journal terjemahan

5/11/2018 Journal Terjemahan - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/journal-terjemahan 1/9

Fitur Jurnal diawali dengan sketsa kasus yang menyoroti masalah klinis

umum. Bukti yang mendukung berbagai strategi kemudian disajikan, diikuti

oleh sebuah pedoman formal, ketika mereka ada. Artikel ini berakhir dengan

rekomendasi klinis penulis.

Seorang wanita 35 tahun yang belum pernah hamil dan yang memilikisejarah 5-tahun hipertensi ingin menjadi hamil. Dia telah berhenti

menggunakan kontrasepsi. Satunya obat nya adalah lisinopril pada dosis 10

mg per hari. Tekanan darahnya 124/68 mm Hg, dan indeks massa tubuh nya

(berat dalam kilogram dibagi dengan kuadrat tinggi dalam meter) adalah 27.

Apa yang akan Anda sarankan?

MASALAH KLINIS

Hipertensi kronis dalam kehamilan didefinisikan sebagai tekanan darah

minimal 140 mm Hg sistolik atau 90 mm Hg diastolik tekanan sebelum

kehamilan, atau untuk wanita yang pertama kali hadir untuk perawatanselama kehamilan, sebelum 20 minggu kehamilan. Prevalensi hipertensi

kronis pada kehamilan di Amerika Serikat diperkirakan setinggi 3% 1 dan

telah meningkat dari waktu ke waktu. Peningkatan prevalensi terutama

disebabkan oleh peningkatan prevalensi obesitas, faktor risiko utama untuk

hipertensi, serta keterlambatan dalam melahirkan untuk usia ketika

hipertensi kronis lebih umum. Oleh karena itu, peningkatan jumlah

perempuan memasuki kehamilan dengan hipertensi dan membutuhkan

kedua konseling mengenai risiko hipertensi kronis pada kehamilan dan

penyesuaian pengobatan antihipertensi sebelum dan selama kehamilan.

Kebanyakan wanita dengan hipertensi kronis memiliki hasil kehamilan yangbaik, tetapi perempuan berada pada peningkatan risiko komplikasi

kehamilan, dibandingkan dengan populasi umum. Resiko dari hasil yang

merugikan meningkat dengan keparahan hipertensi dan akhir organ

damage.2 Selain itu, beberapa agen antihipertensi membawa risiko pada

kehamilan dan harus dihentikan sebelum conception.3 Karena hampir 50%

dari kehamilan di Amerika Serikat tidak direncanakan, 4 penting untuk wanita

usia reproduksi nasihat yang memiliki hipertensi mengenai risiko seperti

sebagai bagian dari perawatan rutin.

Wanita dengan hipertensi kronis memiliki peningkatan frekuensi preeklamsia

(17 sampai 25%, 1,5,6 vs 3 sampai 5% pada populasi umum), serta abrupsio

plasenta, pembatasan pertumbuhan janin, kelahiran prematur, dan operasi

caesar. Risiko meningkat preeklamsia tindih dengan meningkatnya durasi

hypertension.2 Preeklamsia merupakan penyebab utama kelahiran prematur

dan kelahiran sesar di population.6, 7 Dalam studi yang melibatkan 861

wanita dengan hipertensi kronis, preeklamsia dikembangkan di 22%, dan

Kondisi terjadi di hampir setengah wanita-wanita kurang dari 34 minggu



kehamilan, lebih awal dari yang khas pada wanita tanpa hipertensi

anteseden. Wanita dengan hipertensi kronis dengan preeklamsia

ditumpangkan berada pada peningkatan risiko untuk melahirkan bayi yang

kecil untuk age6 kehamilan dan untuk abrupsio plasenta, dibandingkan

dengan wanita dengan hipertensi kronis tanpa preeklamsia ditumpangkan.

