terjemahan dipiro.docx

7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx

http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 1/39

PRESENTASI KLINIS

Gejala

• Sakit kepala migraine ditandai dengan episode berulang dari kepala berdenyut

nyeri, sering unilateral. Sakit kepala migrain bisa parah dan terkait

dengan mual, muntah, dan kepekaan terhadap cahaya, suara, dan / atau gerakan.

• Sekitar 20% sampai 60% dari migren pengalaman pertanda gejala-gejala (tidak harus bingung

dengan aura) pada jam-jam atau hari sebelum onset

sakit kepala. Gejala neurologis (phonophobia, fotofobia, hiper-osmia, sulit berkonsentrasi) yang

paling umum, tetapi psikologis (anxi-Ety, depresi, euforia, lekas marah, mengantuk, hiperaktif,

gelisah),

otonom (misalnya, poliuria, diare, sembelit), dan konstitusional (misalnya, kaku

leher, menguap, haus, mengidam makanan, anoreksia) gejala juga dapat terjadi.

• Aura migrain dialami sekitar 31% dari migren. Itu

aura biasanya berkembang selama 5 sampai 20 menit dan berlangsung kurang dari 60 menit.

Sakit kepala biasanya terjadi dalam waktu 60 menit dari akhir aura. Visualaura dapat mencakup kedua fitur positif (misalnya, scintillations, photopsia,

BAB

Sakit kepala: Migrain

dan Ketegangan-Type

BAGIAN 9 | Gangguan neurologis

600

teichopsia, spektrum fortifikasi) dan fitur negatif (misalnya, skotoma,

hemianopsie). Gejala sensorik dan motorik seperti parestesia atau

mati rasa pada lengan dan wajah, dysphasia atau afasia, kelemahan, dan

hemiparesis juga dapat terjadi.

• Sakit kepala migrain dapat terjadi setiap saat, siang atau malam tapi biasanya

terjadi di pagi hari ketika bangun tidur. Nyeri biasanya bertahap

onset, memuncak pada intensitas dari menit ke jam, dan berlangsung antara 4

dan 72 jam tidak diobati. Nyeri biasanya dilaporkan sebagai sedang sampai parah

dan paling sering melibatkan wilayah frontotemporal. Sakit kepala adalah

biasanya unilateral dan berdenyut-denyut di alam. Gejala GI (mis., mual,

muntah) hampir selalu menyertai sakit kepala. Lainnya sistemik

gejala meliputi anoreksia, sembelit, diare, kram perut,

hidung tersumbat, penglihatan kabur, diaphoresis, wajah pucat, dan lokal

wajah atau periorbital edema. Hyperacuity sensorik (fotofobia, phono-fobia, osmophobia) sering

dilaporkan. Banyak pasien mencari gelap,

tempat yang tenang untuk istirahat dan lega.

• Setelah sakit kepala berkurang, fase resolusi ditandai dengan

kelelahan, malaise, dan lekas marah terjadi kemudian.

DIAGNOSIS

• Sebuah riwayat sakit kepala yang komprehensif adalah unsur yang paling penting dalam

penegakan diagnosis migrain.

• Dalam evaluasi sakit kepala, Alarm diagnostik harus diidentifikasi. Ini

termasuk serangan akut "pertama" atau "terburuk" sakit kepala yang pernah, mempercepatpola sakit kepala setelah onset subakut, onset sakit kepala setelah usia



50 tahun, sakit kepala yang berhubungan dengan penyakit sistemik (misalnya, demam, mual,

muntah, leher kaku, dan ruam), sakit kepala dengan gejala neurologis fokal

atau papilledema, dan sakit kepala onset baru pada pasien dengan kanker atau

infeksi virus human immunodeficiency.

• Pola stabil sakit kepala, tidak adanya sakit kepala harian, keluarga yang positif

sejarah untuk migrain, pemeriksaan neurologis normal, keberadaan makanan

pemicu, asosiasi menstruasi, sejarah panjang, perbaikan dengan

tidur, dan evolusi subakut adalah tanda-tanda sugestif migrain.

Aura mungkin menandakan migrain tetapi tidak diperlukan untuk diagnosis.

• Lakukan pemeriksaan fisik umum medis dan neurologis. Periksa

kelainan: tanda-tanda vital (demam, hipertensi), funduscopy (papilledema,

perdarahan, dan eksudat), palpasi dan auskultasi kepala dan

leher (sinus kelembutan, arteri temporal yang keras atau lembut, memicu

poin, nyeri sendi temporomandibular, bising, kaku kuduk, dan

nyeri tulang belakang leher), dan pemeriksaan neurologis (mengidentifikasi abnormalitas atau defisitdalam status mental, saraf kranial, refleks tendon dalam,

kekuatan motorik, koordinasi, kiprah, dan fungsi serebelum).

• Diagnostik dan pengujian laboratorium dapat dibenarkan jika ada yang mencurigakan

fitur sakit kepala atau temuan pemeriksaan normal. Neuroimaging

(Computed tomography atau magnetic resonance imaging) harus con-sidered pada pasien dengan

temuan dijelaskan pada ujian neurologis,

mereka yang memiliki faktor risiko tambahan, atau orang-orang dengan sakit kepala atipikal

PRESENTASI history.CLINICAL

Gejala

• Sakit kepala migraine ditandai dengan episode berulang dari kepala berdenyut

nyeri, sering unilateral. Sakit kepala migrain bisa parah dan terkait

dengan mual, muntah, dan kepekaan terhadap cahaya, suara, dan / atau gerakan.

• Sekitar 20% sampai 60% dari migren pengalaman pertanda gejala-gejala (tidak harus bingung

dengan aura) pada jam-jam atau hari sebelum onset

sakit kepala. Gejala neurologis (phonophobia, fotofobia, hiper-osmia, sulit berkonsentrasi) yang

paling umum, tetapi psikologis (anxi-Ety, depresi, euforia, lekas marah, mengantuk, hiperaktif,

gelisah),

otonom (misalnya, poliuria, diare, sembelit), dan konstitusional (misalnya, kaku

leher, menguap, haus, mengidam makanan, anoreksia) gejala juga dapat terjadi.

• Aura migrain dialami sekitar 31% dari migren. Itu

aura biasanya berkembang selama 5 sampai 20 menit dan berlangsung kurang dari 60 menit.

Sakit kepala biasanya terjadi dalam waktu 60 menit dari akhir aura. Visual

aura dapat mencakup kedua fitur positif (misalnya, scintillations, photopsia,

BAB

Sakit kepala: Migrain

dan Ketegangan-Type


600

teichopsia, spektrum fortifikasi) dan fitur negatif (misalnya, skotoma,hemianopsie). Gejala sensorik dan motorik seperti parestesia atau



mati rasa pada lengan dan wajah, dysphasia atau afasia, kelemahan, dan

hemiparesis juga dapat terjadi.

• Sakit kepala migrain dapat terjadi setiap saat, siang atau malam tapi biasanya

terjadi di pagi hari ketika bangun tidur. Nyeri biasanya bertahap

onset, memuncak pada intensitas dari menit ke jam, dan berlangsung antara 4

dan 72 jam tidak diobati. Nyeri biasanya dilaporkan sebagai sedang sampai parah

dan paling sering melibatkan wilayah frontotemporal. Sakit kepala adalah

biasanya unilateral dan berdenyut-denyut di alam. Gejala GI (mis., mual,

muntah) hampir selalu menyertai sakit kepala. Lainnya sistemik

gejala meliputi anoreksia, sembelit, diare, kram perut,

hidung tersumbat, penglihatan kabur, diaphoresis, wajah pucat, dan lokal

wajah atau periorbital edema. Hyperacuity sensorik (fotofobia, phono-fobia, osmophobia) sering

dilaporkan. Banyak pasien mencari gelap,

tempat yang tenang untuk istirahat dan lega.

• Setelah sakit kepala berkurang, fase resolusi ditandai dengan kelelahan, malaise, dan lekas marah terjadi kemudian.

DIAGNOSIS

• Sebuah riwayat sakit kepala yang komprehensif adalah unsur yang paling penting dalam

penegakan diagnosis migrain.

• Dalam evaluasi sakit kepala, Alarm diagnostik harus diidentifikasi. Ini

termasuk serangan akut "pertama" atau "terburuk" sakit kepala yang pernah, mempercepat

pola sakit kepala setelah onset subakut, onset sakit kepala setelah usia

50 tahun, sakit kepala yang berhubungan dengan penyakit sistemik (misalnya, demam, mual,

muntah, leher kaku, dan ruam), sakit kepala dengan gejala neurologis fokal

atau papilledema, dan sakit kepala onset baru pada pasien dengan kanker atau

infeksi virus human immunodeficiency.

• Pola stabil sakit kepala, tidak adanya sakit kepala harian, keluarga yang positif

sejarah untuk migrain, pemeriksaan neurologis normal, keberadaan makanan

pemicu, asosiasi menstruasi, sejarah panjang, perbaikan dengan

tidur, dan evolusi subakut adalah tanda-tanda sugestif migrain.

Aura mungkin menandakan migrain tetapi tidak diperlukan untuk diagnosis.

• Lakukan pemeriksaan fisik umum medis dan neurologis. Periksa

kelainan: tanda-tanda vital (demam, hipertensi), funduscopy (papilledema,

perdarahan, dan eksudat), palpasi dan auskultasi kepala dan

leher (sinus kelembutan, arteri temporal yang keras atau lembut, memicu

poin, nyeri sendi temporomandibular, bising, kaku kuduk, dan

nyeri tulang belakang leher), dan pemeriksaan neurologis (mengidentifikasi abnormalitas atau defisit

dalam status mental, saraf kranial, refleks tendon dalam,

kekuatan motorik, koordinasi, kiprah, dan fungsi serebelum).

• Diagnostik dan pengujian laboratorium dapat dibenarkan jika ada yang mencurigakan

fitur sakit kepala atau temuan pemeriksaan normal. Neuroimaging

(Computed tomography atau magnetic resonance imaging) harus con-sidered pada pasien dengan

temuan dijelaskan pada ujian neurologis,

mereka yang memiliki faktor risiko tambahan, atau orang-orang dengan sakit kepala atipikalsejarah.



TES LABORATORIUM

• Dalam keadaan dipilih dan presentasi sakit kepala sekunder, serum

kimia, profil toksikologi urin, tes fungsi tiroid, studi lyme,

dan tes darah lainnya, seperti hitung darah lengkap, antinuclear

titer antibodi, tingkat sedimentasi eritrosit, dan antifosfolipid titer antibodi dapat dipertimbangkan.

HASIL DIINGINKAN

• Terapi akut harus menyediakan konsisten, meredakan sakit kepala yang cepat dengan

efek samping minimal dan kekambuhan gejala, cacat minimal dan

gangguan emosi, sehingga memungkinkan pasien normal kembali setiap hari

kegiatan. Idealnya, pasien harus mampu mengelola sakit kepala mereka

efektif tanpa departemen darurat atau kunjungan ke dokter.

PENGOBATAN

Nonfarmakologis Pengobatan

• Penerapan es ke kepala dan periode istirahat atau tidur, biasanya di tempat yang gelap,

lingkungan yang tenang, mungkin bermanfaat.• manajemen pencegahan harus dimulai dengan identifikasi dan penghindaran

faktor yang memprovokasi serangan migrain (Tabel 53-1).

