LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIKILMU KESEHATAN JIWAKASUS NON PSIKOTIKI. IDENTITAS PASIENNama: Nn. RJenisKelamin: PerempuanUsia: 28 tahunAgama: IslamSukuBangsa: JawaStatus Perkawinan: Belum MenikahPendidikan: SarjanaPekerjaan: Tidak BekerjaAlamat: Tambakreja RT 5 RW 3 CilacapTanggal Periksa: 28 Maret 2015No.CM: 215447

II. ANAMNESISAlloanamnesis dari Ibu dan Ayah Kandung Pasien Pada hari Sabtu 28 Maret 2015 pukul 10.00 WIBNama: Tn. Edi Umur: 60 tahunAgama: IslamPendidikan: S1Suku: JawaStatusPernikahan: MenikahAlamat: Tambakreja RT 5 RW 3 CilacapNama: Ny. Iceu Umur: 58 tahunAgama: IslamPendidikan: D3Suku: SundaStatusPernikahan: MenikahAlamat: Tambakreja RT 5 RW 3 CilacapA. KELUHAN UTAMAPasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas dengan keluhan gelisah. Keluhan dirasakan sejak 8 tahun yang lalu.

B. KELUHAN TAMBAHANMerasa tersinggung, sensitif, mudah marah, banyak bicara dan sulit tidur.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien seorang perempuan berusia 28 tahun datang bersama kedua orang tuanya ke Poliklinik Jiwa RS Banyumas pada tanggal 28 Maret 2015 dengan keluhan utama gelisah. Keluhan dirasakan sejak 8 tahun yang lalu. Selain itu, pasien juga merasakan mudah tersinggung, sensitif, mudah marah, banyak bicara dan sulit tidur.Orang tua pasien menceritakan bahwa pasien merupakan anak terakhir dari tiga bersaudara. Keluhan pasien diawali sejak 8 tahun yang lalu dimana pasien merasa mudah emosi apabila keinginannya tidak dipenuhi. Keadaan semakin memburuk pada saat pasien mulai masuk perkuliahan di salah satu universitas di Bandung, pasien memiliki gaya hidup yang mewah dan sering berhura-hura bersama teman kuliahnya hingga menghabiskan uang kiriman dari orang tuanya. Pasien dikenal dengan pribadi yang percaya diri, supel, dan memiliki banyak teman. Pasien juga gemar berdandan dan hanya mau memakai pakaian yang bermerk. Selain itu, pasien merupakan perokok aktif. Karena gaya hidupnya yang sering berhura-hura dan tidak pernah masuk kuliah, pasien dikeluarkan dari kampusnya. Tidak lama setelah dikeluarkan dari kampusnya, pasien mendaftar kuliah lagi di salah satu universitas swasta di Bandung, pada saat itu pasien berkenalan dengan seorang warga negara Malaysia yang akhirnya menjadi kekasihnya. Kekasihnya sangat loyal dan baik kepada pasien hingga rela memberi semua kebutuhan pasien seperti mobil, menyewa apartemen, dan mentransfer uang sebesar Rp 25-30 juta tiap bulannya kepada pasien. Namun, pasien mengkhianati kekasihnya hingga akhirnya kekasih pasien memutuskannya. Sejak saat itu, pasien merasa menyesal, sedih, sering melamun, menurung diri, sulit tidur dan menangis selama 8 bulan lamanya. Tidak bertahan lama dari kesedihannya, pasien mulai mencurigai orang tuanya menghabiskan tabungan yang diberikan oleh mantan kekasihnya, kenyataannya, teman pasien lah yang memanfaatkan uang pasien. Sikap emosi, banyak bicara, sensitif mulai sering muncul lagi dari diri pasien selama 3 bulan lamanya. Kemudian orang tua pasien memeriksakan pasien ke RSUD Magelang dan pasien berobat selama dua tahun lamanya. Selama pengobatan, pasien bersemangat untuk menyelesaikan studinya dan akhirnya berhasil menjadi sarjana pada akhir tahun 2013. Sejak saat itu, pasien meneruskan pengobatannya di poliklinik RSUD Banyumas. Selama 2 tahun ini sikap agresif, banyak bicara, dan sulit tidur bertahan selama 2-3 bulan dan terjadi kambuh-kambuhan. Pasien mengaku tidak pernah mendengar suara yang tidak bersumber sebelumnya, dan tidak pernah melihat bayangan yang tidak bersumber sebelumnya.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:1. PsikiatriPasien belum pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.2. Riwayat medis umumPasien sebelumnya pernah menderita sakit yang membuat pasien dirawat di rumah sakit jiwa tahun 2011. Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala yang berat, kejang atau panas tinggi.3. Penggunaan obat-obatan dan alcoholPasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alkohol maupun obat-obatan

