INTRA UTERINE FETAL DEATH (IUFD) DAN ASPEK RADIOLOGISNYA

Pembimbing :dr. Herman W. Hadiprodjo, SpRad Oleh :Jesslyn Adytia Soesilo406138144

Pendahuluan

57% intrauterine fetal death (IUFD) Sekitar 98% dari kematian perinatal ini

terjadi di negara yang berkembang

7,6 juta / tahunKematian

perinatal di seluruh dunia

Definisi IUFD Kematian pada fetus dengan berat lahir 500

gram atau lebih, atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20 minggu atau lebih (WHO dan American College of Obstetricians and Gynecologist)

Kematian fetal atau janin pada usia gestasional ≥ 22 minggu.(ICD 10 – International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems)

Kematian pada fetus dengan berat badan 350 gram atau lebih dengan usia kehamilan 20 minggu atau lebih. (The US National Center for Health Statistics)

Faktor resiko Peningkatan usia maternal Merokok Berat maternal pada kunjungan

antenatal care Faktor sosial

Peningkatan usia maternal Wanita >35 tahun risiko 40-50% lebih

tinggi akan terjadinya IUFD dibanding wanita usia 20-29 tahun.

Usia lebih tua berkaitan dengan insiden terjadinya kehamilan multiple, diabetes gestasional, hipertensi, preeklampsia dan malformasi fetal yang lebih tinggi

Risiko cenderung lebih berat pada pasien primipara

Faktor resiko

Merokok Meningkatkan risiko retardasi

pertumbuhan intrauterine dan solusio plasenta.

Faktor kausatif utama stillbirth khususnya pada kehamilan prematur.

Faktor resiko

Berat maternal pada ANC Hubungan antara indeks massa tubuh (IMT)

dan IUFD (Little dan Cnattingius. Stephansson dkk)

Studi kasus kontrol 700 primipara dengan IUFD Primipara yang kelebihan berat badan (IMT 25-

29,9) risiko 2x lipat IUFD dibandingkan wanita dengan IMT ≤ 19,9.

Risiko ini akan berlipat pada primipara obesitas (imt ≥ 30).

Kenaikan berat badan yang terjadi selama kehamilan tampaknya tidak memperngaruhi risiko iufd. 2

Faktor resiko

Faktor sosial status sosioekonomi & edukasi status sosioekonomi rendah risiko 2x

lipat IUFD.2

Faktor resiko

Etiologi

Faktor Maternal Kehamilan post-term (≥ 42 minggu). Diabetes Mellitus tidak terkontrol Systemic lupus erythematosus Infeksi Hipertensi Pre-eklampsia Eklampsia Hemoglobinopati Penyakit rhesus Ruptura uteri Antiphospholipid sindrom Hipotensi akut ibu Kematian ibu Umur ibu tua 

Etiologi

Faktor fetal Kehamilan ganda Intrauterine growth restriction

(Perkembangan Janin Terhambat) Kelainan kongenital Anomali kromosom Infeksi (Parvovirus B-19, CMV, listeria)

Faktor Plasenta Cord accident (kelainan tali pusat) Abruptio Plasenta (lepasnya plasenta) Insufisiensi plasenta Ketuban pecah dini Vasa previa Perdarahan Feto-maternal

IUGR IUGR adalah penyebab penting IUFD

Janin IUFD berat badan rata-rata kurang dibanding janin normal pada tingkat usia gestasional yang sama.

IUGR berhubungan dengan kehamilan multipe malformasi kongenital kelainan kromosom fetal Preeklampsia

41% kasus IUFD sangat berisiko memicu terjadinya persalinan prematur

Kehamilan postterm risiko IUFD juga semakin meningkat.

