Pengaruh Keterlambatan Tindakan Bedah pada Infeksi akut 554 Fraktur terbuka

pada Anak

Latar Belakang: rekomendasi Tradisional berpendapat bahwa patah tulang terbuka pada anak-

anak dan orang dewasa membutuhkan segera tindakan bedah debridement untuk sejumlah

alasan, termasuk menjaga viabilitas jaringan lunak dan status vaskular serta pencegahan

infeksi. Setelah meluasnya penggunaan awal antibiotik, sejumlah Studi single-lembaga

menantang keyakinan bahwa segera dilakukan debridement menurunkan risiko infeksi akut.

Metode: Kami melakukan studi multicenter retrospektif patah tulang terbuka yang telah

dirawat pada enam anak tersier di pusat kesehatan antara tahun 1989 dan 2000. Protokol

standar di setiap pusat medis untuk semua anak-anak untuk diberikan antibiotik intravena saat

tiba di departemen darurat. Catatan medis dari semua anak dengan fraktur terbuka ditinjau

untuk mengidentifikasi lokasi fraktur, interval antara cedera dan waktu operasi, klasifikasi

Gustilo dan Anderson, dan terjadinya infeksi akut.

Hasil: Analisis ini melibatkan 554 patah tulang terbuka pada 536 pasien berturut-turut yang

delapan belas tahun atau muda. Tingkat infeksi secara keseluruhan adalah 3% (enam belas

dari 554). Tingkat infeksi adalah 3% (dua belas dari 344) untuk patah tulang yang telah

diobati dalam waktu enam jam setelah cedera, dibandingkan dengan 2% (empat dari 210)

bagi mereka yang telah diperlakukan setidaknya tujuh jam setelah cedera; Perbedaan ini tidak

signifikan (p = 0,43). Ketika patah tulang yang dipisahkan menurut sistem klasifikasi Gustilo

dan Anderson, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam infeksi antara mereka yang telah

dirawat dalam waktu enam jam setelah cedera dan orang-orang yang telah dirawat di

Sedikitnya tujuh jam setelah cedera. Secara khusus, tingkat infeksi ini adalah 2% (tiga dari

173) dan 2% (dua dari 129), masing-masing, untuk fraktur tipe-I, 3% (tiga dari 110) dan 0%

(nol dari empat puluh empat), masing-masing, untuk patah tulang jenis-II, dan 10% (enam

dari enam puluh satu) dan 2% (dua dari tiga puluh tujuh), masing-masing, untuk patah tulang

jenis-III (p> 0,05 untuk ketiga perbandingan).

Kesimpulan: Dalam retrospektif ini, studi multicenter anak dengan Gustilo dan Anderson

Jenis-I, II, dan III fraktur terbuka, tingkat infeksi akut adalah serupa terlepas dari apakah

operasi dilakukan dalam waktu enam jam setelah cedera atau setidaknya tujuh jam setelah

cedera. Temuan penelitian ini menunjukkan bahwa, pada anak-anak yang menerima terapi

antibiotik awal setelah fraktur terbuka, debridement dalam waktu enam jam setelah cedera

memberikan sedikit keuntungan atas debridement dalam dua puluh empat jam setelah cedera

yang berkaitan dengan pencegahan infeksi akut.

Tingkat Bukti: Terapi Tingkat III. Lihat Petunjuk untuk Penulis untuk penjelasan lengkap

tingkat bukti.

1

Dalam pengenalan studi ini pencegahan infeksi pada pasien dengan fraktur terbuka,

Gustilo dan Anderson menyatakan bahwa "Ada kesepakatan universal bahwa fraktur terbuka

memerlukan perawatan darurat. "1 Penggunaan debridement untuk membantu mencegah

infeksi luka tanggal kembali ke zaman Hippocrates (460-377 SM).

Selama berabad-abad, keyakinan bahwa debridement mendesak membantu untuk

mengurangi risiko infeksi telah menjadi landasan yang dari pengobatan fraktur terbuka. Pada

tahun 1881, Carl Reyher menemukan bahwa debridement pada patah tulang terbuka

menurunkan resiko infeksi dan kematian selama Franco-Prusia War2. Untuk yang terbaik

dari pengetahuan kita, hanya satu penelitian ilmiah telah menunjukkan bahwa debridement

dalam waktu enam jam setelah cedera menurunkan risiko infeksi akut. Penelitian tersebut,

dilakukan oleh Friedrich di era pra-antibiotik (pada tahun 1898), yang terlibat eksperimen

