iv abbocath

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Terapi Intravena

2.1.1. Definisi

Pemasangan kateter intravena adalah menempatkan cairan steril melalui

jarum langsung ke vena pasien. Biasanya cairan steril mengandung elektrolit

(natrium, kalsium, kalium), nutrien (biasanya glukosa), vitamin atau obat.

Pemasangan kateter intravena digunakan untuk memberikan cairan ketika

pasien tidak dapat menelan, tidak sadar, dehidrasi atau syok, untuk memberikan

garam yang diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan elektrolit, atau

glukosa yang diperlukan untuk metabolisme, atau untuk memberikan medikasi.

(World Health Organization, 2005).

2.1.2. Alat dan Bahan

Dalam melakukan pemasangan infus dibutuhkan alat dan bahan yang

sebelumnya harus dipersiapkan terlebih dahulu.

1. Sarung tangan nonsteril.

2. Kateter plastik yang menyelubungi jarum (jarum infus).

3. Larutan IV untuk cairan.

4. Papan lengan (pilihan).

5. Slang infus.

6. Tiang IV (yang diletakkan di tempat tidur atau berdiri sendiri dengan roda)

atau pompa IV.

7. Paket atau perlengkapan pemasangan IV, termasuk torniket (atau manset

tekanan darah); plester-dengan lebar 2,5 cm (atau lebar plester 5 cm),

potong); kapas alkohol (atau antiseptik yang telah direkomendasikan oleh

institusi, seperti povidone); balutan kasa berukuran 5x5 cm; plester perekat ;

label perekat.

8. Gunting dan sabun (opsional).

Universitas Sumatera Utara

9. Handuk atau penglindung linen (Smith dan Johnson Y, 2010).

2.1.3. Ukuran Kateter Intravena Untuk pemilihan kateter, pilihlah alat dengan panjang terpendek, diameter

terkecil yang memungkinkan administrasi cairan dengan benar.

Warna,Ukuran Kateter dan Kecepatan Alirannya

Tabel 2.1 (Scales K, 2005)

2.1.4. Pemilihan Akses Vena Anatomi

Pembuluh darah yaitu arteri dan vena terdiri dari beberapa lapisan,masing-

masing dengan struktur dan fungsi khusus.

1. Tunika intima

Merupakan lapisan paling dalam dan berkontak langsung dengan aliran

vena. Lapisan ini dibentuk oleh lapisan tunggal sel-sel endotel yang

menyediakan permukaan yang licin dan bersifat nontrombogenik. Pada

lapisan ini terdapat katup, tonjolan semilunar, yang membantu mencegah

refluks darah.

Kerusakan lapisan ini dapat terjadi akibat kanulasi traumatik, iritasi oleh

alat yang kaku atau besar, serta cairan infus dan partikel yang bersifat

iritan.

2. Tunika media

Gauge

size

Catheter

length(mm)

Catheter

colour

Flow rate

ml/min(H2O)

Flow rate

l/hr(H2O)

Flow rate

ml/min(blood)

22 25 Blue 42 2.5 24

20 32 Pink 67 4.0 41

18 32 Green 103 6.2 75

18 45 Green 103 6.2 63

16 45 Grey 236 14.2 167

14 45 Orange 270 16.2 215


Merupakan lapisan tengah, terdiri dari jaringan ikat yang mengandung

serabut muskular dan elastis. Jaringan ikat ini memungkinkan vena

mentoleransi perubahan tekanan dan aliran dengan menyediakan rekoil

elastis dan kontraksi muskular.

3. Tunika adventisia

Merupakan lapisan terluar, terdiri dari serabut elastis longitudinal dan

jaringan ikat longgar (Dougherty L, 2008).

Vena perifer atau superfisial terletak di dalam fasia subkutan dan

merupakan akses paling mudah untuk terapi intravena.

1. Metakarpal (gambar 2.1)

Titik mulai yang baik untuk kanulasi intravena.

2. Sefalika (gambar 2.1)

Berasal dari bagian radial lengan. Sefalika aksesorius dimulai pada pleksus

belakang lengan depan atau jaringan vena dorsalis.

3. Basilika (gambar 2.1)

Dimulai dari bagian ulnar jaringan vena dorsalis, meluas ke permukaan

anterior lengan tepat di bawah siku di mana bertemu vena mediana kubiti.