Bahkan tanpa adanya preeklamsia tindih, wanita dengan hipertensi kronis

memiliki peningkatan risiko buruk outcomes.5 Studi yang dilakukan di

Kanada, Amerika Serikat, dan Selandia Baru telah menunjukkan bahwa

pembatasan pertumbuhan janin (berat janin diperkirakan atau sebenarnya,

<10 persentil untuk norma-norma populasi) merumitkan 10 sampai 20% dari

pregnancies.1 tersebut, 5,6 Dalam sebuah analisis dari Danish National Birth

Cohort, setelah penyesuaian untuk indeks usia, massa tubuh, status

merokok, paritas, dan diabetes, hipertensi kronis terkait dengan kira-kira lima

kali resiko kelahiran prematur dan peningkatan 50% dalam risiko melahirkan

bayi yang kecil untuk kehamilan age.8 Wanita dengan hipertensi kronis

memiliki lebih dari dua kali frekuensi abrupsi plasenta sebagai wanita

normotensif (1,56 % vs 0,58%), 9 risiko yang lebih meningkat pada wanita

dengan preeclampsia.2, 9 hipertensi kronis juga telah dikaitkan dengan

peningkatan risiko stillbirth.10

Kebanyakan wanita dengan hipertensi kronis memiliki penurunan tekanan

darah selama kehamilan, mirip dengan yang diamati pada wanita

normotensif; tekanan darah menurun menjelang akhir trimester pertama dan

naik terhadap nilai-nilai sebelum hamil selama trimester ketiga. 5,11,12

Akibatnya, obat antihipertensi sering dapat meruncing selama kehamilan.

Namun, di samping subset dari wanita dengan hipertensi kronis di antaranyapreeklamsia berkembang, yang lain 7% hingga 20 dari wanita memiliki

memburuknya hipertensi selama kehamilan tanpa pengembangan

preeclampsia.13

STRATEGI DAN BUKTI

Sebelum hamil Evaluasi

Perawatan wanita dengan hipertensi kronis harus dimulai sebelum kehamilan

untuk mengoptimalkan rejimen pengobatan sebelum pembuahan dan

memfasilitasi konseling mengenai potensi komplikasi kehamilan. Prahamil

evaluasi hipertensi kronis umumnya harus mengikuti pedoman Komite

Nasional Bersama Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan Penanganan Tekanan

Darah Tinggi 7 (JNC 7) untuk penilaian dari target kerusakan organ,

rekomendasi yang tidak termasuk modifikasi khusus untuk evaluasi selama

pregnancy.14 rekomendasi tersebut termasuk penggunaan elektrokardiografi

dan penilaian glukosa darah, hematokrit, kalium serum, kreatinin, kalsium,

dan profil lipoprotein, serta urinalisis. Mengingat peningkatan risiko



preeklampsia pada wanita dengan hipertensi kronis, evaluasi sebelum hamil

juga harus mencakup kuantifikasi 24-jam protein urin untuk memfasilitasi

identifikasi preeklamsia ditumpangkan berikutnya. Kehadiran akhir organ

manifestasi dari hipertensi dapat memperburuk prognosis selama kehamilan

dan harus diperhitungkan dalam konseling. Sebagai contoh, adanya

proteinuria pada awal meningkatkan risiko preeklamsia dan pertumbuhanditumpangkan restriction.2

Pada sebagian besar wanita dengan hipertensi kronis, penyebab gangguan

tersebut tidak diketahui. Tingkat diidentifikasi penyebab hipertensi pada

wanita usia subur belum dipelajari secara baik. Evaluasi diidentifikasi

penyebab hipertensi umumnya terbatas pada wanita dengan hipertensi yang

resisten terhadap terapi atau obat yang memerlukan beberapa atau mereka

yang memiliki gejala atau tanda yang menunjukkan penyebab sekunder;

evaluasi dalam kasus-kasus tersebut harus mengikuti JNC 7 guidelines.14

Namun, karena pengujian dalam kasus ini mungkin memerlukan penggunaan

radiasi dan diagnostik karena pengobatan kelainan terdeteksi sering

mencakup pembedahan, praktisi harus mengejar evaluasi seperti sebelum

hamil bila memungkinkan.

Pemantauan Preeklamsia

Mengidentifikasi preeklampsia ditumpangkan pada wanita dengan hipertensi

kronis dapat menantang, mengingat bahwa tekanan darah tinggi untuk

memulai dan beberapa wanita mungkin memiliki proteinuria awal.

Preeklamsia ditumpangkan harus selalu dipertimbangkan ketika tekanan

darah meningkat pada kehamilan atau ketika ada onset baru atau

peningkatan proteinuria awal. Tingkat asam urat tinggi dapat membantu

untuk membedakan dua kondisi, meskipun ada tumpang tindih substansial

dalam tingkat. Kehadiran trombositopenia atau nilai-nilai ditinggikan pada

fungsi hati pengujian juga dapat mendukung diagnosis preeklamsia. Baru-

baru ini, penanda serum dan urin angiogenik telah dipelajari sebagai alat

bantu mungkin dalam diagnosis preeklamsia dilapiskan, 15 namun data saat

ini tidak cukup untuk mendukung penggunaan mereka pada populasi ini.

