JENIS EMBOLI DALAM KEHAMILAN & PENATALAKSANAANNYAOleh: Dr.Khalief Emir Pembimbing: Prof. Dr. H. Kurdi Syamsuri, SpOG (K) Pemandu: Dr. H. Zaimursyaf Aziz, SpOG (K)

PENDAHULUANSejak 1985 Emboli penyebab utama kematian maternal di AS. - Menurut data penyebab kematian ibu selama kehamilan di Amerika yaitu: Emboli (21,4%), Hiperensi (19,4%), Perdarahan (13,4%), dan Infeksi (13,4%).

PENYAKIT EMBOLI SELAMA KEHAMILAN:

1. TROMBOEMBOLI PULMONAR2. EMBOLI CAIRAN AMNION 3. EMBOLI UDARA VENA.

GEJALA-GEJALA BERVARIASI, TRANSIEN DAN TIDAK TERDETEKSI

- Kejadian emboli bisa intrapartum atau

postpartum. - Anestesiolog sering terlibat resusitasi pasien. - Pengenalan, diagnosis, dan penatalaksanaan dini diperlukan untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas.

I. TROMBOEMBOLI PARUKeadaan terjadinya obstruksi sebagian atau total sirkulasi arteri pulmonalis atau cabangcabangnya akibat tersangkutnya trombusInsidensi Tromboemboli pulmonar (PTE) Survey di AS 50.000 kasus per tahun. 0.05% dari kehamilan.

- Trombosis Vena Dalam = pd 0.02% - 0.36% dari

kehamilan. Insidensi ini meningkat 5 kali - 8 kali lipat selama postpartum. ETIOLOGI Penelitian: hasil otopsi penyebabnya adalah trombus pada pembuluh darah

- Trombus vena tungkai bawah atau dari jantung kanan

- Fakta: kehamilan meningkatkan 5 - 6 kali lipat kejadian tromboemboli. Peningkatan risiko tromboemboli selama kehamilan 3 faktor: (1) Suatu peningkatan stasis vena (2) Keadaan hiperkoagulasi kehamilan (3) Cedera vaskular yang berhubungan dgn persalinan per vaginam atau Sesar.

- Peningkatan risiko Tromboemboli Pulmonar juga terdapat pada : preeklamsia (7-8 x) dan hamil kembar (2-3 x) - Penyakit yang dapat meningkatkan resiko Tromboemboli : obesitas, merokok, sindrom antibodi, antifosfolipid, defisiensi antitrombin III

PatofisiologiPenyebab: 1. Perjalanan jauh 2. R/ Operasi 3. Trauma di kaki 4. Sakit jantung 5. Kehamilan & kanker

Manifestasi dan prognosis PTE tergantung pada Beberapa faktor: (1) ukuran dan jumlah emboli (2) fungsi pulmonar konkuren (3) kecepatan fragmentasi dan lisis bekuan (4) hadir atau tidak hadirnya emboli rekuren.

Kegagalan respirasi disebabkan oleh oklusi ekstensif vaskuler paru atau edema paru.

DiagnosisKLINIS

- Dispneu - Palpitasi - Cemas

- nyeri dada - sianotik - batuk dengan/tanpa hemoptisis.

Pemeriksaan fisik: takikardia, tanda-tanda kegagalan ventrikel kanan, suara jantung kedua yang jelas, distensi vena jugularis, dan pembesaran hati.

EVALUASI DIAGNOSTIK

Rontgen thorax : atelektasis, efusi pleura, peningkatan hemidiafragma, dan infiltrat segmental perifer - Tidak spesifik maupun sensitif - 25% - 40% pasien emboli paru = Ro/ Thorax normal. ECG : pergeseran aksis kanan, P pulmonale, abnormalitas segmen ST-T, inversi gel T dan aritmi supraventrikular

Sebagian klinisi menggunakan CT spiral (heliks) untuk evaluasi radiografik awal. -sangat spesifik dan sensitif untuk emboli arteri paru - USG Doppler

Dalam tahun-tahun terkini, computed axial Tomography (dengan kontras) dan MRI telah membantu mengkonfirmasi diagnosis kelainan Tromboemboli (PTE) ini

