6

Volvulus pada Saluran Gastrointestinal: Tampilan pada Pencitraan dengan Modalitas Multipel

Christine M. Peterson, John S. Anderson, Amy K Hara, Jeffrey W. Carenza, Christine O. MeniasABSTRAKVolvulus dari traktus gastrointestinal, penyebab dari nyeri abdomen akut atau kekambuhan pada orang dewasa yang secara klinis relevan, masih menjadi permasalahan diagnostik bagi radiologis pada sejumlah besar kasus. Gejala klinis yang berhubungan dengan volvulus seringkali tidak spesifik dan terdapat nyeri dan mual disertai muntah. Namun klinisi yang merujuk seingkali bergantung pada radiologis dalam mebuat diagnosis; volvulus jarang didiagnosis secara klinis. Radiografi, fluoroskopi, dan CT adalah metode pencitraan yang paling sering digunakan untuk mendiagnosisnya. Diagnosis yang cepat mampu mencegah komplikasi yang membahayakan nyawa seperti iskemia usus dan infark. Oleh karena itu, sangat penting bagi radiologis untuk mengenal beberapa gambaran dari seluruh volvulus pada traktus gastrointestinal.A. PENDAHULUANVolvulus traktus gastrointestinal, merupakan penyebab klinis dari akut atau kekambuhan nyeri perut pada orang dewasa, seringkali menyebabkan permasalahan diagnosis bagi radiologis. Gejala klinis yang berkaitan dengan volvulus, biasanya tidak spesifik, termasuk nyeri, mual, dan muntah. Karena ini jarang didagnosis secara klinis, klinisi seringkali konsultasi kepada radiologis untuk evaluasi diagnosis; radiografi, fluoroskopi, dan CT merupakan modalitas yang paling sering digunakan. Diagnosis yang cepat mampu mencegah komplikasi yang membahayakan nyawa seperti iskemia usus dan infark. Artikel ini membahas mengenai perbedaan gambaran klinis dan gambaran pencritaan yang sering nampak dari seluruh volvulus pada traktus gastrointestinal.B. VOLVULUS LAMBUNG Lambung adalah daerah yang relatif jarang terjadi volvulus. Pasien dengan volvulus lambung akut biasanya datang dengan keluhan nyeri epigastrium, mual, dan muntah. Triad Borchardt yang terdiri dari nyeri epigastrium akut, muntah-muntah hebat, dan ketidakmampuan untuk memasukkan selang nasogastrik ke dalam lambung berguna untuk mengidentifikasi volvulus lambung,(1).

Volvulus lambung biasanya dibagi menjadi dua subtipe utama: organoaxial dan mesenteroaxial. Volvulus Organoaxial jauh lebih umum daripada volvulus mesenteroaxial dan menyumbang sekitar dua pertiga dari kasus volvulus lambung. Keduanyamerupakan kedaruratan bedah dan memerlukan diagnosis dan pengobatan cepat. Volvulus Organoaxial terjadi ketika lambung berputar sepanjang sumbu panjang dan menjadi tersumbat, dengan kurvatura mayor berubah posisi menjadi bagian superior dan kurvatura minor terletak lebih inferior di perut (1-3).

Bagian antrum berputar anterosuperior, dan fundus berputar posteroinferior. Pada orang dewasa, volvulus organoaxial paling sering terjadi pada keadaan pasca trauma yang atau hernia paraesophageal yang memungkinkan perut untuk bergerak secara tidak normal sepanjang sumbunya (4). Jika volvulus parah atau lengkap yang berarti bahwa gerakan memutar lebih dari 180 , obstruksi gastric akan terjadi, dan perut menjadi distensi dan terisi dengan cairan. Jika bahan kontras oral positif diberikan maka akan tertahan di perut. Namun, kebanyakan pasien memiliki volvulus yang tidak terlalu parah, tidak lengkap atau parsial dengan rotasi kurang dari 180 . Dalam kasus ini, bahan kontras oral dapat melewati gaster dan masuk ke duodenum. Pasien dengan hernia paraesophageal berlebihanberesiko untuk mengalami rotasi sekunder perut di sepanjang sumbu panjangnya. Pasien-pasien ini biasanya tidak memiliki gejala klinis obstruksi yang jelas dan tidak menunjukkan bukti obstruksi pada pencitraan. Dalam kasus seperti ini, hal ini lebih akurat untuk menggambarkan perut memiliki posisi organoaxial daripada volvulus organoaxial, meskipun posisi perut organoaxial memiliki predisposisi untuk menjadi volvulus di masa depan. Tidak jelas apakah pasien asimtomatik harus diobati atau ditindaklanjuti secara klinis.