jaringan-kontaminasi di lokasi softtissue luka di guinea pigs3. Setelah meluasnya penggunaan

pemberian awal antibiotik, sejumlah studi menunjukkan tidak ada perbedaan antara tingkat

infeksi yang terkait dengan patah tulang dirawat dengan awal sebagai lawan akhir

débridement1,2,4-10. Patzakis dan Wilkins5, misalnya, melaporkan hasil sebuah studi besar

di yang tingkat infeksi akut untuk patah tulang yang telah debridement kurang dari dua belas

jam setelah cedera (7%; dua puluh tujuh dari 396) adalah sama dengan untuk patah tulang

yang telah debridement lebih dari dua belas jam setelah cedera (7%; lima puluh 708). Dalam

sebuah penelitian retrospektif dari 104 pasien anak yang telah berhasil pada satu institusi,

Kreder dan Armstrong melaporkan bahwa tingkat infeksi adalah 3% (satu dari empat puluh)

untuk patah tulang yang telah diobati dalam waktu enam jam setelah cedera dan 2% (satu dari

enam puluh empat) bagi mereka yang telah dirawat di Sedikitnya tujuh jam setelah cedera

tersebut. Perbedaan ini tidak signifikan. Namun, penelitian tersebut tampaknya memiliki

pengaruh terbatas pada masyarakat ortopedi.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah penundaan tujuh jam atau

lebih antara waktu cedera dan waktu debridement mempengaruhi tingkat infeksi akut di

lokasi fraktur terbuka pada anak. Pusat rujukan tersier sering menerima pasien setelah

substansial penundaan terkait dengan mentransfer, sehingga memberikan populasi anak

dengan fraktur terbuka untuk penundaan operasi tujuh jam atau lebih.

Bahan dan Metode retrospektif review grafik dilakukan untuk mengidentifikasi pasien

di antaranya patah tulang terbuka telah diobati antara 1989 dan 2000 di salah satu dari enam

rujukan anak tersier pusat di Amerika Utara. Lima ratus delapan puluh tujuh pasien berturut-

turut dengan 605 patah tulang terbuka diidentifikasi. Pasien dengan luka yang menyebabkan

kematian tidak dimasukkan dalam penelitian ini.

Di beberapa lembaga, luka tembak yang tidak diobati dengan operasi irigasi dan

debridement; Oleh karena itu, Kelompok yang berpotensi mengacaukan ini tidak termasuk

dalam studi. Pasien untuk siapa data mengenai interval antara cedera dan operasi tidak

tersedia (empat puluh lima), pasien dengan lengkap tindak lanjut (tiga), dan pasien dengan

2

penundaan lebih dari tujuh puluh dua jam sebelum operasi (tiga) yang dikeluarkan dari studi

lebih lanjut. Pasien diikuti sampai ada bukti radiografi dan klinis persatuan dengan tidak

adanya atau resolusi infeksi. Dengan demikian, 536 pasien dengan 554 fraktur terbuka

dilibatkan dalam penelitian ini. Protokol standar di semua lembaga yang berpartisipasi adalah

untuk antibiotik intravena untuk diberikan kepada semua anak dengan fraktur terbuka saat

tiba di IGD dan kemudian untuk antibiotik intravena dilanjutkan untuk setidaknya dua puluh

empat jam. Seleksi antibiotik, penutupan luka, dan metode fiksasi ditentukan oleh preferensi

ahli bedah.

Waktu antara cedera dan sayatan bedah untuk debridement dihitung dari pengalihan

dan rumah sakit catatan. Waktu dibulatkan menjadi jam terdekat. Kelompok Fraktur

dikelompokkan berdasarkan tingkat keparahan kerusakan jaringan lunak seperti yang

ditentukan dengan menggunakan Gustilo dan sistem Anderson untuk klasifikasi fraktur

terbuka (Tabel I) serta sesuai dengan waktu dari cedera definitif treatment bedah.

TABLE I Classification of Open Fractures15

Type I Wound <1 cm long, clean

Type II Wound >1 cm long, without extensive soft-tissue damage

Type III Massive soft-tissue damage, compromised vascularity, severe

wound contamination, marked fracture instability

Subtipe fraktur jenis-III tidak dipelajari secara terpisah karena terbatasnya jumlah

pasien dengan patah tulang tersebut. Lokasi fraktur adalah direkam. Fraktur dianggap

terinfeksi jika ada dari tiga kondisi yang terpenuhi: (1) pasien memiliki intraoperatif positif

budaya dan kemudian dikelola dengan antibiotik atau debridement tambahan, (2) pasien

melakukan tidak memiliki budaya positif tetapi dikelola dengan berikutnya operasi atau

antibiotik untuk pengobatan infeksi, atau (3) pasien memiliki diagnosis klinis infeksi. kriteria

ini yang sengaja ketat untuk memastikan bahwa kami tidak lewatkan setiap kasus infeksi.