4. Sefalika mediana (gambar 2.2)

Timbul dari fossa antekubiti.

5. Basilika mediana (gambar 2.2)

Timbul dari fossa antekubiti, lebih besar dan kurang berliku-liku daripada

sefalika.

6. Anterbrakial mediana (gambar 2.2)

Timbul dari pleksus vena pada telapak tangan, meluas ke arah atas

sepanjang sisi ulnar dari lengan depan (Snell, 2006).


Lokasi Insersi pada Vena Ekstremitas Atas

Gambar 2.1 Gambar 2.2

(Sumber: Scales K, 2005)

Pemilihan

Adapun pemilihan vena untuk tempat insersi dilakukan sebelum

melakukan pemasangan infus berbeda-beda (Weinstein, 2001).

1. Pada orang dewasa pemasangan kanula lebih baik pada tungkai atas dan

pada tungkai bawah

2. Vena tangan paling sering digunakan untuk terapi IV yang rutin.

3. Vena depan, periksa dengan teliti kedua lengan sebelum keputusan dibuat.

4. Vena lengan atas, juga digunakan untuk terapi IV.

5. Vena ekstremitas bawah, digunakan hanya menurut kebijaksanaan

institusi.

6. Vena kepala, digunakan sesual kebijaksanaan institusi, sering dipilih pada

bayi dan anak.


2.1.5. Faktor Yang Mempengaruhi Pemilihan Sisi Penusukan Vena Pemilihan tempat insersi untuk penusukan vena juga harus teliti karena ada

beberapa faktor yang mempengaruhi pemilihan tempat insersi yang bisa

menyebabkan terjadinya komplikasi.

a. Umur pasien; misalnya pada anak kecil, pemilihan sisi adalah sangat

penting dan mempengaruhi berapa lama IV perifer berakhir.

b. Prosedur yang diantisipasi; misalnya jika pasien harus menerima jenis

terapi tertentu atau mengalami beberapa prosedur seperti pembedahan,

pilih sisi yang tidak terpengaruhi apapun.

c. Aktivitas pasien; misalnya gelisah, bergerak, tak bergerak dan perubahan

tingkat kesadaran.

d. Jenis IV: jenis larutan dan obat-obatan yang akan diberikan sering

memaksa tempat-tempat yang optimus (mis: hiperalimentasi adalah

sangat mengiritasi vena-vena perifer).

e. Terapi IV sebelumnya; flebitis sebelumnya membuat vena tidak baik

untuk digunakan: Kemoterapi membuat vena menjadi buruk (mudah

pecah ata sklerosis).

f. Sakit sebelumnya; misalnya jangan digunakan ekstrimitas yang sakit

pada pasien stroke.

g. Kesukaan pasien; jika mungkin pertimbangkan kesukaan alami pasien

untuk sebelah kiri atau kanan.

h. Torniquet; gunakan 4 sampal 6 inci diatas sisi pungsi yang diinginkan.

i. Membentuk genggaman; minta pasien membuka dan menutup genggaman

berulang-ulang.

j. Posisi tergantung; gantung lengan pada posisi menggantung (misalnya

dibawah batas jantung).

k.

2.1.6. Persiapan Psikologis Pada pasien Kondisi pasien perlu diperhatikan sebelum dilakukannya pemasangan

infus, sebaiknya lakukan komunikasi dan persiapan yang baik sebelum


pemasangan guna agar pasien tidak cemas saat dilakukan pemasangan infus,

adapun persiapan psikologis pada pasien (Weinstein, 2001).

a. Jelaskan prosedur sebelum melakukan dan berikan penyuluhan jika

diperlukan.

b. Berikan instruksi tentang perawatan dan keamanan IV.

c. Gunakan terapi bermain untuk anak kecil.

d. Dorong pasien untuk mengajukan pertanyaan atau masalah.

2.1.7. Pemasangan infus Pelaksanaan dalam pemasangan infus harus dilaksanakan sebaik-baiknya

guna menghindari terjadinya komplikasi yang tidak diinginkan (Smith dan

Johnson Y, 2010).