TABEL 53-1 Umumnya Dilaporkan Pemicu Migrain

Makanan memicu

Alkohol

Kafein / kafein

Coklat

Makanan fermentasi dan acar

Monosodium glutamat (misalnya, dalam makanan Cina, garam berpengalaman, dan makanan instan)

Nitrat-makanan yang mengandung (mis., daging olahan)

Sakarin / aspartam (misalnya, makanan diet atau diet soda)

Makanan yang mengandung tyramine

Lingkungan pemicu

Silau atau berkedip lampu

Ketinggian tinggi

Suara keras

Bau yang kuat dan asap

Asap tembakau

Perubahan cuaca

Pemicu perilaku-fisiologis

Kelebihan atau tidak cukup tidur

Kelelahan

Menstruasi, menopause

Makanan Dilewati

Aktivitas fisik yang berat (misalnya, kelelahan berkepanjangan)

Stres atau pasca-stres

Data dari Salju V, Weiss K, Wall EM, Mottur-Pilson C. manajemen farmakologis serangan migrain

akut dan pencegahan

migrain. Ann Intern Med 2002; 137:840-849, dan Diamond M, Cady R. Memulai danmengoptimalkan terapi akut



migrain: Peran perawatan stratified berpusat pada pasien. Am J Med 2005; 118 (Suppl 1): S18-27.


602

• Intervensi Perilaku (terapi relaksasi, biofeedback, kognitif ther-APY) adalah pilihan pencegahan

untuk pasien yang lebih memilih terapi atau nondrug

ketika terapi obat tidak efektif atau tidak ditoleransi.

Pengobatan farmakologis Migrain Akut

• Sebuah algoritma pengobatan untuk sakit kepala migrain ditunjukkan pada Gambar. 53-1. Akut

terapi migrain (Tabel 53-2) yang paling efektif bila diberikan pada

timbulnya migrain.

• Pretreatment dengan antiemetik (misalnya, proklorperazin, metoclopramide)

15 sampai 30 menit sebelum pemberian terapi migrain akut lisan atau menggunakan

perawatan nonoral (supositoria rektal, nasal spray, suntikan) mungkin

dianjurkan ketika mual dan muntah yang parah. Selain efek anti-muntah nya, agen metoclopramide

prokinetic membantu terbalik gastro-paresis dan meningkatkan penyerapan obat-obatan oral.• Penggunaan sering atau berlebihan obat migrain akut dapat mengakibatkan

pola peningkatan frekuensi sakit kepala dan konsumsi obat yang dikenal

GAMBAR algoritma 53-1.Treatment untuk sakit kepala migrain. (NSAID, nonsteroidal

obat antiinflamasi.)

Diagnosis migrain

Analgesik kombinasi opioid,

butorphanol semprot hidung

Pendidikan pasien mengenai kesehatan umum

Program dan menghindari faktor pencetus

Menilai keparahan sakit kepala dan derajat

kecacatan yang terkait

Mempertimbangkan

penangkal

farmakoterapi

Jika dikaitkan dengan mual atau muntah,

pretreat dengan antiemetik: sebaiknya gunakan

supositoria, formulasi parenteral atau intranasal

Gejala ringan sampai sedang gejala Parah

Respon yang tidak memadai



Sederhana analgesik: asetaminofen,

acetaminophen / aspirin / kafein

NSAID: aspirin, ibuprofen, naproxen

Kombinasi analgesik: Midrin,

acetaminophen, atau aspirin / Butalbital / kafein

Triptans Dihydroergotamine atau

tartrat ergotamine

TABEL 53-2 Terapi migrain akutsebuah



Obat Dosis Komentar

Analgesik

Acetaminophen 1.000 mg saat onset, ulangi setiap 4-6 jam sesuai kebutuhan dosis harian maksimum

4 g

Acetaminophen 250 mg / aspirin 250 mg / kafein

65 mg

2 tablet saat onset dan setiap 6 jam Tersedia over-the-counter seperti Excedrin Migraine

Aspirin atau acetaminophen dengan Butalbital, kafein 1-2 tablet setiap 4-6 jam Batasi dosis 4 tablet /

hari dan penggunaan 2 hari / minggu

Isometheptene 65 mg / dichloralphenazone 100

mg / asetaminofen 325 mg (Midrin)

2 kapsul di awal, ulangi 1 kapsul setiap jam sesuai kebutuhan maksimum 6 kapsul / hari dan 20

kapsul / bulan

Obat antiinflamasi nonsteroid

Aspirin 500-1000 mg setiap 4-6 jam dosis harian maksimum 4 gIbuprofen 200-800 mg setiap 6 jam Hindari dosis> 2,4 g / hari

Natrium naproxen 550-825 mg saat onset, dapat mengulangi 220 mg dalam 3-4 jam Hindari dosis>

1.375 g / hari

Diklofenak kalium 50-100 mg saat onset, dapat mengulangi 50 mg dalam 8 jam Hindari dosis> 150

mg / hari

Tartrat ergotamine

Tablet oral (1 mg) dengan kafein 100 mg 2 mg saat onset, kemudian 1-2 mg setiap 30 menit sesuai

kebutuhan dosis maksimum adalah 6 mg / hari atau 10 mg / minggu, pertimbangkan pretreatment

dengan

antiemetik

Tablet sublingual (2 mg) -

Supositoria rektal (2 mg) dengan kafein 100 mg Insert

1

/ 2to 1 supositoria saat onset, ulangi setelah 1 jam yang diperlukan dosis maksimum adalah 4 mg /

hari atau 10 mg / minggu, pertimbangkan pretreatment dengan

antiemetik

Dihydroergotamine

Injeksi 1 mg / mL 0,25-1 mg saat onset IM atau subkutan, ulangi setiap jam sesuai kebutuhan Dosis

maksimum adalah 3 mg / hari atau 6 mg / minggu

Semprot hidung Satu semprot (0,5 mg) di setiap lubang hidung saat onset, urutan ulangi 15 menit

kemudian (dosis total adalah 2 mg atau 4 semprotan)

Dosis maksimum adalah 3 mg / hari, prime sprayer empat kali sebelum menggunakan, jangan

memiringkan kepala

kembali atau menghirup melalui hidung, sementara penyemprotan, membuang ampul terbuka

setelah 8 jam

Agonis serotonin (triptans)

Sumatriptan

Injeksi 6 mg subkutan saat onset, dapat mengulang setelah 1 jam jika diperlukan Maksimum dosis

harian adalah 12 mg(Lanjutan)



TABEL 53-2 Terapi migrain akut

sebuah

(Lanjutan)

Obat Dosis Komentar

Tablet oral 25, 50, atau 100 mg saat onset, dapat mengulangi setelah 2 jam jika dosis optimal

dibutuhkan adalah 50-100 mg, dosis harian maksimum adalah 200 mg

Nasal spray 5, 10, atau 20 mg saat onset, dapat mengulangi setelah 2 jam jika dosis optimal

dibutuhkan adalah 20 mg, dosis harian maksimum adalah 40 mg, perangkat dosis tunggal

memberikan 5

atau 20 mg; mengelola satu semprotan dalam satu lubang hidung

Zolmitriptan

Oral tablet 2,5 atau 5 mg saat onset sebagai tablet biasa atau oral disintegrasi; bisa mengulang

setelah 2 jam jika diperlukan

Dosis optimal adalah 2,5 mg, dosis maksimum adalah 10 mg / hari Jangan membagi ODT dosis

bentukSemprot hidung 5 mg (satu semprot) saat onset, dapat mengulangi setelah 2 jam jika diperlukan

dosis harian maksimum adalah 10 mg / hari

Naratriptan 1 atau 2,5 mg saat onset, dapat mengulang setelah 4 jam jika dosis optimal dibutuhkan

adalah 2,5 mg, dosis harian maksimum adalah 5 mg

Rizatriptan 5 atau 10 mg saat onset sebagai tablet biasa atau oral disintegrasi; bisa mengulang

setelah 2 jam jika diperlukan

Dosis optimal adalah 10 mg, dosis harian maksimum adalah 30 mg, timbulnya efek mirip dengan

standar dan oral disintegrasi tablet, penggunaan 5-mg dosis (15 mg / hari max) di

pasien yang menerima propranolol

Almotriptan 6,25 atau 12,5 mg saat onset, dapat mengulangi setelah 2 jam jika dosis optimal

dibutuhkan adalah 12,5 mg, dosis harian maksimum adalah 25 mg

Frovatriptan 2,5 atau 5 mg saat onset, bisa mengulang pada 2 jam jika diperlukan dosis optimal 2,5-5

mg, dosis harian maksimum adalah 7,5 mg (3 tablet)

Eletriptan 20 atau 40 mg saat onset, dapat mengulangi setelah 2 jam jika diperlukan dosis tunggal

maksimum adalah 40 mg, dosis harian maksimum adalah 80 mg

Bermacam-macam

Butorphanol semprot hidung semprot 1 dalam 1 lubang hidung (1 mg) saat onset, ulangi dalam 1

jam jika diperlukan Batasi 4 semprotan / hari, sebaiknya gunakan hanya ketika terapi nonopioid tidak

efektif atau

tidak ditoleransi

Metoclopramide 10 mg IV saat onset Berguna untuk bantuan akut dalam pengaturan departemen

kantor atau darurat

Prochlorperazine 10 mg IV atau IM saat onset Berguna untuk bantuan akut dalam pengaturan

departemen kantor atau darurat

ODT, oral disintegrasi tablet.

sebuah

Batasi penggunaan obat simtomatik untuk 2 atau 3 hari / minggu bila memungkinkan untuk

menghindari obat-penyalahgunaan sakit kepala.

Data dari Ferrari MD. Migrain. Lancet 1998; 351:1043-1051, Silberstein SD, Goadsby PJ, Lipton RB.Neurology 2000; 55 (Suppl 2): S46-52; Matchar DB, WB muda, Rosenberg JA, et al. 2000,



www.aan.com / profesional / praktek / pedoman, Aukerman G, Knutson

D, Pelit WF. Am Fam Physician 2002; 66:2123-2130, 2140-2141, dan Eadie MJ. Obat SSP 2001; 15 (2)

:105-118.

Sakit kepala: Migrain dan Ketegangan-Type | BAB 53

605

sebagai obat-berlebihan sakit kepala. Hal ini terjadi biasanya dengan berlebihan

analgesik sederhana atau kombinasi, opiat, tartrat ergotamine, dan perjalanan-tan. Hal ini dapat

dihindari dengan membatasi penggunaan terapi migrain akut 2

atau 3 hari seminggu.

Analgesik dan Obat-Obat Antiinflamasi

• Simple analgesicsand obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)

efektif sebagai pengobatan lini pertama untuk ringan sampai sedang serangan migrain.

Aspirin, ibuprofen, naproxen sodium, asam tolfenamic, dan kombinasi-tion acetaminophenplus

aspirinand caffeineare efektif.

• NSAID muncul untuk mencegah neurogenically peradangan dimediasi dalamSistem trigeminovaskular oleh sintesis prostaglandin.

• Secara umum, NSAID dengan waktu paruh panjang lebih disukai sebagai kurang sering

dosis yang dibutuhkan. Supositoria rektal dan intramuskular (IM) ketorolac

adalah pilihan untuk pasien dengan mual dan muntah.

• Kombinasi asetaminofen, aspirin, dan caffeineis disetujui

Amerika Serikat untuk menghilangkan rasa sakit migrain dan gejala terkait.

• Aspirin dan acetaminophen juga tersedia dengan resep dalam kombinasi-tion dengan barbiturat

short-acting (Butalbital). Tidak acak, studi plasebo-terkontrol mendukung keberhasilan Butalbital

yang mengandung formula tions untuk migrain.

• Midrinis sebuah proprietarycombination acetaminophen, isometheptene

mucate (amina simpatomimetik), dan dichloralphenazone (a chloral

derivatif hidrat) yang telah menunjukkan manfaat sederhana dalam placebo-controlled

percobaan. Ini mungkin menjadi alternatif untuk pasien dengan ringan sampai sedang migrain

serangan.