Pasien yang memiliki positif tunggal budaya tetapi tidak memiliki bukti klinis infeksi dan

tidak ada tambahan perlakuan tidak dianggap memiliki infeksi. Kedua infeksi dalam dan

dangkal dianggap kolektif. Tidak ada kasus yang dikenal infeksi terlambat. Infeksi pin-situs

akibat fixators eksternal tidak dipertimbangkan menjadi infeksi luka.

Analisis Statistik

Variabel demografi dievaluasi dengan univariat analisis untuk menentukan distribusi

data. Data kemudian dikelompokkan menjadi tiga kelompok berdasarkan keterlambatan

dalam pengobatan: enam jam atau kurang, 7-24 jam, dan dua puluh lima jam atau lebih.

Karena hanya delapan fraktur terbuka telah dirawat setelah tertunda dua puluh lima jam atau

lebih, yang terakhir dua kelompok (7-24 jam dan dua puluh lima jam atau lebih) digabungkan

untuk keperluan statistik. Untuk menentukan hubungan antara tingkat akut infeksi dan

keterlambatan dalam pengobatan, pertama kita bertingkat yang patah tulang menurut

3

klasifikasi Gustilo dan Anderson Sistem seperti tipe I, II, III atau. Uji eksak Fisher kemudian

dibentuk untuk membandingkan tingkat infeksi dan keterlambatan dalam pengobatan untuk

tipe-I, II, dan III patah tulang individual. Selain itu, uji Mantel-Haenszel chi-square adalah

dilakukan untuk menentukan apakah tempat infeksi (ekstremitas atas sebagai lawan

ekstremitas bawah) adalah faktor pembaur. Akhirnya, analisis daya dilakukan untuk

menentukan jumlah pasien yang diperlukan untuk mendeteksi perbedaan 20% di tingkat

infeksi dengan nilai p <0,05 dan kekuatan 80%. Semua analisa dilakukan dengan

menggunakan Analisis Statistik System (SAS versi 8.2, SAS Institute, Cary, North Carolina).

Tingkat signifikansi yang ditetapkan sebesar p <0,05.

TABLE II Distribution of Open Fractures According to Location

Tibia/fibula 190

Radius/ulna 178

Hand/metacarpals 54

Femur 37

Humerus 36

Foot/metatarsals 24

Elbow 14

Ankle 13

Patella 3

Pelvis 2

Clavicle 1

Multiple lower extremity (not otherwise defined) 1

Other 1

Total 554

Hasil

lima ratus dan empat puluh empat patah tulang terbuka pada 536 anak memenuhi

kriteria untuk dimasukkan dalam penelitian tersebut. Usia rata-rata di saat cedera adalah 8,8 ±

4,0 tahun (kisaran, 0,2 sampai delapan belas tahun). Distribusi patah tulang menurut lokasi

tercantum dalam Tabel II. Menurut sistem Gustilo dan Anderson, 302 fraktur (55%)

digolongkan sebagai tipe I, 154 patah tulang (28%) diklasifikasikan sebagai tipe II, dan

sembilan puluh delapan patah tulang (18%) diklasifikasikan sebagai tipe III. Interval antara

cedera dan pengobatan bedah definitif enam jam atau kurang untuk 344 patah tulang, 7-24

jam untuk 202 patah tulang, dan dua puluh lima jam atau lebih selama delapan patah tulang

(Tabel III).

4

TABLE III Distribution of open fracture According to Time to Débridement and Type of Open

Wound*

Rate of Infection†

Delay Before Debridement

Type I Type II Type III Total

0 to 6 hours 173 110 61 3447 to 24 hours 126 40 36 20225 to 72 hours 3 4 1 8Total 302 154 98 554*According to the system of Gustilo and Anderson1.

Tingkat infeksi secara keseluruhan adalah 3% (enam belas dari 554) (Tabel IV).