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGABaik pihak ayah maupun pihak ibu pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien atau gangguan jiwa lain

GENOGRAM

Ibu pasien, usia 58 tahun Ayah pasien, usia 60 tahun Pasien, usia 28 tahun Perempuan meninggalPria meninggalTinggal satu rumah

F. RIWAYAT PSIKOSOSIALStatus Perkawinan : Belum pernah menikahEkonomi keluarga pasien : Menengah ke atas

G. FAKTOR PENCETUSPasien adalah seorang perempuan berusia 28 tahun, belum menikah, pasien suka bergaul dengan orang-orang yang status ekonomi tinggi, uang pasien di rekening dihabiskan oleh teman-temanya, pasien ditinggal oleh pacarnya yang bekewarganegaraan Malaysia.

H. FAKTOR PREDISPOSISIJenis kelamin: perempuanUsia: 28 tahunPendidikan: S1Sosial ekonomi: menengah ke atasStatus perkawinan: belum menikah

I. FAKTOR ORGANIKPasien tidak memiliki gangguan organik

J. RIWAYAT PRIBADI1. Riwayat Kehamilan dan KelahiranPasien merupakan anak terakhir dari tigabersaudara. Pasien adalah anak yang diinginkan oleh keluarga. Usia ibu saat melahirkan adalah 30 tahun. Pasien lahir di Rumah Sakit, dilahirkan secara spontan dengan berat lahir 4 kg. Pada saat lahir pasien dalam keadaan sehat demikian juga dengan kondisi ibunya.2. Riwayat Perkembangan AwalSejak kecil pasien tinggal dengan orang tua namun dominan dirawat dan diasuh oleh asisten rumah tangga karena kedua orang tua pasien sibuk bekerja. Saat orang tua di rumah, pasien menerima perhatian yang berlebih dan paling dimanja oleh orang tua, segala permintaan materi selalu dipenuhi orang tua karena pasien anak terakhir.3. Riwayat Perkembangan jiwaPasien merupakan orang yangselektif dalam bergaul, memilih teman yang berkemampuan sama dengan keluarganya (ekonomi mengengah ke atas).

4. Riwayat PendidikanPendidikan terakhir pasien adalah Strata 1, dan selama SD-SMA selalu peringkat 10 besar di kelasnya. Ayah pasien mengaku pasien hanya mau bergaul dengan teman yang mampu dalam hal materi. Pasien selama sekolah tidak pernah tinggal kelas. 5. Riwayat PekerjaanPasien tidak bekerja. Pernah mencoba bekerja namun hanya 3 bulan lalu pasien mengundurkan diri karena merasa gaji yang didapat kurang besar.6. Riwayat PerkawinanPasien belumpernah menikah 7. Kegiatan Moral SpiritualPasien beragama islam dan rajin solat 5 waktusaat merasa bahagia namun jika permintaan pasien tidak dipenuhi dan pasien kesal pasien tidak melaksanakan ibadah sebagaimana mestinya.8. Hubungan Sosial dalam KeluargaPasien memiliki hubungan yang kurang baik dengan keluarga. Terutama setelah ayah mengalami penurunan ekonomi dan ibunya pensiun karena pasien mudah kecewa jika barang yang diminta tidak mampu dibelikan oleh orang tua.Pasien juga kurang dekat dengan tetangga karena tidak mau bergaul dengan ekonomi menengah ke bawah.9. Gambaran Kepribadian PremorbidSebelum sakit pasien merupakan pribadi yang supel,cukup terbuka kepada beberapa temannya namun tidak pernah menceritakan masalahnya kepada keluarga. Pasien hanya mau bergaul dengan teman yang ekonomi menengah ke atas dan selalu meminta barang sesuai trend terbaru. Hampir seluruh permintaan pasien selalu dipenuhi oleh orangtua sehingga pasien akan sangat kecewa jika permintaannya tidak dituruti.

