Download - Jurnal Dr Bashhh
Pengaruh Keterlambatan Tindakan Bedah pada Infeksi akut 554 Fraktur terbuka
pada Anak
Latar Belakang: rekomendasi Tradisional berpendapat bahwa patah tulang terbuka pada anak-
anak dan orang dewasa membutuhkan segera tindakan bedah debridement untuk sejumlah
alasan, termasuk menjaga viabilitas jaringan lunak dan status vaskular serta pencegahan
infeksi. Setelah meluasnya penggunaan awal antibiotik, sejumlah Studi single-lembaga
menantang keyakinan bahwa segera dilakukan debridement menurunkan risiko infeksi akut.
Metode: Kami melakukan studi multicenter retrospektif patah tulang terbuka yang telah
dirawat pada enam anak tersier di pusat kesehatan antara tahun 1989 dan 2000. Protokol
standar di setiap pusat medis untuk semua anak-anak untuk diberikan antibiotik intravena saat
tiba di departemen darurat. Catatan medis dari semua anak dengan fraktur terbuka ditinjau
untuk mengidentifikasi lokasi fraktur, interval antara cedera dan waktu operasi, klasifikasi
Gustilo dan Anderson, dan terjadinya infeksi akut.
Hasil: Analisis ini melibatkan 554 patah tulang terbuka pada 536 pasien berturut-turut yang
delapan belas tahun atau muda. Tingkat infeksi secara keseluruhan adalah 3% (enam belas
dari 554). Tingkat infeksi adalah 3% (dua belas dari 344) untuk patah tulang yang telah
diobati dalam waktu enam jam setelah cedera, dibandingkan dengan 2% (empat dari 210)
bagi mereka yang telah diperlakukan setidaknya tujuh jam setelah cedera; Perbedaan ini tidak
signifikan (p = 0,43). Ketika patah tulang yang dipisahkan menurut sistem klasifikasi Gustilo
dan Anderson, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam infeksi antara mereka yang telah
dirawat dalam waktu enam jam setelah cedera dan orang-orang yang telah dirawat di
Sedikitnya tujuh jam setelah cedera. Secara khusus, tingkat infeksi ini adalah 2% (tiga dari
173) dan 2% (dua dari 129), masing-masing, untuk fraktur tipe-I, 3% (tiga dari 110) dan 0%
(nol dari empat puluh empat), masing-masing, untuk patah tulang jenis-II, dan 10% (enam
dari enam puluh satu) dan 2% (dua dari tiga puluh tujuh), masing-masing, untuk patah tulang
jenis-III (p> 0,05 untuk ketiga perbandingan).
Kesimpulan: Dalam retrospektif ini, studi multicenter anak dengan Gustilo dan Anderson
Jenis-I, II, dan III fraktur terbuka, tingkat infeksi akut adalah serupa terlepas dari apakah
operasi dilakukan dalam waktu enam jam setelah cedera atau setidaknya tujuh jam setelah
cedera. Temuan penelitian ini menunjukkan bahwa, pada anak-anak yang menerima terapi
antibiotik awal setelah fraktur terbuka, debridement dalam waktu enam jam setelah cedera
memberikan sedikit keuntungan atas debridement dalam dua puluh empat jam setelah cedera
yang berkaitan dengan pencegahan infeksi akut.
Tingkat Bukti: Terapi Tingkat III. Lihat Petunjuk untuk Penulis untuk penjelasan lengkap
tingkat bukti.
1
Dalam pengenalan studi ini pencegahan infeksi pada pasien dengan fraktur terbuka,
Gustilo dan Anderson menyatakan bahwa "Ada kesepakatan universal bahwa fraktur terbuka
memerlukan perawatan darurat. "1 Penggunaan debridement untuk membantu mencegah
infeksi luka tanggal kembali ke zaman Hippocrates (460-377 SM).
