1HERPES ZOSTER KRURIS DEXTRA: LAPORAN KASUSI Gede Agus Bhakti Suputra1, IGK Darmada2, Luh Made Mas Rusyati3

Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran UniversitasUdayana / Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah, Denpasar

ABSTRAKHerpes zoster adalah manifestasi klinis karena reaktivasi virus varisela zoster (VZV).Karakteristik penyakit ini ditandai dengan adanya ruam vesikular unilateral yangberkelompok dengan nyeri yang radikular sekitar dermatom. Dilaporkan kasus seoranglaki-laki 45 tahun, diagnosis herpes zoster kruris dextra, gambaran klinis berupa vesikelbergerombol multipel, berbentuk bulat, dengan ukuran 0,3-0,5 cm diatas kuliteritematosus, unilateral, tidak menyilang garis tengah, umur vesikel dalam satugerombolan sama, tetapi dengan gerombolan yang lain tidak sama, kulit diantaragerombolan normal. Pemeriksaan penunjang tes Tzank, hasilnya negatif dengan tidakditemukannya sel giant multinukleat. Pengobatan diberikan asiklovir 5x800 mg per haridiminum secara oral selama 7 hari, bedak salisil 1% dan mentol 0,5 % dioleskan duakali sehari pada lesi kering. Prognosis pasien baik.Kata kunci : Herpes zoster, VZV, Cruris dextra, RSUP Sanglah

HERPES ZOSTER CRURIS DEXTRA: A CASE REPORTABSTRACT

Shingles is a diseases caused by varicella zoster virus reactivation (VZV). Thecharacteristic of this disease a vesicular rash unilaterally clusters with radicular painabout dermatome. Here is a case report of a 45-year-old man, who was diagnosed withshingles cruris dextra. Clinical manifestation of skin disorders are vesicles packsmultiple, spherical, with a size of 0.3-0.5 cm above the skin erythematosus, unilateral,not crossing the midline, the age of vesicles same in one group, but neither same withother group, the skin between areas was normal. Tzank test was negative; there were nomultinucleated giant cells. The patient was given acyclovir 5x800 mg daily orally for 7days. Salicylic powder 1% and menthol 0,5% were applied twice a day on the drylesions. Patient's prognosis is good.Keywords : Herpes zoster, VZV, Cruris dextra, RSUP Sanglah

2PENDAHULUANHerpes zoster atau shingles

merupakan manifestasi klinis karenareaktivasi virus varisela zoster (VZV).Selama terjadi infeksi varisela, VZVmeninggalkan lesi di kulit danpermukaan mukosa menuju ujung sarafsensorik. Kemudian menuju gangliondorsalis. Dalam ganglion, virusmemasuki masa laten dan tidakmengadakan multiplikasi lagi.Reaktivasi terjadi jika sistem imuntubuh menurun. Karakteristik penyakitini ditandai dengan adanya ruamvesikular unilateral yang berkelompokdengan nyeri yang radikular sekitardermatom.1 Virus varicella zoster dapatmenyebabkan infeksi klinis utama padamanusia yaitu varisela dan herpeszoster. Varisela merupakan infeksiprimer yang terjadi pertama kali padaindividu yang berkontak dengan virusvaricella zoster. Varisela zostermengalami reaktivasi, menyebabkaninfeksi rekuren yang dikenal dengannama herpes zoster.2,3

Insiden terjadinya herpes zostermeningkat sesuai dengan pertambahanumur dan biasanya jarang mengenaianak-anak.4 Di Amerika Serikat lebihdari 1 juta kasus herpes zoster setiaptahun dan lebih dari 90 persen orang

dewasa memiliki bukti serologi infeksivirus varicella zoster dan beresikomenjadi herpes zoster. Insiden herpeszoster sekitar 3 - 4 kasus per 1000orang. Orang yang berusia diatas 85tahun dan tidak mendapatkan vaksinasiberesiko 50% menderita herpes zosterdan 3 % pasien memerlukan perawatandi rumah sakit. Frekuensi untukterjadinya herpes zoster akan meningkatjika seseorang terinfeksi humanimmunodeficiency virus (HIV),mengalami keganasan hematologi,melakukan transplantasi organ atautulang belakang, menderita lupuseritematosus dan sedang melakukanterapi immunosupresif. Herpes zosterterjadi dengan frekuensi yang lebihtinggi pada orang yang seropositif HIVdaripada mereka yang seronegatif. Padaorang yang seropositif HIV terjadiinsiden kasus 29,4% herpes zoster per1000 orang setahun dibandingkandengan 2,0% kasus per 1000 orangsetahun dengan HIV seronegatif.2,3,5