Secara umum, ketajaman dan tingkat keparahan gejala menentukan bagaimana manajemen. Pada anak-anak, sebuah Bochdalek hernia yang besar merupakan faktor predisposisi untuk volvulus gastric (Gambar 1) (4).

Volvulus Mesenteroaxial lebih tidak umum dari volvulus organoaxial. Hal ini terjadi ketika lambung berputar sepanjang sumbu pendek, dengan perpindahan resultan dari antrum diatas gastroesophageal junction (1-3). Rotasi biasanya parsial (kurang dari 180 ) dan tidak terkait dengan adanya kecacatan diafragma yang mendasari(Gambar 2). Namun, beberapa pasien mungkin memiliki volvulus lambung kompleks, yaitu baik dengan organoaxial dan mesenteroaxial komponen.

Gambar1 Volvulus Organoaxial, menunjukkan diagramrotasi perut sepanjang sumbu panjang. GC = Kurvatura mayor, LC = kurvatura minor

Gambar 2 Volvulus mesenteroaxial menunjukkan diagram perut memutar sepanjang sumbu pendek. A = antrum lambung, GEJ = gastroesophageal junction.

Temuan radiografi volvulus lambung termasuk herniasi sebagian besar perut di atas diafragma, seringkali dengan berbagai tingkat air-fluid levels (5). Foto serial saluran cerna bagian atas dapat dilakukan untuk mengevaluasi rotasi lambung, serta untuk mendeteksi jalan bahan kontras oral ke dalam duodenum. Multi-detektor row CT sering dilakukan saat terdapat nyeri epigastrium dan muntah dan dapat membantu mengkonfirmasi rotasi lambung yang hernia dan titik transisinya (Gambar 3-5).

Gambar 3 Volvulus Organoaxial. (a) gambar GI atas menunjukkan rotasi lambung ke atas bersama sumbu panjangnya, yang menghasilkan inversi kurvatura mayor (GC)ke atas kurvatura minor (LC). panah = pilorus. (b) CT scan menunjukkan gambaran melintang dari perut, yang telah mengalami herniasi ke dada. panah = pilorus.

Gambar 4. volvulus organoaxial primer pada bayi baru lahir. Gambar GI atas menunjukkan inversi kurvatura mayor (GC) dan kurvatura minor (LC) lambung.

Gambar 5. Volvulus Mesenteroaxial. Gambar GI atas secaraanteroposterior menunjukkan perpindahan dari antrum lambung (A) di atas gastroesophageal junction (panah). Badan lambung (B) dan pilorus (P) juga terlihat.

Jika diagnosis telah ditegakkan dan pembedahan dilakukan segera setelah timbulnya gejala, iskemia lambung biasanya dapat dihindari. Namun, jika ada keterlambatan dalam timbulnya gejala pasien, diagnosis, ataupun intervensi, iskemia lambung bisa terjadi. Hal ini dapat menyebabkan nekrosis, perforasi, mediastinitis, dan peritonitis (Gambar 6).

Gambar 6 Perforasi pada volvulus lambung pada seorang pria 73 tahun dengan nyeri perut. Radiografi Scout (a) dan gambar coronal CT (b) menunjukkan distensi lambung dan pneumoperitoneum (panah di a) karena volvulus lambung yang perforasi, yang dikonfirmasi saat operasi. Perforasi dari volvulus lambung adalah komplikasi yang jarang dan merupakan hasil dari iskemia lambung. GC = Kurvatura mayor, LC = kurvatura minorC. VOLVULUS USUS HALUS

Volvulus pada usus halus ialah bentukan lain volvulus yang paling sering terjadi pada anak-anak. Sekitar 60%-80% anak yang terkena datang dengan keluhan muntah-muntah berwarna kehijauan seperti warna empedu pada awal bulan pertama usianya. Tetapi dengan meningkatnya penggunaan CT scan pada keadaan gawat darurat, volvulus pada usus halus semakin dapat dideteksi pada pasien usia dewasa sekalipun.