Alkaloid ergot dan Derivatif

• Ergot alkaloidsare berguna untuk moderat untuk serangan migrain parah. Mereka

adalah 5HT nonselektif

Agonis 1receptor yang menyempitkan darah intrakranial

kapal dan menghambat perkembangan inflamasi neurogenik di

Sistem trigeminovaskular. Vena dan arteri penyempitan terjadi. Mereka

juga memiliki aktivitas di α-adrenergik, β-adrenergik, dan dopaminergik penerimaan tor.

• tartrateis Ergotamin tersedia untuk oral, sublingual, dan dubur administrasi-tion. Sediaan oral dan

dubur mengandung kafein untuk meningkatkan penyerapan

dan mempotensiasi analgesia. Karena lisan ergotamine mengalami ekstensif

metabolisme hati pertama-pass, pemberian rektal lebih disukai. Dosis

harus dititrasi untuk menghasilkan dosis efektif tetapi sub-memuakkan.

• Dihydroergotamine (DHE) yang tersedia untuk intranasal dan parenteral (IM,

IV, subkutan [SC]) administrasi. Pasien dapat dilatih untuk diri mengelola DHE melalui rute IM atau

SC.• Mual dan muntah adalah efek samping yang umum dari ergotamine turunan-inisiatif-inisiatif.



Pretreatment dengan antiemetik harus dipertimbangkan dengan ergota-tambang dan IV DHE terapi.

Efek samping lain termasuk sakit perut,

kelemahan, kelelahan, parestesia, nyeri otot, diare, dan sesak dada.

Gejala iskemia perifer berat (ergotism) termasuk dingin, mati rasa,

ekstremitas menyakitkan, parestesia kontinu, pulsa perifer berkurang;

dan klaudikasio. Ekstremitas gangren, infark miokard, hati


606

nekrosis, dan usus dan iskemia otak telah dilaporkan jarang dengan

ergotamine. Derivatif ergotamine dan triptans tidak boleh digunakan dalam

24 jam satu sama lain.

• Kontraindikasi meliputi ginjal dan hati kegagalan; koroner, otak, atau

penyakit pembuluh darah perifer, hipertensi yang tidak terkontrol, sepsis, dan perempuan

yang sedang hamil atau menyusui.

• DHE tidak tampak menyebabkan sakit kepala rebound, tetapi pembatasan dosis untuk tartrat ergotamine harus diperhatikan untuk mencegah komplikasi ini.

Serotonin Receptor Agonist (Triptans)

• Sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, almotriptan, fro-vatriptan, andeletriptanare

sesuai terapi lini pertama untuk pasien

dengan moderat untuk migrain parah atau sebagai terapi penyelamatan ketika nonspesifik

obat tidak efektif.

• Obat ini merupakan agonis selektif dari 5HT

1Band 5HT1D

reseptor. Bantuan

hasil migrain dari (1) normalisasi melebar intrakranial

arteri, (2) penghambatan saraf perifer, dan (3) penghambatan penularan melalui orde kedua neuron

kompleks trigeminocervical. Mereka

juga menampilkan afinitas yang bervariasi untuk 5HT1A, 5HT

1E, dan 5HT

1F

reseptor.

• Sumatriptanis tersedia untuk oral, intranasal, dan SC administrasi. SC

injeksi dikemas sebagai perangkat autoinjector untuk diri-administrasi dengan

pasien. Bila dibandingkan dengan formulasi oral, SC administrasi menawarkan

ditingkatkan efektivitas dan onset yang lebih cepat dari tindakan (10 vs 30 menit).

Intranasal sumatriptan juga memiliki onset cepat efek (15 menit) dari

formulasi oral dan menghasilkan angka yang sama respon. Sekitar 30%

sampai 40% dari pasien yang merespon sumatriptan mengalami sakit kepala kekambuhan dalam

waktu 24 jam, dosis kedua diberikan pada saat kekambuhan biasanya

efektif. Namun, administrasi rutin dari dosis oral atau SC kedua tidak

tidak meningkatkan tingkat keberhasilan awal atau mencegah kekambuhan berikutnya.

• triptans generasi kedua (semua kecuali sumatriptan) memiliki mulut yang lebih tinggi

bioavailabilitas dan lebih lama paruh daripada sumatriptan oral, yang bisa

teoritis meningkatkan konsistensi pengobatan dalam-pasien dan mengurangikekambuhan sakit kepala. Namun, uji klinis komparatif diperlukan untuk



menentukan keberhasilan relatif mereka.

• Karakteristik farmakokinetik dari triptans ditunjukkan pada Tabel 53-3.

• Respon klinis untuk triptans bervariasi antara pasien individu, dan kurangnya

respons terhadap salah satu agen tidak menghalangi terapi yang efektif dengan yang lain

anggota kelas.

• Efek samping dari triptans termasuk parestesia, kelelahan, pusing, flushing,

sensasi hangat, dan mengantuk. Injeksi reaksi di tempat minor

dilaporkan dengan penggunaan SC, dan rasa penyimpangan dan ketidaknyamanan hidung dapat

terjadi

dengan pemberian intranasal. Hingga 15% dari pasien melaporkan dada ketat-ness, tekanan, berat,

atau nyeri di dada, leher, atau tenggorokan. Meskipun

mekanisme gejala ini tidak diketahui, sumber jantung tidak mungkin dalam

kebanyakan pasien. Berbagai kasus infark miokard dan koroner vaso-kejang dengan iskemia telah

dilaporkan.

• Kontraindikasi termasuk penyakit jantung iskemik, hipertensi yang tidak terkontrol, penyakitserebrovaskular, dan hemiplegic dan basilar migrain. Trip-


607

tans tidak harus diberikan dalam waktu 24 jam dari derivatif ergotamine

administrasi. Administration dalam waktu 2 minggu terapi dengan inhibitor oksidase mono-amine

tidak dianjurkan. Seiring penggunaan

triptans dengan selective serotonin reuptake inhibitor atau serotonin-norepinefrin reuptake

inhibitor dapat menyebabkan sindrom serotonin,

berpotensi kondisi yang mengancam jiwa.

Opioid

• Opioid dan turunannya (misalnya, meperidine, butorphanol, oxycodone,

hydromorphone) memberikan bantuan yang efektif migrain keras tapi

harus disediakan untuk pasien dengan moderat untuk parah jarang kepala-sakit di siapa terapi

konvensional merupakan kontraindikasi atau sebagai penyelamatan

obat setelah kegagalan untuk merespon terapi konvensional. Opioid

Terapi harus erat diawasi.

• intranasal butorphanolmay memberikan alternatif untuk kantor atau sering

gawat darurat kunjungan untuk terapi migrain suntik. Onset

analgesia terjadi dalam 15 menit administrasi. Efek samping

termasuk pusing, mual, muntah, mengantuk, dan rasa penyimpangan. Itu

juga memiliki potensi untuk ketergantungan dan kecanduan.

Glukokortikoid

• Kortikosteroid mungkin merupakan terapi yang efektif untuk penyelamatan migrainosus status,

yang merupakan migrain parah yang bisa bertahan sampai 1 minggu.

TABEL 53-3 Karakteristik farmakokinetik Triptans

Obat

Half-Life

(Jam)

Waktu untuk MaximalKonsentrasi



(T

max)

Bioavail-kemampuan

(%) Eliminasi

Almotriptan 3-4 1,4-3,8 jam 70 MAO-A, CYP3A4, CYP2D6

Eletriptan 5 1,4-2,8 jam 50 CYP3A4

Frovatriptan 25 2-4 jam 24-30 CYP1A2

Naratriptan 5-6 2-3 jam 63-74 CYP450 (berbagai isoenzim)

Rizatriptan 2-3 40-45 MAO-A

Tablet oral 1-1,5 jam

Disintegrasi 1,6-2,5 jam

Sumatriptan 2 MAO-A

SC injeksi 12-15 menit 97

Tablet oral 2,5 jam 14

Semprot hidung 1-2,5 jam 17Zolmitriptan 3 40 CYP1A2, MAO-A

Oral 1,5 jam

Disintegrasi 3 jam

Nasal 4 jam

CYP, sitokrom P450, MAO-A, monoamine oxidase tipe A.

Data dari Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. N Engl J Med 2002; 346:257-270, del Rio MS, Silberstein

SD. Curr Sakit Sakit kepala Rep

2001; 5:170-178, Matius NT, Loder EW. Am J Med 2005; 118 (Suppl 1): S28-35; Tfelt-Hansen P, P

DeVries, Saxena PR. Obat-obatan

2000; 60:1259-1287, Deleu D, Hanssens Y. J Clin Pharmacol 2000; 40:687-700, dan Pringsheim T,

Gawel M. Curr Sakit Sakit kepala

Rep 2002; 6:140-146.


608

Farmakologis Profilaksis Migrain

• terapi profilaksis (Tabel 53-4) diberikan setiap hari untuk

mengurangi frekuensi, keparahan, dan durasi serangan, serta

meningkatkan respon terhadap terapi gejala akut. Perlakuan A

algoritma untuk manajemen profilaksis migrain ditampilkan

pada Gambar. 53-2.

• Profilaksis harus dipertimbangkan dalam pengaturan migrain berulang yang

menghasilkan kecacatan yang signifikan, serangan sering membutuhkan gejala

obat lebih dari dua kali per minggu, terapi gejala yang

efektif, kontraindikasi, atau menghasilkan efek samping yang serius; jarang

varian migrain yang menyebabkan gangguan mendalam dan / atau risiko neurologis

cedera, dan pasien preferensi untuk membatasi jumlah serangan.

• Terapi pencegahan juga dapat diberikan sebentar-sebentar saat kepala sakit kambuh dalam pola

diprediksi (misalnya, latihan-induced atau menstruasi

migrain).• Karena kemanjuran berbagai agen profilaksis tampaknya serupa, obat



seleksi didasarkan pada profil efek samping dan kondisi komorbiditas dari

pasien. Respon individu terhadap agen tertentu tidak dapat diprediksi, dan

TABEL 53-4 Terapi profilaksis migrain

Obat Dosis

antagonis β-adrenergik

Atenolol 25-100 mg / hari

Metoprolol

sebuah

50-300 mg / hari dalam dosis terbagi

Nadolol 80-240 mg / hari

Propranolol

a, b


Timolol

b20-60 mg / hari dalam dosis terbagi

Antidepresan

Amitriptyline 25-150 mg pada waktu tidur

Doksepin 10-200 mg pada waktu tidur

Imipramine 10-200 mg pada waktu tidur

Nortriptyline 10-150 mg pada waktu tidur

Protriptyline mg 5-30 pada waktu tidur

Fluoxetine 10-80 mg / hari

Phenelzine

c


Gabapentin 900-2,400 mg / hari dalam dosis terbagi

Topiramate

b

100 mg / hari dalam dosis terbagi

Asam / divalproex natrium valproat

b

500-1,500 mg / hari dalam dosis terbagi

Verapamil

sebuah


Methysergide

b, c

2-8 mg / hari dalam dosis terbagi dengan makanan

Obat antiinflamasi nonsteroid

c

Aspirin 1.300 mg / hari dalam dosis terbagi

Ketoprofen

sebuah150 mg / hari dalam dosis terbagi



Natrium naproxen

sebuah

550-1,100 mg / hari dalam dosis terbagi

Vitamin B

2

400 mg / hari

sebuah

Formulasi berkelanjutan-release tersedia.

b

FDA disetujui untuk pencegahan migrain.

c

Penggunaan sehari-hari atau berkepanjangan dibatasi oleh potensi toksisitas.

