Perbandingan Antara Stadium Patologi Dan Klinis Pada Pasien Dengan Kanker Buli-Buli(Mehrsai A1, Mansoori D2, Taheri Mahmoodi M1, Sina A1, Serjai A1, Pourmand GH1)

ABSTRAKTujuan : Untuk menentukan ketepatan dari metode stadium klinis pada kanker buli-buli dan hasil TURBT dalam menilai stadium patologis tumor.Bahan dan Metode : 32 pasien yang telah dilakukan radikal sistektomi diteliti dengan survei retrospektif. Hasil dari pemeriksaan bimanual, sistoskopi, laporan patologi TURBT, dan kontur tumor dalam CT scan, (ukuran, kedalaman infiltrasi, keterlibatan limfe nodus pelvis, dan hidronefrosis) dicatat. Jenis operasi dan laporan patologi dari sampel sistektomi dilakukan analisa juga. Kemudian hasil dari pemeriksaan bimanual, ukuran tumor, hidronefrosis dan temuan CT scan termasuk kedalam infiltrasi tumor, adenopati limfe pelvis, dan temuan TURBT dibandingkan ke hasil patologik dari sampel sistektomi.Hasil : tujuh pasien wanita dan 25 pasien laki-laki. Usia rata-rata mereka 62 tahun (rentang 36 sampai 80). Hematuri yang nyata dan gejala iritasi kandung kemih adalah gejala yang paling sering dikeluhkan. Durasi antara manifestasi gejala dan pasien dirujuk adalah lima hari sampai 72 bulan (rata-rata 12 bulan). Pemeriksaan bimanual untuk mengestimasikan metastase ekstravesical dari tumor memiliki spesifisitas 82%, sensitifitas 45%, nilai prediktif postif 70%, dan nilai prediksi negatif 30%. Ukuran tumor dalam menentukan ekstravesikel memiliki spesifisitas 41%, sensitifitas 53%, nilai prediksi positif 58%, dan nilai prediksi negatif 87%. Hidronefrosis didapatkan pada 15 pasien, yang 14-nya (93%) memiliki metastase otot buli-buli. Spesifitas CT scan 70% dan sensitivitas 60% yang terkait dengan adenopati limfoid pelvical dan metastase lemak perivesika. Dalam laporan TUR-BT tidak ada sample otot diobservasi pada 11 kasus, jadi tidak mungkin menginterpretasikan hasilnya. Laporan grading tumor tenyata lebih rendah dari sampel patologis dari sistektomi pada 4 pasien.Kesimpulan : stadium klinis pada invasif kanker buli-buli tidak memiliki ketepatan yang tinggi mengenai keterlibatan jaringan sekitar buli-buli dan adenopati pelvis. Ukuran tumor lebih dari 5 cm akan menjadi sensitif dalam mengestimasikan keterlibatan extravesical. Nilai prediksi postif dari hidronefrosis sangat dipertimbangkan mengenai keterlibatan otot buli-buli. understaging tumor oleh TURBT merupakan kejadian yang memiliki persentase tinggi pada pasien dengan kanker buli-buli invasif.Kata kunci : Kanker buli-buli, palpasi bimanual, hidronefrosis, ukuran tumor, TURBT.

PENDAHULUANRadikal sistektomi merupakan sebuah standar pengobatan pada tumor yang menginvasif musculus buli-buli urothelial. Sebelum dilakukan pengobatan tersebut, stadium klinis sudah dilakukan dari pemerikasaan fisis, radiologi, tes fungsi hepar, endoskopi buli-buli, pemeriksaan bimanual di bawah pengaruh anastesi, biopsi tumor dan TURBT. Meskipun demikian, stadium patologik merupakan faktor yang paling penting dalam menentukan prognosis pasien yang pada akhirnya harus melalui penelitian ketebalan buli-buli dan glandula limfatik setelah radikal sistektomi. (1,2)Selalu ada risiko kesalahan pada pasien stadium klinis dengan Ca buli-buli yang mungkin melebihi 50%.(3) Pemeriksaan bimanual buli-buli dilakukan untuk mendeteksi massa ekstravesicel yang dapat dipalpasi. Bagian massa yang terpalpasi setelah TURBT berefek pada kelangsungan hidup pasien.(4) CT Scan merupakan metode yang biasa dilakukan di stadium klinis. CT scan memiliki sensitivitas dalam mengestimasi keterlibatan spesifitas dilaporkan antara 60-93%.(5,6,7) Hidronefrosis merupakan tanda dari obstruksi uretra dan dianggap sebagai faktor penting dalam penentuan stadium. Hal tersebut dihubungkan dengan invasi muskuler pada 70-90% kasus dan metastasis jauh pada 55% kasus.(8) Ukuran dari tumor juga dipertimbangkan faktor efektif prognosis pasien(9) dan akhirnya TURBT dianggap sebagai suatu metode yang paling penting dari stadium klinis dan menetukan karakteristik biologis dari tumor. Bagaimanapun, ada risiko kesalahn dalam memperkirakan kedalaman infiltrasi dalam tumor dan gradingnya dan understaging dapat terjadi pada >50% kasus.(10)Invasi ke otot dianggap ada pada >95% pasien dengan tumor high grade pada pasien yang menjalani sistektomi sementara kedalam dari tumor dengan grading tinggi umumnya diestimasikan lebih rendah dari yang seharusnya melalu turbt. Efisiensi dari hal-hal di bawah ini telah diteliti dalam survei ini :1. Pemeriksaan bimanual.2. Pada CT scan ditemukan ukuran tumor, hidronefrosis, kedalaman infiltrasi tumor, keterlibatan jaringan lemak prevesical, dan adenopati pelvis.3. Laporan TURBT untuk mengestimasikan staging patologis dari kanker buli-buli.