Malrotasi pada usus halus adalah faktor predisposisi utama dalam terjadinya volvulus pada usus halus. Dalam proses malrotasi, terdapat fiksasi abnormal dari mesenterium usus halus yang mengakibatkan akar mesenterium menjadi pendek. Hal ini berdampak pada mudahnya usus halus menjadi terpelintir dan menyebabkan iskemia pada usus tersebut. Volvulus pada usus halus seringkali terjadi pada awal usia kehidupan dan pada kasus-kasus tersebut tindakan operatif sering menjadi pilihan utama dalam menangani malrotasi yang terjadi. Kasus volvulus pada usus halus kadangkala terjadi pula pada usia dewasa dan bermanifestasi sebagai nyeri perut kronis yang hilang timbul. Nyeri perut ini mereda saat volvulus secara spontan kembali ke bentuk normalnya. Jika volvulus terus berlanjut biasanya akan terjadi keluhan nyeri perut hebat, serta mual muntah.

Radiografi konvensional biasanya jarang menampilkan gambaran yang spesifik dan jarang membantu menegakkan diagnosis. Fluoroskopi organ gastrointestinal bagian atas lebih sering membantu dengan menunjukkan adanya posisi abnormal dari usus halus bagian kanan dan dengan demikian berdampak pada lokasi yang abnormal pula dari ligamentum Treitz. Fluoroskopi ini seringkali menjadi alternatif pilihan saat volvulus usus halus dicurigai secara klinis. Pada gambaran gastrointestinal bagian atas, ligamentum Treitz normalnya berada pada atau di sebelah kiri dari pedikel L1 bagian kiri. Pada pasien dengan malrotasi, ligamentum Treitz tidak berada pada posisi normalnya, biasanya di bawah atau di sebelah kanan dari pedikel L1 bagian kiri. Gambaran fluoroskopik lain usus halus yang membuktikan terjadinya volvulus adalah gambaran corkscrew atau tampakan seperti alat pembuka botol.

Ultrasonografi (USG) kadangkala membantu dengan menunjukkan gambaran abnormal posisi vena mesenterika superior dan arteri mesenterika superior. Gambaran ini berupa vena yang berlokasi di kiri arteri yang normalnya bekedudukan sebaliknya. Bagaimanapun pemeriksaan USG tidak dapat secara langsung menunjukkan posisi abnormal dari usus dan sangat jarang digunakan pada kasus ini.

Pengenalan terhadap gambaran CT scan volvulus pada usus halus sangat penting mengingat banyak pasien datang dengan keluhan yang tidak spesifik dan dievaluasi pertama kali dengan media yang dapat menampilkan gambaran potongan melintang. Pada gambaran CT scan, pembuluh darah yang terpuntir pada akar mesenterium dapat terlihat pada lokasi volvulus. Relasi abnormal antara arteri dan vena mesenterika superior dapat dilihat pada lokasi volvulus. Relasi abnormal antara arteri dan vena mesenterika superior, lokasi ektopik lekukan lekukan kecil pada sebagian usus halus dan posisi abnormal ligamentum treitz dapat dilihat pada gambar (gambar 7 dan gambar 8) berikut.

dari kasus lain juga menunjukkan gambaran corkscrew atau pembuka botol yang sejenis.

Gambar 7. Volvulus usus halus pada bayi. (a) Gambar pada gastrointestinal bagian atas menunjukkan usus halus berada pada sisi kanan abdomen dan tidak menyilang garis tengah. (b) Gambaran sisi lateral gastrointestinal bagian atas menunjukkan gambaran tipikal terpelintirnya usus halus berupa gambaran corkscrew atau pembuka botol. Pada gambar ini volvulus terjadi di jejunum bagian proksimal. (c) Gambaran lateral gastrointestinal bagian atas yang didapat

Gambar 8. Volvulus usus halus pada pasien dengan kolaps kardiovaskuler. Gambaran CT (b) sedikit lebih kaudal dibanding (a) sehingga memberikan gambaran dilatasi usus yang darurat dengan hiperatenuasi mukosa yang menunjukkan usus halus yang hampir seluruhnya mengalami iskemia. Tampak gambaran terpuntirnya akar dari mesenterium usus halus dan relasi abnormal antara arteri mesenterika superior (panah panjang) dan vena mesenterika superior (panah pendek).