TERAPIPasien : Sesak nafas tiba-tiba Nadi cepat Nyeri dada Cemas Batuk

Curiga PTE DD/ Kelainan Jantung ( konsul PDL)

Oksigen

Injeksi Heparin segera dimulai

- Inj Heparin 150 U/kg IV - infus kontinu 15-25 U/kg/jam

atau- LMWH Inj Enoxaparin 3000-8000 U IV 2x sehari Inj Dalteparin 100 U/ kg IV 2x sehari Evaluasi aPTT

Contoh: BB ibu = 50 kg Sediaan Heparin = 25000 U/5cc (1cc = 5000 U) -injeksi Heparin 7500 U (1 cc) dilanjutkan -infus Heparin 6000 U 10000 U ( 1 2 cc) dalam RL 500c gtt xx/menit 3x dalam sehari. (Ket: 6000 U dari 15 U x 50 kg x 8 jam)

LMWH (low molecular weight heparin) untuk antikoagulasi profilaktik dan terapetik telah menjadi pilihan aktivitas antitrombotik yang lebih baik (antifaktor Xa) dibanding aktivitas antikoagulan Keunggulan LMWH = risiko trombositopenia, osteoporosis, dan pendarahan terinduksi heparin.

Bila tidak ada perbaikan / emboli paru masif

Urokinase 4400 IU/Kg IVDilanjutkan infuse 4400 IU/Kg/jam atau

EMBOLEKTOMI BEDAH

Kondisi berbahaya untuk kehamilan. Pertama kali dilaporkan pada 1926 1941 Steiner dan Lushbaugh meninjau suatu serial otopsi = sindrom berupa syok peripartum mendadak dengan edema pulmonar.

Insidensi - Sangat bervariasi, karena seringkali didapat setelah otopsi. - Di Amerika Serikat, insidensi sekitar 4 - 5 per 100,000 kelahiran hidup. - sebanyak 12% dari kematian maternal.

- Tingkat mortalitas 25% - 80% - Dua pertiga kematian : 5 jam pertama - yang selamat, insidensi disfungsi neurologis berat permanen sangat tinggi pd kelompok pasien muda.

Patofisiologi Etiologi sindrom emboli cairan amnion = tidak jelas. Diduga karena tekanan cairan ketuban hingga masuk ke vaskuler ibu yang cedera / rusak selama persalian

- Tiga faktor utama masuknya air ketuban ke dalam sirkulasi ibu adalah: 1. Robekan amnion dan korion. 2. Terbukanya vena ibu melalui vena-vena endoserviks, sinus venosus subplasenta atau akibat laserasi SBR 3. Tekanan yang mendesak masuknya air ketuban ke dalam sirkulasi ibu.

- Mekonium di cairan amnion = prognosis yang buruk tanpa pasien yang selamat. - fase awal : vasospasme pulmonar disfungsi jantung kanan yang seringkali fatal. Fase ini memiliki durasi kurang dari 30 menit.

Fase kedua Kegagalan ventrikel kiri dan edema pulmonar Presentasi klinis

-Gejala : Hipotensi, Fetal distress, edema paru, henti jantung, sianosis, dysapneu, kejang, atoni, bronkospasme, batuk dan nyeri dada

- 5 tanda pasti emboli cairan amnion: sesak nafas, sianosis, kolaps pembuluh darah, koma dan perdarahan. Gejala-gejala lain yang ditemui: frothy sputum (dahak berbuih bercampur darah ), kejang, gelisah, batuk dan muntah

Mirip dengan kejadian maligna lain. DD/: (1) obstetrik ( abrupsi plasenta, eklamsia) (2) non obstetrik ( PTE, emboli udara vena, syok septik, infark miokardium, anafilaksis) (3) komplikasi anestetik ( anestesia spinal total, toksisitas sistemik anestetik lokal).

Evaluasi Diagnostik EKG: gagal jantung kanan. Ro/ thorax tidak ditemukan tanda yang spesifik.

