BAB I

PENDAHULUAN1.1. Latar BelakangPerdarahan obstetrik yang terjadi pada kehamilan trimester ketiga dan yang terjadi setelah anak atau plasenta lahir pada umunya adalah perdarahan yang berat, dan jika tidak, mendapat penanganan yang cepat dapat mendatangkan syok yang fatal. Salah satu sebabnya adalah plasenta previa.1Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. Plasenta previa terjadi sekitar 1 dalam 200 kelahiran, tetapi hanya 20% termasuk dalam plasenta previa totalis. Insiden meningkat 20 kali pada grande multipara. Dari seluruh kasus perdarahan antepartum, plasenta previa merupakan penyebab yang terbanyak. Oleh karena itu, pada kejadian perdarahan antepartum, kemungkinan plasenta previa harus dipertimbangkan terlebih dahulu. 2

Di samping masih banyak penyebab plasenta previa yang belum diketahui atau belum jelas, bermacam-macam teori dan faktor-faktor dikemukakan sebagai etiologinya. 3Menurut de Snoo, plasenta previa diklasifikasikan berdasarkan pembukaan 4-5 cm yaitu; plasenta previa sentralis (totalis), plasenta previa lateralis, plasenta previa marginalis. Menurut Cunningham (2007) klasifikasi plasenta previa yaitu; plasenta previa totalis, plasenta previa parsialis, plasenta previa marginalis, low lying placenta (plasenta letak rendah).3Persalinan seksio sesaria merupakan metode persalinan yang menjadi pilihan pada penderita dengan plasenta previa. Seksio sesaria merupakan salah satu faktor penting untuk menurunkan angka kematian ibu maupun janin.2BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1 Definisi

Plasenta previa adalah suatu keadaan dimana plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah uterus sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. Implantasi plasenta yang normal ialah pada dinding depan, dinding belakang rahim, atau di daerah fundus uteri.1,2,3,6Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan dilakukan baik dalam masa antenatal maupun dalam masa intranatal, baik dengan ultrasonografi maupun pemeriksaan digital.1

2.2 EpidemiologiPlasenta previa terjadi sekitar 1 dalam 200 kelahiran, tetapi hanya 20% termasuk dalam plasenta previa totalis. Insiden meningkat 20 kali pada grande multipara. Dari seluruh kasus perdarahan antepartum, plasenta previa merupakan penyebab yang terbanyak. Oleh karena itu, pada kejadian perdarahan antepartum, kemungkinan plasenta previa harus difikirkan terlebih dahulu. 2Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia diatas 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal. Skar uterus ikut mempertinggi angka kejadiannya. Pada beberapa Rumah Sakit Umum Pemerintah dilaporkan insidennya berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%. Di Negara maju insidennya lebih rendah, yaitu kurang dari 1% mungkin disebabkan karena berkurangnya perempuan hamil paritas tinggi. Dengan meluasnya penggunaan ultrasonografi dalam obstetrik yang memungkinkan deteksi lebih dini, insiden plasenta previa bisa lebih tinggi.12.3 EtiologiDi samping masih banyak penyebab plasenta previa yang belum diketahui atau belum jelas, bermacam-macam teori dan faktor-faktor dikemukakan sebagai etiologinya.31. Endomentrium yang inferior

2. Chorion leave yang persisten

3. Korpus luteum yang bereaksi lambat.

Strassmann mengatakan bahwa faktor terpenting adalah vaskularisasi yang kurang pada desidua yang menyebabkan atrofi dan peradangan, sedangkan Browne menekankan bahwa faktor terpenting ialah vili khorialis persisten pada desidua kapsularis.3Faktor-faktor etiologi :31. Umur dan paritas

Pada primigravida, umur diatas 35 tahun lebih sering dari pada umur dibawah 25 tahun Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah

Di Indonesia, menurut Toha, plasenta previa banyak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil; hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana emdometrium masih belum matang (inferior).

2. Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda

3. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, kuretase dan manual plasenta

4. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi

5. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium

6. Kadang-kadang pada malnutrisi

Pada perempuan perokok dijumpai insidensi plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat. Hipoksemia akibat karbon mono-oksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.12.4 Klasifikasi

Belum ada kata sepakat diantara para ahli, terutama mengenai berapa pembukaan jalan lahir. Oleh karena pembagian tidak didasarkan pada keadaan anatomi, melainkan pada keadaan fisiologi yang dapat berubah-ubah, maka klasifikasi akan berubah setiap waktu. Misalnya, pada pembukaan yang masih kecil, seluruh pembukaan ditutupi jaringan plasenta (plasenta previa totalis), namun pada pembukaan yang lebih besar, keadaan ini akan menjadi plasenta previa lateralis. Ada juga penulis yang menganjurkan bahwa menegakkan diagnosa adalah sewaktu moment opname yaitu ketika penderita diperiksa.3Berdasarkan pada pembukaan 4-5 cm:

1. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostium.

2. Plasenta previa lateralis, bila pada pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 2:

Plasenta previa lateralis posterior : bila sebagian menutupi ostium bagian belakang

Plasenta previa lateralis anterior : bila menutupi ostium bagian depan

Plasenta previa marginalis : bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang ditutupi plasenta.

Menurut penulis buku-buku Amerika Serikat:3,71. Plasenta previa totalis : seluruh ostium ditutupi plasenta

2. Plasenta previa partialis : sebagian ditutupi plasenta

3. Plasenta letak rendah (low-lying placenta) : tepi plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir bukaan, pada pemeriksaan dalam tidak teraba.Menurut Cunningham:21. Plasenta previa totalis yaitu seluruh ostium uteri internum ditutupi oleh plasenta

2. Plasenta previa partialis yaitu sebagian ostium uteri internum tertutupi oleh plasenta3. Plasenta pevia marginalis, yaitu bila pinggir plasenta tepat berada dipinggir ostium uteri internum4. Low-lying placenta (plasenta letak rendah) yaitu tepi plasenta terletak 3-4 cm dari tepi ostium uteri internum

2.5 Patofisiologi

Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya ishtmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta berimplantasi di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. 1Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari siklus maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapa pun pasti akan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna.1Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengenai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan berlangsung lebih danyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain (causeless). Darah yag keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri (painless). 1 Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbetuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cendrung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Untuk berjaga-jaga mencegah syok hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan dibawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada umur kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa.1Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan plasenta inkreta, bahkan plasenta perkretra yang pertumbuhan vilinya bisa sampai menembus ke buli-buli dan ke rektum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen otot yang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pascapersalinan pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas dengan sempurna (retentio placentae), atau setelah uri lepas karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik.12.6 Gejala Klinis

Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang (Painless, Causeless, Recurrent Bleeding) darah berwarna merah segar. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua keatas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setelah beberapa waktu kemudian, jadi berulang. Pada setiap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta letak rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan; perdarahan bisa sedikit sampai banyak mirip pada solusio plasenta.1,4,7Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah maka pada palpasi abdomen sering ditemui bagian terbawah janin masih tinggi diatas simfisis dengan letak janin tidak dalam letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil merasa nyeri dan perut tidak tegang.12.7 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinik dan beberapa pemeriksaan.1,3,5,71. Anamnesis

Gejala pertama yang membawa si sakit ke dokter atau rumah sakit ialah perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III).

Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan berulang (recurrent). Perdarahan timbul sekonyong-konyong tanpa sebab apapun. Kadang-kadang perdarahn terjadi sewaktu bangun tidur, pagi hari tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cendrung berulang dengan volume yang lebih banyak dari sebelumnya. Sebab dari perdarahan ialah karena ada plasenta dan pembuluh darah yang robek karena (a) terbentuknya segmen bawah rahim; (b) terbukanya ostium atau oleh manipulasi intravaginal atau rektal. Sedikit atau banyaknya perdarhan tergantung pada besar dan banyaknya pembuluh darah yang robek dan plasenta yang lepas. Biasanya wanita mengatakan banyaknya perdarahan dalam berapa kain sarung, berapa gelas, dan adanya darah-darah beku (stolsel).