PILIHAN PENGOBATAN

Obat antihipertensi

Alasan utama untuk mengobati hipertensi dalam kehamilan adalah untuk

mengurangi morbiditas ibu terkait dengan hipertensi berat (Tabel 1TABLE 1

Terapi farmakologis umum untuk Hipertensi kronis pada Kehamilan.

). Sebuah meta-analisis termasuk 28 uji acak membandingkan pengobatan

antihipertensi baik dengan plasebo atau dengan perawatan tanpa



menunjukkan bahwa pengobatan antihipertensi secara signifikan mengurangi

risiko hipertensi berat. Namun, pengobatan tidak mengurangi risiko

preeklamsia dilapiskan, abrupsio plasenta, atau pembatasan pertumbuhan,

juga tidak meningkatkan outcomes.13 neonatal

Agen antihipertensi dengan kuantitas terbesar data mengenai keselamatan janin metildopa, yang telah digunakan selama kehamilan sejak 1960-an.

Dalam satu studi, 16 tidak ada hasil perkembangan buruk yang dilaporkan

selama 7,5 tahun masa tindak lanjut di antara 195 anak yang ibunya telah

menerima metildopa. Jadi, metildopa dianggap terapi lini pertama dalam

kehamilan oleh banyak pedoman groups.17-19 Namun, metildopa sering

menyebabkan mengantuk, yang mungkin batasnya tolerabilitas dan

memerlukan penggunaan agen lain.

Dalam meta-analisis dari uji acak membandingkan agen antihipertensi yang

berbeda dalam kehamilan, penggunaan beta-blocker menghasilkan lebih

sedikit episode hipertensi berat dari penggunaan methyldopa.13 Labetalol,alpha-beta dan dikombinasikan-reseptor blocker, sering dianjurkan sebagai

lain terapi pertama atau kedua-line18 line17 untuk hipertensi dalam

kehamilan. Meskipun beberapa data telah menunjukkan hubungan antara

pembatasan pertumbuhan atenolol dan janin, 20 temuan ini belum

dilaporkan dengan penggunaan beta blocker labetalol-lain atau, dan apakah

hubungan yang diamati adalah disebabkan oleh penggunaan atenolol atau

hipertensi yang mendasari adalah tidak pasti. Meskipun demikian, beberapa

ahli menganggap bijaksana untuk menghindari penggunaan atenolol selama

pregnancy.18

Long-acting calcium channel blocker juga tampaknya aman pada kehamilan,

meskipun pengalaman lebih terbatas dibandingkan dengan labetalol.21

Diuretik yang lama dianggap dikontraindikasikan pada kehamilan karena

kekhawatiran tentang pengurangan volume. Namun, tinjauan dari sembilan

percobaan acak tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam hasil

kehamilan antara wanita dengan hipertensi yang mengambil diuretik dan

mereka yang tidak mengambil medication.22 antihipertensi demikian,

beberapa pedoman mendukung kelanjutan dari terapi diuretik selama

kehamilan pada wanita dengan hipertensi kronis yang sebelumnya dirawat

dengan agents.17, 18

Angiotensin-converting-enzyme (ACE) inhibitor dan angiotensin-receptor

blockers (ARB) dikontraindikasikan pada kehamilan. Penggunaan mereka

pada paruh kedua kehamilan telah dikaitkan dengan oligohidramnion

(mungkin dihasilkan dari gangguan fungsi ginjal janin) dan anuria neonatal,

kelainan pertumbuhan, hipoplasia tengkorak, dan inhibitor ACE death.23-26

janin juga telah dikaitkan dengan efek teratogenik potensial. Dalam sebuah

studi kohort retrospektif yang melibatkan perempuan yang telah terkena



inhibitor ACE pada trimester pertama, rasio risiko yang terkait dengan

paparan terhadap inhibitor ACE, dibandingkan dengan paparan agen

antihipertensi lainnya, adalah 4.0 (95% confidence interval [CI], 1,9-7,3)

untuk cacat jantung dan 5,5 (95% CI, 1,7-17,6) untuk pusat-sistem saraf

defects.3 Meskipun sifat observasional penelitian tidak memungkinkan untuk

menyingkirkan pembaur oleh faktor-faktor lain yang terkait denganpenggunaan ACE inhibitor, disarankan bahwa wanita yang menggunakan

inhibitor ACE dan, dengan ekstrapolasi, blocker lain dari sistem renin-

angiotensin (misalnya, ARB dan penghambat renin) akan beralih ke kelas lain

obat antihipertensi sebelum konsepsi bila memungkinkan.

