III.1 SkenarioSeorang laki-laki usia 60 tahun datang ke UGD RS dengan keluhan muntah setelah makan. Mula-mula rasa tidak enak di dada dan dirasakan makin lama makin berat. Belakangan rasa sakit disertai muntah dan seterusnya setiap kali makan muntah terutama kalau makan cair. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 1 tahun.III.2Klarifikasi Kata SulitIII.3Kata / Kalimat Kunci1. Laki-laki 60 th2. Rasa sakit disertai muntah setelah makan3. Muntah terutama kalau makan cair4. Rasa tidak enak di dadadan semakin berat5. Keluhan dirasakan sejak 1 tahunIII.4Pertanyaan1. Apakah definisi, etiologi, epidemiologi disfagia? Apa saja penyakit yang menyebabkan disfagia?2. Bagaimana mekanisme menelan dan bagaimana patogenesis disfagia?3. Dimana letak kelainan anatomi dari pasien di skenario?4. Mengapa muntah didahului rasa nyeri dan Apa yang sebabkan rasa tidak enak di dada yang semakin berat?5. Apakah perbedaan konsumsi makanan cair dan padat pada rangsangan muntah? Mengapa pada skenario, pasien muntah terutama jika makan cair?6. Apa saja penyakit yang menyebabkan gejala muntah setelah makan?7. Apakah perbedaan tumor jinak dan ganas? Bagaimana cara menentukan stadium kanker dan kaitannya dengan prognosis di skenario?8. Apakah diferensial diagnosis dari kasus di skenario?9. Radical esophagectomySasaran pembelajaran

Mempelajari :1. Arti dan definisi disfagia2. Menyebutkan dan menjelaskan tumor jinak dan ganas penyebab/degenerasi disfagia

3. Menjelaskan pathogenesis terjadinya disfagia

4. Menjelaskan struktur anatomi pencernaan bagian atas

5. Menjelaskan cara diagnosis penyakit-penyakit dengan gejala disfagia

6. Menjelaskan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk membantu menegakkan diagnosis keganasan dan kelainan lain yang menyebabkan disfagia

a) Menggambarkan perubahan histopatologi pada bermacam-macam penyakit tumor pencernaan

b) Menjelaskan tentang pemeriksaan penunjang apa saja yang digunakan untuk mendeteksi penyakit tersebut

7. Menyebutkan stadium kanker pada pencernaan dengan menggunakan system TNM

8. Menjelaskan cara penanganan neoplasma jinak dan ganas

9. Menjelaskan terapi utama dan tambahan pada tumor jinak dan gansa

10. Mengetahui prognosis kanker pencernaan

PEMBAHASAN

1. Apakah definisi, etiologi, epidemiologi disfagia? Apa saja penyakit yang menyebabkan disfagia?2. Dimana letak kelaianan anatomi pada kasus di scenario ?

Bagian Cavitas oris : palatum durum (bagian keras), palatum molle (bagian yg lunak), uvula, plica palatopharyngealis, epiglotis, plica gloso epiglotica median dan lateralis, valiculus epigloticus, tonsila palatinus, lingua ( lidah )

Pharynx : suatu saluran otot dan selaput dengan kedudukan tegak lurus, sebagai saluran makanan yang sebenarnya ( sejati ) berhubungan dengan rongga hidung , rongga mulut dan larynx Pharynx dibedakan dalam 3 bagian : 1. Nasopharynx 2. oropharynx 3. laryngo-pharynx Dinding pharynx terdiri dari 4 lapis : selaput lendir, membrana fibrosa, lamina muscularis, jaringan areolar

Oesophagus : Berjalan dari cranial di depan fascia vertebralis, terletak di linea mediana dibelakang trachea. Pada saat trachea bercabang menjadi bifurcatio trachea, oesophagus berjalan sebelah agak kiri. sehingga sedikit di sebelah kiri aorta , kemudian terus ke bawah menembus diaphragma melalui hiatus oesophagus (setinggi v.th. 10), bersama n vagus. Berfungsi : sebagai alat mengangkut makanan dari pharynx ke gaster

Terdapat dua otot spincter yaitu :

1. Pada pangkal oseophagus : dimana selalu tertutup, kecuali waktu menelan, sendawa dan muntah.

2. Pada sambungan antara oesphagus dengan gaster : dimana otot spincter disini selalu tertutup, dia akan terbuka bila bolus makanan sudah sampai disini.

