Journal Reading

MANAJEMEN DERMATITIS ATOPIK : APAKAH ADA PERBEDAAN ANTARA ANAK-ANAK DAN DEWASA ?

Presentan:

Yugo Beri Putra Rio 0910312064

Dona Mirsa Putri 0910312063

Agusti Nala Sari 0910312132

Preseptor:

Dr.Hj. Sri Lestari, SpKK (K)

ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR M DJAMIL PADANG

2014

Manajemen dermatitis atopik : apakah ada perbedaan antara anak-anak dan dewasa?

Abstrak

Dermatitis atopik ( DA ) biasanya dimulai pada masa bayi. Dalam bentuk klasiknya DA infantil melibatkan kulit kepala, wajah, dan permukaan ekstensor ekstremitas. Walaupun, mungkin hadir sebagai eritroderma, tapi harus dikecualikan dengan diagnosis banding yang lain termasuk gangguan metabolisme dan immunodefisiensi. Dalam manajemen, kita harus mempertimbangkan tingginya rasio permukaan tubuh dengan berat badan, yang berhubungan dengan daya serap tinggi pada obat topikal yang dipakai. Terutama pada praktek umum yang menggunakan obat off-label pada anak usia dini. Hal ini membutuhkan edukasi yang intensif kepada orang tua.

Dermatitis atopik ( DA ) adalah penyakit kronis yang paling umum pada masa bayi , dan mempengaruhi hingga setiap anak umur 5 tahun pada populasi barat. Penyakit ini biasanya dimulai selama tahun pertama kehidupan dan pada 50% pasien DA akan bertahan sampai dewasa. Penyakit kulit pruritus inflamasi kronik dikaitkan dengan penurunan kualitas hidup yang signifikan.

Ada banyak perbedaan antara anak-anak dan orang dewasa yang mengalami DA, diantaranya :

1. Face-to - face contact / wawancara dengan dua orang yang berbeda '(orang tua dan anak-anak)

2. Fisiologi kulit ( fungsi barrier, sistem kekebalan tubuh )3. Aspek klinis ( morfologi, distribusi, diferensial diagnosa )4. Atopik march (gejala atopik dalam pengembangan )5. Manajemen (faktor pencetus, penggunaan obat off-label, dermatoterapi topikal)

The face-to-face contact/wawancara dengan dua orang yang berbeda (orang tua dan anak-anak)

Dialog antara pasien dan dokter adalah dasar dari sebuah ikatan yang baik dari kepercayaan . Ini juga menentukan kepatuhan terhadap pengobatan. Meskipun pada masa dewasa, kontak bisa secara langsung dengan pasien tapi pada masa anak-anaknya dokter berhubungan terutama dengan orang tua . Namun, dengan anak-anak dokter juga harus langsung melibatkan mereka , misalnya dalam mengambil riwayat perjalanan penyakit pasien. Jadi, setelah dipertimbangkan semua hal, keduanya membutuhkan perhatian penuh, yaitu anak-anak dan orang tua.

Dari praktek klinis telah diketahui bahwa orang tua memiliki kekhawatiran tentang :• Efek samping obat ( kortikofobia, kalsineurin inhibitor fobia)• Pada 'atopic march' karena mereka tidak tahu apakah anak mereka akan menderita asma,

rhinitis alergi dan alergi makanan.

Situasi ini bahkan lebih buruk jika ibu dan/atau ayah juga menderita DA, tapi tidak pernah mengalami program pendidikan tentang DA. Ada beberapa studi yang berfokus pada orang tua dan pendidikan pasien, yang telah terbukti sebagai bentuk manajemen efektif. Dalam studi Cork et al., pendidikan mengenai penyebab DA dan penggunaan obat yang tepat dan emolien menyebabkan penurunan yang signifikan dalam tingkat keparahan DA dan peningkatan penggunaan dari emolien. Secara khusus, intervensi pendidikan meningkatkan penggunaan rutin emolien mengalami penurunan yang signifikan dalam gejala DA dan dengan demikian meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga.