Modifikasi gaya hidup, termasuk pengurangan berat badan dan aktivitas fisik

meningkat, telah ditunjukkan untuk meningkatkan kontrol tekanan darah

pada orang yang tidak hamil. Selain itu, indeks massa tubuh meningkat

adalah mapan faktor risiko preeclampsia.27 American College of Obstetri dan

Ginekologi merekomendasikan pengurangan berat badan sebelum kehamilan

di women.28 obesitas Namun, data yang kurang untuk menginformasikan

apakah langkah-langkah seperti meningkatkan hasil kehamilan khusus pada

wanita dengan hipertensi.

Darah-Tekanan Tujuan di Kehamilan

Dengan tidak adanya data yang konklusif dari percobaan acak untuk

memandu ambang untuk memulai penggunaan obat antihipertensi atau

target tekanan darah pada kehamilan, berbagai pedoman profesional yang

berbeda memberikan rekomendasi mengenai indikasi untuk terapi awal

(mulai dari tekanan darah> 159/89 mm Hg14, 17,29 ke salah satu> 169/109,

mm Hg18 19) dan untuk tekanan darah target untuk wanita yang menerima

terapi (mulai dari <140/90 mm Hg29 untuk <160/110 mm Hg14). Beberapa

ahli merekomendasikan berhenti agen antihipertensi selama kehamilan,

asalkan tekanan darah turun di bawah ambang batas tersebut. Bagi wanita

yang antihipertensi terapi dilanjutkan, menurunkan tekanan darah agresif

harus dihindari. Sebuah meta-analisis dari uji acak pengobatan antihipertensi

ringan-sampai sedang hipertensi dalam kehamilan (baik kronis dan

kehamilan terkait) menyarankan bahwa besarnya lebih besar dari

menurunkan tekanan darah dikaitkan dengan peningkatan risiko

pertumbuhan janin restriction.30 demikian, prahamil dosis agen

antihipertensi mungkin perlu dikurangi, terutama pada trimester kedua,ketika tekanan darah biasanya jatuh sehubungan dengan tingkat sebelum

kehamilan atau selama trimester pertama.

Pencegahan Preeklamsia

Karena preeklamsia ditumpangkan adalah hasil kehamilan besar buruk yang

terkait dengan hipertensi kronis, banyak wanita menanyakan apakah ada



terapi dapat menurunkan risiko ini. Besar, acak, uji coba terkontrol plasebo

menunjukkan tidak ada penurunan yang signifikan pada risiko preeklamsia

yang terkait dengan penggunaan aspirin dosis rendah, 31 suplementasi

kalsium, 32 atau suplemen antioksidan dengan vitamin C dan E, 33 meskipun

meta-analisis dari studi yang lebih kecil disarankan benefit.34, 35

Janin Pengawasan

Upaya untuk memantau wanita dan janin mereka untuk komplikasi mungkin

termasuk kunjungan prenatal lebih sering untuk wanita dengan hipertensi

kronis daripada wanita tanpa kondisi ini. Kunjungan tersebut dimaksudkan

untuk memantau secara ketat untuk perempuan komplikasi dari hipertensi

kronis dengan mengukur tekanan darah dan protein urin. Karena kehamilan

tersebut memiliki kemungkinan peningkatan pembatasan pertumbuhan janin,

evaluasi pertumbuhan janin dianjurkan. Banyak dokter kandungan suplemen

evaluasi berkala dari tinggi fundus dengan perkiraan berat janin

ultrasonografi, dimulai pada trimester ketiga awal dan berlanjut pada interval2 sampai 4 minggu, tergantung pada tekanan darah ibu, obat, komplikasi,

dan temuan pada pencitraan sebelumnya. Meskipun data dari populasi risiko

rendah menunjukkan bahwa USG dan evaluasi tinggi fundus telah

menunjukkan hasil yang sama untuk mendeteksi pembatasan pertumbuhan,

36 ultrasonografi juga menilai ketuban-volume cairan dan gerakan janin dan

nada (profil biofisik), evaluasi yang mungkin berguna dengan terhadap risiko

yang terkait dengan hipertensi kronis dalam kehamilan.