Gaster : Saluran pencernaan antara oesophagus dengan usus halus letaknya sebagian besar ditutup oleh iga, Termasuk intraperitoneal, \Fungsi : menyimpan makan ( dewasa 15oo ml ), bentuk seperti huruf J dengan :

- 2 lubang : osteum cardiacum dan pyloricum

- 2 kurfatura : mayor dan minor

- 2 permukaan : anterior dan posterior

Bagian bagian dari gaster :

Fundus : seperti kubah berisi gas

Corpus : dari ostium cardiaca s/d incisura angularis ada curvatura mayor dan minor

Antrum pyloricum seperti tabung dg otot yang tebal

Spincter pyloricum : mengatur pengeluaran isi lambung ke duodenum

Membrana mucosa : tebal, banyak pembuluh darah,berlipat ( rugae )

Karsinoma Esophagus Pada tahun 1997, persatuan Antikanker Internasional membagi lokasi karsinoma esofagus menjadi 4 segmen ( UICC ) :1. Segmen Servikal2. Segmen Torakal3. Segmen Superior4. Segmen Tengah TorakalMenurut WHO dibagi menjadi tiga bagian yaitu :

1. Cervical oesophagus

Terbentang dari faringoesophageal junction sampai thoracic inlet, kira kira 18 cm dari insisivus atas.

2. Upper dan midthoracic oesophagus

Dari thoracic inlet sampai 10 cm diatas dari gastroesophageal junction, sekitar 31 cm dari insisivus atas atau setinggi vertebra thoracalis VIII.

3. Lower thoracic oesophagus

Sekitar 10 cm diatas gastroesophageal junction sampai orificium cardia, sampai 40 cm dari insisivus atas.

Dari tumor ganas 60% adalah jenis karsinoma sel skuamosa yang tersebar merata pada seluruh esophagus, biasanya didahului oleh prodromal lama diplasia epitel mukosa diikuti oleh karsinoma in situ.Lesi awal tampak sebagai elevasi atau penebalan mirip plak dan putih abu abu di mukosa. Dalam beberapa bulan atau tahun, lesi menjadi tumor dengan mengambil salah 1 dari 3 bentuk :

1. Massa eksofitik polipoid yang menonjol ke dalam lumen,

2. Ulserasi kanker nekrotik yang dalam dan kadang kadang menimbulkan erosi hingga saluran napas, aorta, atau tempat lain,

3. Neoplasma infiltrative difus yang menyebabkan penebalan dan kekakuan dinding serta penyempitan lumen esophagus. 20% di esophagus servikalis, 50% di sepertiga tengah, dan 30% di sepertiga bawah.

dan sisanya 40% adenokarsinoma yang biasanya ditemukan pada bagian distal. Pada awalnya tampak sebagai bercak datar atau meninggi pada mukosa yang utuh, dapat berkembang menjadi massa nodular besar atau memperlihatkan ulkus dalam atau infiltrate difus.

Pemeriksaan esofaguskopiPada pemeriksaan ini dengan tumor ganas yang eksofilik akan tampak berwarna merah atau keabu-abuan, ireguler dan mudah berdarah. Dengan esofaguskopi dilakukan pengambilan biopsi dan sitologi.Pemeriksaan CT-Scan dan MRI dapat menentukan pembesaran kelenjar limfa di sepanjang esofagus dan menentukan ukuran tumor promer.Referensi :