BAHAN DAN METODE32 pasien dengan kanker kandung kemih yang telah menjalani operasi cystectomy radikal dari 1999-2001, dikendalikan dalam survei retrospektif ini. Evaluasi pasien pra operasi adalah sebagai berikut: anamnesis, pemeriksaan fisis, x-ray dada, CBC, BUN, Cr, elektrolit, tes fungsi hati, CT scan, bone scan, dan barium enema atau kolonoskopi untuk pasien yang calon diversi urin, dalam rangka untuk menyingkirkan lesi kolorektal. Data berikut dikumpulkan dari setiap pasien: hasil pemeriksaan bimanual kandung kemih, sistoskopi, TURBT atau laporan biopsi tumor, lokasi tumor dan ukuran dalam CT scan pelvis, berhubungan ukuran, kedalaman infiltrasi, hidronefrosis, keterlibatan kelenjar getah bening pelvis serta jenis operasi dan laporan patologis dari sistektomi radikal. Dalam survei ini, diteliti mengenai efisiensi pemeriksaan bimanual, kedalaman infiltrasi, ukuran tumor pada CT scan, hidronefrosis, dan TURBT atau laporan biopsi dalam memperkirakan tahap patologis tumor kandung kemih.Penentuan stadium tumor dilakukan menurut klasifikasi TNM (edisi 1997) dan derajat tumor dilakukan sesuai dengan klasifikasi WHO (kelas I hingga III). HASILTujuh dari 32 pasien dalam penelitian ini adalah wanita dan 25 adalah pria. Umur rata-rata pasien adalah 61 tahun (dari 36 hingga 80 tahun). Riwayat gross hematuria dilaporkan pada 29 pasien, irritative urinary symptom pada 15 pasien, dan obstructive urinary symptomps pada 6 pasien serta nyeri suprapubik pada 3 pasien.Satu pasien mengalami anuria. Durasi rata-rata antara manifestasi penyakit dan waktu sampai dirujuk adalah 12 (dari 5 hingga 72) bulan. Tumor dapat dipalpasi dengan pemeriksaan bimanual pada 11 pasien. Tabel 1 menunjukkan hasil perbandiungan tumor yang dapat dipalpasi dengan hasil patologi akhir. Spesifitas pemeriksaan bimanual pada penelitian ini adalah 82%, sensitifitas 46%, nilai prediksi positif 70%, nilai prediksi negatif 63%. Berdasarkan cystoscopy dan CT scan, lokasi tumor pada dinding kiri pada 11 pasien, dinding kanan pada 8 pasien, dasar buli-buli pada 7 pasien, difus pada buli-buli pada 4 pasien, puncak buli-buli pada 1 pasien, dan di diverticulum buli-buli pada 1 pasien. Metastase trigonum tidak tampak pada 7 pasien, namun terlihat pada cystoscopy pada pasien lainnya. Ukuran tumor (dimensi paling besar dari tumor) diukur melalui CT scan. Kemudian dibandingkan dengan hasil patologis akhir (tabel 2). Spesifitas ukuran tumor dalam menentukan metastase extravesica sebesar 41% dan sensitivitas sebesar 93%. Nilai prediksi positif 58% dan nilai prediksi negatif 87%. Hidronefrosis unilateral atau bilateral didapatkan pada 15 pasien. Tabel 3 menunjukkan hubungan antara hidronefrosis dan penemuan patologis dari sampel pembedahan. Spesifitas hidronefrosis dalam menentukan metastase muskulus buli-buli adalah 75% sensitifitas 50%, nilai prediksi positif 93%, dan nilai prediksi negatif 17%. Tabel 4 menunjukkan metastase lemak perivesical atau adenopati limfatik pelvis pada CT scan dan perbandingannya dengan patologi akhir. Spesifitas CT scan dalam menentukan metastase lemak perivesical atau adenopati pelvis sebesar 70%, sensitivitas 45%, nilai prediksi positif58% dan nilai prediksi negatif 60%. Tabel 1 Hasil pemeriksaan bimanual tumor dan perbandingannya dengan hasil sampel patologi cystectomy radikalTotalTidak ada metastase tumor extravesical(T1, T2)Metastase Tumor extravesical(T3, T4)