Data dari Silberstein SD. Migrain. Lancet 2004; 363:381-391, Silberstein SD. Neurology 2000; 55:754-

763, Silberstein SD, Goadsby

PJ, Lipton RB. Neurology 2000; 55 (Suppl 2): S46-52, dan Rapoport AM, bigal ME. Neurol Sci 2004; 25(Suppl 1): S177-185.

GAMBAR algoritma 53-2.Treatment untuk manajemen profilaksis migren. (NSAID, obat

antiinflamasi nonsteroid.)

Agen lain Sakit kepala tidak efektif kambuh dalam

Pola diprediksi

(Misalnya, migrain menstruasi)

Pasien memenuhi kriteria untuk

penangkal

farmakoterapi

Sehat atau komorbiditas

hipertensi,

angina, atau kecemasan

Komorbiditas depresi

atau insomnia

Gangguan kejang komorbiditas

atau penyakit bipolar

NSAID pada saat

kerentanan

Tidak efektif

Antidepresan trisiklik

Tidak efektif

Antikonvulsan

Tidak efektif

Tidak efektif

antagonis β-adrenergik

(Verapamil jika β-adrenergik

antagonis kontraindikasi

atau tidak efektif)

antagonis β-adrenergik(Verapamil jika β-adrenergik



antagonis kontraindikasi

atau tidak efektif)

Tidak efektif

Methysergide


610

percobaan 2 sampai 3 bulan lamanya diperlukan untuk menilai keberhasilan masing-masing

obat-obatan.

• Hanya propranolol, timolol, asam valproik, dan topiramate disetujui oleh

FDA untuk pencegahan migrain.

• Profilaksis harus dimulai dengan dosis rendah dan maju perlahan-lahan sampai

efek terapeutik dicapai atau efek samping menjadi tak tertahankan.

• Profilaksis biasanya dilanjutkan selama minimal 3 sampai 6 bulan setelah sakit kepala

frekuensi dan tingkat keparahan telah berkurang, dan kemudian secara bertahap meruncing dan

dihentikan, jika mungkin.Antagonis β-adrenergik

• β-blocker (propanolol, Nadolol, timolol, atenolol, dan metoprolol) adalah

yang paling banyak digunakan pengobatan untuk pencegahan migrain. β-blocker

dengan aktivitas simpatomimetik intrinsik tidak efektif. Mereka dilaporkan

untuk mengurangi frekuensi serangan sebesar 50% dalam 60% sampai 80% dari pasien.

• Efek Bronchoconstrictive dan hiperglikemia dapat diminimalkan dengan β1

-Selectiveβ-blocker.

• Efek samping termasuk mengantuk, kelelahan, gangguan tidur, mimpi buruk,

gangguan memori, depresi, GI intoleransi, disfungsi seksual,

bradikardia, dan hipotensi.

• β-blocker harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan gagal jantung,

penyakit pembuluh darah perifer, gangguan konduksi atrioventrikular,

asma, depresi, dan diabetes.

Antidepresan

• Amitriptylineappears menjadi antidepresan trisiklik (TCA) pilihan, tapi

imipramine, doksepin, nortriptyline, dan protriptylinehave juga telah digunakan.

• efek menguntungkan mereka dalam profilaksis migrain adalah independen dari aktivitas

antidepresan pressant dan mungkin berhubungan dengan downregulation tengah 5HT2

dan reseptor adrenergik.

• TCA ditoleransi biasanya baik pada dosis yang lebih rendah digunakan untuk migrain

profilaksis, tapi efek antikolinergik dapat membatasi penggunaannya, terutama pada lansia

pasien atau mereka dengan benign prostatic hyperplasia atau glaukoma. Malam

dosis lebih disukai karena sedasi.

• Data untuk fluoxetineare tidak konsisten, dan data prospektif mengevaluasi

sertraline, paroxetine, fluvoxamine, andcitalopramare kurang.

• Selective serotonin reuptake inhibitor dianggap kurang efektif

daripada TCA untuk profilaksis migrain dan tidak boleh dianggap pertama atau

terapi lini kedua. Namun, mereka mungkin bermanfaat ketika depresi

kontributor yang signifikan untuk sakit kepala. Data awal menunjukkan kemungkinanmanfaat dengan venlafaxine.



Antikonvulsan

• valporic acidand divalproex natrium (1:1 kombinasi molar Valpro-makan natrium dan asam

valproik) dapat mengurangi frekuensi, keparahan, dan

durasi sakit kepala oleh setidaknya 50% hingga 65% dari migren.

• Efek samping dari asam valproik dan divalproex natrium termasuk mual (kurang

sama dengan divalproex natrium dan bertahap dosis titrasi), tremor,


611

mengantuk, berat badan, rambut rontok, dan hepatotoksisitas (jarang). The extended-release

perumusan divalproex natrium diberikan sekali sehari dan

ditoleransi lebih baik daripada formulasi enterik berlapis.

• Kadar serum kurang dari 50 mcg / mL mungkin sama efektifnya dengan serum yang lebih tinggi

konsentrasi.

• Topiramateis baru ini disetujui oleh FDA untuk profilaksis migren.

Dosis dimulai pada 25 mg / hari dan meningkat secara perlahan untuk meminimalkan sisiefek, yang mungkin termasuk parestesia, kelelahan, anoreksia, diare, berat badan

kerugian, kesulitan dengan memori, dan mual. Batu ginjal, miopia akut,

sudut tertutup akut glaukoma, dan oligohidrosis telah jarang

dilaporkan.

Methysergide

• Methysergideis sebuah ergot alkaloid semisintetik yang merupakan 5HT ampuh

2

antagonis reseptor. Tampaknya untuk menstabilkan neurotransmisi serotonergik

dalam sistem trigeminovaskular untuk memblokir perkembangan neurogenic

peradangan.

• Penggunaannya dibatasi oleh terjadinya retroperitoneal berpotensi serius,

endokardium, dan paru komplikasi fibrosis yang telah terjadi

selama penggunaan jangka panjang tidak terganggu. Hal ini dicadangkan untuk pasien dengan sakit

kepala refrac-tory yang tidak merespon terapi pencegahan lainnya.

• Akibatnya, 4-minggu, periode pengobatan bebas dianjurkan setelah

setiap periode pengobatan 6 bulan. Dosis harus dikurangi lebih dari 1 minggu

mencegah sakit kepala Rebound.

• Pemantauan komplikasi fibrosis harus mencakup jantung periodik

auskultasi, x-ray dada, ekokardiografi, dan perut magnetik

pencitraan resonansi. Pasien harus melaporkan gejala nyeri panggul, dys-Uria, nyeri dada, dan sesak

napas.

• Methysergide paling ditoleransi ketika diambil dengan makanan. Efek samping lainnya

dari GI intoleransi banyak dan termasuk insomnia, mimpi hidup, hallu-cinations, klaudikasio, dan

kram otot. Pelabelan harus con-dikonsultasikan untuk efek samping dan kontraindikasi tambahan.

Kalsium Channel Blocker

• Verapamilprovided hanya menguntungkan sederhana dalam mengurangi frekuensi

serangan dalam dua studi plasebo-terkontrol. Ini memiliki pengaruh yang kecil pada tingkat

keparahan

serangan migrain. Hal ini umumnya dianggap sebagai kedua atau ketiga-lineagen profilaksis.



Nonsteroid Obat Antiinflamasi

• NSAID sederhana efektif untuk mengurangi frekuensi, keparahan, dan

durasi serangan migren, namun potensi GI dan ginjal batas toksisitas harian

atau penggunaan jangka panjang.

• Mereka dapat digunakan sebentar-sebentar untuk mencegah sakit kepala yang muncul kembali

dalam

Pola diprediksi (misalnya, migrain menstruasi). Pengobatan harus diprakarsai-diciptakan 1 sampai 2

hari sebelum waktu kerentanan sakit kepala dan dilanjutkan

sampai kerentanan dilewatkan.


612

KETEGANGAN-JENIS SAKIT KEPALA

DEFINISI

• Ketegangan-jenis sakit kepala adalah jenis yang paling umum sakit kepala primer dan

lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria. Nyeri biasanya ringan sampai sedangdan nonpulsatile. Sakit kepala episodik dapat menjadi kronis.

PATOFISIOLOGI

• Nyeri diperkirakan berasal dari f aktor myofascial dan perifer

sensitisasi nociceptors. Mekanisme sentral juga terlibat. Batin

stres, nonphysiologic stres bermotor, rilis myofascial lokal iritasi,

atau kombinasi dari ini mungkin stimulus memulai. Dalam cenderung

individu, kronis, nyeri kepala tipe tegang dapat berkembang.

• Setelah aktivasi supraspinal nyeri struktur persepsi, sakit kepala

terjadi karena modulasi pusat rangsangan perifer masuk.

PRESENTASI KLINIS

• gejala pertanda dan aura tidak hadir, dan rasa sakit biasanya ringan sampai

moderat, bilateral, nonpulsatile, dan di daerah frontal dan temporal,

tapi daerah oksipital dan parietal juga dapat dipengaruhi.

• fotofobia ringan atau phonophobia mungkin terjadi. Perikranium atau leher rahim

otot mungkin memiliki bintik-bintik tender atau nodul lokal pada beberapa pasien.

PENGOBATAN

• Analgesik sederhana (sendiri atau dalam kombinasi dengan kafein) dan NSAID

merupakan andalan terapi akut.

• nonfarmakologis meliputi terapi jaminan dan konseling, stres

manajemen, pelatihan relaksasi, dan biofeedback. Terapi fisik

Pilihan (misalnya, panas atau kemasan dingin, ultrasound, stimulasi listrik saraf,

pijat, akupunktur, suntikan titik pemicu, blok saraf oksipital)

telah dilakukan tidak konsisten.

• Acetaminophen, aspirin, ibuprofen, naproxen, ketoprofen, indometha-cin, dan ketorolacare

efektif.

• NSAID dosis tinggi dan kombinasi aspirin atau acetaminophen dengan

Butalbital atau, jarang, codeine, adalah pilihan yang efektif. Penggunaan Butalbital

dan kombinasi kodein harus dihindari bila mungkin.

• obat akut untuk sakit kepala episodik harus diambil tidak lebih seringdari 2 hari / minggu untuk mencegah pengembangan kronis nyeri kepala tipe tegang.



• Tidak ada bukti untuk mendukung keberhasilan relaksan otot untuk

nyeri kepala tipe tegang.

• Pengobatan pencegahan harus dipertimbangkan jika frekuensi sakit kepala lebih

dari dua per minggu, durasi lebih dari 3 sampai 4 jam, atau hasil keparahan

dalam berlebihan obat atau cacat substansial.

• Para TCA paling sering digunakan untuk profilaksis sakit kepala ketegangan.

Injeksi toksin botulinum ke dalam otot perikranium telah menunjukkan

keberhasilan dalam profilaksis kronis nyeri kepala tipe tegang dalam dua studi.


613

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

• Pasien harus dipantau untuk frekuensi, intensitas, dan durasi

sakit kepala dan untuk setiap perubahan dalam pola sakit kepala.

• Pasien yang memakai terapi gagal harus dipantau untuk frekuensi penggunaan

resep dan nonprescription dan efek sampingobat.

• Pola penggunaan obat gagal dapat didokumentasikan untuk menetapkan

perlu untuk terapi profilaksis. Terapi profilaksis juga harus

dimonitor untuk efek samping, kebutuhan terapi gagal, memadai

dosis, dan kepatuhan.



NYERI

PRESENTASI KLINIS

UMUM• Pasien mungkin dalam distres akut yang jelas (nyeri trauma) atau tampaknya memiliki

ada penderitaan terlihat.