2. Pemeriksaan umum

Jika perdarahan yang terjadi hanya sedikit, tekanan darah, frekuensi nafas, dan frekuensi nadi ibu dapat tetap normal. Namun demikian, pada perdarahan yang hebat, tekanan darah akan rendah dan frekuensi nadi akan meningkat yang menunjukkan adanya syok. Tingkat syok berkaitan dengan jumlah darah yang keluar dari vagina.Pernafasan juga cepat, dan ibu dapat mengalami kekurangan udara karena penurunan jumlah sel darah merah dalam sirkulasi yang digunakam untuk mengambil oksigen. Kulit ibu akan terlihat pucat, dingin, dan lembap.3. Inspeksi

Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak, sedikit, darah beku, dan sebagainya.

Kalau telah berdarah banyak maka ibu kelihatan pucat/anemis.

4. Palpasi Abdomen

Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah.

Sering dijumpai kesalahan letak janin.

Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala masih goyang atau terapung (floating) atau di atas pintu panggul.

Bila cukup pengalaman (ahli), dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim, terutama pada ibu yang kurus.

5. Pemeriksaan inspekulo

Dengan memakai spekulum secara hati-hati dilihat dari mana asal perdarahan, apakah dari dalam uterus, atau dari kelainan serviks, vagina, varises pecah, dan lain-lain.

6. Pemeriksaan radio-isotop

Plsentografi jaringan lunak (soft tissue placentography) oleh Stevenson, 1934; yaitu membuat foto dengan sinar rontgen lemah untuk mencoba melokalisir plasenta. Hasil foto dibaca oleh ahi radiologi yang berpengalaman.

Sitografi; mula-mula kandung kemih dikosongkan, lalu dimasukkan 40 cc larutan NaCl 12,5%, kepala janin ditekan kearah pintu atas panggul, lalu dibuatt foto. Bila jarak kepala dan kandung kemih berselisih lebih dari 1 cm, maka terdapat kemungkinan plasenta previa.

Plasentografi indirek; yaitu membuat foto seri lateral dan anteroposterior yaitu ibu dalam posisi berdiri atau duduk setengah berdiri. Lalu foto dibaca oleh ahli radiologi berpengalaman dengan cara menghitung jarak antara kepala-simfisis dan kepala promontorium.

Arteriografi; dengan memasukkan zat kontras ke dalam arteri femoralis. Karena plasenta sangat kaya akan pembuluh darah, maka ia akan banyak menyerap zat kontras, ini akan jelas terlihat dalam foto dan juga lokasinya.

Amniografi; dengan memasukkan zat kontras ke dalam rongga amnion, lalu dibuat foto dan dilihat dimana terdapat daerah kosong ( di luar janin) dalam rongga rahim.

Radioisotop plasentografi; dengan menyuntikkan zat radio aktif, biasanya RISA (radioiodinated serum albumin) secara intravena, lalu diikuti dengan detektor GMC.

7. Ultrasonografi

Penentuan lokasi plasenta secara ultrasonografis sangat tepat dan tidak menimbulkan bahaya radiasi terhadap janin.Cara ini sudah mulai banyak dipakai di Indonesia.Menurut Laing (1996) rata-rata tingkat akurasinya adalah sekitar 96 persen, dan angka setinggi 98 persen pernah dicapai.Hasil positif palsu sering disebabkan oleh distensi kandung kemih.Karena itu, ultrasonografi pada kasus yang tampaknya positif harus diluang setelah kandung kemih dikosongkan.Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium.2,3,4Jika pemeriksaan ultrasonografi rutin dilakukan pada sekitar kehamilan minggu ke 20, laporannya mungkin menunjukkan plasenta letak rendah. Ini tidak berarti bahwa selanjutnya plasenta akan menjadi previa pada minggu-minggu kehamilan berikutnya dan pemeriksaan ultrasonografi lanjutan harus dilakukan pada kehamilan kira-kira 30 minggu.8. Pemeriksaan dalam

Adalah senjata dan cara paling akhir yang paling ampuh di bidang obstetrik untuk diagnosis plasenta previa.