Faktor risiko utama untuk herpeszoster adalah bertambahnya usia.Dengan meningkatnya waktu setelahinfeksi virus varicella, ada penurunantingkat kekebalan sel T terhadap virusvarisella zoster. Orang dengan riwayatkeluarga menderita herpes zoster akan

3lebih besar terkena herpes zosterdaripada orang yang tidak ada riwayatkeluarga herpes zoster. Varisela yangterjadi saat dalam masa kandungan atauawal masa kanak-kanak, dimana ketikasistem kekebalan selular tidaksepenuhnya matang, berhubungandengan herpes zoster di masa kanak-kanak.2 Risiko terjadinya herpes zostersama untuk perempuan dan laki-laki.5

Komplikasi herpes zoster yaituneuralgia postherpetik (PHN) danmasalah oftalmik. Neuralgiapostherpetik biasanya didefinisikansebagai rasa sakit pada dermatom yangmasih ada selama satu bulan setelahonset ruam, kadang-kadang bisa terjadiselama tiga bulan. Meskipun PHN dapathilang setelah beberapa bulan, jugadapat berkembang menjadi sindromsakit terus-menerus. Komplikasi yanglain pneumonitis dan ensefalitis.6,9

Laporan kasus ini membahasherpes zoster, yang merupakan kasusdermatofitosis yang sangat sering terjadipada masyarakat di Indonesia.Penentuan diagnosis yang tepat sertaedukasi terhadap masyarakat sangatlahpenting untuk mencegah penyebaranpenyakit ini.

LAPORAN KASUS

Seorang laki-laki, Kt. A, sudahmenikah, berusia 45 tahun datang kepoliklinik kulit dan kelamin RSUPSanglah pada tanggal 10 Februari 2014dengan nomor RM 13015547. Pasiendatang dengan keluhan utama gatal-gatal dan bintil-bintil berair di kaki.Berdasarkan anamnesis didapatkankeluhan bintil-bintil berair di kakikanan sejak lima hari sebelum ke RS,tidak ada rasa gatal, terasa nyeri danpanas. Bintil-bintil awalnya sedikit danberukuran kecil, lama kelamaansemakin banyak dan membesar.Sebelumnya muncul keluhan yaitupasien mengeluh pusing dan panasbadan. Riwayat pengobatan sebelumnyapasien berobat ke Pukesmas danmendapatkan salep, bedak salisildipakai selama 2 hari tetapi tidak adaperbaikan.

Pasien memiliki riwayat alergiobat yaitu obat neviral dengan tipereaksi gatal-gatal. Pasien merasakannyeri akut pada kaki kanan. Tidakditemukannya riwayat penyakitpenyerta. Riwayat operasi dan transfusitidak ditemukan. Riwayat keluargatidak ada yang menderita keluhan yangsama. Pada stigmata atopik, ptiriasisalba negatif, mukosa hiperemia negatif.Pada rambut tidak terjadi kerontokan.

4Tidak ada kelainan pada kuku. Padapenilaian fungsi kelenjar keringat tidakditemukan hiperhidrosis. Pembesarankelenjar limfe dan penebalan sarafnegatif. Tekanan darah 100/70 mmHg,suhu 36oC. Status internus pasien dalambatas normal.

Pada status dermatologi terdapatlokasi pada region kruris dextra denganbentuk kelainan kulit vesikelbergerombol multipel, berbentuk bulat,dengan ukuran 0,3 - 0,5 cm di atas kuliteritematosus, unilateral, tidakmenyilang garis tengah, umur vesikeldalam satu gerombolan sama, tetapidengan gerombolan yang lain tidaksama, kulit diantara gerombolan normal.Pemeriksaan yang dilakukan yaitu tesTzank, hasilnya negatif dengan tidakditemukannya sel giant multinukleat.Diagnosis kerja adalah herpes zosterkruris dextra. Pengobatan diberikanasiklovir 5x800 mg per hari diminumsecara oral selama 7 hari, pemberiansecara topikal bedak salisil 1% danmentol 0,5 % dioleskan dua kali seharipada lesi kering. Prognosis pasien baik.