GEJALA

• Nyeri akut dapat digambarkan sebagai tajam atau tumpul, pembakaran, shock-seperti, kesemutan,

menembak, radiasi, berfluktuasi dalam intensitas, yang bervariasi dalam lokasi, dan terjadi-ring

dalam hubungan tepat waktu dengan stimulus berbahaya yang jelas. Sakit kronis

dapat hadir sama, dan sering terjadi tanpa hubungan dengan tepat waktu

berbahaya stimulus.

• Seiring waktu, presentasi sakit kronis dapat berubah (misalnya, tajam kusam,

jelas untuk kabur).

TANDA

• Nyeri akut dapat menyebabkan hipertensi, takikardia, diaforesis, mydriasis,

dan pucat, namun tanda-tanda ini tidak diagnostik. Tanda-tanda ini jarang

hadir dalam sakit kronis.

• Pada nyeri akut, kondisi komorbiditas biasanya tidak hadir, dan keluar-datang pengobatan

umumnya diprediksi. Dalam sakit kronis, komorbiditas

kondisi sering hadir, dan hasil pengobatan sering

tak terduga.

• Nyeri selalu subyektif, sehingga nyeri paling didiagnosis berdasarkan pasien

deskripsi, sejarah, dan pemeriksaan fisik. Penjelasan dasar rasa sakit dapat

diperoleh dengan menilai karakteristik PQRST (paliatif dan provokatif

faktor, kualitas, radiasi, tingkat keparahan, dan faktor duniawi). Perhatian harus

diberikan kepada faktor-faktor mental yang dapat menurunkan ambang nyeri (kecemasan,

depresi, kelelahan, marah, takut). Perilaku, kognitif, sosial, dan budaya

faktor juga dapat mempengaruhi pengalaman nyeri.

• Nyeri neuropatik sering kronis, tidak baik dijelaskan, dan tidak mudah

diobati dengan analgesik konvensional. Ada mungkin berlebihan menyakitkan

tanggapan terhadap rangsangan biasanya berbahaya (hiperalgesia), atau respon yang menyakitkan

untuk normal rangsangan nonnoxious (allodynia).HASIL DIINGINKAN

• Tujuan terapi adalah untuk meminimalkan rasa sakit dan memberikan kenyamanan yang wajar

pada dosis analgesik efektif terendah. Dengan nyeri kronis, tujuan mungkin termasuk

rehabilitasi dan resolusi masalah psikososial.


616

PENGOBATAN

• Orang tua dan muda berada pada risiko yang lebih tinggi untuk undertreatment nyeri

karena kesalahpahaman tentang patofisiologi rasa sakit mereka.

Gambar. 54-1 dan 54-2 algoritma untuk pengelolaan nyeri akut dan nyeri

pada pasien onkologi.



AGEN nonopioid

• Analgesia harus dimulai dengan analgesik yang paling efektif dengan

efek samping paling sedikit. Dosis dewasa, paruh, dan dipilih farmakodinamik

FDA disetujui analgesik nonopioid ditunjukkan pada Tabel 54-1 dan 54-2.

• Para nonopioids lebih disukai daripada opioid untuk ringan sampai nyeri sedang

(Lihat Tabel 54-1). Para salisilat dan obat antiinflamasi nonsteroid

(NSAIDs) mengurangi prostaglandin yang diproduksi oleh asam arakidonat cas-cade, sehingga

mengurangi jumlah impuls nyeri yang diterima oleh SSP.

• NSAID mungkin sangat berguna bagi manajemen tulang terkait kanker

nyeri.

• NSAID lebih mungkin menyebabkan efek samping GI. Garam menyebabkan salisilat

lebih sedikit efek samping GI daripada aspirin dan tidak menghambat agregasi trombosit.

• senyawa Aspirin seperti tidak boleh diberikan kepada anak-anak atau remaja dengan

influenza atau cacar air, sebagai sindrom Reye bisa terjadi.

• Acetaminophen memiliki aktivitas analgesik dan antipiretik tetapi sedikit tindakan antiinflam-matory. Hal ini sangat hepatotoksik pada overdosis.

AGEN OPIOID

• Dengan opioid oral, timbulnya tindakan biasanya memakan waktu sekitar 45 menit, dan

efek puncak biasanya terlihat pada sekitar 1 sampai 2 jam.

• dosis equianalgesic, pedoman dosis, karakteristik pelepas-histamin,

efek samping utama, dan farmakokinetik opioid ditunjukkan dalam

Tabel 54-2, 54-3, 54-4 dan. Dosis equianalgesic hanya panduan, dan

dosis harus individual.

• agonis parsial dan antagonis bersaing dengan agonis reseptor opioid untuk

situs dan pameran campuran aktivitas agonis-antagonis. Mereka mungkin memiliki selectiv-ity untuk

situs reseptor analgesik dan menyebabkan efek samping yang lebih sedikit.

• Pada tahap awal pengobatan nyeri akut, analgesik harus diberikan

sekitar jam. Sebagai mereda negara menyakitkan, jadwal sebagai dibutuhkan dapat

digunakan. Sekitar-the-clock administrasi ini juga berguna untuk pengelolaan

sakit kronis.

• Pasien dengan nyeri yang parah mungkin menerima dosis yang sangat tinggi opioid tanpa

efek samping yang tidak diinginkan, tetapi sebagai nyeri mereda, pasien mungkin tidak mentolerir

bahkan

dosis rendah.

• Sebagian besar gatal atau ruam dilaporkan dengan opioid adalah karena histamin

rilis dan degranulasi sel mast, tidak ke respon alergi sejati.

• Bila alergi terjadi dengan satu opioid, obat dari struktur yang berbeda

kelas opioid dapat mencoba dengan hati-hati. Untuk tujuan ini, campuran

agonis / antagonis kelas berperilaku paling seperti agonis morfin-seperti.

Nyeri Manajemen | BAB 54

617

GAMBAR 54-1.Algorithm untuk manajemen nyeri akut. (Data dimodifikasi dari

Omnicare, Inc, Nyeri Pathway akut.)

TidakYa



Ya Ya Ya

Ya Ya Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Acetaminophen dan / atau non-steroid

obat antiinflamasi ketika risiko

tidak lebih besar daripada manfaat

Kombinasi opioid dan acetaminophen

atau obat antiinflamasi nonsteroid

Selalu mempertimbangkan sekitar-the-clock

rejimen

Selalu mempertimbangkan sekitar-the-clock

rejimen

Selalu mempertimbangkan sekitar-the-clockrejimen

Analgesik opioid

Gunakan cara pemberian sesuai dengan kebutuhan

pasien

Hindari sedasi berlebihan ketika risiko

tidak lebih besar daripada manfaat

Titrasi untuk dosis maksimum

Tidak -

Tambah atau

pengganti

Tidak -

Tambah atau

pengganti

Gunakan nyeri

penaksiran

alat dan

Titrasi untuk

bantuan

1. Kenali efek samping dari semua analgesik.

2. Benar titrasi (MENILAI dan RE-MENILAI!) Dosis untuk setiap pasien dan mengelola untuk durasi

yang memadai.

3. Gunakan paling analgesik efektif dengan efek samping paling sedikit yang paling sesuai situasi

klinis.

4. Gunakan oral bila memungkinkan.

± analgesik ajuvan sebagai

sesuai

± analgesik ajuvan sesuai ± analgesik ajuvan sesuai

Gunakan sebagai dibutuhkan untuk rejimen

nyeri terobosan atau bila nyerimenampilkan variabilitas yang besar atau memiliki



mulai mereda

Gunakan sebagai dibutuhkan untuk rejimen terobosan rasa sakit atau nyeri saat menampilkan

variabilitas yang besar atau memiliki sangat

mereda

Gunakan sebagai dibutuhkan untuk rejimen

nyeri terobosan atau bila nyeri

menampilkan variabilitas yang besar atau memiliki sangat

mereda

Dapat menggunakan nonsteroid antiinflamasi

obat sekitar jam dengan opioid

sebagaimana diperlukan ketika resiko tidak melebihi

Manfaat

Mengidentifikasi sumber rasa sakit dan mengobati

mendasari penyakit / trauma ketika

mungkinApakah ada rasa sakit?

Apakah sakit parah?

Apakah nyeri

moderat?

Apakah nyeri ringan?

Apakah nyeri

memadai?

Memantau pasien monitor pasien

Apakah nyeri

memadai?

Apakah nyeri

memadai?

Mengamati

pasien

Memantau pasien

Menilai keparahan nyeri


618

GAMBAR 54-2.Algorithm untuk manajemen nyeri pada pasien onkologi. (Data diubah

dari Kaiser Permanente Algoritma untuk Manajemen Nyeri pada pasien dengan

Penyakit ganas Advanced dan Pedoman Praktek Klinis No 9. Manajemen

Nyeri Kanker. Publikasi No 94-0592, Rockville, MD: Departemen Kesehatan, Masyarakat

Layanan Kesehatan, Badan Kebijakan Kesehatan dan Penelitian [sekarang disebut Badan

Penelitian dan Kualitas Kesehatan], 1994.)

Agen: analgesik nonopioid

Nonsteroid

antiinflamasi

obat (NSAID)

Maksimum dosis harian:Acetaminophen



Ibuprofen

Naproxen

Prinsip terapi

1. Menilai frekuensi / durasi / kejadian / etiologi

rasa sakit secara rutin.

2. Jika nyeri tulang hadir, pertimbangan NSAID harus

menjadi rutin.

3. Selalu dosis obat secara maksimal sebelum

mengembalikan ke langkah berikutnya, kecuali rasa sakit benar-benar keluar

kontrol.

4. Jika nyeri konstan atau berulang, selalu dosis

sekitar-the-clock (ATC).

5. Beberapa penulis menyarankan dosis maksimum yang lebih rendah

acetaminophen.

GI: Ambil dengan makanan / susu / antasidaBeralih ke acetaminophen

(Kecuali nyeri tulang)

Acetaminophen rektal: Oral

GI: Ambil dengan makanan / susu / antasida

Hapus NSAID (kecuali

nyeri tulang)

Oral: Lihat bawah

Tanggapan

Baik Miskin Tidak ditoleransi

Terus

untuk titrasi

Ringan / sedang sakit Maksimum dosis harian:

Acetaminophen

Opioid

Amitriptyline

Imipramine

NSAID

Gabapentin

(Lihat di atas)

Titrasi

10-50 mg

10-50 mg

(Lihat di atas)

(Neurontin)

3,6 g

4 g

3,2 g

1 g

Prinsip terapi1. Menilai frekuensi / durasi / kejadian / etiologi




2. Setiap kali nyeri tulang hadir, pertimbangan dari

NSAID dengan opioid harus rutin.

3. Manajemen nyeri perlu diutamakan daripada lainnya

terapi.

4. Fulminan situs nyeri, terutama di tulang, perlu

dievaluasi cepat untuk terapi alternatif seperti

radiasi / radiofarmasi.

5. Penilaian yang akurat dan sejarah opiat dilaporkan

alergi penting. Sebuah perbedaan antara

alergi, sensitivitas, dan efek samping yang perlu dibuat.

6. Selalu dosis maksimum setiap agen ketika

mungkin.

7. Jika nyeri konstan atau berulang, selalu dosis ATC.

8. Pertimbangkan terapi tambahan jika diperlukan.9. Bila menggunakan opioid, mencegah sembelit dengan

Stimulan GI.

Agen: Opioid

analgesik

NSAID

Tambahan berarti: trisiklik

antidepresan

Antikonvulsan

Sedang / berat nyeri maksimum dosis harian:

Oksikodon

Morfin

Hydromorphone

Metadon

NSAID

Trisiklik

Antikonvulsan

Titrasi

Titrasi

Titrasi

Titrasi

(Lihat di atas)

(Lihat di atas)

(Lihat di atas)

Prinsip terapi

1. Menilai frekuensi / durasi / kejadian / etiologi


2. Morfin sering menjadi pilihan dalam kategori ini: (1) beberapa

produk yang tersedia, (2) beberapa rute pemberian

pilihan, seperti oral, rektal, IM, SC, IV, epidural, danintratekal, dan (3) equipotency dikenal antara



rute yang memungkinkan transisi lebih mudah.