Selama berabad-abad, keyakinan bahwa debridement mendesak membantu untuk
mengurangi risiko infeksi telah menjadi landasan yang dari pengobatan fraktur terbuka. Pada
tahun 1881, Carl Reyher menemukan bahwa debridement pada patah tulang terbuka
menurunkan resiko infeksi dan kematian selama Franco-Prusia War2. Untuk yang terbaik
dari pengetahuan kita, hanya satu penelitian ilmiah telah menunjukkan bahwa debridement
dalam waktu enam jam setelah cedera menurunkan risiko infeksi akut. Penelitian tersebut,
dilakukan oleh Friedrich di era pra-antibiotik (pada tahun 1898), yang terlibat eksperimen
jaringan-kontaminasi di lokasi softtissue luka di guinea pigs3. Setelah meluasnya penggunaan
pemberian awal antibiotik, sejumlah studi menunjukkan tidak ada perbedaan antara tingkat
infeksi yang terkait dengan patah tulang dirawat dengan awal sebagai lawan akhir
débridement1,2,4-10. Patzakis dan Wilkins5, misalnya, melaporkan hasil sebuah studi besar
di yang tingkat infeksi akut untuk patah tulang yang telah debridement kurang dari dua belas
jam setelah cedera (7%; dua puluh tujuh dari 396) adalah sama dengan untuk patah tulang
yang telah debridement lebih dari dua belas jam setelah cedera (7%; lima puluh 708). Dalam
sebuah penelitian retrospektif dari 104 pasien anak yang telah berhasil pada satu institusi,
Kreder dan Armstrong melaporkan bahwa tingkat infeksi adalah 3% (satu dari empat puluh)
untuk patah tulang yang telah diobati dalam waktu enam jam setelah cedera dan 2% (satu dari
enam puluh empat) bagi mereka yang telah dirawat di Sedikitnya tujuh jam setelah cedera
tersebut. Perbedaan ini tidak signifikan. Namun, penelitian tersebut tampaknya memiliki
pengaruh terbatas pada masyarakat ortopedi.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah penundaan tujuh jam atau
lebih antara waktu cedera dan waktu debridement mempengaruhi tingkat infeksi akut di
lokasi fraktur terbuka pada anak. Pusat rujukan tersier sering menerima pasien setelah
substansial penundaan terkait dengan mentransfer, sehingga memberikan populasi anak
dengan fraktur terbuka untuk penundaan operasi tujuh jam atau lebih.
Bahan dan Metode retrospektif review grafik dilakukan untuk mengidentifikasi pasien
di antaranya patah tulang terbuka telah diobati antara 1989 dan 2000 di salah satu dari enam
rujukan anak tersier pusat di Amerika Utara. Lima ratus delapan puluh tujuh pasien berturut-
turut dengan 605 patah tulang terbuka diidentifikasi. Pasien dengan luka yang menyebabkan
kematian tidak dimasukkan dalam penelitian ini.
Di beberapa lembaga, luka tembak yang tidak diobati dengan operasi irigasi dan
debridement; Oleh karena itu, Kelompok yang berpotensi mengacaukan ini tidak termasuk
dalam studi. Pasien untuk siapa data mengenai interval antara cedera dan operasi tidak
tersedia (empat puluh lima), pasien dengan lengkap tindak lanjut (tiga), dan pasien dengan
2
penundaan lebih dari tujuh puluh dua jam sebelum operasi (tiga) yang dikeluarkan dari studi
lebih lanjut. Pasien diikuti sampai ada bukti radiografi dan klinis persatuan dengan tidak
adanya atau resolusi infeksi. Dengan demikian, 536 pasien dengan 554 fraktur terbuka
dilibatkan dalam penelitian ini. Protokol standar di semua lembaga yang berpartisipasi adalah
untuk antibiotik intravena untuk diberikan kepada semua anak dengan fraktur terbuka saat
tiba di IGD dan kemudian untuk antibiotik intravena dilanjutkan untuk setidaknya dua puluh
empat jam. Seleksi antibiotik, penutupan luka, dan metode fiksasi ditentukan oleh preferensi
ahli bedah.
Waktu antara cedera dan sayatan bedah untuk debridement dihitung dari pengalihan
dan rumah sakit catatan. Waktu dibulatkan menjadi jam terdekat. Kelompok Fraktur
dikelompokkan berdasarkan tingkat keparahan kerusakan jaringan lunak seperti yang
ditentukan dengan menggunakan Gustilo dan sistem Anderson untuk klasifikasi fraktur
terbuka (Tabel I) serta sesuai dengan waktu dari cedera definitif treatment bedah.
TABLE I Classification of Open Fractures15
Type I Wound <1 cm long, clean
Type II Wound >1 cm long, without extensive soft-tissue damage
Type III Massive soft-tissue damage, compromised vascularity, severe
wound contamination, marked fracture instability
Subtipe fraktur jenis-III tidak dipelajari secara terpisah karena terbatasnya jumlah
pasien dengan patah tulang tersebut. Lokasi fraktur adalah direkam. Fraktur dianggap
terinfeksi jika ada dari tiga kondisi yang terpenuhi: (1) pasien memiliki intraoperatif positif
budaya dan kemudian dikelola dengan antibiotik atau debridement tambahan, (2) pasien
melakukan tidak memiliki budaya positif tetapi dikelola dengan berikutnya operasi atau
antibiotik untuk pengobatan infeksi, atau (3) pasien memiliki diagnosis klinis infeksi. kriteria
ini yang sengaja ketat untuk memastikan bahwa kami tidak lewatkan setiap kasus infeksi.