DISKUSIVirus varisella zoster merupakan

satu virus yang dapat menyebabkan duapenyakit. Infeksi VZV primer juga

dikenal dengan cacar, biasanya terjadipada masa kanak-kanak, namun infeksiVZV berlanjut menginfeksi individuseumur hidup, virus kemudianberkembang di sepanjang sumsumtulang di ganglia dorsalis. Biasanyavirus varisela zoster mengalamireaktivasi, menyebabkan infeksi rekurenyang dikenal dengan nama herpes zosteratau shingles. Cara utama penularanherpes zoster yaitu ditularkan melaluiorang ke orang yang kontak langsungcairan dari kulit yang lesi atau terinfeksidari sekresi pernapasan.7,10

Herpes zoster adalah akibat dariinfeksi VZV yang mengalami reaktivasisetelah masa dorman di gangliondorsalis. Mula-mula penderitamengalami demam atau panas, sakitkepala, lemas dan fotofobia akut disertainyeri yang terbatas pada satu sisi tubuhsaja. Pada fase akut selanjutnya munculmakula kecil eritematosa di bagiantubuh yang nyeri, dalam 1-2 hari akanberubah cepat menjadi papul dankemudian berkembang menjadi vesikel,semakin hari menyebar dan membesar,dapat disertai dengan rasa gatal dannyeri yang tak tertahankan.Kemunculan vesikel baru lebih dari satuminggu hal tersebut berhubungandengan sindrom imunodefisiensi. Cairan

5vesikel akan menjadi keruh disebabkanmasuknya sel radang sehingga akanmenjadi pustula. Lesi kemudian akanmengering yang diawali pada bagiantengah sehingga terbentuk umbilikasidan akhirnya akan menjadi krusta dalamwaktu yang bervariasi antara 2-12 hari,krusta akan lepas dalam waktu 1-3minggu, dan sembuh dalam waktu 3-4minggu.4,7,8,10

Pada kasus, lokasi herpes zosterkruris dextra, ditemukan vesikelbergerombol multipel, berbentuk bulat,dengan ukuran 0,3 0,5 cm diatas kuliteritematosus bersifat unilateral, tidakmenyilang garis tengah, umur vesikeldalam satu gerombolan sama, tetapidengan gerombolan yang lain tidaksama, kulit diantara gerombolan normal.Hal ini sesuai dengan herpes zosterkruris dextra.

Diagnosis banding yaitu herpessimpleks, biasanya didahului gejalasistemik seperti demam, anoreksia danmalaise dengan gejala klinis ditemukanvesikel yang berkelompok diatas kulityang eritematosa, terdapat cairan yangjernih kemudian bisa menjadiseropurulen. Bisa ditemukan krusta danulserasi yang dangkal. Lokasi pada bibiratau genitalia. Dermatitis venenata,dengan gejala klinis ditemukan eritema,

edema, vesikel, bula, dan rasa panas didaerah kontak.11

Untuk menegakkan diagnosissecara pasti dapat dilakukanpemeriksaan laboratorium polymerasechain reaction (PCR) merupakan tesyang paling sensitif dan spesifik dengansensitifitas berkisar 97-100%,membutuhkan setidaknya satu hariuntuk mendapatkan hasilnya. Denganmetode ini dapat digunakan berbagaijenis preparat seperti scraping dasarvesikel dan apabila sudah berbentukkrusta dapat juga digunakan sebagaipreparat. Tes ini dapat menemukanasam nukleat dari virus varicellazoster.4,7,10 Dapat juga dilakukanpemeriksaan direct fluorescent assay(DFA) hasil dari pemeriksan ini cepatuntuk mendiagnosis herpes zoster.Preparat diambil dari scraping dasarvesikel. Tes ini dapat menemukanantigen virus varicella zoster dan dapatmembedakan antara virus herpes zosterdan virus herpes simpleks dengansensitivitas 90%.4,5,7 Dapat dilakukanpemeriksan tes Tzank, preparat diambildari discraping dasar vesikel yangmasih baru kemudian diwarnai denganHematoxylin Eosin, Giemsa, Wrighttoluidine blue. Preparat diperiksadengan menggunakan mikroskop

6cahaya. Hasil positif akan menunjukkansel giant multinuleat. Tes ini tidak dapatmembedakan antara virus varicellazoster dengan herpes simpleks virus.Pemeriksaan ini sensitifitasnya sekitar84%.4 Pemeriksaan kultur virusmerupakan pemeriksaan yang sangatspesifik tetapi hasilnya ditunggu 1-2minggu dan VZV hanya terdeteksi60%-70% dari spesimen.10

Pada kasus dilakukanpemeriksaan penunjang tes Tzankdengan hasil tidak ditemukannya selgiant multinukleat.