Diabetes melitus Risiko IUFD pada wanita diabetes tipe 1 4-5 kali

lebih tinggi dibandingkan populasi non diabetik. akibat kendali glikemi yang tidak baik komplikasi makrosomia, polihidramnion, restriksi

pertumbuhan janin intrauterine dan pre-eklampsia

Faktor maternal (pada ibu) -- peningkatan angka kejadian makrosomia Obesitas Hiperglikemia usia tua multiparitas (jumlah kehamilan >4)

Penyakit Medis Maternal

Penyakit hipertensif Hipertensi gestasional Preeklampsia Hipertensi kronis Superimposed pre-eklampsia

komplikasi medis yang sering dijumpai pada kehamilan & memicu morbiditas dan

mortalitas yang bermakna.

Penyakit Medis Maternal

Penyakit lainnya Defisiensi antitrombin herediter Resistensi protein C teraktivasi Defisiensi protein C dan protein S Kolestasis intrahepatik pada kehamilan dengan

pruritus dan peningkatan kadar asam empedu Hipotiroidism dan hipertiroidism Sindrom antibodi fosfolipid gangguan

implantasi, trombosis dan infark pada plasenta IUFD Berhubungan dengan penyakit lain misalnya SLE.

Penyakit Medis Maternal

Kelainan kromosom &Kelainan Kongenital Janin Aberasi kromosom meningkatkan risiko terjadinya IUFD

paling sering memicu IUFD: trisomi autosom 21, 18 dan 13

14% IUFD terjadi akibat kelainan kariotipe. paling sering ialah 45x. 2

Sebagian besar janin dengan malformasi lethal IUFD Defek jantung kongenital Hipoplasia paru Penyakit genetik lethal (sindrom potter, anensefali dan

hernia diafragmatika)

Komplikasi Plasenta dan Tali pusat Plasenta Pada kehamilan janin normal mendapatkan sirkulasi dari

pembuluh darah umbilikal dengan jumlah 350 – 400 ml/menit. Tali Pusat

2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis allantois Mesoderm primer Panjang tali pusat normal ialah 50 – 60 cm dengan diameter 12 mm Berkaitan dengan aktivitas janin di dalam dua trimeter pertama.

Tali pusat abnormal : Tali pusat panjang : > 100 cmTali pusat pendek : < 30 cm.

inflamasi membran kompresi tali pusat lesi akibat insufisiensi vaskular uteroplasental (infark, arteriopati desidua,

solusio) Kompresi tali pusat dapat

Kompresi tali pusat menghambat aliran darah dan oksigen

ke janin iskemik hipoksia kematian

Lilitan tali pusat

Perubahan warna pada tubuh janin berhubungan keadaan hipoksia janin yaitu kekurangan oksigen akibat tertekannya arteri umbilikalis.

Solusio plasenta Solusio plasenta / abruptio placenta /

ablasio placenta separasi prematur plasenta dengan

implantasi normalnya di uterus 12 % menyebabkan IUFD.

Perdarahan fetomaternal masif (FMH)

Perdarahan fetomaternal masif (FMH) berhubungan dengan IUFD dan anomali fetal.

IUFD akibat FMH sebesar 4%. Trauma terhadap uterus dan solusio

plasenta transfusi fetomaternal.

Infeksi Plasenta dan janin terinfeksi melalui

Transmisi transplasental (hematogen) Ascending infection dari vagina.

6-15 % dari seluruh kasus iufd disebabkan infeksi

Agen penting: parvovirus B19, cytomegalovirus (CMV) dan enterovirus (jarang).

Rubela maternal pada awal kehamilan, infeksi intrauterine dari herpes simpleks IUFD.

Infeksi maternal primer oleh Toxoplasma gondii ditransmisikan menuju janin toksoplasmosis kongenital kematian janin.

Korioamnionitis akibat infeksi kandida IUFD. Agen bakterial - mortalitas perinatal:

Streptococcus grup B Escherichia coli Listeria monocytogenes Lues mycoplasma genital Ureaplasma urealyticum.

Malaria IUFD Hiperpireksi anemi berat penimbunan parasit di dalam plasenta gangguan sirkulasi infeksi trans-plasental.

Kematian janin akibat sepsis maternal berat dengan trombosis pada plasenta dan IUFD juga sering dilaporkan.