3. Bagaimana mekanisme menalan dan bagaimana pathogenesis disfagia ?

4. Mengapa Muntah di Skenario Didahului Rasa Nyeri ?

Hal ini berkaitan dengan penyakit yang mungkin diderita oleh pasien sebelumnya. Kemungkinan pasien memiliki riwayat penyakit gastritis kronis yang mengakibatkan terjadinya reflux dalam jangka waktu lama. Ketika terjadi reflux, makanan yang telah masuk ke lambung naik kembali ke esofagus dan keluar melalui rongga mulut. Reflux yang terjadi terus menerus bisa menyebabkan terjadinya peradangan pada mukosa esophagus dan mengakibatkan timbulnya lesi. Jika terdapat lesi pada esophagus, maka ketika ada makanan yang ingin dimuntahkan melewati esophagus akan terasa nyeri. Reflux yang terjadi dalam jangka panjang juga bisa menyebakan terjadinya perubahan pada epitel esophagus. Bisa terjadi metaplasia selanjutnya displasia, dimana perubahan epitel ini pad a akhirnya akan mengakibatkan terjadinya adenoma esophagus ataupun adenokarsinoma esophagus. Sehingga segala sesuatu yang melewati esophagus dapat menyebakan terjadinya rasa nyeri.5. Apakah perbedaan konsumsi makanan cair dan padat pada rangsangan muntah? Mengapa pada skenario, pasien muntah terutama jika makan cair?

Muntah dapat terjadi karena berbagai rangsangan, baik endogen maupun eksogen. Bertujuan untuk mekanisme kompensasi, manifestasi klinik, ataupun pengosongan isi lambung.

Sebenarnya konsistensi makanan bukan faktor utama penyebab terjadinya muntah, namun konsistensi makanan yang dapat ditelan setidaknya dapat menggambarkan kelainan yang terjadi pada orofaring sampai oesophagus bagian distal.

6. Penyakit Dengan Gejala Muntah Setelah Makan

Penyakit dengan gejala muntah setelah makan sangat banyak, di bawah ini beberapa penyakit yang memiliki gejala tersebut:

1. Karsinoma Esofagus.

Gejala dari Karsinoma Esofagus adalah:

Disfagia

Berat Badan ( Nyeri yang tidak spesifik

Regurgitasi

Muntah

Batuk

Hematemesis

Nyeri leher

Tersedak

Serak

2. GERD

Pada GERD juga mmemiliki gejala muntah setelah makan atau terjadi regurgitasi yang disebabkan beberapa hal seperti melemahnya tonus sfingter esophagus bagian bawah.

Gejala GERD:

Nyeri epigastrium/retrosternal bawah (heartburn)

Disfagia

odinofagia

Mual

Regurgitasi

Pahit di lidah

Serak

Laringitis

Batuk

3. Gastroenteritis akut

Diare

Demam

Muntah

Nyeri perut

Kram

Tenesmus dan Fecal Urgency

4. Gastritis

Anoreksia

Bersendawa

Cegukan

Mual

Muntah

Nyeri epigastrium

Perdarahan

hematemesis

5. Dispepsia

Gejala:

Nyeri epigastrium terlokalisasi; nyeri hilang setelah makan atau pemberian antasida; nyeri saat lapar; nyeri episodic

Mudah kenyang

Perut cepat terasa penuh saat makan

Mual

Muntah

Bengkak perut bagian atas

Rasa tidak nyaman bertambah saat makan

6. Keracunan Makanan (singkong, jengkol, bongkrek, jamur, dll)

1) Keracunan Jengkol

Karena Kristal dari asam jengkol yang menyumbat traktus urinarius. Timbul 5-12 jam setelah makan jengkol, keluhan tercepat 2 jam dan terlambat 36 jam setelah makan jengkol.