- Antibodi monoklonal untuk deteksi Antigen spesifik-cairan amnion (musin fetus) dalam sirkulasi maternal

- Konsentrasi zinc coproporphyrin plasma maternal, suatu komponen mekonium, diajukan sebagai suatu tes yang sensitif untuk emboli cairan amnion.

Manajemen Emboli Cairan Amnion - upaya-upaya resusitatif yang cepat - intubasi endotrakheal, ventilasi mekanik, dan pemberian oksigen suplemental. - Dukungan oksigenasi dan sirkulasi yang cepat dapat mengurangi tingkat keparahan sekuel neurologis..

Resusitasi Pasien dengan Emboli cairan amnion: 1. Memulai resusitasi Jantung paru bila perlu 2. Oksigen dan intubasi endotracheal dan pasang CVP 3. Resusitasi cairan : infus dengan abbocath yang besar 4. Aminofilin 0,5 g IV 5. Digoxin dan atropin 6. Hidrokortison 1g IV 7. Bikarbonat 8. Dextran 9. Heparin 10.Monitoring Janin 11.Persiapan ICU

Esposito dkk penggunaan bypass kardiovaskular dan tromboembolektomi arteri pulmonal = berhasil Clark et al : istilah emboli cairan amnion adalah suatu kesalahan penamaan sindrom anafilaktoid kehamilan (anaphylactiod syndrome of pregnancy).

Komplikasi dikenal dari banyak prosedur bedah. - Gelembung udara pd aliran darah - Tindakan bedah atau pemasangan infus kejadian morbiditas maternal selama sectio caesarea INSIDENSI Penelitian = 67% pasien yang menerima anestesia regional untuk Seksio Sesarea (emboli ringan sehingga tidak ada gejala)

PATOFISIOLOGI - Uterus ke sisi kiri dan posisi Trendelenburg meningkatkan kejadian ini. - Penyebab apapun yang menurunkan CVP (seperti pendarahan), udara cairan infus, menyelam dapat meningkatkan emboli udara vena. Ada penelitian telah menyediakan data yang bertentangan mengenai posisi Tendelenberg ini.

Volume udara yang besar (lebih dari 3 mL/kg) fatal karena obstruksi saluran aliran keluar ventrikel kanan (yaitu terjadi kuncian udara/air lock).

Morbiditas dan mortalitas dari emboli udara vena berhubungan dengan volume dan kecepatan infus udara ke dalam sirkulasi sentral dan juga situs embolisasi

Presentasi klinis Hipotensi diikuti nyeri dada (< 50% kasus), penurunan SaO2 (25%), dispneu (20% - 50%). Walaupun terdapat bukti bahwa emboli udara vena merupakan kejadian yang umum selama SC, morbiditas dan mortalitas maternal = jarang dijumpai

Terapi Emboli udara vena massive - Cegah masuknya udara lebih lanjut (ex: perubahan posisi) - Hentikan NO dan beri Oksigen 100% - Ventilasi adekuat - Pertahankan Sirkulasi - Lakukan Neurodiagnostik imaging: untuk mengetahui adanya udara intraserebral

KESIMPULAN

- Kelainan emboli : penyebab utama mortalitas maternal. - Pengenalan, diagnosis, dan terapi dini mengurangi Insidensi morbiditas dan mortalitas

GEJALA

TERAPI -Heparin 150 U/kg IV Infus kontinu 15-25 U/kg/jam Urokinase 4400 IU/kg IV

Trombo emboli - Nadi cepatParu - Nyeri dada

- Sesak

- Cemas- Batuk

Embolektomi bedah

GEJALA Keadaan berat

TERAPI - Resusitasi Jantung

Emboli - Sesak mendadak - Intubasi endotracheal Cairan - Sianosis - Aminofilin Amnion - Kolaps - Digoxin kardiovaskuler - Hidrokortison

- Koma- Perdarahan - Frothy sputum

- Heparin- Bicarbonat - Persiapan ICU

GEJALA Biasanya ringan Emboli - Sesak Udara - nyeri dada Vena - hipotensi - aritmia

TERAPI -Cegah masuknya udara lebih lanjut

-Hentikan NO, beri O2- Perubahan posisi = Trendelenberg dan miring ke kiri

- Penurunansaturasi O2 tiba2