Infeksi dapat memicu pecahnya ketuban sebelum waktunya yang mengakibatkan persalinan pre-term bahkan dapat berakhir dengan kematian janin.

Penyebaran infeksi pada ketuban pecah dini

Penyebab lainnya Usia gestasional Usia maternal Pemakaian rokok yang tinggi

Asap rokok bayi lahir dengan berat badan rendah, m↑ risiko sudden infant death syndrome, mengakibatkan bibir sumbing, kelainan jantung dan gangguan lainnya.

Sosioekonomi & edukasi yang rendah Obesitas

Fetal death Golongan I : usia kehamilan < 20 minggu

(Early Fetal Death) Golongan II: usia kehamilan 20 - 28 minggu

(Intermediate Fetal Death) Golongan III: usia kehamilan > 28 minggu

(Late Fetal Death) Golongan IV : kematian yang tidak dapat

digolongkan pada ketiga golongan di atas

(United States National Center for Health Statistic)

Tanda janin mati dalam kehamilan lanjut

Rigor mortis (tegang mati) Berlangsung 2,5 jam setelah mati, kemudian lemas kembali.

Maserasi grade 0 (durasi < 8 jam) : kulit kemerahan ‘setengah matang’

Maserasi grade I (durasi > 8 jam) : Timbul lepuh-lepuh pada kulit, mula-mula terisi cairan jernih tapi kemudian

menjadi merah dan mulai mengelupas. Maserasi grade II (durasi 2-7 hari) :

Kulit mengelupas luas, efusi cairan serosa di rongga toraks dan abdomen. Lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat.

Maserasi grade III (durasi >8 hari) Hepar kuning kecoklatan, efusi cairan keruh, mungkin terjadi mumifikasi. Badan

janin sangat lemas, hubungan antara tulang-tulang sangat longgar dan terdapat oedem dibawah kulit.

Diagnosis

Anamnesis Pasien mengaku tidak lagi merasakan

gerakan janinnya. Perut tidak bertambah besar, bahkan

mungkin mengecil (kehamilan tidak seperti biasanya )

Perut sering menjadi keras dan merasakan sakit seperti ingin melahirkan

Penurunan berat badan

Pemeriksaan Fisik Inspeksi :

Tinggi fundus uteri berkurang atau lebih rendah dari usia kehamilannya

Tidak terlihat gerakan-gerakan janin yang biasanya dapat terlihat pada ibu yang kurus.

Palpasi : Tonus uterus menurun uterus teraba flaksid Tidak teraba gerakan-gerakan janin

Auskultasi : Tidak terdengarnya denyut jantung janin setelah usia

kehamilan10-12 minggu pada pemeriksaan ultrasonic Doppler bukti kematian janin yang kuat.

foto radiologik Tulang-tulang tengkorak tutup menutupi

(tanda Spalding) Tumpang tindih (overlapping) secara

ireguler tulang tengkorak Akibat likuefaksi massa otak dan

melemahnya struktur ligamentosa yang membentuk tengkorak.

Muncul 7 hari setelah kematian. Ciri-ciri yang sama dapat ditemukan pada

kehamilan ekstrauterin dengan janin hidup.

Spalding’s Sign

Tulang punggung janin sangat melengkung(tanda Naujokes)

Hiperekstensi kepala tulang leher janin(tanda Gerhard)

Ada gelembung-gelembung gas pada badan janin (tanda Robert)

Femur length yang tidak sesuai dengan usia kehamilan Digunakan untuk menentukan usia kehamilan

dan adanya kelainan dari system skelet

Femur Length Chart

Diagnosis pasti penyebab kematian

Otopsi janin Pemeriksaan plasenta serta selaput.