Tujuan utama terapi pada pasienherpes zoster yaitu untuk mempercepatpenyembuhan, mencegah kearah yanglebih parah, mengurangi rasa nyeri akutdan kronis dan mengurangi komplikasi.3Terapi antiviral yang dapat diberikanasiklovir, famciclovir, valacyclovir,obat ini dapat menghambat polimeraseVZV. Secara umum obat ini aman danditoleransi aman pemberian pada orangtua. Efek samping biasanya mual,muntah, diare, sakit kepala pada 8%-17% pasien.12 Asiklovir diberikan 5 kali800 mg sehari selama 7 10 hari ataufamciclovir diberikan 250-500 mg 3kali sehari selama 7 hari. Obat inidiekresikan di ginjal sehingga dosisnyaharus disesuaikan karena

memungkinkan terjadinya insufisiensiginjal atau alternatif obat lain yaituvalacyclovir diberikan sebanyak 1000mg 3 kali sehari. Dosis harusdisesuaikan pada pasien denganinsufisiensi ginjal, trombotiktrombositopeni purpura atau hemolitikuremik sindrom dan dosis 8000 mgsehari pada pasien dengan defisiensisistem imun.2,3,10,12 Antibiotik diberikanbila ada infeksi sekunder misalnya kulitmenjadi bernanah dan terkelupas.8Untuk pengobatan secara topikaldiberikan tergantung stadium herpeszoster. Pemberian bedak dapatdiberikan jika masih dalam stadiumvesikel tujuannya supaya vesikel tidakpecah sehingga tidak terjadi infeksisekunder. Dilakukan kompres terbukabila terjadi erosif dan dapat diberikansalep antibiotik bila terjadi ulserasi.11

Pada kasus diberikan asiklovir5x800 mg per hari diminum secara oralselama 7 hari, pemberian secara topikalbedak salisil 1% dan mentol 0,5 %dioleskan dua kali sehari pada lesikering. KIE (komunikasi, informasi,edukasi) diberikan untuk mencegahpenularan, menjaga lesi tetap kering,dan menjaga kebersihan lesi untukmengurangi resiko superinfeksi bakteri.

7Prognosis pasien baik jika mendapatkanpengobatan secara dini.7,10,11

SIMPULANSeorang laki-laki berusia 45

tahun menderita herpes zoster krurisdextra. Pada pasien ditemukan vesikelbergerombol multipel, berbentuk bulat,dengan ukuran 0,3-0,5 cm diatas kuliteritematosus, unilateral, tidakmenyilang garis tengah, umur vesikeldalam satu gerombolan sama, tetapidengan gerombolan yang lain tidaksama, kulit diantara gerombolan normal.Diberi pengobatan asiklovir 5x800 mgper hari diminum secara oral selama 7hari, pemberian secara topikal bedaksalisil 1% dan mentol 0,5 % dioleskandua kali sehari pada lesi kering.Prognosis pasien baik.DAFTAR PUSTAKA

1. Shyang JJ, Yi-Ju C, Ming-WeiL, Yu-Chun C, Tzeng-Ji C, Yu-Lin H, dkk. EpidemiologicalFeatures and Cost of HerpesZoster in Taiwan : a nationalstudy 2000-2006. Acta DermVenereol 2009 ; 89: 612-616.

2. Cohen J. Herpes Zoster. N EnglJ Med 2013; 369: 255-63.

3. Gnann J, Richard J W. HerpesZoster. N Engl J Med 2002, vol.347, no 5.

4. Dumasari R. Varicella danHerpes Zoster. Departemen IlmuKesehatan Kulit dan KelaminFK Sumatera Utara. 2008.

5. Schmader K, John W G, C PeterW. The Epidemiological,Clinical, and PathologicalRationale for Herpes ZosterVaccine. JID 2008: 197.

6. Opstelted W, Just E, Arie K,Theo V. Treatment of HerpesZoster. Can Fam Physician2008; 54:573-7.

7. Weaver B. Herpes ZosterOverview Natural History andIncidence. J Am OsteopathAssoc. 2009;109 (2); s2-s6.

8. Hanindyoputro DF, Abdullah A,Jenry W, Rusmiyati, Toni W,Sukmawati, dkk. PedemonPengobatan Dasar di Pukesmas.Departemen Kesehatan RI.2007.

9. Roxas M. Herpes Zoster andPostherpetic Neuralgia:Diagnosis and TherapeuticConsideration. AlternativeMedicine Review 2006 vol 11no 2.

810. Dworkin R, Robert WJ, JudithB, John WG, Myron JL,Miroslav B, dkk.Recommendation for theManagement of Herpes Zoster.Clinical Infectious Diseases2007; 44: S1-26.

11. Handoko RP. Penyakit Virus.Dalam: Djuanda A, Mochtar H,Siti A, penyunting. IlmuPenyakit Kulit dan Kelamin.Edisi-6. Fakultas KedokteranUniversitas Indonesia. Jakarta.2009; h. 110-112.

12. Schmader K. Herpes Zoster inOlder Adults. Clinical InfectiousDiseases 2001; 32: 1481-6.