1037Dapat dipalpasi

22148Tidak dapat dipalpasi

321715Total

Pada laporan TUR-BT pasien yang menjalani cystectomy, tidak ada sample muscular yang terlihat pada biopsi 11 pasien dan dilaporkan hanya ada metastase lapisan muscular terhadap tumor. Grading tumor lebih rendah dari sampel cystectomy radikal pada 4 kasus. Bukti klinis metastase muscular termasuk hasil TUR-BT atau CT scan merupakan indikasi dilakukannya cystectomy radikal pada 29 kasus. Pembedahan dilakukan pada 3 kasus dikarenakan ukuran tumor yang besar atau adanya diverticulum buli-buli, walaupun tidak ada bukti metastase muskulus buli-buli. Gambar 1 dan 2 menunjukkan urinary diversion yang dilakukan dan laporan patologi akhir pasien. Carcinoma in situ juga dilaporkan serempak pada 5 pasien.

Tabel 2 Perbandingan ukuran tumor dengan laporan patologi dari sampel cystectomy radikalTotalTidak ada metastase extravesica(T1 atau T2, N0)Metastase extravesica(T3 atau T4 atau N+)

241014Tumor > 5 cm

871Tumor < 5 cm

321715Total

Tabel 3 Perbandingan antara hidronefrosis dengan laporan patologi dari sampel cystectomy radikalTotalTidak ada metastase muskularMetastase muskular

15114Hidronefrosis

17314Tanpa hidronefrosis

32428Total

Tabel 4 Perbandingan antara hasil temuan CT scan dengan laporan patologi dari sampel cystectomy radikalTotalTidak ada metastase extravesical(T1 atau T2, N0)Metastase extravesica(T3 atau T4 atau N+)

1257Tampak metastase lemak perivesica atau adenopati pelvical pada CT scan

20128Tidak tampak metastase extravesica di CT scan

321715Total

DISKUSIStaging kanker buli-buli telah dilaporkan pada beberapa laporan sebagai kriteria paling penting dalam menentukan prognosis dan tingkat bertahan hidup pasien. Walaupun dengan inovasi metode imaging modern, staging klinis kanker buli-buli memiliki presentase kesalahan yang tinggi. Sebuah perbandingan telah dilakukan antara akurasi metode staging klinis lain dengan staging patologi akhir. Pemeriksaan bimanual dari buli-buli khususnya setelah anestesi dan TUR-BT dianggap sebagai alat penentuan staging yang penting. Pada sebuah penelitian yang dilakukan terhadap 276 pasien Swedia, tingkat bertahan hidup 5 tahun pasien berkurang dari 83% (pada kasus yang tidak dapat dipalpasi) menjadi 50% pada kasus dimana massa dapat dipalpasi. (4)Spesifitas pemeriksaan ini dapat diterima dalam menentukan prognosis metastase tumor extravesica; sensitifitasnya rendah, hanya 46%. Alasannya adalah karena pemeriksaan bimanual tanpa anestesi menyebabkan relaksasi yang tidak sempurna dari otot abdomen. Obesitas pada pasien, tumor buli-buli yang tidak dapat diraba, serta tumor berukuran kecil dianggap sebagai faktor yang mempengaruhi hasil negative palsu pada pemeriksaan ini, seperti yang disebutkan dalam referensi. Riwayat operasi pelvis sebelumnya, radioterapi, dan lesi inflamatorik dari rectosigmoid merupakan faktor penyebab positif palsu. (2)