Tambahan dari program pendidikan kami, kami menggunakan gambar untuk menjelaskan penyakit kepada orang tua dan anak-anak dalam praktik sehari-hari (Gambar 1) . Mengetahui sifat penyakit berarti mengurangi kekhawatiran tentang komplikasi dan efek samping obat (Ilmu pengetahuan dikaitkan dengan kekuatan, ketidaktahuan dengan rasa takut dan rasa takut tidak pernah menjadi mitra yang baik).

Fisiologi kulit dan patofisiologi pada anak usia dini

Infantil berbeda dengan orang dewasa dan anak-anak, dari segi fisiologi dan patofisiologi, yang memiliki implikasi untuk terapi. Kulit bayi di bawah usia 2 tahun ditandai dengan epidermis tipis dan stratum korneum serta dengan korneosit yang kecil. Selain itu, fungsi barier epidermal diukur dengan hidrasi dan kehilangan air transepidermal (Transepidermal Water Loss-TEWL) yang berbeda dari anak-anak dan dewasa. Faktor pelembab alami (Natural Moisturizing Factors-NMFS) dan konsentrasi lipid pada permukaan kulit bayi telah terbukti berada di bawah orang-orang dewasa. Namun, kulit bayi telah terbukti memiliki kandungan air yang lebih tinggi dan TEWL lebih tinggi. Selain itu , kulit pada anak usia dini ditandai dengan pH tinggi, deskuamasi tinggi, dan juga tingkat proliferasi yang tinggi. Temuan ini mengakibatkan gangguan struktur barier epidermal dan fungsi yang rentan terhadap faktor lingkungan (alergen, mikroba, dan iritasi) dan obat topikal yang dioleskan serta emolien. Akibatnya, ada risiko tinggi penyerapan, terutama pada anak usia dini karena tingginya rasio permukaan tubuh dengan berat tubuh. Hal ini terutama terjadi pada pasien dengan dermatitis atopik yang dikenal sebagai penyakit barier epidermal klasik.

Aspek klinis (morfologi, distribusi, diagnosis banding)

Di masa kecil, pruritus, ciri khas DA, sulit untuk dikenali. Perbedaan utama lainnya dibandingkan dengan anak-anak dan orang dewasa adalah predileksi dan morfologi. Kepala dan wajah yang pertama terkena diikuti oleh ekstensor dari ekstremitas. Morfologi ini ditandai dengan lesi yang sangat eksudatif , termasuk eritema , papula , pustul, krusta dan lesi yang merembes. Hanya pada anak-anak terdapat lesi eksematous khas dengan likenifikasi yang terlihat di lipatan ekstremitas.

Bentuk numular DA di masa anak-anak berbeda dibandingkan dengan orang dewasa. Sementara pada orang dewasa predileksinya pada bagian tungkai bawah, sedangkan pada anak-anak , terutama bayi , lesi ini juga muncul di badan. Kemungkinan banyak lesi ini yang menjadi eksudatif dengan vesikel dan merembes (Gambar 2 ).

DA pada anak-anak dapat bermanifestasi sangat awal, bahkan pada neonatus. Pada periode ini , akan dihadapkan dengan diagnosis banding yang lain ( DD ) dibandingkan anak dan orang dewasa . Misalnya, ada sindrom Netherton , yang berbagi gejala DA dan penyakit atopik lainnya termasuk alergi makanan . Sebuah fitur diagnostik pembantu adalah defek dari batang rambut trichorrhexis invaginata (rambut bambu). Namun, kita harus mempertimbangkan bahwa ini mungkin akan hadir nanti. Dalam kasus ini, diagnosis akan diverifikasi oleh imunohistokimia (kehilangan atau berkurang LEKTI) dan/atau analisis molekuler dari Spink 5 gen mutasi. Sementara Sindrom Netherton pada anak usia dini ditandai dengan eritroderma berat dan skala morfologi yang berubah dengan munculnya fitur yang berbeda dari Iktiosis linearis sirkumfleksa. Ada gangguan eksematous lain yang menunjukkan fitur defek barier atopi dan epidermis. Generalized peeling skin syndrome (GPSS ), adalah penyakit resesif autosomal dengan mutasi pada gen CDSN yang terkemuka untuk menyelesaikan hilangnya corneodesmosin dan dapat ditunjukkan oleh pemeriksaan imunohistokimia. Secara klinis , ada eritroderma dan deskuamasi umum (Gambar 3).