Mengingat peningkatan risiko lahir mati pada ibu dengan hipertensi, 10

pengawasan kesejahteraan janin juga direkomendasikan oleh beberapa ahli,

meskipun orang lain merekomendasikan membatasi pengujian tersebut

untuk kehamilan dengan komplikasi, seperti pembatasan pertumbuhan atau

preeclampsia.17, 18 Pengujian juga dapat mencakup evaluasi pola dan

variabilitas denyut jantung janin (tes nonstress). Komplikasi ibu (misalnya,

preeklamsia atau hipertensi memburuk), nonreassuring janin-hasil pengujian,

atau keprihatinan tentang pembatasan pertumbuhan janin sering indikasi

untuk pengiriman awal. Dokter harus mempertimbangkan risiko morbiditas

janin yang berhubungan dengan pengiriman sebelum panjang terhadap risiko

komplikasi ibu dan janin dari manajemen hamil terus. Pada wanita dengan

hipertensi kronis tanpa komplikasi tambahan, pengiriman sering

direncanakan di dekat tanggal jatuh tempo diperkirakan, meskipunkebutuhan untuk intervensi seperti tidak pasti jika hasil pengujian

meyakinkan dan pertumbuhan janin normal.

ASI

Menyusui harus didorong pada wanita dengan hipertensi kronis, termasuk

yang memerlukan pengobatan. Meskipun agen antihipertensi yang paling



dapat dideteksi dalam ASI, tingkat umumnya lebih rendah dibandingkan pada

ibu plasma.37 ini tingkat yang relatif rendah dan data pengamatan dari

serangkaian wanita yang menerima obat saat menyusui telah memimpin

American Academy of Pediatrics untuk label paling antihipertensi agen,

termasuk inhibitor ACE, sebagai "biasanya kompatibel" dengan menyusui. 38

Karena laporan kasus telah dijelaskan lesu dan bradikardia pada bayi barulahir yang disusui oleh ibu mengambil atenolol, American Academy of

Pediatrics merekomendasikan atenolol yang digunakan Tidak seperti

peringatan yang dicatat untuk beta blocker-lain, seperti metoprolol "dengan

hati-hati." . Karena data yang kurang sehubungan dengan penggunaan ARB

dan menyusui, dianjurkan bahwa agen-agen lainnya dipertimbangkan untuk

mengobati hipertensi pada wanita menyusui. Rekomendasi dari Society of

Obstetricians dan Gynaecologists Kanada catatan bahwa penggunaan long-

acting nifedipin, labetalol, metildopa, kaptopril, enalapril dan diterima selama

menyusui. 21

AREA KETIDAKPASTIAN

Data dari uji acak untuk menginformasikan pengobatan wanita dengan

hipertensi kronis dalam kehamilan adalah terbatas, termasuk apakah wanita

dengan ringan-sampai sedang hipertensi harus menerima pengobatan

antihipertensi, yang menargetkan tekanan darah harus digunakan untuk

pengobatan, dan yang agen antihipertensi yang superior untuk digunakan

dalam kehamilan. Pengendalian Hipertensi pada Kehamilan Studi (CHIPS;

ClinicalTrials.gov nomor, NCT01192412) adalah percobaan acak yang sedang

berlangsung yang melibatkan wanita dengan hipertensi kronis atau

hipertensi kehamilan terkait yang membandingkan "kurang ketat" kontrol(target tekanan darah diastolik, 100 mm Hg) dengan kontrol "ketat" (target

tekanan darah diastolik, 85 mm Hg) sehubungan dengan outcomes39 ibu,

janin, dan neonatal; penyelesaian penelitian diantisipasi pada tahun 2013.

Studi prospektif tambahan diperlukan untuk menilai hasil ibu dan janin yang

berhubungan dengan penggunaan terapi antihipertensi yang berbeda dan

target tekanan darah. Jangka panjang tindak lanjut dari kedua ibu dan anak

juga dibenarkan, terutama mengingat semakin banyak bukti bahwa

lingkungan di dalam rahim mempengaruhi kesehatan kemudian outcomes.40

PEDOMAN

Pedoman pengelolaan kehamilan pada wanita dengan hipertensi kronis telah

diterbitkan oleh American College of Obstetricians dan Gynecologists, 18

Society of Obstetricians dan Gynaecologists Kanada, 41 Kelompok Kerja

Program Tekanan Darah Tinggi Nasional Pendidikan, 17 dan Australasia

Masyarakat untuk Studi Hipertensi pada Pregnancy29 (Tabel 2TABLE 2

Pedoman Pengobatan anti hipertensi untuk Hipertensi kronis pada



Kehamilan.