Berikut cara umum dalam pemasangan infus:

1. Persiapkan alat dan bahan seperti tiga buah potongan plester sepanjang 2,5

cm. Belah dua salah satu plester sampai ke bagian tengah, jarum atau

kateter, kapas alkohol atau antiseptik.

2. Sambungkan cairan infus dengan infus set terlebih dahulu dan periksa

tidak ada udara pada infus set.

3. Pasang torniket pada daerah proksimal vena yang akan dikaterisasi 60-80

mmHg.

4. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan.

5. Pilih vena yang akan dilakukan pemasangan, untuk anak-anak lakukan

teknik transiluminasi untuk mendapatkan vena.

6. Dengan kapas alkohol atau antiseptik yang tepat, bersihkan tempat insersi

dan biarkan hingga mengering.

7. Dorong pasien untuk tarik nafas dalam agar pasien relaksasi dan nyaman.

8. Masukkan kateter ke vena sejajar dengan bagian terlurus vena, tusuk kulit

dengan sudut 30-45 derajat, setelah keluar darah pada ujung kateter, tarik

sedikit jarum pada kateter, dorong kateter sampai ujung, dan ditekan ujung

kateter dengan 1 jari.

9. Lepaskan torniket.


10. Sambungkan kateter dengan cairan infus.

11. Lakukan fiksasi dengan plester atau ikat pita.

12. Lakukan monitoring kelancaran infus (tetesan, bengkak atau tidaknya

tempat insersi)

13. Mencatat waktu, tanggal dan pemasangan ukuran kateter

2.1.8. Komplikasi terapi intravena Teknik pemasangan terapi intravena harus dilakukan sebaik-baiknya,

adapun faktor-faktor yang bisa menyebabkan terjadinya komplikasi harus dapat

dicegah semaksimal mungkin. Ada beberapa komplikasi yang bisa terjadi pada

pemasangan infus (Weinstein, 2001).

1. Flebitis disebabkan oleh alat intravena, obat-obatan, dan/atau infeksi

2. Infiltrasi disebabkan oleh alat intravena keluar dari vena, dengan

kebocoran cairan kedalam jaringan sekitarnya.

3. Emboli udara disebabkan karena masuknya udara kedalam sistem vaskular

4. Emboli dan kerusakan kateter disebabkan karena kateter rusak pada

hubungan dan kehilangan potongan kateter ke dalam sirkulasi.

5. Kelebihan dan bebn sirkulasi disebabkan karena infus cairan terlalu cepat

(anak-anak dan lansia lebih rentan).

6. Reaksi pirogenik disebabkan karena kontaminasi peralatan interavena dan

larutan yang digunakan degan bakteri.

2.1.9. Perhitungan kecepatan cairan intravena Jenis dan jumlah cairan yang akan diberikan kepada pasien adalah atas

peresepan dari seorang dokter. Set pemberian yang digunakan untuk jumlah tetes

per ml, disebut faktor tetes. Sangat penting untuk memberikan infus dalam

periode waktu yang tepat untuk mencegah kelebihan atau kekurangan infus.

(Johnson R dan Taylor W, 2004).

Jenis infus set yang digunakan dalam pemasangan terapi intravena ada dua

yaitu makro drip dan mikro drip. Kedua jenis infus set ini memiliki jumlah tetes

atau faktor tetes yang berbeda per ml.


1. Makro drip: 20 tetes/cc

2. Mikro drip: 60 tetes/cc

Rumus di bawah ini digunakan untuk mengitung jumlah tetesan cairan

yang dibutuhkan seorang pasien permenit:

Volume cairan yang dibutuhkan (ml) x jumlah tetesan/ml (faktor tetes)

Waktu pemberian infus yang diperlukan dalam menit

2.2 Flebitis 2.2.1. Definisi Flebitis

Flebitis adalah peradangan pada dinding vena akibat alat intravena, obat-

obatan, atau infeksi. Tanda dan gejala yang timbul adalah kemerahan, bengkak,

nyeri tekan, atau nyeri pada sisi intravena. Pasien juga dapat mengalami jalur

kemerahan pada lengannya (Weinsten, 2001).

Flebitis berat ditandai dengan adanya peradangan dinding vena dan

biasanya disertai pembentukan bekuan darah, hal ini disebut Tromboflebitis

(Smeltzer S.C dan Bare B.G, 2002).