Pasien yang memiliki positif tunggal budaya tetapi tidak memiliki bukti klinis infeksi dan
tidak ada tambahan perlakuan tidak dianggap memiliki infeksi. Kedua infeksi dalam dan
dangkal dianggap kolektif. Tidak ada kasus yang dikenal infeksi terlambat. Infeksi pin-situs
akibat fixators eksternal tidak dipertimbangkan menjadi infeksi luka.
Analisis Statistik
Variabel demografi dievaluasi dengan univariat analisis untuk menentukan distribusi
data. Data kemudian dikelompokkan menjadi tiga kelompok berdasarkan keterlambatan
dalam pengobatan: enam jam atau kurang, 7-24 jam, dan dua puluh lima jam atau lebih.
Karena hanya delapan fraktur terbuka telah dirawat setelah tertunda dua puluh lima jam atau
lebih, yang terakhir dua kelompok (7-24 jam dan dua puluh lima jam atau lebih) digabungkan
untuk keperluan statistik. Untuk menentukan hubungan antara tingkat akut infeksi dan
keterlambatan dalam pengobatan, pertama kita bertingkat yang patah tulang menurut
3
klasifikasi Gustilo dan Anderson Sistem seperti tipe I, II, III atau. Uji eksak Fisher kemudian
dibentuk untuk membandingkan tingkat infeksi dan keterlambatan dalam pengobatan untuk
tipe-I, II, dan III patah tulang individual. Selain itu, uji Mantel-Haenszel chi-square adalah
dilakukan untuk menentukan apakah tempat infeksi (ekstremitas atas sebagai lawan
ekstremitas bawah) adalah faktor pembaur. Akhirnya, analisis daya dilakukan untuk
menentukan jumlah pasien yang diperlukan untuk mendeteksi perbedaan 20% di tingkat
infeksi dengan nilai p <0,05 dan kekuatan 80%. Semua analisa dilakukan dengan
menggunakan Analisis Statistik System (SAS versi 8.2, SAS Institute, Cary, North Carolina).
Tingkat signifikansi yang ditetapkan sebesar p <0,05.
TABLE II Distribution of Open Fractures According to Location
Tibia/fibula 190
Radius/ulna 178
Hand/metacarpals 54
Femur 37
Humerus 36
Foot/metatarsals 24
Elbow 14
Ankle 13
Patella 3
Pelvis 2
Clavicle 1
Multiple lower extremity (not otherwise defined) 1
Other 1
Total 554
Hasil
lima ratus dan empat puluh empat patah tulang terbuka pada 536 anak memenuhi
kriteria untuk dimasukkan dalam penelitian tersebut. Usia rata-rata di saat cedera adalah 8,8 ±
4,0 tahun (kisaran, 0,2 sampai delapan belas tahun). Distribusi patah tulang menurut lokasi
tercantum dalam Tabel II. Menurut sistem Gustilo dan Anderson, 302 fraktur (55%)
digolongkan sebagai tipe I, 154 patah tulang (28%) diklasifikasikan sebagai tipe II, dan
sembilan puluh delapan patah tulang (18%) diklasifikasikan sebagai tipe III. Interval antara
cedera dan pengobatan bedah definitif enam jam atau kurang untuk 344 patah tulang, 7-24
jam untuk 202 patah tulang, dan dua puluh lima jam atau lebih selama delapan patah tulang
(Tabel III).
4
TABLE III Distribution of open fracture According to Time to Débridement and Type of Open
Wound*
Rate of Infection†
Delay Before Debridement
Type I Type II Type III Total
0 to 6 hours 173 110 61 3447 to 24 hours 126 40 36 20225 to 72 hours 3 4 1 8Total 302 154 98 554*According to the system of Gustilo and Anderson1.
Tingkat infeksi secara keseluruhan adalah 3% (enam belas dari 554) (Tabel IV).