Gambar 1. Tipe pembedahan pada pasien diversion urinary

Gambar 2. Hasil laporan patologis dari sampel pasien sistektomi Ukuran tumor dianggap sebagai faktor prognosis dalam tumor buli-buli. Pada sebuah penelitian yang dilakukan terhadap 64 pasien yang menjalani cystectomy radikal, ukuran tumor sebagai faktor independen, mempengaruhi tingkat harapan hidup 10 tahun spesifik kanker.(9)Pada penelitian ini, 14 dari 15 pasien yang staging patologisnya T3 atau lebih, memiliki ukuran tumor yang lebih besar dari 5 cm yang mengindikasikan perlunya terapi invasive pada tumor berukuran besar, khususnya dengan grading yang tinggi. Hidronefrosis dianggap sebagai kriteria prognosis pada tumor buli-buli dimana metastase muscular dilaporkan sekitar 70% dan 90%. Tidak ada perbedaan antara hidronefrosis unilateral dan bilateral yang terlihat pada kebanyakan penelitian sehubungan dengan staging kanker dan osbtruksi, walaupun beberapa orang percaya bahwa hidronefrosis bilateral memperburuk prognosis.(3)CT scan dilakukan untuk menentukan kedalaman infiltrasi tumor kedalam otot buli-buli dan metastase jaringan sekitarnya; namun perubahan tersebut bisa merupakan inflamasi dan non-infiltatif. Sebagai tambahan, jika CT scan dilakukan setelah TUR-BT, perubahan tersebut mungkin terjadi karena extravasasi cairan. Dalam sebuah survey, kesamaan antara penemuan CT scan dengan staging patologi dilaporkan sebesar 68% pada 60 pasien. Pada sebuah penelitian retrospektif terhadap 82 pasien, hasil akhir menunjukkan bahwa CT scan tidak dapat mendeteksi metastasis mikroskopik atau ekstensi tumor extravesica yang kecil dan metastasis limfatik; selain itu, tingkat understaging yang tinggi dan tidak mempunyai efek pada pasien dengan pembedahan. Pada penelitian ini spesifitas CT scan 70% dan sensitifitas 46% yang memastikan bahwa metode ini tidak dapat dipercaya untuk menentukan staging tumor. TUR-BT merupakan salah satu pendekatan terpenting dalam staging kanker buli-buli; namun, perbedaan pengalaman ahli bedah dan variasi kedalaman dari jaringan yang diangkat dan juga masalah interpretasi patologis dari sample mengurangi akurasi dari metode inidalam menentukan staging tumor. Jika sampel nya terlalu kecil atau hanya diambil biopsy tumor, dapat terjadi presentase kesalahan yang tinggi dalam menentukan kedalaman infiltrasi tumor dan gradingnya. Pada survei yang dilakukan terhadap 105 pasien, understaging tumor yang dilaporkan melalui TUR-BT terjadi pada 55 pasien. Pada penelitian ini, tidak ada sample muscular yang terlihat pada sample TUR-BT 11 (34%) pasien, sehingga tidak adanya sample muscular pada biopsy buli-buli dianggap sebagai faktor resiko terjadinya understaging tumor buli-buli. Grading tumor lebih rendah dari hasil akhir patologi pada empat pasien lainnya.

KESIMPULANSurvei ini dilakukan untuk mengetahui efisiensi dari metode klinis untuk staging tumor buli-buli invasif yang menunjukkan bahwa palpasi bimanual tidak memiliki sensitifitas yang cukup untuk menentukan metastase tumor extravesica tetapi umumnya spesifik. Tumor yang lebih besar dari 5 cm dapat membuat sensitifitas tinggi dalam menentukan metastase tumor extravesica, namun tidak spesifik. Sehubungan dengan metastase muskulus buli-buli, hydronefrosis memiliki nilai prediksi positif yang tinggi dan CT scan memiliki akurasi yang rendah dalam menentukan metastase jaringan sekitar buli-buli dan limfadenopati pelvis. Lebih lanjut, understaging pada TUR-BT atau biopsy terjadi pada banyak pasien, khususnya ketidak ada muscular buli-buli yang terlihat pada sampel TUR. Akhirnya, terlihat bahwa tidak ada metode umum yang saat ini cukup kredibel untuk staging klinis kanker buli-buli jika dibandingkan dengan staging patologis. Penggunaan penanda molekular atau metode imaging modern seperti CT scan spiral dan MRI mungkin dapat lebih akurat dalam menentukan staging. Direkomendasikan untuk melakukan penelitian prospektif dengan sampel yang lebih banyak dan dengan modalitas imaging modern dan penggunaan penanda molekular untuk memprediksi staging patologis dari tumor invasif buli-buli.