2.2.2. Jenis-jenis flebitis

Ada tiga klasifikasi dari flebitis dan berikut jenis-jenis flebitis serta

tindakan perawatan untuk mencegah flebitis.

1. Flebitis Mekanik

Flebitis jenis ini berkenaan dengan pemilihan vena dan penempatan

kanula, ukuran kanula yang terlalu besar dibandingkan dengan ukuran

vena, fiksasi kanula yang tidak adekuat, manipulasi berlebihan terhadap

sistem dan pergerakan ekstremitas yang tidak terkontol. flebitis mekanik

terjadi cedera pada tunika intima vena.

Tindakan keperawatan untuk mencegah flebitis adalah:

a. Lakukan teknik insersi kanula secara benar. Untuk menghindari cedera

pada saat pemasangan kanula perawat harus memiliki pengetahuan dasar

dan pengalaman yang memadai dalam pemberian terapi intravena.

Idealnya harus ada perawat teregistrasi atau perawat yang sudah


mendapatkan penyuluhan khusus tentang terapi IV atau sudah

mendapatkan sertifikat spesialis.

b. Lakukan pemilihan lokasi secara benar, hindari vena pada area fleksi atau

lipatan atau ekstreminitas dengan pergerakan maksimal. Pilih vena yang

besar, lurus, panjang dan tidak rapuh. Vena yang dianjurkan adalah vena

metakarpal, vena sefalika, vena basalika, vena ante brakial medialis.

Hindari pemilihan vena yang sudah mengeras (hematom).

c. Lakukan pemilihan kanula secara tepat. Gunakan kanula dengan ukuran

paling pendek dan diameter paling kecil. Sesuaikan dengan umur,

keperluan dan lamanya terapi semakin besar nomor, maka semakin kecil

ukuran panjang dan diameter. Ukuran sediaan kanula dan mulai 16, 18, 20,

22, 24 dan 24 digunakan untuk neonatus, bayi dan anak. No. 16. 18, 20

digunakan pada dewasa.

d. Perhatikan stabilitas kanula, dapat dilakukan dengan fiksasi kanula yang

adekuat dengan menggunakan yang kurang kuat memungkinkan gerakan

keluar masuknya kanula dan goresan ujung kanula pada lumen vena.

2. Flebitis Kimiawi

Flebitis ini berkenaan dengan respon tunika intima terhadap osmolaritas

cairan infus. Respon radang dapat terjadi karena pH dan osmolaritas atau

obat juga karena sifat kimia bahan kanula yang digunakan.

a. Pastikan pH dan osmolaritas cairan atau obat, pH normal darah adalah

7,35-7,45 sehingga pH dan osmolaritas cairan atau obat yang Iebih rendah

atau tinggi menjadi faktor predisposisi iritasi vena. Lakukan pengenceran

maksimal pada pemberian obat injeksi, karena campuran obat dapat dapat

meningkatkan resiko flebitis. Perhatikan kecepatan tetesan infus, tetesan

lambat menyebabkan absorbsi lambat dengan hemodilusi yang lebih kecil.

b. Gunakan produk kanula yang non flebitogenik, meskipun belum dapat

dipastikan jenis apa yang betul-betul mencegah flebitis. Pilih kanula yang

bersifat elastis dan permukaannya lembut.

3. Flebitis Bakterial

Merupakan radang pada vena yang dikaitkan dengan infeksi bakteri.


Tindakan keperawatan yang bisa dilakukan adalah:

a. Cuci tangan sebeluin dan sesudah melakukan tindakan. Prosedur baku

dalam pemasangan adalah menggunakan sarung tangan pada saat

melakukan pungsi vena.

b. Gunakan kassa dan sarung tangan bersih. Periksa keutuhan kemasan infus

set dan cairan serta tanggal kadaluarsanya.

c. Lakukan persiapan area dengan teknik aseptik dan antiseptik.

d. Observasi secara teratur tanda-tanda flebitis minimal tiap 24 jam.

e. Bersihkan dan ganti balutan infus tiap 24 jam atau kurang bila balutan

rusak.

Ganti sistem infus setiap 48-72 jam dan tandai tanggal pemasangan serta

penggantian balutan (Pujasari, 2002 dalam Sugiarto, 2007).