Tingkat infeksi adalah 3% (dua belas dari 344) untuk patah tulang yang telah dirawat setelah
tertunda enam jam atau kurang, dibandingkan dengan 2% (empat dari 210) bagi mereka yang
telah dirawat setelah penundaan tujuh jam atau lebih; Perbedaan ini tidak signifikan (p =
0,43).
TABLE IV Rate of Infection According to Time to Débridement and Type of Open Wound*
Rate of Infection†
Delay Type I Type II Type III Total
0 to 6 hours 2% (3 of 173) 3% (3 of 110) 10% (6 of 61) 3% (12 of 344)7 to 24 hours 2% (2 of 126) 0% (0-40) 6% (2 of 36) 2% (4 of 202)25 to 72 hours 0% (0 of 3) 0% (0 of 4) 0% (0 of 1) 0% (0 of 8)Total 2% (5 of 302) 2% (3 of 154) 8% (8 of 98) 3% (16 of 554)*According to the system of Gustilo and Anderson1. †The data are given as percentages, with
the numbers of fractures in parentheses
Ketika patah tulang dikelompokkan menurut dengan sistem klasifikasi Gustilo dan
Anderson, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat infeksi akut antara fraktur tipe-I
yang telah dirawat setelah penundaan dari enam jam atau kurang dan mereka yang telah
diperlakukan setelah penundaan tujuh jam atau lebih (p = 1.00). Demikian pula, untuk jenis-II
dan patah tulang III, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat infeksi antara fraktur
yang telah dirawat setelah penundaan dari enam jam atau kurang dan mereka yang telah
diperlakukan setelah penundaan tujuh jam atau lebih (p = 0,56 dan 0,71, masing-masing).
Sebuah analisis kekuatan mengungkapkan bahwa 11.390 kasus akan diperlukan untuk
mendeteksi perbedaan 20% dalam tingkat infeksi. Infeksi yang dikembangkan di lokasi
empat tibialis atau fibula patah tulang, patah tulang femur tiga, lima patah tulang radial atau
ulnaris, satu fraktur humerus, satu tangan atau fraktur metacarpal, satu kaki atau fraktur
phalanx, dan satu ganda ekstremitas bawah fraktur yang tidak lebih ditandai. Situs cedera
(ekstremitas atas yang bertentangan dengan ekstremitas bawah) bertekad untuk tidak menjadi
faktor pembaur yang mempengaruhi tingkat infeksi (p = 0,28).
Diskusi
5
Dasar pemikiran perawatan ortopedi modern patah tulang terbuka bahwa irigasi bedah
segera dan debridement meminimalkan risiko infeksi akut. Laporan terbuka fraktur oleh
Gustilo dan Anderson sering dikutip dalam mendukung ini. Artikel itu menyimpulkan, "Open
fraktur memerlukan perawatan darurat, termasuk debridement yang memadai dan irigasi
berlebihan. "Kesimpulan ini tidak didukung oleh data dalam penelitian sebagai hubungan
antara bedah delay dan tingkat infeksi tidak ditangani secara independen. Gustilo dan
Anderson melaporkan bahwa tingkat infeksi akut menurun dari 10% (empat belas dari 135)
sampai 5% (dua puluh empat jenis-III luka diobati dengan tertunda penutupan primer, (2)
fiksasi internal tidak lagi digunakan, (3) fraktur terbuka diperlakukan sebagai keadaan
darurat, dan (4) antibiotik diberikan sebelum operasi. Tidak ada cara untuk menentukan itu
penelitian retrospektif yang dari empat perubahan bertanggung jawab untuk perbaikan
diamati dalam tingkat infeksi akut.
Studi klinis selanjutnya yang telah dilakukan selama era antibiotik telah menunjukkan
bahwa waktu bedah debridement patah tulang terbuka mungkin tidak bermain sebagai kritis
peran dalam pencegahan infection4,7-14 akut. Merritt, dalam sebuah penelitian dari tujuh
puluh pasien dengan patah tulang terbuka, menyimpulkan bahwa " waktu antara cedera dan
pengobatan di ruang gawat darurat tidak berkorelasi dengan tingkat infeksi, juga waktu antara
perawatan di ruang gawat darurat dan debridement di ruang operasi berkorelasi dengan
tingkat infeksi ".14 An interesting Temuan dari penelitian tersebut adalah bahwa ada sedikit
korelasi antara jumlah bakteri di bagian pertama dari jaringan yang diambil pada waktu
debridement dan pengembangan infeksi, sedangkan ada hubungan yang signifikan antara
bakteri menghitung dalam bagian terakhir dari jaringan yang diambil pada saat debridement
dan pengembangan infeksi.
