari agen antipsikotik lainnya. Dalam prakteknya, keduanya sangat

fungsional dan pasien yang diresepkan clozapine sangat disfungsional.89 Pasien yang sudah

sangat fungsional terkadang memiliki manfaat tambahan, termasuk kembali ke pekerjaan, hal itu

membenarkan peningkatan risiko agranulositosis, miokarditis, dan kejang. Pasien yang sangat

disfungsional - misalnya, pasien yang memiliki persisten, psikotik yang mengganggu dan gejala

perilaku, termasuk ide bunuh diri, meskipun pengobatan dengan obat antipsikotik lainnya - dapat

tidak merespon ke obat lainnya.

PERAN DARI AGEN ANTIPSIKOTIK GENERASI PERTAMA

Banyak pasien terus menerima agen antipsikotik generasi pertama, dan sebagian besar algoritma

pengobatan untuk pasien dengan skizofrenia menunjukkan percobaan dengan obat dari kelompok

ini untuk pasien yang tidak memiliki respon terhadap obat generasi kedua.90 Pasien yang

menerima agen antipsikotik generasi pertama dimonitor setiap tahun untuk diskinesia tardive.

Dalam kebanyakan kasus, diskinesia tardive yang didiagnosis lebih awal dibatalkan pada saat

pasien beralih ke obat generasi kedua. Diskinesia tardive melibatkan gerakan lidah yang tidak

disengaja dan gerakan mengunyah yang lebih mudah dikelola jika pasien menggunakan

kebersihan gigi yang baik untuk memelihara gigi mereka sendiri.

Obat antipsikotik yang diberikan dalam depot injeksi dikaitkan dengan tingkat

kekambuhan yang lebih rendah daripada obat-obatan yang diberikan secara oral, karena

kemungkinan besar bahwa pasien akan menerima pengobatan.48,91 Haloperidol dan fluphenazine

tersedia dalam bentuk depot injeksi di Amerika Serikat, serta flupenthixol dan risperidone

tersedia sebagai depot preparat di Eropa.

PILIHAN OBAT ANTIPSIKOTIK

Semua obat antipsikotik efektif untuk gejala positif psikosis akut. Obat generasi kedua lebih

disukai karena efek yang lebih besar pada gejala negatif dan fungsi kognitif serta tingkat

kekambuhan yang lebih rendah dan kejadian gangguan gerak yang lebih rendah. Terapi yang

konsisten berbeda di antara obat generasi kedua, selain clozapine, belum ditetapkan; dengan

demikian, respon dari individu pasien harus digunakan untuk memandu seleksi.

Agen antipsikotik generasi pertama diberikan sebagai depot injeksi, meskipun risiko

diskinesia tardive, sisa terapi optimal untuk pasien yang mengalami kekambuhan karena

ketidakpatuhan terhadap suatu rejimen obat oral.49,91 Demikian pula, memilih untuk mengelola

obat dengan efek samping yang fatal, seperti agranulositosis dan miokarditis, di kasus clozapine,

merupakan keputusan pengobatan yang dapat diterima ketika pasien tidak memiliki respon

terhadap obat lainnya. Selanjutnya, clozapine berhubungan dengan penurunan risiko bunuh diri,

jika demikian, kenaikan angka kematian dari agranulositosis dan miokarditis mungkin diimbangi

dengan penurunan angka kematian akibat bunuh diri, dan clozapine dapat diresepkan lebih sering

secara rasional. Kemungkinan kenaikan berat badan dapat mempengaruhi pilihan di antara obat

generasi kedua. Untuk pasien diabetes, ziprasidone mungkin menjadi alternatif. Namun,

meskipun ziprasidone seefektif obat haloperidol generasi pertama, kemanjuran relatif terhadap

obat generasi kedua lainnya belum dievaluasi.72

Obat antipsikotik seringkali tidak terapi tunggal untuk skizofrenia. Depresi biasanya

diterapi dengan antidepresan. Pasien dengan gejala skizofrenia yang memiliki periode

kegembiraan dan agitasi yang memenuhi kriteria mania seringkali diterapi dengan penstabil

keadaan jiwa seperti litium karbonat atau asam valproat.93 Pasien dengan kecemasan dan

gangguan tidur dapat diterapi dengan benzodiazepin.94

INTERVENSI AWAL

Kemungkinan terendah dari efek samping ekstrapiramidal yang berhubungan dengan obat

antipsikotik generasi kedua telah membuat intervensi awal dalam kehidupan lebih dapat diterima

pada pasien usia muda dan orang tua mereka.95 Sejumlah kecil anak-anak dengan gangguan

kekurangan perhatian berat yang dilihat di klinik perawatan awal pediatrik memiliki sebagian

besar gejala yang mengarah ke sebuah diagnosa skizofrenia atau gangguan bipolar.95-97

Dokter seringkali enggan untuk mendiagnosa skizofrenia atau tidak menyadari bahwa hal

itu muncul sejak usia enam tahun. Halusinasi dan delusi kadangkala dianggap sebagai fantasi

anak-anak. Bagaimanapun, anak yang terkena dampak tersebut sangat terganggu dan dapat

menjadi ide bunuh diri atau juga membunuh. Mereka dapat memiliki respon baik terhadap obat

generasi kedua, meskipun berat badan menjadi sangat naik pada kelompok usia ini.96 Di samping

itu, banyak anak-anak datang hanya dengan tanda-tanda subklinik skizofrenia, termasuk reaksi

agresif yang tidak dapat dikendalikan, kesulitan psikososial, perhatian dan gangguan belajar,

serta tingkah laku yang aneh. Karena gejala tersebut merupakan tanda khas dari gangguan

kekurangan perhatian, anak-anak sering diterapi dengan obat stimulans seperti methylphenidate

sebelum gejala yang jelas dari psikotik muncul atau sepenuhnya diakui. Bagaimana pengobatan

stimulans memberikan kontribusi untuk kemungkinan perkembangan selanjutnya dari psikotik

tidak diketahui.

Selama remaja dan masa dewasa awal, pengobatan dengan risperidon dapat menunda

peralihan dari fase prodromal ke episode pertama dari psikotik untuk sedikitnya enam bulan.97

Kepentingan klinis dari penundaan ini pada masa panjang belum ditetapkan.88 Penundaan dari

onset psikotik berhubungan dengan kemajuan prognosis, tetapi karena psikotik tidak terjadi pada

semua anak-anak yang memiliki tanda-tanda prodromal, risiko dan keuntungan dari pengobatan

tersebut tidak jelas.

Periode kritis untuk intervensi mungkin cukup awal. Banyak gen yang telah diidentifikasi

sebagai kandidat untuk berkontribusi terhadap skizofrenia sangat erat keterlibatannya dengan

perkembangan otak, dan kekurangan perkembangan otak telah diobservasi pada janin dan bayi

baru lahir dari wanita dengan skizofrenia.98 Perkembangan tambahan yang abnormal dapat

terjadi melalui kematian sel saraf yang berlebihan yang biasanya terjadi pada usia remaja.99

Intervensi menunjukkan masalah selama perkembangan otak yang belum dikembangkan, tetapi

hal tersebut dapat menjadi bagian penting dari pengobatan lengkap skizofrenia.