2.2.3. Pencegahan terjadinya flebitis Beberapa cara untuk mencegah timbulnya flebitis pada pemasangan terapi

intravena adalah:

1. Menggunakan teknik aseptik yang ketat pada pemasangan dan manipulasi

sistem intravena keseluruhan.

2. Plester hubungan kanula dengan aman untuk menghindari gerakan dan

iritasi vena selanjutnya.

3. Mengencerkan obat-obatan yang mengiritasi jika mungkin; obat-obatan

terlarut dalam jumlah larutan maksimum.

4. Rotasi sisi intravena setiap 48-72 jam untuk membatasi iritasi dinding vena

oleh kanula atau obat-obatan.

5. Ganti kasa steril penutup luka setiap 24-48 jam dan evaluasi tanda infeksi.

6. Observasi tanda atau reaksi alergi terhadap infus atau komplikasi lain.

2.2.4. Penanganan flebitis Penangan awal yang dilakukan jika ada timbul tanda-tanda flebitis adalah

1. Lepaskan alat intravena.

2. Tinggikan ekstremitas.


3. Beritahu dokter.

4. Berikan kompres panas pada ekstremitas.

5. Kaji nadi distal terhadap area yang flebitis.

6. Hindari pemasangan intravena berikutnya di bagian distal vena yang

meradang (Weinstein, 2001).

2.2.5. Pola pengobatan Flebitis superfisialis sering menghilang dengan sendirinya. Untuk

mengurangi nyeri bisa diberikan obat pereda nyeri (misalnya Aspirin, ibuprofen).

Untuk mempercepat penyembuhan, bisa disuntikkan anestesi (obat bius) lokal,

dilakukan pengangkatan trombus dan kemudian pemakaian perban kompresi

selama beberapa hari.

Jika terjadi di daerah selangkangan, trombus bisa masuk ke dalam vena

dalam dan terlepas. Untuk mencegah hal ini, dianjurkan untuk melakukan

pembedahan darurat guna mengikat vena permukaan. Untuk rekomendasi lebih

spesifik, lihat kondisi tertentu. Secara umum, pengobatan dapat mencakup sebagai

berikut: Obat analgesik (nyeri obat), antikoagulan atau pengencer darah untuk

mencegah pembentukan gumpalan baru, trombolitik untuk melarutkan bekuan

yang sudah ada, non-steroid obat anti inflamasi (OAINS), seperti ibuprofen untuk

mengurangi rasa sakit dan peradangan, antibiotik (jika ada infeksi) (Sambas S.A,

2011).

2.3. Konsep Dasar Pengetahuan 2.3.1. Pengertian Pengetahuan

Pengetahuan (knowledge) adalah merupakan hasil tahu dan ini terjadi

setelah orang melakukan pengindraan suatu objek tertentu. Penginderaan terjadi

melalui panca indera manusia, yakni penglihatan, pendengaran, penciuman,

pengrabaan, sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan

telinga. Pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting untuk

terbentuknya tindakan seseorang (Notoatmodjo, 2007).


Penelitian Rogers (1974) mengungkapkan bahwa sebelum orang

mengadopsi perilaku baru (berperilaku baru), di dalam diri orang tersebut terjadi

proses yang berurutan,yaitu:

1. Awareness (kesadaran), yaitu orang tersebut menyadari dalam arti

mengetahui stimulus (objek) terlebih dahulu.

2. Interest, yaitu orang mulai tertarik pada stimulus.

3. Evaluation (menimbang-nimbang baik dan tidaknya stimulus tersebut bagi

dirinya). Hal ini berarti sikap responden sudah lebih baik lagi.

4. Trial, orang telah mulai mencoba perilaku baru.

5. Adoption, subjek telah berperilaku baru sesuai dengan pengetahuan,

kesadaran, dan sikapnya terhadap stimulus.

Pengetahuan tercakup dalam domain kognitif mempunyai 6 tingkatan

1. Tahu (know)

Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari

sebelumnya. Termasuk kedalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat

kembali (recall) sesuatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari

atau rangsangan yang diterima. kata kerja untuk mengukur orang tahun

tentang apa yang dipelajari misalnya adalah menyebutkan atau

menyatakan.