Evaluasi secara komprehensif - hal-hal yang berhubungan dengan penyakit maternal Perlu diperiksa kadar TSH, hba1c dan

TORCH. Sehingga dapat mengantisipasi pada kehamilan selanjutnya

Pemeriksaan pada janin IUFD (Cunningham dan Hollier)

Deskripsi bayi malformasi bercak/ noda warna kulit – pucat, pletorik derajat maserasi

Tali pusat prolaps pembengkakan - leher, lengan, kaki hematoma atau striktur jumlah pembuluh darah panjang tali pusat

Cairan Amnion warna – mekoneum, darah konsistensi volume

Plasenta berat plasenta bekuan darah dan perlengketan malformasi struktur – sirkumvalata, lobus

aksesorius edema – perubahan hidropik

Membran amnion bercak/noda ketebalan

Gejala dan Tanda yang Selalu Ada

Gejala dan Tanda yang Kadang- Kadang Ada

Kemungkinan Diagnosis

Gerakan janin berkurang atau hilang, nyeri perut hilang timbul atau menetap, perdarahan pervaginam sesudah hamil 22 minggu

Syok, uterus tegang/kaku, gawat janin atau DJJ tidak terdengar

Solusio Plasenta

Gerakan janin dan DJJ tidak ada, perdarahan, nyeri perut hebat

Syok, perut kembung/ cairan bebas intra abdominal, kontur uterus abnormal, abdomen nyeri, bagian-bagian janin teraba, denyut nadi ibu cepat

Ruptur Uteri

Gerakan janin berkurang atau hilang, DJJ abnormal (<100/mnt/>180/mnt)

Cairan ketuban bercampur mekonium

Gawat Janin

Gerakan janin/DJJ hilang Tanda-tanda kehamilan berhenti, TFU berkurang, pembesaran uterus berkurang

IUFD

Diagnosis Banding

Komplikasi Trauma psikis Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC)

Janin yang mati kebocoran tromboplastin dan bahan seperti tromboplastin yang melintasi plasenta menuju sirkulasi ibu konsumsi faktor-faktor koagulasi termasuk factor V,VIII, protrombin,dan trombosit manifestasi klinis koagulopati intravascular diseminata (DIC)

  Ensefalomalasia multikistik

Pada kehamilan kembar, bila salah satu bayi kembar meninggal embolisasi bahan tromboplastik dari janin yang meninggal melalui komunikasi vaskular plasenta ke janin yang masih hidup dengan atau tanpa perubahan hemodinamik (hipotensi) pada saat kematian janin seingga terjadi infark cedera selular pada otak (ensefalomalasia multikistik), usus, ginjal, dan paru3.

Perdarahan post partum Hipofibrinogenemia (kadar fibrinogen < 100 mg%) Biasa pada 4-5 minggu sesudah IUFD (kadar normal fibrinogen pada wanita

hamil adalah 300-700mg%) Akibat kekurangan fibrinogen maka dapat terjadi hemoragik post partum Partus biasanya berlangsung 2-3 minggu setelah janin

Penatalaksanaan1. Kematian janin dapat terjadi akibat gangguan pertumbuhan janin, gawat

janin atau kelainan bawaan atau akibat infeksi yang tidak terdiagnosis sebelumnya sehingga tidak diobati.

2. Jika pemeriksaan Radiologik tersedia, konfirmasi kematian janin setelah 5 hari. Tanda-tandanya berupa overlapping tulang tengkorak, hiperfleksi columna vertebralis, gelembung udara didalam jantung dan edema scalp.

3. USG merupakan sarana penunjang diagnostik yang baik untuk memastikan kematian janin dimana gambarannya menunjukkan janin tanpa tanda kehidupan, tidak ada denyut jantung janin, ukuran kepala janin dan cairan ketuban berkurang.

4. Dukungan mental emosional perlu diberikan kepada pasien. Sebaiknya pasien selalu didampingi oleh orang terdekatnya. Yakinkan bahwa kemungkinan besar dapat lahir pervaginam.

5. Pilihan cara persalinan dapat secara aktif dengan induksi maupun ekspektatif, perlu dibicarakan dengan pasien dan keluarganya sebelum keputusan diambil.