3. Tidak ada nyata batas dosis praktis dengan opioid disebutkan;

dapat dititrasi dengan respon pasien. Jika mioklonik menyentak

terjadi, mempertimbangkan beralih ke alternatif opioid.

4. Manajemen harus ATC dosis, dengan produk berkelanjutan-release dan produk segera-release

seperti untuk

nyeri terobosan.

5. Memanfaatkan semua tambahan berarti mungkin untuk meminimalkan peningkatan

dosis.

6. Kontrol awal mungkin memerlukan dosis yang lebih tinggi daripada

diperlukan dalam pemeliharaan.

7. Sebuah fentanyl patch ditempatkan setiap h 72 dapat memberikan lebih

rejimen dosis nyaman ketika pasien berada di stabil

Program dosis oral.

8. Situasi khusus sudden-onset/sudden-resolutionnyeri, terutama di sepanjang jalur saraf, atau neuralgia,

mungkin memerlukan tambahan dari antikonvulsan dan / atau

antidepresan trisiklik.

9. Setiap kali Pilihan nonpharmacologic radiasi,

kemoterapi, debulking bedah, atau neurologis

intervensi yang digunakan, reevaluasi total semua

terapi obat perlu dibuat.

10. Bila menggunakan opioid, mencegah sembelit dengan

Stimulan GI.

11. Setiap laporan baru sakit membutuhkan reevaluasi.

12. Jika pasien tidak mentolerir opioid, pertimbangkan

beralih ke opioid lain.

Blok saraf

Epidural

Intratekal

Perubahan rute

administrasi (lihat catatan 2)

Ubah opioid (lihat catatan 12)

Tanggapan

Terus

Tidak ditoleransi Baik Buruk

Tanggapan

Terus

Tidak ditoleransi Baik Buruk

Agen: Acetaminophen atau

Kombinasi NSAID

dengan opioid

Tambahan berarti: trisiklik

antidepresanAntikonvulsan



Radiofarmasi

(Nyeri tulang)

Nyeri ringan


619

TABEL 54-1 Disetujui FDA Analgesik nonopioid untuk Nyeri pada Dewasa

Class dan Nama Generik

(Nama Merek)

Half-Life

(Jam) Usual Dosis Range (mg)

Maksimal

Dosis

(Mg / hari)

Salisilat

Asam asetilsalisilatsebuah

-Aspirin (berbagai) 0,25 325-1,000 q 4-6 jam 4.000

Magnesium-anhydrous

sebuah

Nd / Nd 304-607 q 4 h 3738

(Doan itu, berbagai, berbagai kombinasi-tions kolin dan magnesium

tersedia)

607-934 q 6 h

Diflunisal (Dolobid, berbagai) 8-12 500-1,000 awal 1.500

250-500 q 8-12 jam

para-Aminophenol

Acetaminophen

sebuah

(Tylenol, berbagai) 2-3 325-1,000 q 4-6 jam 4.000

b

Fenamates

Meclofenamate (berbagai) 0,8-2,1 50-100 q 4-6 jam 400

Asam mefenamat (Ponstel) 2 Initial 500 1.000

c

250 q 6 jam (maksimum 7 hari)

Asam Pyranocarboxylic

Etodolac (berbagai) (segera dibebaskan) 7,3 200-400 q 6-8 h 1.000

Asam asetat

Diklofenak kalium (Cataflam, berbagai) 1.9 Pada beberapa pasien, awal 100, 50

tiga kali per hari

150

d

Asam propionat

Ibuprofensebuah



(Motrin, berbagai) 2-2,5 200-400 q 4-6 jam 3.200

e

2.400

e

1.200

f

Fenoprofen (Nalfon, berbagai) 3 200 q 4-6 jam 3.200

Ketoprofen (berbagai) 2 25-50 q 6-8 h 300

Naproxen (Naprosyn, Anaprox, berbagai) 12-17 500 awal 1.000

c

500 q 12 jam atau

250 q 6-8 h

Natrium naproxen

sebuah

(Aleve, berbagai) 12-13 Pada beberapa pasien, 440 awalf

660

f

220 q 8-12 h

f

Asam karboksilat Pyrrolizine

Ketorolac-parenteral (berbagai) 5-6 30-60 30-60

(Dosis tunggal IM saja)

15-30 15-30

(Dosis tunggal IV saja)

15-30 setiap 6 jam 60-120

(Maksimal 5 hari)

Ketorolac-oral, diindikasikan untuk kelanjutan

dengan parenteral saja (berbagai)

05-06 Oktober q 4-6 jam (maksimal 5 hari,

yang meliputi parenteral

dosis)

40

Pada beberapa pasien, awal lisan

dosis 20

Siklooksigenase-2 inhibitor

Celecoxib (Celebrex) 11 400 awal diikuti oleh

200 pada hari pertama, kemudian 200

dua kali sehari

400

(Lanjutan)


620

TABEL 54-1 Disetujui FDA Analgesik nonopioid untuk Nyeri pada Dewasa(Lanjutan)



Nd, tidak ada data.

sebuah

Tersedia baik sebagai nonprescription persiapan over-the-counter dan sebagai obat resep.

b

Beberapa ahli percaya 4.000 mg mungkin terlalu tinggi.

c

Sampai dengan 1.250 mg pada hari pertama.

d

Sampai dengan 200 mg pada hari pertama.

e

Beberapa individu dapat merespon lebih baik menjadi 3.200 mg sebagai lawan 2.400 mg, meskipun

percobaan yang terkendali dengan baik tidak menunjukkan respon yang lebih baik;

mempertimbangkan risiko dan keuntungan ketika menggunakan 3.200 mg / hari.

f

Dosis nonprescription.Data dari American Pain Society. Prinsip Penggunaan Analgesik dalam Pengobatan Nyeri Akut dan

Kronis Nyeri Kanker, 5th ed.

Glenview, IL: American Pain Society, 2003; Anonymous. American Hospital Layanan formularium.

Dalam: McVoy GK, ed. Informasi Obat.

Bethesda, MD: American Society of Apoteker Rumah Sakit, 1987, 1991, 1994, 1997, 1999, 2001,

2003, 2004, 2005, 2006, 2007;

Anonymous. Fakta dan Perbandingan. Philadelphia: Lippincott, 1986, 1991, 1994, 1997, 2000, 2003,

2004, 2006, 2007, dan Watkins

PB, Kaplowitz N, Slattery TJ, et al. Peningkatan aminotransferase pada orang dewasa sehat yang

menerima 4 gram acetaminophen harian: A

uji coba terkontrol secara acak. JAMA 2006; 296:87-93.

TABEL 54-2 Dewasa Dosis Pedoman Opioid dan Nonopioids

Agen (s)

Dosis (titrasi atas atau bawah

berdasarkan respon pasien) Catatan

NSAID / asetamino-Phen / aspirin

Dosis maksimum sebelum beralih ke

agen lain (lihat Tabel 54-1)

Digunakan nyeri ringan sampai sedang

Mungkin digunakan dalam hubungannya dengan agen opioid untuk

menurunkan dosis masing-masing

Penggunaan alkohol secara teratur dan dosis tinggi aceta-minophen dapat mengakibatkan toksisitas

hati

Perawatan harus dilakukan untuk menghindari overdosis

ketika produk kombinasi yang mengandung

agen ini digunakan

Morfin po 5-30 mg q 3-4 jam

sebuah

Obat pilihan dalam sakit parahIM 5-10 mg q 3-4 jam



sebuah

Menggunakan produk segera-release dengan SR prod-SLT untuk mengontrol "terobosan" nyeri pada

pasien kaleng-cer

IV 1-2,5 mg q 5 menit prn

sebuah

SR 15-30 mg tiap 12 jam (mungkin perlu

q 8 jam pada beberapa pasien) Setiap-24 jam produk yang tersedia

Rektal 10-20 mg q 4 h

sebuah

Hydromorphone po 2-4 mg q 3-6 h

sebuah

Gunakan dalam sakit parah

IM 1-4 mg q 3-6 h

sebuah

Lebih kuat dari morfin, jika tidak, tidak adakeuntungan IV 0,1-0,5 mg q 5 menit prn

sebuah

Rektal 3 mg q 6-8 h

sebuah

Oxymorphone IM 1-1,5 mg q 4-6 jam

sebuah


IV 0,5 mg awalnya ada keunggulan dibandingkan morfin

po segera dibebaskan 5-10 mg q 4-6 jam

sebuah

Menggunakan produk segera-release dengan produk terkontrol-release untuk mengontrol

"terobosan"

nyeri pada kanker atau pasien sakit kronis

po diperpanjang rilis 10-20 mg tiap 12 jam

sebuah

Rektal 5 mg q 4-6 jam

sebuah

Levorphanol po 2-3 mg q 6-8 h

sebuah

(Levo-Dromoran) Penggunaan dalam sakit parah

po 2-3 mg q 3-6 h

sebuah

(Levorphanol

Tartrat)

Diperpanjang paruh berguna pada pasien kanker

IM 1-2 mg q 6-8 h

sebuah

Dalam sakit kronis, tunggu 3 hari antara dosis

penyesuaianIV 1 mg q 3-6 h



sebuah

Kodein po 15-60 mg q 4-6 jam

sebuah

Gunakan dalam nyeri sedang

IM 15-60 mg q 4-6 jam

sebuah

Analgesik lemah, digunakan dengan NSAID, aspirin, atau

acetaminophen

(Lanjutan)


621


(Lanjutan)

Agen (s)

Dosis (titrasi atas atau bawahberdasarkan respon pasien) Catatan

Hydrocodone po 5-10 mg q 4-6 jam

sebuah

Gunakan dalam nyeri sedang / berat

Paling efektif bila digunakan dengan NSAID, aspi-rin, atau acetaminophen

Hanya tersedia sebagai produk kombinasi dengan lainnya

bahan untuk rasa sakit dan / atau batuk

Oksikodon po 5-10 mg q 4-6 jam

sebuah

Gunakan dalam nyeri sedang / berat

Penglepasan 10-20 mg tiap 12 jam Paling efektif bila digunakan dengan NSAID, aspi-rin, atau

acetaminophen

Menggunakan produk segera-release dengan produk terkontrol-release untuk mengontrol

"terobosan"

nyeri pada kanker atau pasien sakit kronis

Meperidine IM 50-150 mg q 3-4 jam

sebuah


IV 5-10 mg q 5 menit prn

sebuah

Oral tidak dianjurkan

Jangan gunakan pada gagal ginjal

Mei endapan tremor, mioklonus, dan

kejang

Monoamine oxidase inhibitors dapat menginduksi

hiperpireksia dan / atau kejang atau opioid

Gejala overdosis

Fentanil IV 25-50 mcg / jam Digunakan sakit parah

IM 50-100 mcg q 1-2 jamsebuah



Jangan gunakan transdermal dalam nyeri akut

Transdermal 25 mcg / jam q 72 h

Transmucosal (Actiq Lozenge) 200

mcg dapat mengulang × 1, 30 menit

setelah dosis pertama dimulai, maka titrasi

Transmucosal untuk "terobosan" nyeri kanker

pada pasien yang sudah menerima atau toleran terhadap

opioid

Transmucosal (Fentora bukal Tablet)