III. RINGKASAN ALLOANAMNESISa. IdentitasPasien wanita usia 28 tahun, belum menikah, agama Islam, suku Jawa, beralamat diTambakreja RT 5 RW 3 Cilacap.b. Keluhan UtamaPasien datang ke RS Banyumas diantar keluarga dengan keluhan utamagelisah.c. RiwayatSakit JiwaPasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien menjalani pengobatan selama 8 tahun ini. d. Riwayat MondokPasien satu kali mondok di RS Magelang, dari pihak RS tidak ada indikasi dirawat namun keluarga memaksa.e. Perjalanan PenyakitPasien mengalami berbagai keluhaan tersebut sejak 8 tahun yang lalu. Diawali dengan kebiasaan pasien yang lebih suka bergaul dengan orang-orang yang status ekonomi tinggi, pasien ditinggal oleh pacarnya yang bekewarganegaraan Malaysia, dan uang pasien di rekening dihabiskan oleh teman-temanya,f. Fungsi SosialSejak sakitnya ini pasien mengalami gangguan fungsi sosialsehingga cenderung di rumah. Tetap menjalin komunikasi dengan kawan lama hanya via telepon.g. Kepribadian Sebelum SakitSebelum sakit pasien memiliki kepribadian yang cukup terbuka pada kawan-kawan namun tertutup pada keluarga. Pasien selektif dalam memilih kawan dan hanya mau bergaul dengan orang-orang yang selevel dengannya.

IV. PEMERIKSAAN PSIKIATRIa. Kesan Umum : tak tampak sakit jiwab. Kesadaran: compos Mentisc. Orientasi: orang/ waktu/ tempat baikd. Sikap: normale. Tingkah laku: normalf. Proses pikir: Bentuk pikir: normalIsi pikir: normalProgresi pikir: normalg. Roman muka: hipermimik (selalu ceria)h. Afek : appropriatei. Mood: elasij. Persepsi : tidak ada halusinasik. Perhatian : mudah ditarik, mudah dicantuml. Hubungan jiwa: baikm. Insight: baik

V. SINDROM-SINDROMA. Sindrom Episode Mania1. Peningkatan afek (Roman muka hipermimik, afek appropriate)2. Peningkatan psikomotor (hiperaktif)3. Mood elasi4. Ide kebesaranB. Sindrom Episode Depresi1. Saat diputuskan oleh pacarnya, pasien menjadi lesu, penurunan aktivitas, hilang minat dan kegembiraan2. Tidur terganggu3. Nafsu makan berkurangC. Sindrom Bipolar Episode Kini Mania1. Riwayat depresif, lesu, penurunan aktivitas, anhedonia2. Hiperaktif, hipermimik3. Gangguan tidur4. Ide kebesaran

VI. DIAGNOSA BANDINGa. Episode Depresif Sedangb. Skizoafektif tipe manik

VII. DIAGNOSISAxis I: Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Tanpa Gejala PsikotikAxis II: Kecenderungan kepribadian extrovertAxis III: Tidak ada Axis IV: Masalah berkaitan dengan keluarga dan lingkungan social Axis V:GAF 80-71 (gejala sementara dan dapat diatasi disabilitas ringan dalam social, pekerjaan, sekolah dll)

VIII. TATALAKSANAA. Farmakologis1. Litium karbonat dosis 200-400 mg/hari2. Haloperidol dosis 4,5-15 mg/hariB. Non FarmakologisPsikoterapi1. Terapi PrilakuMelatih kemampuan prilaku pasien untuk dapat menstabilkan emosi agar tidak terjadi kekambuhan.2. Psikoterapi suportifa. Memberikan motivasi kepada pasien untuk lebih terbuka dan mau bercerita kepada keluarga atau teman terdekat mengenai masalah yang dihadapinya.b. Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai aktivitas yang produktif, hobi atau rekreasi yang menyenangkan untuk mengurangi beban pikiran pasien.3. Psikoterapi KeluargaMemberikan pengertian kepada keluarga mengenai masalah yang dihadapi pasien sehingga keluarga dapat mendukung aktivitas pasien dan menyelesaikan masalah bersama.

C. PROGNOSAa. PremorbidPrognosis

Riwayat penyakit keluargaTidak adaAd bonam

Pola asuh keluargaTerlalu dimanjaAd malam

Kepribadian premorbidExtrovert Ad bonam

Stressor psikososialAda Ad bonam

Sosial ekonomiMenengah ke atas Ad bonam

Riwayat penyakit yang samaTidak ada Ad bonam

b. Morbid Prognosis

Onset usia dewasa mudaYaAd malam

Jenis penyakitBipolar episode maniaAd bonam

Perjalanan penyakitKronis Ad malam

Kelainan organikTidakAd bonam

Respon terapiBaikAd bonam