Gejala:

Nyeri perut, kadang muntah

Serangan kolik saat berkemih

Volume urin berkurang, kadang anuria

Kadang hematuria

Nafas dan urine berbau jengkol

2) Keracunan Singkong

Karena kadar asam cyanide atau karena cara pengolahan singkong yang salah. HCN akan menyebabkan asfiksia, mengganggu oksidasi ke jaringan. Timbul beberapa jam setelah makan singkong:

Mual; muntah; diare

Sesak nafas; takikardi; cyanosis; hipotensi

Perasaan pusing, lemah, kesadaran menurun dari apatis sampai koma

Kejang

Syok

7. Apakah perbedaan tumor jinak dan ganas? KarakteristikJinakGanas

Diferensiasi/anaplasiaBerdiferensiasi baik; struktur mungkin khas jaringan asalSebagian tidak memperlihatkan diferensiasi disertai anaplasia; struktur sering tidak khas

Laju pertumbuhanBiasanya progresif dan lambat; mungkin berhenti tumbuh atau menciut; gambaran mitotik jarang dan normalTidak terduga dan mungkin cepat atau lambat; gambaran mitotik mungkin banyak yang abnormal

Invasi lokalBiasanya kohesif dan ekspansil, massa berbatas-tegas yang tidak menginvasi atau menginfiltrasi jaringan normal disekitarnyaInvasif lokal, menginfiltrasi jaringan normal disekitarnya; kadang-kadang mungkin tampak kohesif dan ekspansil tetapi dengan invasi mikroskopik

MetastasiTidak adaSering ditemukan; semakin besar dan semakin kurang berdiferensiasi tumor primer, semakin besar kemungkinan metastasis

8. Bagaimana cara menentukan stadium kanker dan kaitannya dengan prognosis di skenario?

Klasifikasis stadium Stadium 0 ( Tis NOMO Stadium 1a ( T1NOMO Stadium 1b ( T1N1MO , T2a/bNOMO Stadium II ( T1N2MO , T2a/bN1MO , T3NOMO Stadium IIIa ( T2a/bN2MO , T3N1MO , T4NOMO Stadium IIIb ( T3N2MO Stadium IV ( T4N1-3MO , T1-3N31MO , T apapun N ataupun M1 Penentuan diberikan penanganan

Sebelumnya harus dilakukan penentuan stadium dengan anamnesis dan pemeriksaan laboratorium. : esofagografi dengan memakai suspensi barium, foto dada,CT-scan dada dan abdomen.

Pasien dengan lesi T0/T1/T2dan N0 M0 : kandidat baik untuk terapi operatif

N1/M1 : prognosis buruk.

Kemoterapi dapat diberikan sebagai pelengkap terapi bedah dan terapi radiasi.

Bila sudah pasti tumor maligna : tindakan pembedahan

Terapi kanker Tindakan Efek merugikan

Pembedahan Mengurangi ukuran tumor untuk meredakan nyeri, mencegah metastasis jika dilakukan sejak dini. Diagnosis Nyeri Deformitas

Radiasi Menganggu pembelahan sel. Menstimulasi apoptosis. menghentikan siklus sel. Mencederai dan menyebabkan kematian sel normal. depresi sumsum tulang. deskuamasi kulit.

Kemoterapi Tindakan ganda terhadap sel untuk menghentikan progresi siklus sel. Mencederai dan membunuh sel normal.

Imunoterapi/Bioterapi Mengaktifkan sistem imun pejamu untuk mengenali dan menghancurkan sel tumor. Beberapa obat dapat menyebabkan gejala menyerupai flu.

9. Kanker Esofagus

Pengertian Ca Esofagus

Neoplasma ganas menyebabkan tumor yang menyerang epitel permukaan esophagus.

Etiologi dan Epidemiologi

Insiden di USA rendah (6 : 100.000 pada pria dan 1,6 : 100.000 pada wanita) menyebabkan 7.000-8.000 kematian per tahun = 1.5% keseluruhan cancer dan 7% gastrointestinal cancer

Sering terjadi dalam bentuk squamous cell carcinomaInsidens di provinsi pegunungan barat di China 139 : 100.000 dan 1,4 : 100.000 di lokasi lain. Ayam di lokasi yang sama ditemukan memiliki tumor juga

Insidens Afrika Selatan pria kulit hitam umur 35-64 tahun sekitar 246 : 100.000. Nigeria 3 : 100.000. Perbandingan pria:wanita (9:1 untuk kulit hitam 4:1 kulit putih