Gambar 9. Volvulus cecal pada wanita usia 74 tahun dengannyeriperut. Padaradiografimenunjukanadanyadilatasiudara yang mengisissekum di dikuadrankiriatas.

Gambar 10.Volvulus cecal pada wanita tua dengan nyeriperut. (a) Coronal reformat CT menunjukan gambaran dilatasi sekum di kuadran kiri atas perut. Sekum terisi kontras pada superior perut, dan terdapat obstruksi usus kecil.(b) Axial CT menunjukan gambaran dilatasi loop cecal telah terpelintir pada mesentrum danter letak ektopik di perut bagian atas.D. VOLVULUS KOLONSekumVolvulus cecal menyumbang 25%-40% dari semuakasus volvulus kolon. Anomali congenital pada fiksasi kolon biasanya terjadi dan mencakup fiksasi abnormal pada kolon bagian kanan ke retroperitoneum dan motilitas abnormal kolon bagian kanan. Fakor-faktor yang menyebabkan dilatasi kolon bagian kanan, seperti kehamilan dan kolonoskopi dan bias menjadi faktor predesposisi terjadinya volvulus cecal. Berbeda dengan volvulus dilokasi lain menujukan karakteristik pada radiografi konvensional yang cukup untuk diagnosis pasien dalan persentase yang besar. Sebuah dilatasi gas penuh pada viskus, biasanya terletak ektopik pada kuadran kiri atas atau bagian tengah perut adalah gambaran radioggrafi volvulus cecal..Obstruksi proksimal mungkin atau tidak mungkin terjadi tergantung ketajaman volvulus. Diagnosis volvulus cecal sering dikonfirmasi menggunakan kontras enema atau CT. Selama penggunaan kontras enema, kolon distal biasanya dekompresi, dan meruncing pada bagian volvulus tersebut. Pada CT posisi sekum normal pada pertengahan atas dan kiri perut dapat ditelusuri pada bagian volvulus dan mesenterium.

Gambar 11. Volvulus cecal. Menggunakan CT gambar menunjukan dilatasi, adanya cairan dan gas pada sekum dibawah garis tengah. Pneumatosis sekum juga terlihat.

Gambar 12. Volvulus cecal pada pasien lanjut usia dengan kram perut. (a) CT menunjukan gambaran dilatasi cairan yang mengisi sekum diperut bagian bawah. Usus kecil proksimal juga melebar. (b) pada material enema menunjukan adanya beaklike pada usus.

Gambar 13. Volvulus sekum, (a) Gambaran CT scan menunjukkan sebuah viskus terdilatasi yang berisi udara di garis tengah (tanda panah) dan obstruksi usus kecil. (b) Gambaran CT scan dengan kontras menunjukkan perubahan letak dari dilatasi sekum yang berisi cairan pada kuadran kanan atas (tanda panah), sehingga terjadi obstruksi usus kecil.

Gambar 14. Tanda perputaran dari volvulus sekum. (a) Gambaran CT scan dengan kontras menunjukan sekum terdilatasi yang berisi feses di kuadran kiri atas dari abdomen (tanda panah). (b) Gambaran CT scan dengan kontras menunjukkan perputaran melibatkan ileum, yang berada pada kuadran kanan bawah (tanda panah). Perhatikan gambaran lingkaran pada pembuluh darah mesentrikus di dalam gulungan. Untaian mesentrik dan edema juga terlihat.

Gambar 15. Infark volvulus sekum pada waniata berusia 20 tahun. Gambaran CT scan dengan kontras menunjukkan sekum yang terdilatasi di garis tengah atas. Perhatikan lingkaran udara pada dinding sekum (tanda panah), temuan tersebut mengarahkan pada pneumatosis. Diagnosis dari infark volvulus sekum telah terbukti lewat operasi.

Gambar 16. Volvulus sekum, axial (a) dan koronal (b) Gambaran CT scan yang sudah direformasi menunjukkan sekum yang terdistensi pada kuadran abdomen kiri atas (*pada a). Putaran mesentrik, dimana pada kasus ini melibatkan ileum terminal, paling mudah dilihat pada area lingkaran di bKolon TrasversusKolon transversus merupakan lokasi yang paling jarang terjadi volvulus kolon. (