ISOSORBID DINITRAT

Dari percobaan praktikum yang telah kita lakukan, pasien diberi obat isosorbid

dinitrat yang merupakan golongan nitrat yang dikategorikan sebagai obat vasodilator ringan

untuk isosorbid dinitrat secara sublingual dan kerja lambat untuk isosorbid dinitrat oral.

Obat-obat golongan nitrat ini sama seperti diuretik yang dapat memperbaiki gejala

dengan menurunkan volume ventrikel kiri dengan cara menurunkan kapasitas vena dan juga

dapat memperbaiki penyakit penyerta dengan memberi efek anti iskemik pada penderita

gagal jantung diastolik (GJD) dengan penyakit arteri koroner. Isosorbid dinitrat merupakan

venodilator sehingga dapat menurunkan preload jantung. Juga seperti diuretik tetapi harus

dimulai dengan dosis kecil untuk menghindarkan hipotensi.

Pada farmakodinamiknya secara in vivo nitrat ini merupakan prodrug yaitu menjadi

aktif setelah dimetabolisme dan mengeluarkan nitrogen monoksida. Biotransformasi nitrat

yang berlangsung intraseluler ini dipengaruhi oleh adanya reduktase ekstrasel dan reduced

tiol (glutation) intra sel. Nitrogen monoksida akan membentuk kompleks nitrosohome dengan

guanilat siklase dan menstimulasi enzim ini sehingga kadar cGMP meningkat. Selanjutnya

cGMP ini akan menyebabkan defosforilasi miosin, sehingga terjadi relaksasi otot polos. Efek

vasodilatasi pertama ini bersifat non endothelium dependent.

Mekanisme kedua nitrat ini adalah bersifat endothelium dependent dimana akibat

pemberian obat ini akan dilepaskan prostasiklin (PGI2) dari endothelium yang bersifat

vasodilator. Pada keadaan dimana endothelium mengalami kerusakan seperti aterosklerosis

dan iskemia, efek ini hilang. Atas dasar kedua hal ini maka nitrat dapat menimbulkan

vasodilatasi dan mempunyai efek antiagregasi trombosit.

Sedangkan pada farmakokinetiknya, nitrat ini diabsorpsi dengan baik lewat kulit,

mukosa sublingual dan oral. Metabolisme obat-obatan ini dilakukan oleh nitrat reduktase

dalam hati yang mengubah nitrat organik larut lemak menjadi metabolitnya yang larut air

yang tidak aktif atau mempunyai vasodilatasi yang lemah. Efek lintas pertama dalam hati ini

ini menyebabkan bioavailabilitas nitrat oral sangat kecil. Pada isosorbid dinitrat kurang dari

20%. Oleh karena itu, untuk meningkatkan kadar obat dalam darah secara cepat, serangan

akut diatasi dengan preparat sublingual. Contoh nitrat organik sublingual yang banyak

dipasaran adalah nitrogliserin dan isosorbid dinitrat. Pada pemberian sublingual kadar puncak

plasma nitrogliserin tercapai dalam 4 menit waktu paruh 1-3 menit. Metabolit dinitratnya

yang mempunyai efek vasodilatasi 10 X kurang kuat, mempunyai waktu paruh kira-kira 40

menit.

Bila diinginkan masa kerja yang lebih panjang maka digunakan nitrat organik oral

misalnya eritritil tetranitrat, pentaeritritol tetranitrat, isosorbid dinitrat dan isosorbid

mononitrat.

Efek kardiovaskular pada nitrat dapat menurunkan kebutuhan dan meningkatkan

suplai oksigen dengan cara mempengaruhi tonus vaskular. Nitrat organik menimbulkan

vasodilatasi semua sistem vaskulat. Pada dosis rendah nitrat organik menimbulkan

venodilatasi sehingga terjadi pengumpulan darah pada vena perifer dan dalam splanknikus.

Venous pooling ini menyebabkan berkurangnya alir balik darah ke dalam jantung, sehingga

tekanan pengisian ventrikel kiri dan kanan (preload) menurun. Dengan cara ini, maka

kebutuhan oksigen miokard akan menurun.

Tekanan vaskular paru menurun dan ukuran jantung mengecil. Karena kapasitas vena

meningkat maka dapat terjadi hipotensi ortostatik dan sinkop. Dilatasi arteriol temporal dan

meningeal menimbulkan kemerahan dimuka (flushing) dan sakit kepala berdenyut. Pada

dosis yang lebih tinggi selain vena, nitrat juga menimbulkan dilatasi arteriol perifer sehingga

tekanan darah sistolik dan diastolik menurunkan (afterload).

Nitrat organik ini dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah koroner yang besar

didaerah epikardial dan bukan pembuluh darah yang kecil (arteriol) sehingga tidak terjadi

steal phenomenon. Steal phenomenon adalah suatu keadaan dimana berkurangnya aliran

darah didaerah iskemik karena terjadinya vasodilator pada daerah normal oleh pemberian

vasodilator (arteriol), sehingga perfusi dijaringan sehat menjadi lebih baik. Pada jaringan

yang iskemik sudah terjadi vasodilatasi yang hampir maksimal karena didaerah tersebut

berkumpul zat-zat bersifat asam yang menimbulkan dilatasi (laktat, fosfor inorganik),

sehingga pemberian vasodilator yang mempengaruhi tonus pembuluh darah kecil tidak

bermanfaat. Sebaliknya nitrat menimbulkan vasodilatasi pembuluh yang besar (epikardial)

maka redistribusi aliran darah pada daerah iskemik menjadi lebih baik.

Dengan cara ini, maka nitrat menurunkan kebutuhan oksigen otot jantung melalui

venodilatasi, menurunnya volume ventrikel dan curah jantung sehingga beban hulu (preload)

dan beban hilir (afterload) berkurang. Suplai oksigen meningkat karena perbaikan aliran

darah miokard ke daerah iskemik dan karena berkurangnya beban hulu sehingga perfusi

subendokard membaik.

Sediaan nitrat organik kerja cepat yang merupakan preparat sublingual adalah

isosorbid dinitrat dengan dosis 2.5 – 5 mg, interval sesuai keperluan dengan lama kerja 10 –

60 menit. Sedangkan nitrat kerja lama dengan preparat oral isosorbid dinitrat dengan dosis 10

– 60 mg, interval dan lama kerjanya sekitar 4-6 jam.