Gejala Klinis

Usia 55-65 tahun

Manifestasi klinis biasanya terjadi dalam waktu 3-4 bulan

Riwayat konsumsi rokok waktu lama

Riwayat konsumsi alcohol berat

Disfagia dan penurunan BB (90%)

Kesulitan menelan jika sudah terdapat oklusi 1/3-1/2 dari ukuran ostium esophagus normal

Didahului kesulitan menelan makanan padat kemudian kesulitan menelan makanan cair

Odynophagia (nyeri saat menelan) pada 50% kasus

Nyeri menjalar ke belakang (waspada suspek terkenanya column vertebra)

Regurgitasi atau muntah

Perasaan tidak enak pada tenggorokan, substernal atau epigastrium

Komplikasi berupa pneumonia aspirasi

Bila lesi sudah lanjut bisa terjadi hematemesis, hemoptysis atau melena (10% kasus)

Esophagotracheobronchial fistula bilaterjadi batuk persisten

Dysphonia dengan paralisis laring bila terjadi keterlibatan n. laringeus recurrent sinistra

Horners syndrome

Obstruksi vena cava superior

Perdarahan bila terjadi keterlibatan aorta dan arteri yang mempendarahi esophagus

Efusi pleura

Pembesaran KGB cervical dan supraclavicular

hepatomegali

Hematuria bila terjadi gangguan pada ginjal

Nyeri tulang yang terkena metastasis

Paraneoplastic syndrome

Hipercalsemia

Peningkatan Gonadotrop dan ACTH namun jarangPemeriksaan Penunjang

1) Radiologi X-Ray : lesi pada esophagus distal, thorax lateral: massa sebesar 4.5 cm, keterlibatan kelenjar limfe peri esophageal dilihat dlm 6 bulan

2) Endoskopi 90% sering digunakan

3) Histopatologi (biopsy) 70% : kadang ekstensi dari tumor pada daerah submukosa akan menekan jaringan mukosa di atasnya, sehingga jarum biopsy tidak cukup dalam mengambil sediaan yang ganas

4) Cytology : tes positif pada 90% kasus

5) Esophagoscope

6) Esophagogram : biasanya tumor dengan panjang 3.5 cm sulit ditentukan sebagai ca esophagus (sensitifitas 60%)Penatalaksanaan

Operative (Std I dan II)

Esophagectomy : subtotal atau total

Radiation (Semua std)

Chemotherapy (Std III dan IV)

Prognosis

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad funtionam: dubia ad bonam

Quo ad sanactionam: dubia ad bonam10. Adenoma esophagus

Definisi

Adenoma esofagus adalah suatu tumor jinak epitel berbentuk polipoid bertangkai atau tak bertangkai yang tumbuh diesofagus .Etiologi dan Prevalensi

Penyebab Belum diketahui pasti . Tumor jinak jarang ditemukan , umunya ditemukan pada usia dewAdenoma esofagus adalah suatu tumor jinak epitel berbentuk polipoid bertangkai atau tak bertangkai yang tumbuh diesofagus . asa muda. Gejala timbul perlahan. Tumor jinak esofagus ang sering ditemukan adalah leiomioma.Gejala

Disfagia Rasa tidak enak di epigastrium dan substernal Mual,muntah dan regurgitasiDiagnosis

Pemeriksaan laboratorium tidak banyak membantu. Rontgen esofagus dengan kontras barium tampak smooth filling defect , jika ukurannya besar lobulated filling defect . Pemeriksaan esofagoskopi untukmenentukan lokasi dan asal tumor serta mengetahui apakah tumor jinak bertangkai atau tidak bertangkai .Terapi tumor jinak

Terapi dengan pembedahan. Teknik operasi bergantung pada ukuran , lokasi , fiksasi mukosa dan apakah lambung sudah terkena atau tidak.11. Leiomiomasarkoma EsofagusDefinisiLeiomiomasarcoma adalah tumor otot halus maligna pada esofagus.Epidemiologi

Sangat jarang ditemukan