Tingkat infeksi adalah 3% (dua belas dari 344) untuk patah tulang yang telah dirawat setelah

tertunda enam jam atau kurang, dibandingkan dengan 2% (empat dari 210) bagi mereka yang

telah dirawat setelah penundaan tujuh jam atau lebih; Perbedaan ini tidak signifikan (p =

0,43).

TABLE IV Rate of Infection According to Time to Débridement and Type of Open Wound*

Rate of Infection†

Delay Type I Type II Type III Total

0 to 6 hours 2% (3 of 173) 3% (3 of 110) 10% (6 of 61) 3% (12 of 344)7 to 24 hours 2% (2 of 126) 0% (0-40) 6% (2 of 36) 2% (4 of 202)25 to 72 hours 0% (0 of 3) 0% (0 of 4) 0% (0 of 1) 0% (0 of 8)Total 2% (5 of 302) 2% (3 of 154) 8% (8 of 98) 3% (16 of 554)*According to the system of Gustilo and Anderson1. †The data are given as percentages, with

the numbers of fractures in parentheses

Ketika patah tulang dikelompokkan menurut dengan sistem klasifikasi Gustilo dan

Anderson, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat infeksi akut antara fraktur tipe-I

yang telah dirawat setelah penundaan dari enam jam atau kurang dan mereka yang telah

diperlakukan setelah penundaan tujuh jam atau lebih (p = 1.00). Demikian pula, untuk jenis-II

dan patah tulang III, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat infeksi antara fraktur

yang telah dirawat setelah penundaan dari enam jam atau kurang dan mereka yang telah

diperlakukan setelah penundaan tujuh jam atau lebih (p = 0,56 dan 0,71, masing-masing).

Sebuah analisis kekuatan mengungkapkan bahwa 11.390 kasus akan diperlukan untuk

mendeteksi perbedaan 20% dalam tingkat infeksi. Infeksi yang dikembangkan di lokasi

empat tibialis atau fibula patah tulang, patah tulang femur tiga, lima patah tulang radial atau

ulnaris, satu fraktur humerus, satu tangan atau fraktur metacarpal, satu kaki atau fraktur

phalanx, dan satu ganda ekstremitas bawah fraktur yang tidak lebih ditandai. Situs cedera

(ekstremitas atas yang bertentangan dengan ekstremitas bawah) bertekad untuk tidak menjadi

faktor pembaur yang mempengaruhi tingkat infeksi (p = 0,28).

Diskusi

5

Dasar pemikiran perawatan ortopedi modern patah tulang terbuka bahwa irigasi bedah

segera dan debridement meminimalkan risiko infeksi akut. Laporan terbuka fraktur oleh

Gustilo dan Anderson sering dikutip dalam mendukung ini. Artikel itu menyimpulkan, "Open

fraktur memerlukan perawatan darurat, termasuk debridement yang memadai dan irigasi

berlebihan. "Kesimpulan ini tidak didukung oleh data dalam penelitian sebagai hubungan

antara bedah delay dan tingkat infeksi tidak ditangani secara independen. Gustilo dan

Anderson melaporkan bahwa tingkat infeksi akut menurun dari 10% (empat belas dari 135)

sampai 5% (dua puluh empat jenis-III luka diobati dengan tertunda penutupan primer, (2)

fiksasi internal tidak lagi digunakan, (3) fraktur terbuka diperlakukan sebagai keadaan

darurat, dan (4) antibiotik diberikan sebelum operasi. Tidak ada cara untuk menentukan itu

penelitian retrospektif yang dari empat perubahan bertanggung jawab untuk perbaikan

diamati dalam tingkat infeksi akut.

Studi klinis selanjutnya yang telah dilakukan selama era antibiotik telah menunjukkan

bahwa waktu bedah debridement patah tulang terbuka mungkin tidak bermain sebagai kritis

peran dalam pencegahan infection4,7-14 akut. Merritt, dalam sebuah penelitian dari tujuh

puluh pasien dengan patah tulang terbuka, menyimpulkan bahwa " waktu antara cedera dan

pengobatan di ruang gawat darurat tidak berkorelasi dengan tingkat infeksi, juga waktu antara

perawatan di ruang gawat darurat dan debridement di ruang operasi berkorelasi dengan

tingkat infeksi ".14 An interesting Temuan dari penelitian tersebut adalah bahwa ada sedikit

korelasi antara jumlah bakteri di bagian pertama dari jaringan yang diambil pada waktu

debridement dan pengembangan infeksi, sedangkan ada hubungan yang signifikan antara

bakteri menghitung dalam bagian terakhir dari jaringan yang diambil pada saat debridement

dan pengembangan infeksi.