Dermatitis seboroik infantil, merupakan DD yang umum, berbeda dengan dermatitis seboroik dewasa. Selain wajah dan kulit kepala, daerah popok adalah predileksi yang khas dibandingkan dengan DA, yang biasanya ada pada daerah ini karena hiperhidrasi dan kondisi oklusif. Ada banyak DD lainnya termasuk penyakit inflamasi kulit seperti dermatitis kontak atau psoriasis, immunodefiensi seperti sindrom Omenn, keganasan sebagai histiositosis sel Langerhans dan infestasi seperti scabies. Semua DD ini berbeda dari anak-anak dan orang dewasa.

Atopik march (gejala atopik dalam pengembangan )

DA adalah secara klasik terkait dengan alergi makanan, alergi pernapasan seperti rhinitis dan asma, dan tingkat serum tinggi IgE (jadi disebut ekstrinsik DA). Namun, sekitar 20% dari pasien yang kehilangan gejala klasik ini dan tambahan ditandai dengan kadar IgE normal dan kurangnya sensitisasi terhadap alergen lingkungan ( intrinsik DA ).

Dalam sebuah penelitian dengan 259 pasien dewasa dengan DA, 18 pasien (6,9%) dinyatakan sebagai DA intrinsik. Selama masa follow up pasien telah terjadi perkembangan alergi pernapasannya dan/atau sensitisasi IgE sebagai media sehingga mengurangi jumlah penderita untuk DA intrinsik.

Oleh karena itu, konsep intrinsik dan ekstrinsik DA sesuai pada proses dinamis yang tercermin dalam istilah 'atopic march'.

Sesuai dengan atopic march tingkat prevalensi DA intrinsik lebih tinggi pada bayi bila dibandingkan dengan anak-anak dan orang dewasa. Di satu sisi bentuk transien dikenal dengan dermatitis pada anak usia dini dan di sisi lain untuk 'atopic march', yang mengacu pada sejarah manifestasi karakteristik atopik yang ditandai dengan timbulnya DA pada anak usia dini dan diikuti dengan asma dan alergi rhinitis. Dondi et al. menunjukkan bahwa onset awal predisposisi DA adalah bentuk ekstrinsik. Selain itu, tingkat keparahan DA dan sensitisasi atopik diketahui sebagai penentu prognosis. Ini sejalan dengan hasil penelitian microarray alergen pada bayi dan anak-anak dengan DA. Jumlah tertinggi sensitisasi alergen spesifik ditemukan pada anak-anak

dengan DA berat dibandingkan dengan anak-anak dengan bentuk ringan atau sedang. Akhirnya, kita harus mempertimbangkan dalam praktek klinis yang DA pada anak-anak mungkin muncul kembali setelah bertahun-tahun remisi.

Manajemen (faktor pencetus, off-label penggunaan obat, dermatoterapi topikal)

Faktor pencetus

Perbedaan usia dalam pengelolaan DA juga tercermin dalam faktor-faktor pemicu yang berbeda . Alergi makanan lebih sering terjadi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa. Selain itu, ada makanan yang berbeda yang memiliki relevansi klinis. Ini terutama makanan yang terkait serbuk sari di masa kanak-kanak kemudian dewasa, sedangkan alergi susu sapi dan telur secara klinis relevan pada anak usia dini. Ada hubungan antara tingkat keparahan DA dan beberapa kondisi komorbiditas termasuk alergi makanan. Namun, harus dipertimbangkan bahwa alergi makanan pada anak usia dini sering bersifat sementara, akibatnya tes alergologikal harus dilakukan setelah 1-2 tahun kemudian untuk kembali mengevaluasi relevansi klinis. Dalam sebuah observasi secara kohort, riwayat alami alergi susu menunjukkan bahwa satu setengah dari bayi dengan alergi susu telah diselesaikan selama 66 bulan. Prediktor resolusi yang rendah tingkat dasar pada susu dengan IgE spesifik, skin prick tes pada DA dengan ukuran rendah dan ringan.