100 mcg, dapat mengulang × 1, 30 menit lebih setelah dosis pertama dimulai, maka

titrasi

Iontophoretic sistem transdermal 40

mcg per aktivasi

Sistem transdermal Iontophoretic digunakan untuk akut

rasa sakit dan dapat diaktifkan setiap 10 menitMetadon po 2,5-10 mg q 3-4 jam (akut)

sebuah

Efektif dalam rasa sakit kronis parah

IM 2,5-10 mg q 8-12 jam (akut)

sebuah

(Lebih sering dosis mungkin

dibutuhkan selama titrasi awal)

Sedasi dapat menjadi masalah utama

Beberapa pasien sakit kronis dapat diobati

setiap 12 jam

po 5-20 mg q 6-8 h (kronis)

sebuah

Equianalgesic dosis metadon ketika com-dibandingkan dengan opioid lain akan menurunkan pro-

gressively semakin tinggi opioid sebelumnya

dosis

Propoxyphene po 100 mg q 4 h

sebuah

(Napsylate) Gunakan dalam nyeri sedang

po 65 mg q 4 h

sebuah

(HCl) (maksimal 600

mg harian napsylate, 390 mg HCl)

Lemah analgesik, paling efektif bila digunakan

dengan NSAID, aspirin, atau acetaminophen

Obat ini tidak dianjurkan pada orang tua

Akan menyebabkan kadar carbamazepine untuk meningkatkan

100 mg garam napsylate = 65 mg garam HCl

Pentazocine po 50-100 mg q 3-4 hb

(Maksimum600 mg per hari)



Agen lini ketiga untuk sedang sampai berat

sakit

Mei endapan penarikan opiat pada pasien-dependen

Dosis parenteral tidak dianjurkan

(Lanjutan)


622

• Dengan analgesia yang dikontrol oleh pasien, pasien mengelola diri jumlah yang telah ditetapkan

IV opioid melalui pompa suntik elektronik dihubungkan dengan timing

perangkat, dengan demikian, pasien dapat menyeimbangkan kontrol nyeri dengan sedasi.

• Administrasi opioid langsung ke SSP (Tabel 54-5; epidural dan

rute subarachnoid) menjadi menonjol untuk nyeri akut, kronis

nyeri noncancer, dan nyeri kanker. Metode ini membutuhkan hati-hati pemantauan karena laporan

sedasi ditandai, depresi pernafasan, pruritus,

mual, muntah, retensi urin, dan hipotensi. Naloxoneis digunakan untukmembalikkan depresi pernafasan, namun infus kontinu mungkin diperlukan.

• intratekal dan epidural opioid sering diberikan dengan terus menerus

infus atau analgesia yang dikontrol oleh pasien. Mereka aman dan efektif bila

diberikan bersamaan dengan anestesi lokal intratekal atau epidural seperti


(Lanjutan)

Agen (s)

Dosis (titrasi atas atau bawah

berdasarkan respon pasien) Catatan

Butorphanol IM 1-4 mg q 3-4 jam

b

Agen lini ketiga untuk nyeri sedang sampai berat

IV 0,5-2 mg q 3-4 jam

b

Mei endapan penarikan opiat pada pasien-dependen intranasal 1 mg (1 semprot) q 3-4 jam

b

Jika bantuan tidak memadai setelah semprot awal,

dapat mengulang di lubang hidung lainnya × 1 di

60-90 menit

Max dua semprotan (satu per lubang hidung) q

3-4 jam

b

Nalbuphine IM / IV 10 mg q 3-6 h

b

(Maksimum 20

mg dosis, 160 mg sehari)

Agen lini kedua untuk moderat sampai berat

sakit

Mei endapan penarikan opiat pada pasien-dependenBuprenorfin IM 0,3 mg q 6 h



b agen lini kedua untuk nyeri sedang sampai berat

Lambat IV 0,3 mg q 6 h

b

Mei endapan penarikan opiat pada pasien-dependen Mei mengulang × 1, 30-60 menit

setelah dosis awal

Nalokson IV 0,4-2 mg nalokson mungkin tidak efektif dalam membalikkan

depresi pernapasan

Ketika membalikkan efek samping opiat pada pasien

membutuhkan analgesia, encer dan titrasi (0.1-

0,2 mg q 2-3 menit) agar tidak membalikkan

analgesia

Tramadol po 50-100 mg q 4-6 jam

sebuah

Dosis maksimum untuk nonextended-release, 400

mg/24 jam; maksimum untuk rilis diperpanjang,300 mg/24 h

Jika onset yang cepat tidak diperlukan, mulai 25

mg / hari dan titrasi selama beberapa hari

Rilis diperpanjang po 100 mg q 24 h Penurunan dosis pada pasien dengan ginjal merusak-pemerintah

dan pada orang tua

HCl, hidroklorida, NSAID, obat antiinflamasi nonsteroid, prn, sesuai kebutuhan, SR, rilis

berkelanjutan.

sebuah

Mungkin mulai dengan rejimen sekitar-the-clock dan beralih ke PRN jika / ketika reda sinyal

menyakitkan atau episodik.

b

Dapat mencapai efek analgesik langit-langit.

Data dari American Pain Society. Prinsip Penggunaan Analgesik dalam Pengobatan Nyeri Akut dan


Glenview, IL: American Pain Society, 2003; Gutstein HB, Akil H. analgesik opioid. Dalam: Brunton LL,

Lazo AS, Parker KL, eds. Itu

Dasar Farmakologi Therapeutics, 11 ed. New York: McGraw-Hill, 2006:547-590; Anonymous.

American Hospital formularium

Layanan. Dalam: McVoy GK, ed. Informasi Obat. Bethesda, MD: American Society of Apoteker

Rumah Sakit, 1987, 1991, 1994, 1997,

1999, 2001, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007; dan Anonymous. Fakta dan Perbandingan. Philadelphia:

Lippincott, 1986, 1991, 1994,

1997, 2000, 2003, 2004, 2006, 2007.

TABEL 54-3 Analgesik Opioid

Class dan Nama Generik (Brand Name) Kimia Sumber Relatif Histamin Rilis Route Dosis equianalgesic

dalam Dewasa (mg)

Onset (menit) /

Half-Life (jam)

Phenanthrenes (morfin seperti agonis)Morfin (berbagai) Tentu terjadi secara + + + IM 10 10-20/2



po 30

Hydromorphone (Dilaudid, berbagai) semisintetik + IM 1,5 10-20/2-3

po 7.5

Oxymorphone (Numorphan, Opana) semisintetik + IM 1 10-20/2-3

R 5

sebuah

po 10

Levorphanol (berbagai) semisintetik + IM (akut) 2 (akut) 10-20/12-16

po 4 (akut)

IM 1 (kronis)

po 1 (kronis)

Kodein (berbagai) Alami + + + IM 15-30

b

po 15-30

b10-30/3

Hydrocodone (tersedia sebagai kombinasi) semisintetik N / A po 5-10

b

30-60/4

Oksikodon (berbagai) semisintetik + po 20-30

c

30-60/2-3

Phenylpiperidines (meperidine seperti agonis)

Meperidin (Demerol, berbagai) Sintetis + + + IM 75 10-20/3-4

po 50-150

b

Obat ini tidak dianjurkan

Fentanil (Sublimaze, Duragesic, berbagai) Sintetis + IM 0,1 7-15/3-4

Transdermal 25 mcg / jam

d

Bukal, Variabel transmucosal

e

Diphenylheptanes (metadon seperti agonis)

Metadon Sintetis + IM Variabel

f

(Akut)

(Lanjutan)

TABEL 54-3 Analgesik Opioid (Lanjutan)

Class dan Nama Generik (Brand Name) Kimia Sumber Relatif Histamin Rilis Route Dosis equianalgesic

dalam Dewasa (mg)

Onset (menit) /

Half-Life (jam)

(Dolophine, berbagai) Variabel po

f (Akut) 30-60/12-190



IM Variabel

f

(Kronis)

po Variabel

f

(Kronis)

Propoxyphene (Darvon, berbagai) sintetis N / A po 65

b

30-60/6-12

Derivatif agonis-antagonis

Pentazocine (Talwin, berbagai) sintetis N / A IM Tidak direkomendasikan

po 50

b

15-30/2-3

Butorphanol (Stadol, berbagai) Sintetis + IM 2 10-20/3-4Intranasal 1

b

(Satu semprot)

Nalbuphine (Nubain, berbagai) semisintetik N / A IM 10 <15/5

Buprenorfin (Buprenex, berbagai) semisintetik N / A IM 0,4 10-20/2-3

Antagonis

Nalokson (Narcan, berbagai) sintetis N / A IV 0,4-2

g

1-2 (IV),

2-5 (IM) / 0,5-1,3

Analgesik Tengah

Tramadol (Ultram, berbagai) sintetis N / A po 50-100

b

<60/5-7

sebuah

The American Pain Society menganggap 5 mg dubur morfin = 5 mg rektal oxymorphone.

b

Dosis awal saja (equianalgesia tidak ditampilkan).

c

Dosis awal yang lebih rendah (5-10 mg oxycodone, meperidin 50-150 mg).

d

Setara po morfin dosis = 45-134 mg / hari.

e

Untuk nyeri terobosan saja.

f

The equianalgesic dosis metadon bila dibandingkan dengan opioid lain akan menurun secara

progresif semakin tinggi opioiddose sebelumnya telah.

g

Dosis mulai digunakan dalam kasus-kasus overdosis opioid.Data dari American Pain Society. Prinsip Penggunaan Analgesik dalam Pengobatan Nyeri Akut dan



Kronis Nyeri Kanker, 5th ed. Glenview, IL: American Pain Society, 2003; Landau R. Anestesiologi

2006; 105:334-337, Gutstein HB, Akil H. analgesik opioid. Dalam:

Brunton LL, Lazo AS, Parker KL, eds. Farmakologi Dasar Therapeutics, 11 ed. New York: McGraw-Hill,

2006:547-590; Pasero C, Portenoy RK, McCaffery M.: McCaffery M, Pasero C, eds. Pain. St Louis:

Mosby, 1999:161-299; Anonymous. Amerika

Pelayanan Rumah Sakit formularium. Dalam: McVoy GK, ed. Informasi Obat. Bethesda, MD:

American Society of Apoteker Rumah Sakit, 1987, 1991, 1994, 1997, 1999, 2001, 2003, 2004, 2005,

2006, 2007; Anonymous. Fakta dan Perbandingan. Philadelphia: Lippincott, 1986,

1991, 1994, 1997, 2000, 2003, 2004, 2006, 2007, dan Nasser SM, Ewan PW. Clin Ahli Alergi 2001;

31:1014-1020.


625

bupivacaine. Semua agen diberikan langsung ke SSP harus

bebas pengawet.

Morfin dan congener (Phenanthrenes)• Morphineis dianggap oleh banyak dokter untuk menjadi agen lini pertama untuk

sedang sakit parah. Mual dan muntah lebih sering pada pasien ambula-tory dan dengan dosis awal.

• Depresi pernapasan meningkat secara bertahap sebagai dosis meningkat. Itu

sering bermanifestasi sebagai penurunan laju pernapasan, dan refleks batuk juga

tertekan. Pasien dengan disfungsi paru yang mendasari beresiko untuk

peningkatan gangguan pernapasan. Depresi pernapasan dapat dibalik

oleh nalokson.

• Kombinasi analgesik opioid dengan alkohol atau SSP lainnya Depres-sants menguatkan depresi SSP

dan berpotensi berbahaya dan mungkin

mematikan.