Bednar dan Parikh memeriksa delapan puluh dua patah tulang terbuka pada

ekstremitas bawah yang telah disebabkan oleh trauma tumpul pada orang dewasa, dimana

76% (enam puluh dua) yang debridement 7-24 jam setelah injury11. Tingkat keseluruhan

infeksi adalah 5% (empat dari eightytwo), tanpa peningkatan tingkat infeksi yang diamati

dalam hubungan dengan fraktur yang telah diobati dengan tertunda operasi. Kami menyadari

dua laporan sebelumnya tentang hal ini yang telah terbatas pada anak-anak. Kreder dan

Armstrong, dalam review lima puluh patah tulang tibia terbuka pada anak-anak, melaporkan

bahwa keterlambatan dalam pengobatan bedah tujuh jam atau lebih dikaitkan dengan tingkat

infeksi 25% (dua dari delapan) sedangkan penundaan dari enam jam atau kurang dikaitkan

dengan tingkat infeksi 12% (lima dari empat puluh dua) 10.

Jelas, angka-angka ini terlalu kecil menjadi berarti sebagai salah satu infeksi lebih

sedikit pada kelompok yang diperlakukan setelah tertunda tujuh jam atau lebih akan membuat

tingkat infeksi hampir sama. Wilkins dan Patzakis, dalam retrospektif Studi dari 104 anak-

anak dengan fraktur terbuka yang memiliki telah dirawat di satu lembaga, melaporkan bahwa

infeksi Tingkat adalah 3% (satu dari empat puluh) untuk patah tulang yang telah

6

diperlakukan dalam waktu enam jam setelah cedera dan 2% (satu dari enam puluh empat)

bagi mereka yang telah dirawat setidaknya tujuh jam setelah injury8. Perbedaan ini tidak

signifikan (p = 0,77). Studi klinis telah menunjukkan bahwa waktu pemberian antibiotik

mempengaruhi risiko infeksi.

Patzakis dan Wilkins, dalam review dari 1025 patah tulang terbuka, dilaporkan bahwa

tingkat infeksi adalah 4,7% (tujuh belas dari 364) ketika antibiotik telah dimulai dalam waktu

tiga jam setelah cedera dan 7,4% (empat puluh sembilan dari 661) ketika antibiotik telah

mulai empat jam atau lebih setelah injury5 tersebut. mereka menyimpulkan bahwa "faktor

paling penting dalam mengurangi infeksi Tingkat adalah administrasi awal antibiotik. "

Keterbatasan penelitian ini melekat pada desain penelitian retrospektif. Delay bedah umum di

tersier pusat rujukan karena transfer pasien dari fasilitas medis lainnya. Seorang calon, uji

coba secara acak yang melibatkan keterlambatan bedahdalam perawatan anak-anak dengan

fraktur terbuka tidak etis dan tidak praktis.

Penelitian ini adalah bukan dari ukuran yang cukup bagi kita untuk menyimpulkan

bahwa tidak ada perbedaan di tingkat infeksi antara fraktur yang diobati dalam waktu enam

jam setelah cedera dan orang-orang yang diperlakukan tujuh jam atau lebih setelah cedera.

Demikian pula, karena jumlah terbatas dari pasien dalam penelitian ini, tidak ada faktor

selain waktu, infeksi, dan Gustilo dan Anderson klasifikasi dievaluasi. Banyak faktor lain

yang menarik, seperti jenis fiksasi, metode penutupan luka, dan jenis antibiotik, untuk

beberapa nama, tidak dapat dievaluasi dalam penelitian ini karena ukurannya yang terbatas.

Kami ingin menyatakan dengan jelas bahwa penelitian ini hanya mengevaluasi efek dari

keterlambatan bedah pada tingkat infeksi berikut patah tulang terbuka, yang merupakan salah

satu dari banyak faktor yang mungkin dipengaruhi oleh waktu operasi. fraktur terbuka

mungkin memerlukan perawatan bedah muncul karena alasan lain daripada pencegahan

infeksi, seperti pelestarian viabilitas jaringan lunak atau status vaskular. Temuan penelitian

ini menunjukkan bahwa, pada anak-anak yang menerima antibiotik awal Terapi menyusul

patah tulang terbuka, debridement dalam waktu enam jam setelah cedera menawarkan sedikit

keuntungan atas debridement dalam dua puluh empat jam setelah cedera dengan Berkaitan

dengan pencegahan infeksi akut.

7