2. Memahami (comprehension)

memahami diartikan sebagai suatu kemampuan menjelaskan secara benar

tentang objek yang diketahui, dan dapat mengiterpretasikan materi tersebut

secara benar.

3. Aplikasi (Application)

Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang

telah dipelajari pada situasi atau kondisi riil (sebenarnya). Aplikasi dapat

diartikan aplikasi atau penggunaan hukum-hukum, rumus, metode, prinsip

dalam konteks atau situasi yang lain.


4. Analisis (Analysis)

Analisis adalah kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek

kedalam komponen-komponen, tetapi masih didalam suatu strukstur

organisasi tersebut, dan masih ada kaitannya satu sama lain.

5. Sintesis (Synthesis)

Sintesis menunjuk kepada suatu kemampuan untuk meletakkan atau

menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang

baru, dengan kata lain sintesis adalah suatu kemampuan untuk menyusun

formulasi baru dari formulasi-formulasi yang ada. Misalnya, dapat

menyusun, dapat merencanakan, dapat meringkas terhadap suatu teori atau

rumusan yang telah ada.

6. Evaluasi (Evaluation)

Evaluasi ini berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi

atau penilaian terhadap suatu materi atau objek. Penilaian-penilaian itu

didasarkan pada suatu kriteria yang ditentukan sendiri, atau menggunakan

kriteria-kriteria yang sudah ada.

Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan wawancara atau angket

yang menanyakan tentang isi materi yang ingin diukur dari subjek penelitian atau

responden. Kedalaman pengetahuan yang ingin kita ketahui dan kita ukur dapat

kita sesuaikan dengan tingkatan-tingkatan diatas (Notoatmojo, 2007).

Faktor-faktor yang mempengaruhi pengetahuan menurut Notoatmojo,

2003, ada dua faktor internal dan eksternal:

Faktor Internal

1. Umur

Singgih D. Gunarsono (1990), mengemukaan bahwa semakin tua umur

seseorang maka proses perkembangan mentalnya bertambah baik, akan

tetapi pada umur tertentu bertambahnya proses perkembangan mental ini

tidak secepat seperti ketika umur belasan tahun, selain itu Abu Ahmad

(1990), juga mengemukakan bahwa memori atau daya ingat seseorang itu

salah satunya dipengaruhi oleh umur dan uraian data.


2. Intelegensi

Sebagai suatu kemampuan untuk belajar dan berfikir abstrak

menyesuaikan diri secara mental dalam situasi baru. Intelegensi bagi

sesorang merupakan salah satu modal berfikir dan mengolah berbagai

informasi secara terarah sehingga ia mampu menguasai lingkungan

(Khayan, 1997).

3. Pendidikan

Pendidikan adalah suatu kegiatan atau proses pembelajaran untuk

meningkatkan kemampuan tertentu, sehingga sasaran pendidikan itu dapat

berdiri sendiri. Sedangkan menurut (Weed Harry. 1996), menyebutkan

bahwa tingkat pendidikan turut pula menentukan mudah tidaknya

seseorang menyerap dan memahami pengetahuan yang mereka peroleh.

4. Pengalaman

Pengalaman merupakan sumber pengetahuan atau suatu cara untuk

memperoleh kebenaran pengetahuan. Hal ini dilakukan dengan cara

mengulang kembali pengalaman yang telah diperoleh dalam memperoleh

pengalaman yang dihadapi pada masa lalu (Notoatmojo, 2003).

Faktor Eksternal

1. Informasi

Menurut (Wied Harry : 1996), informasi memberikan pengaruh pada

pengetahuan seseorang. Meskipun seseorang itu mempunyai pendidikan

yang rendah jika ia mendapatkan informasi yang baik dari berbagai media

misalnya: TV, radio atau surat kabar maka hal ini akan meningkatkan

pengetahuan seseorang.

2. Lingkungan

Lingkungan merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi pengetahuan

seseorang, lingkungan memberikan pengaruh sosial pertama bagi

sesorang, dimana seseorang dapat mempelajari hal-hal yang baik dan juga

hal-hal yang buruk tergantung pada sifat kelompoknya. Dalam lingkungan


seseorang akan memperoleh pengalaman yang berpengaruh pada cara

berfikir seseorang (Notoatmojo, 2003).


iv abbocath

Documents