Walaupun ampuh namun kita harus berhati-hati, karena bahanya juga sangat besar:

Bahaya pemeriksaan dalam:

Dapat menyebabkan peradarahan yang hebat. Hal ini sangat berbahaya bila sebelumnya kita tidak siap dengan pertolongan segera. Dalam buku-buku disebut sebagai membangunkan harimau tidur (to awake a sleeping tiger).

Terjadi infeksi.

Menimbulkan his dan kemudian terjadilah partus prematurus.

Teknik dan persiapan pemeriksaan dalam:

Pasang infus dan persiapkan donor darah

Kalau dapat, pemeriksaan dilakukan di kamar bedah, di mana fasilitas operasi segera telah tersedia.

Pemeriksaan dilakukan hati-hati dan dengan tangan dan jari lembut (with ladys hand).

Jangan langsung masuk ke dalam kanalis servikalis, tetapi raba dulu bantalan antara jari dan kepala janin pada forniks (anterior dan posterior) yang disebut uji forniks (fornices test).

Bila ada darah beku dalam vagina, keluarkan sedikit-sedikit dan pelan-pelan.

Kegunaan pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum:

Menegakkan diagnosa apakah perdarahan oleh plasenta previa atau oleh sebab-sebab lain.

Menentukan jenis klasifikasi plasenta previa, supaya dapat diambil sikap dan tindakan yang tepat.

Indikasi pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum:

Perdarahan banyak, lebih dari 500 cc

Perdarahan yang sudah beulang (reccurent)

Perdarahan sekali, banyak, dan Hb dibawah 8 gr%, kecuali bila persendian darah ada dan keadaan sosio-ekonomi penderita baik.

His telah mulai dan janin sudah dapat hidup diluar rahim (viable).9. Tes Laboratorium

Hitung darah lengkap harus dilakukan terhadap setiap pasien dengan tujuan menilai derajat anemia.

Urinalisis biasanya normal

Golongan darah dan rhesus : 2-4 unit darah harus dipersiapkan untuk kemungkinan transfusi. Kecepatan dan luasanya perdarahan menentukan perlunya penggantian darah

10. Magnetic Resonance Imaging (MRI)Sejumlah peneliti menggunakan magnetic resonance imaging (MRI) untuk memvisualisasikan kelainan plasenta, termasuk plasenta previa. Penggunaan magnetic resonance imaging (MRI) masih terasa sangat mahal pada saat ini.2.8 Diagnosis Banding1,7 Pelepasan plasenta prematur

Persalinan prematur

Vasa previa

Plasenta PreviaPelepasan Plasenta PrematurPersalinan Prematur

Perdarahan vagina

Tekanan darah

Nyeri uterus

Tonus uterusBunyi jantung janinTes koagulasiMerah segar

Normal

Tidak ada Normal

NormalNormalMerah gelap

nl Tetap

Tidak ada, gawat janinAbnormalDarah dapat tercampur dengan mukus

Normal

Intermiten

NormalNormal

Normal

nl = Meningkat, normal atau menurun

= Meningkat

2.9 Penatalaksanaan1,3,4,5,8a. Penanganan ekspektatif

Tujuan terapi ekspektatif ialah supaya janin tidak terlahir prematur, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Upaya diagnosis dilakukan secara non-invasif. Pemantauan klinis dilaksanakan secara ketat dan baik. Syarat syarat terapi ekspektatif :

kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti,

belum ada tanda tanda inpartu,

keadaan umum ibu cukup baik (kadar hemoglobin dalam batas normal),

janin masih hidup

Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis.

Infus NaCl 0,9% / RL

Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin.

Berikan tokolitik bila ada kontraksi :

MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam.

Nifedipin 3 x 20 mg/hari Uji pematangan paru janin dengan Tes Kocok (Bubble Test) dari hasil amniosentesis.

Pematangan paru jika usia kehamilan