TABEL 54-4 Efek samping Mayor Analgesik Opioid

Manifestasi Efek

Perubahan mood Dysphoria, euforia

Kelesuan mengantuk, mengantuk, apatis, ketidakmampuan untuk berkonsentrasi

Stimulasi chemoreceptor trigger zone Mual, muntah

Depresi pernafasan Penurunan laju pernapasan

Penurunan motilitas gastrointestinal Sembelit

Kenaikan sfingter nada kejang bilier, retensi urin (bervariasi antara agen)

Pelepasan histamin Urtikaria, pruritus, jarang eksaserbasi asma (bervariasi

antara agen)

Toleransi dosis yang lebih besar untuk efek yang sama

Penarikan gejala ketergantungan pada penghentian mendadak

Data dari Stimmel B. Nyeri, Analgesia dan Ketergantungan: The Farmakologi of Pain. New York:

Raven Press, 1983:1, 2, 63, 241-245,

259, 266, Miyoshi HR, Leckband SG. Opioid sistemik dan analgesik. Dalam: LOESER JD, Butler SH,

Chapman CR, dkk, eds.. Bonica ini

Manajemen Nyeri. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:1682-1709, dan Reisine T,

Pasternak G. analgesik opioid

dan antagonis. Dalam: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, dkk, eds.. Farmakologi DasarTherapeutics, 9th ed. New York:



McGraw-Hill, 1995:521-555.

TABEL 54-5 intraspinal Opioid

Agen

Dosis tunggal

(Mg)

Onset of Pain

Bantuan (menit)

Durasi Sakit

Bantuan (jam)

Infusion Continual

Dosis (mg / jam)

Epidural rute

Morfin 1-6 30 6-24 0.1-1

Hydromorphone 0.8-1.5 5-8 4-6 0.1-0.3

Fentanyl 0,025-0,1 01-08 Mei 0,025-0,1Sufentanil 0,01-0,06 02-04 Mei 0,01-0,05

Subarachnoid rute

Morfin 0,1-0,3 15 8-34 -

Fentanyl 0,005-0,025 03-06 Mei -

Data dari American Pain Society. Prinsip Penggunaan Analgesik dalam Pengobatan Nyeri Akut dan


Glenview, IL: American Pain Society, 2003 dan Siap BL. Analgesik regional dengan opioid intraspinal.

Dalam: LOESER JD, Butler SH,

Chapman CR, et al., Eds. Manajemen Nyeri Bonica itu. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,

2000:1953-1966.


626

• Morphineproduces vena dan arteriol dilatasi, yang dapat mengakibatkan

hipotensi ortostatik. Pasien hipovolemik lebih rentan terhadap

morfin-induced hipotensi. Morfin sering dianggap sebagai opioid

pilihan untuk mengobati rasa sakit yang terkait dengan infark miokard, seperti menurunkan

kebutuhan oksigen miokard.

• Morfin dapat menyebabkan sembelit, kejang sphincter Oddi, kemih

retensi, dan pruritus (sekunder untuk pelepasan histamin) (lihat Tabel 54-4).

Pada pasien trauma kepala yang tidak berventilasi, morfin-induced respi-ratory depresi dapat

meningkatkan tekanan intrakranial dan awan hasil pemeriksaan neurologis.

Meperidin dan congeners (Phenylpiperidines)

• Meperidineis kurang kuat dan memiliki durasi yang lebih singkat tindakan daripada morfin.

• Dengan dosis tinggi atau pada pasien dengan gagal ginjal, metabolit normepe-ridine terakumulasi,

menyebabkan tremor, otot berkedut, dan mungkin sei-zures. Dalam banyak hal, tidak menawarkan

keunggulan dibandingkan morfin, dan

tidak boleh digunakan jangka panjang. Ini harus dihindari pada orang tua dan orang-orang

dengan disfungsi ginjal.

• Meperidine tidak harus dikombinasikan dengan monoamine oxidase inhibitors karena kemungkinan depresi pernafasan berat atau eksitasi,



delirium, hiperpireksia, dan kejang-kejang.

• Fentanylis opioid sintetik struktural berhubungan dengan meperidine. Hal ini sering

digunakan dalam anestesiologi sebagai tambahan untuk anestesi umum. Hal ini lebih

akting kuat dan lebih pendek dari meperidine. Fentanil transdermal dapat

digunakan untuk pengobatan sakit kronis yang membutuhkan analgesik opioid. Setelah

patch diterapkan, dibutuhkan 12 sampai 24 jam untuk mendapatkan efek analgesik yang optimal,

dan analgesia bisa berlangsung 72 jam. Ini mungkin memakan waktu 6 hari setelah peningkatan

dosis

sebelum tingkat kondisi mapan baru tercapai. Dengan demikian, fentanyl patch harus

tidak boleh digunakan untuk nyeri akut. Sebuah permen fentanil dan bentuk sediaan bukal adalah

tersedia untuk pengobatan nyeri kanker terobosan.

Metadon dan congeners (Diphenylheptanes)

• khasiat Methadonehas oral, durasi diperpanjang tindakan, dan kemampuan untuk

menekan gejala penarikan pada pecandu heroin. Dengan dosis diulang,

durasi analgesik aksi metadon yang berkepanjangan, tetapi berlebihansedasi juga dapat terjadi. Meskipun efektif untuk nyeri akut, biasanya digunakan

untuk nyeri kanker kronis.

Opioid Derivatif Agonis-Antagonis

• Kelas ini menghasilkan analgesia dan memiliki efek langit-langit pada pernapasan

depresi dan potensi penyalahgunaan rendah dibandingkan morfin. Namun, tanggapan psychoto-

mimesis (misalnya, halusinasi dan dysphoria dengan pentazocine),

efek analgesik langit-langit, dan kecenderungan untuk memulai penarikan

pasien opioid-dependent telah membatasi digunakan secara luas.

Antagonis Opioid

• Naloxoneis antagonis opioid murni yang mengikat kompetitif untuk opioid

reseptor tetapi tidak menghasilkan respon analgesik. Hal ini digunakan untuk membalikkan

efek racun dari agonis opioid agonis dan antagonis.


627

Analgesik Tengah

• Tramadol, analgesik yang bekerja sentral untuk moderat untuk cukup parah

nyeri, mengikat reseptor μopiate dan lemah menghambat norepinefrin dan

serotonin reuptake.

• Tramadol memiliki profil efek samping yang mirip dengan analgesik opioid lain.

Hal ini juga dapat meningkatkan risiko kejang. Ini mungkin berguna untuk mengobati

nyeri kronis, nyeri neuropatik terutama, tetapi memiliki sedikit keuntungan atas

analgesik opioid lainnya untuk nyeri akut.

Terapi Kombinasi

• Kombinasi analgesik opioid lisan dan nonopioid sering hasil

dalam analgesia unggul monoterapi dan memungkinkan untuk dosis rendah

setiap agen. NSAID dengan dosis opioid dijadwalkan seringkali efektif untuk

metastase tulang yang menyakitkan.

DAERAH Analgesia

• analgesia regional dengan anestesi lokal (Tabel 54-6) dapat memberikan bantuan darinyeri akut dan kronis. Anestesi dapat diposisikan dengan suntikan (misalnya,



di sendi, di ruang epidural atau intratekal, bersama akar saraf) atau diterapkan

topikal.

• konsentrasi plasma tinggi dapat menyebabkan eksitasi SSP dan depresi

(Pusing, tinnitus, mengantuk, disorientasi, otot berkedut, kejang,

dan pernapasan). Efek kardiovaskular termasuk miokard depresi dan efek. Aplikasi terampil teknis,

administrasi sering-tion, dan khusus prosedur tindak lanjut yang diperlukan.

TABEL 54-6 Anestesi lokal untuk Analgesia Regional

sebuah

Agen (Nama Merek) Onset (menit) Durasi (jam)

Ester

Prokain (Novocain, berbagai) 2-5 0,25-1

Kloroprokain (Nesacaine) 6-12 0.5

Tetrakain (Pontocaine) ≤ 15 2-3

Amida

Mepivakain (Polocaine, berbagai) 3-5 0,75-1,5Bupivakain (Marcaine, berbagai) 02-04 Mei

Lidocaine (Xylocaine, berbagai) <2 0.5-1

Prilocaine (Citanest) <2 ≥ 1

Levobupivacaine

b

(Chirocaine) ≈ ≈ 10 8

Articaine dengan epinefrin

c

(Septodont) 1-6 Januari

Ropivacaine

d

(Naropin) 11-26 1,7-3,2

sebuah

Kecuali dinyatakan lain, nilai-nilai untuk anestesi infiltrasi.

b

Pemberian epidural secara seksio sesarea.

c

Anestesi gigi.

d

Pemberian epidural.

Data dari Anonymous. American Hospital Layanan formularium. Dalam: McVoy GK, ed. Informasi

Obat. Bethesda, MD: American Society

Apoteker Rumah Sakit, 1987, 1991, 1994, 1997, 1999, 2001, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007; dan

Anonymous. Fakta dan

Perbandingan. Philadelphia: Lippincott, 1986, 1991, 1994, 1997, 2000, 2003, 2004, 2006, 2007.


628

PERTIMBANGAN KHUSUS DALAM KANKER NYERI

• Sebuah algoritma untuk manajemen nyeri pada pasien onkologi ditunjukkan pada Gambar. 54-2. Farmakologis terapi harus dibarengi dengan psikologis,



terapi bedah, dan mendukung.

• Individualisasi terapi sangat penting, dan penilaian terus menerus

respon nyeri, efek samping, dan perilaku yang diperlukan.

• NSAIDsare sangat efektif untuk nyeri tulang. Strontium-89and samar-ium SM 153 lexidronamare

juga efektif.

• jadwal Sekitar-jam dalam hubungannya dengan dosis sebagai dibutuhkan adalah

digunakan ketika pasien mengalami nyeri terobosan.

• Methadonehas kembali menonjol dalam mengobati nyeri kanker. Memiliki

Mekanisme berkepanjangan tindakan, N-methyl-D-aspartate receptor antagonist

aktivitas (d-isomer), dan murah. Namun, bisa sulit untuk titrasi.

CONSIDERATIOINS KHUSUS

NYERI KRONIS noncancer

• Sebagai nyeri menjadi lebih kronis, hipertensi, takikardia, dan diaphoresis

menjadi kurang jelas, dan depresi, gangguan tidur, kecemasan, irritabil-ity, masalah pekerjaan, dan

ketidakstabilan keluarga cenderung mendominasi.• An, pendekatan sistematis terpadu (misalnya, klinik nyeri) lebih disukai. Plasebo

tidak boleh digunakan. Manfaat maksimal mungkin waktu berbulan-bulan sampai bertahun-tahun.

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

• Nyeri intensitas, nyeri, dan efek samping obat harus dinilai pada

secara teratur. Waktu dan keteraturan asesmen tergantung pada jenis

rasa sakit dan obat-obatan diberikan. Nyeri pasca operasi dan memperparah erbations akut nyeri

kanker mungkin memerlukan penilaian per jam, sedangkan kronis

nyeri nonmalignant mungkin perlu pemantauan satunya harian (atau kurang sering).

• Dengan sakit kronis, monitoring alat seperti Pain Inventory Brief,

Inventarisasi Penilaian Nyeri awal, atau McGill Sakit Kuesioner mungkin

berguna. Kualitas hidup juga harus dinilai secara rutin pada semua pasien.

• Penanganan terbaik sembelit opioid-induced adalah pencegahan.

Pasien harus diberi konseling tentang asupan yang tepat dari cairan dan serat, dan

pencahar harus ditambah dengan penggunaan opioid kronis.

• Jika nyeri akut tidak mereda dalam jangka waktu yang diantisipasi (biasanya 1

2 minggu), penyelidikan lebih lanjut penyebabnya dibenarkan.

Lihat Chap. 62, Pain Management, ditulis oleh Terry J. Baumann dan Jennifer

Strickland, untuk diskusi yang lebih rinci tentang topik ini

terjemahan dipiro.docx

Documents