Bednar dan Parikh memeriksa delapan puluh dua patah tulang terbuka pada
ekstremitas bawah yang telah disebabkan oleh trauma tumpul pada orang dewasa, dimana
76% (enam puluh dua) yang debridement 7-24 jam setelah injury11. Tingkat keseluruhan
infeksi adalah 5% (empat dari eightytwo), tanpa peningkatan tingkat infeksi yang diamati
dalam hubungan dengan fraktur yang telah diobati dengan tertunda operasi. Kami menyadari
dua laporan sebelumnya tentang hal ini yang telah terbatas pada anak-anak. Kreder dan
Armstrong, dalam review lima puluh patah tulang tibia terbuka pada anak-anak, melaporkan
bahwa keterlambatan dalam pengobatan bedah tujuh jam atau lebih dikaitkan dengan tingkat
infeksi 25% (dua dari delapan) sedangkan penundaan dari enam jam atau kurang dikaitkan
dengan tingkat infeksi 12% (lima dari empat puluh dua) 10.
Jelas, angka-angka ini terlalu kecil menjadi berarti sebagai salah satu infeksi lebih
sedikit pada kelompok yang diperlakukan setelah tertunda tujuh jam atau lebih akan membuat
tingkat infeksi hampir sama. Wilkins dan Patzakis, dalam retrospektif Studi dari 104 anak-
anak dengan fraktur terbuka yang memiliki telah dirawat di satu lembaga, melaporkan bahwa
infeksi Tingkat adalah 3% (satu dari empat puluh) untuk patah tulang yang telah
6
diperlakukan dalam waktu enam jam setelah cedera dan 2% (satu dari enam puluh empat)
bagi mereka yang telah dirawat setidaknya tujuh jam setelah injury8. Perbedaan ini tidak
signifikan (p = 0,77). Studi klinis telah menunjukkan bahwa waktu pemberian antibiotik
mempengaruhi risiko infeksi.
Patzakis dan Wilkins, dalam review dari 1025 patah tulang terbuka, dilaporkan bahwa
tingkat infeksi adalah 4,7% (tujuh belas dari 364) ketika antibiotik telah dimulai dalam waktu
tiga jam setelah cedera dan 7,4% (empat puluh sembilan dari 661) ketika antibiotik telah
mulai empat jam atau lebih setelah injury5 tersebut. mereka menyimpulkan bahwa "faktor
paling penting dalam mengurangi infeksi Tingkat adalah administrasi awal antibiotik. "
Keterbatasan penelitian ini melekat pada desain penelitian retrospektif. Delay bedah umum di
tersier pusat rujukan karena transfer pasien dari fasilitas medis lainnya. Seorang calon, uji
coba secara acak yang melibatkan keterlambatan bedahdalam perawatan anak-anak dengan
fraktur terbuka tidak etis dan tidak praktis.
Penelitian ini adalah bukan dari ukuran yang cukup bagi kita untuk menyimpulkan
bahwa tidak ada perbedaan di tingkat infeksi antara fraktur yang diobati dalam waktu enam
jam setelah cedera dan orang-orang yang diperlakukan tujuh jam atau lebih setelah cedera.
Demikian pula, karena jumlah terbatas dari pasien dalam penelitian ini, tidak ada faktor
selain waktu, infeksi, dan Gustilo dan Anderson klasifikasi dievaluasi. Banyak faktor lain
yang menarik, seperti jenis fiksasi, metode penutupan luka, dan jenis antibiotik, untuk
beberapa nama, tidak dapat dievaluasi dalam penelitian ini karena ukurannya yang terbatas.
Kami ingin menyatakan dengan jelas bahwa penelitian ini hanya mengevaluasi efek dari
keterlambatan bedah pada tingkat infeksi berikut patah tulang terbuka, yang merupakan salah
satu dari banyak faktor yang mungkin dipengaruhi oleh waktu operasi. fraktur terbuka
mungkin memerlukan perawatan bedah muncul karena alasan lain daripada pencegahan
infeksi, seperti pelestarian viabilitas jaringan lunak atau status vaskular. Temuan penelitian
ini menunjukkan bahwa, pada anak-anak yang menerima antibiotik awal Terapi menyusul
patah tulang terbuka, debridement dalam waktu enam jam setelah cedera menawarkan sedikit
keuntungan atas debridement dalam dua puluh empat jam setelah cedera dengan Berkaitan
dengan pencegahan infeksi akut.
7