6. Bila pilihan penanganan adalah ekspektatif maka tunggu persalinan spontan hingga 2 minggu dan yakinkan bahwa 90 % persalinan spontan akan terjadi tanpa komplikasi

7. Jika trombosit dalam 2 minggu menurun tanpa persalinan spontan, lakukan penanganan aktif.

8. Jika penanganan aktif akan dilakukan, nilai servik yaitu Jika servik matang, lakukan induksi persalinan dengan oksitosin atau

prostaglandin. Jika serviks belum matang, lakukan pematangan serviks dengan prostaglandin

atau kateter foley, dengan catatan jangan lakukan amniotomi karena berisiko infeksi

Persalinan dengan seksio sesarea merupakan alternatif terakhir 9. Jika persalinan spontan tidak terjadi dalam 2 minggu, trombosit menurun

dan serviks belum matang, matangkan serviks dengan misoprostol: Tempatkan misoprostol 25 mcg dipuncak vagina, dapat diulang sesudah 6 jam Jika tidak ada respon sesudah 2x25 mcg misoprostol, naikkan dosis menjadi

50mcg setiap 6 jam. Jangan berikan lebih dari 50 mcg setiap kali dan jangan melebihi 4 dosis.

10. Jika ada tanda infeksi, berikan antibiotika untuk metritis. 11. Jika tes pembekuan sederhana lebih dari 7 menit atau bekuan mudah

pecah, waspada koagulopati 12. Berikan kesempatan kepada ibu dan keluarganya untuk melihat dan

melakukan kegiatan ritual bagi janin yang meninggal tersebut. 13. Pemeriksaan patologi plasenta adalah untuk mengungkapkan adanya

patologi plasenta dan infeksi .

Metode-metode Terminasi Terminasi dengan induksi Operasi Sectio Caesaria (SC)

Terminasi dengan induksi Infus Oksitosin

Pemberian dimulai dengan 5-10 unit oksitosin dalam 500 ml larutan Dextrose 5% melalui tetesan infus intravena.

Dua botol infus dapat diberikan dalam waktu yang bersamaan Induksi gagal dosis oksitosin dinaikkan pada hari berikutnya. Infus dimulai

dengan 20 unit oksitosin dalam 500 ml larutan Dextrose 5% dengan kecepatan 30 tetes per menit.

Bila tidak terjadi kontraksi setelah botol infus pertama dosis dinaikkan menjadi 40 unit.

Resiko efek antidiuretik pada dosis oksitosin yang tinggi tidak boleh diberikan lebih dari dua botol pada waktu yang sama & Pemberian larutan ringer laktat dalam volume yang kecil dapat menurunkan resiko tersebut.

Kemungkinan terdapat kehamilan sekunder harus disingkirkan bila upaya berulang tetap gagal menginduksi persalinan.

Prostaglandin Pemberian gel prostaglandin (PGE2) per vaginam di daerah forniks posterior

sangat efektif untuk induksi pada keadaan dimana serviks belum matang. Pemberian dapat diulang setelah 6-8 jam. Langkah induksi ini dapat ditambah dengan pemberian oksitosin.

Operasi Sectio Caesaria (SC) Pada kasus IUFD jarang dilakukan. Operasi ini hanya dilakukan pada kasus

dengan Plasenta praevia Bekas SC ( dua atau lebih) Letak lintang

Pencegahan IUFD Antenatal care yang rutin dan berkala.

Memberikan nasehat pada waktu ANC Keseimbangan diet makanan Jangan merokok Tidak meminum minuman beralkohol, obat-obatan Hati-hati terhadap infeksi atau bahan-bahan yang

berbahaya. Mendeteksi secara dini faktor-faktor predisposisi

IUFD dan pemberian pengobatan. Medeteksi gejala awal IUFD atau tanda fetal

distress (USG, tes darah alfa-fetoprotein, dan non-stress test fetal elektronik)

Sudah atau mendekati aterm &

ibu merasa gerakan janin menurun, tidak bergerak, atau terlalu keras

pemeriksaan ultrasonografi

Perhatikan adanya solusio plasenta. Pada gemelli dengan T+T (twin to twin

transfusion) percegahan dilakukan dengan koagulasi pembuluh anastomosis.

Terima Kasih