Makanan juga merupakan fokus mengenai pencegahan primer dari dermatitis atopik, terutama pertanyaan yang dapat mengacu pada toleransi oral: keberlanjutan pemberian makanan atau eliminasi diet pada tahun pertama kehidupan? Baru-baru ini, pemberian makanan yang salah daripada eliminasi diet lebih didukung dalam hal promosi pengembangan dan maintenens dari toleransi oral. Namun, waktu dan jumlah kulit dan paparan dari mulut kepada anak yang memiliki alergi atau toleransi yang belum diketahui. Berdasarkan bukti yang ada saat ini , kita harus mengikuti untuk mengetahui pedoman sampai ada temuan baru mengenai pengukuran pencegahan.

Penggunaan obat off-label

Penggunaan obat off-label pada anak-anak adalah praktik umum. Hal ini mengacu pada dosis yang berbeda dan frekuensi obat dari indikasi obat normal biasanya, indikasi penyakit yang berbeda, kelompok usia yang keluar dari lisensi untuk digunakan dan cara pemberian yang berbeda. Di bangsal anak umum dari sebuah rumah sakit perawatan tersier di India terdapat 50,6% resep yang off-label, kebanyakan diberikan pada bayi. Selain furosemide, diazepam, cefotaxime dan etambutol prednisolon adalah obat off-label paling umum. Prednisolon juga digunakan pada anak-anak dengan DA berat. Tidak ada konsensus resep obat sistemik pada anak dengan DA refrakter terhadap terapi konvensional. The EuropeanTreatment of severe Atopic eczema in children taskforce (TREAT) mensurvei dengan mengumpulkan data resep praktek saat ini. Respon terhadap undangan email adalah 44,8% (343/765 ). Obat imunosupresif sistemik digunakan dalam DA pada anak-anak di tingkat berikut : siklosporin (43%), kortikosteroid (30,7%), azathioprine (21,7%). Namun, dibandingkan dengan orang dewasa tidak ada bukti pendekatan penggunaan obat ini. Oleh karena itu, penelitian secara acak dan terkontrol pada anak-anak diperlukan.

Dermatoterapi topikal

Secara umum, obat topikal memiliki risiko tinggi penyerapan, terutama pada anak usia dini karena tingginya rasio permukaan tubuh dengan berat badan. Di usia ini, kita tidak harus menggunakan zat topikal, misalnya hexachlorophen, asam salisilat atau alkohol Selain itu , kita harus menyadari kemungkinan efek samping pemakaian obat inflamasi topikal seperti kortikosteroid dan inhibitor kalsineurin. Namun dalam banyak kasus,obat ini yang efektif dan ditoleransi dengan baik dan aman. Menurut pedoman untuk meresepkan kortikosteroid pada anak-anak, pilihan produk tergantung pada penyakit yang mendasarinya, usia pasien dan lokasi. Tidak seperti orang dewasa, tidak perlu untuk menerapkan dua kali sehari, sekali sehari sudah cukup. Menggunakan kortikosteroid kuat selama jangka waktu yang panjang dapat menyebabkan atrofi kulit, striae dan efek samping pada kasus sistemik berat ( hipotalamus-hipofisis-penekana aksis adrenal). Hal terakhir yang didokumentasikan pada anak dengan dermatitis popok, yang diobati dengan kortikosteroid kuat, clobetasol dan betamethasone.Inhibitor kalsineurin topikal (TCI) telah disetujui sebagai terapi lini kedua untuk pengobatan pendek dan intermiten ringan sampai sedang pada pasien DA dengan usia ≥ 2 tahun. Pada anak-anak dengan DA penggunaan off-label dari TCI dipraktekkan sebagai terapi lini pertama (daerah terutama intertriginosa, kepala,leher) dan pada anak-anak dengan usia < 2 tahun. Setelah Food and Drug Administration (FDA) melakukan pengaturan pada tahun 2005, tingkat TCI digunakan pada anak-anak sampai usia 2 tahun menurun , sedangkan penggunaan off-label sebagai terapi lini pertama hanya berubah marginal.