). Pedoman ini semua menekankan pentingnya perencanaan prakonsepsi dan

manajemen, merekomendasikan bahwa obat ACE inhibitor dihindari dalam

kehamilan, dan menekankan pengalaman panjang mendukung keamanan

metildopa selama kehamilan. Namun, pedoman yang berbeda menunjukkanambang yang berbeda untuk pengobatan antihipertensi dan berbeda dalam

rekomendasi mengenai obat-obatan tertentu, termasuk apakah mereka

mendukung penggunaan atenolol dalam kehamilan.

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Wanita dengan hipertensi yang digambarkan dalam sketsa harus dianjurkan

untuk menggunakan kontrasepsi sampai ia telah mengalami evaluasi

prakehamilan, termasuk penilaian kerusakan akhir organ; evaluasi untuk

diidentifikasi penyebab hipertensi, jika disarankan oleh riwayat medisnya,

pemeriksaan fisik, atau pengujian laboratorium, dan penyesuaian terapiantihipertensi. Jika penyebab reversibel dari hipertensi yang teridentifikasi,

maka harus ditangani sebelum kehamilan. Sebelum mencoba untuk hamil,

pasien harus mengganti ACE inhibitor dengan agen lain antihipertensi yang

dianggap aman pada kehamilan (metildopa, labetalol, atau long-acting

calcium channel blocker), dan ia harus diberi konseling mengenai

pengurangan berat badan. Meskipun beberapa pedoman merekomendasikan

penggunaan lini pertama metildopa berdasarkan catatan keamanan yang

panjang, kita umumnya akan menggunakan labetalol pertama, karena data

juga mendukung keamanan, dan dalam prakteknya kita menemukan bahwa

menjadi lebih efektif dan memiliki efek samping yang lebih sedikit dari

metildopa.

Pasien harus diikuti selama kehamilan dan akan dididik mengenai risiko

potensi hipertensi kronis dalam kehamilan. Karena ia memiliki sejarah 5-

tahun hipertensi, ia berada pada peningkatan risiko untuk melapis

preeclampsia.2 Dengan tidak adanya rekomendasi definitif yang optimal

sehubungan dengan target tekanan darah selama kehamilan, kami bertujuan

untuk menyesuaikan obat untuk menjaga tekanan darah antara 130 / 80 mm

Hg dan 150/100 mm Hg. Mengingat kebutuhan untuk perencanaan prahamil

hati-hati dan untuk perawatan terkoordinasi selama dan setelah kehamilan

untuk wanita dengan hipertensi kronis selama tahun-tahun reproduksimereka, kami merekomendasikan perawatan interdisipliner yang melibatkan

dokter yang terlatih dalam kebidanan dan ginekologi dan mereka yang

terlatih dalam pengobatan internal atau keluarga.

Dr Seely laporan menerima hibah penyidik-dimulai dari Bayer Kesehatan

untuk penelitian yang melibatkan wanita postmenopause. Tidak ada potensi

konflik kepentingan lainnya yang relevan dengan artikel ini dilaporkan.



Pengungkapan bentuk yang disediakan oleh penulis yang tersedia dengan

teks penuh artikel ini di NEJM.org.

Artikel ini (10.1056/NEJMcp0804872) telah diperbarui pada tanggal 26

Oktober 2011, di NEJM.org.

Sebuah versi audio dari artikel ini tersedia di NEJM.org.

SUMBER INFORMASI

Dari Divisi Endokrinologi, Diabetes, dan Hipertensi, Brigham dan Rumah Sakit

Wanita (EWS), Harvard Medical School (EWS, JE), dan Divisi Kedokteran ibu-

janin, Rumah Sakit Umum Massachusetts (JE) - semua di Boston.

Alamat mencetak ulang permintaan untuk Dr Seely di Divisi Endokrinologi,

Diabetes, dan Hipertensi, Brigham dan Rumah Sakit Wanita, 221 Longwood

Ave, Boston., MA 02115, atau di [email protected].

journal terjemahan

Documents