PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER UMUMMODUL PRAKTIK KLINIK EMERGENCY MEDICINE

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

Portofolio Kegawatan Penyakit DalamOleh Afif Anshari (1106064410)

Survei Primer

A. Keluhan Utama

Pasien dibawa ke IGD karena tidak sadarkan diri sejak 4 jam yang lalu.

B. Tanda Vital

Tekanan darah : 170/80 mmHg

Frekuensi nadi : 80 kali/menit, teratur, isi cukup

Frekuensi napas : 18 kali/menit, kedalaman cukup

Suhu : 36,5 °C

SaO2 : 95%

C. Pemeriksaan Jalan Napas

Jalan napas terbuka, bebas, tidak ada obstruksi, tidak terdengar suara napas

tambahan (stridor, wheezing, gurgling).

D. Pemeriksaan Pernapasan

Pernapasan spontan, kedalaman cukup, ekspansi dada simetris, tidak ada deviasi

trakea, tidak tampak penggunaan otot-otot bantu napas, tidak ada pernapasan

cuping hidung.

1

E. Pemeriksaan Sirkulasi

Frekuensi nadi 80 kali per menit, isi cukup, denyut teratur, tekanan darah 170/80

mmHg, kulit tampak normal, konjungtiva tidak pucat, akral dingin, CRT < 2 detik.

F. Pemeriksaan Disabilitas

Kesadaran somnolens, GCS = 12 (E:4, M:5, V:3), pasien merespon terhadap suara,

refleks pupil +/+.

G. Pemeriksaan Exposure

Tidak tampak luka akibat trauma pada tubuh pasien, tidak tampak edema pada

keempat ekstremitas pasien.

H. Evaluasi Masalah

Kesadaran menurun

I. Tata Laksana Awal

Oksigenasi 2 L/menit via kanula nasal

Pemeriksaan gula darah sewaktu (GDS = 31 mg/dL)

Injeksi bolus dextrose 40% III flacon

IVFD dextrose 10% 20 tetes per menit

Injeksi Ondansentron 1,35 mg

Survei Sekunder

1. Identitas

Nama : Ny. ZH

Tanggal lahir : 9 Februari 1940 (74 tahun)

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jalan Daksinapati 4B, Kompleks IKIP

Pekerjaan : Tidak bekerja

Agama : Islam

Status pernikahan : Menikah

2

2. Anamnesis

Autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dengan suami pasien.

3. Keluhan Utama

Pasien tidak sadarkan diri sejak sekitar 4 jam sebelum masuk rumah sakit.

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Sekitar 5 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien tampak bengong dan tidak

menyahut ketika dipanggil oleh suami pasien. Beberapa saat kemudian pasien mulai

berbicara melantur dan tubuhnya semakin lemas. Tidak ada keluhan lemah sisi

tertentu, mulut mencong, bicara pelo, nyeri dada, jantung berdebar, atau sulit

bernapas.

Pasien didiagnosis diabetes melitus (DM) sejak sekitar 30 tahun yang lalu.

Pasien diberi obat metformin yang diminum secara teratur. Sekitar 3 bulan yang

lalu, pasien berobat ke dokter di rumah sakit dan diberikan insulin 20 unit yang

digunakan dua kali sehari. Seminggu sebelum masuk rumah sakit, pasien berobat

kembali ke dokter yang sama karena mengeluh tidak cocok dengan insulin yang

sebelumnya diberikan. Pasien akhirnya diberikan insulin 40 unit yang diberikan

sekali sehari. Selama seminggu tersebut, pasien 4 kali mengalami gejala tidak sadar

yang mirip dengan kejadian saat ini.

Pasien mengaku memiliki nafsu makan yang cukup tinggi. Pasien biasanya

mengkonsumsi ketupat sebanyak 1 bungkus pada pagi hari, 2 potong roti pada siang

hari, dan 1 buah kentang pada sore hari. Namun menurut suami pasien, pada saat

kejadian pasien belum makan sore. Pasien BAB setiap dua hari sekali, namun untuk

BAK tidak ada masalah. Sebelum penurunan kesadaran, pasien sedang tidak

melakukan kegiatan berat.

Pasien tidak memiliki riwayat jatuh dan dapat berjalan sendiri tanpa bantuan.

Pasien belum pernah mengalami kebas pada ujung jari kaki atau tangannya. Pasien

juga tidak memiliki luka yang tidak sembuh-sembuh. Pasien tidak memiliki

gangguan penglihatan maupun pendengaran. Pasien jarang mengalami demam,

tidak mengalami gangguan tidur, jarang mengalami sakit perut.

3

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol. Pasien mendapat obat valsartan

dan satu obat lainnya yang tidak diingat oleh pasien maupun suami pasien. Pasien

hanya minum obat hipertensi ketika muncul gejala saja. Pasien tidak pernah

mengalami sakit jantung, sakit ginjal, flek paru, atau sakit kuning.

6. Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien tinggal bersama suami dan dua orang anaknya yang sudah bekerja. Pasien

sudah tidak bekerja sehingga sehari-hari beliau berada di rumah. Anak pasien pergi

bekerja, sehingga suami pasien yang sudah tidak bekerja menemani pasien selama

di rumah. Suami pasien juga teratur mengingatkan pasien untuk suntik insulin

setiap hari. Pasien hidup berkecukupan dengan biaya hidup berasal dari anak-

anaknya.

Selama di rumah, pasien sering dikunjungi oleh anak-anak serta cucu-cucunya.

Pasien jarang bepergian keluar rumah. Sehari-hari pasien lebih banyak berada di

ruang tamu untuk menonton televisi. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok atau

minum alkohol.

7. Pemeriksaan Jasmani

1. Keadaan umum

Pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, frekuensi nadi 83 kali

per menit, teratur, isi cukup, frekuensi pernapasan 20 kali per menit, regular,

kedalaman cukup, suhu 36,7 °C. Berat badan 47 kg, tinggi badan 160 cm.

2. Kepala dan leher

Kepala

Normosefal, tidak ada deformitas pada kepala. Rambut berwarna putih

kehitaman dan tidak mudah dicabut.

Mata

Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+, pupil bulat isokor.

Hidung

Tidak tampak deformitas, tidak ada deviasi septum, tidak ada napas cuping

hidung, mukosa hidung tidak hiperemis.

Telinga

4

Tidak tampak kelainan pada daun telinga, liang telinga tidak hiperemis,

terdapat sekret berwarna coklat pada liang telinga.

Mulut

Bibir dan mukosa mulut tidak tampak pucat, lidah normal, tonsil T1/T1, gag

reflex +/+.

Leher

Tidak teraba perbesaran kelenjar getah bening, tidak teraba perbesaran

tiroid, tidak teraba massa, tidak ada deviasi trakea, tidak tampak penggunaan

otot bantu napas m. sternokleidomastoideus, tekanan vena jugularis 5+2

cmH2O.

3. Dada

Bentuk dada normal, ekspansi dada simetris, tidak tampak dan teraba massa,

tidak tampak rektraksi dinding dada, tidak tampak penggunaan otot bantu

napas m. interkostalis, tidak ada heaving, lifting, atau thrilling.

Jantung: bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru : suara napas vesikuler +/+, mengi (-), ronki (-)

4. Abdomen

Perut buncit, lemas, bising usus 1 kali per menit, hati dan limpa tidak teraba,

ballotement test -/-.

5. Ekstremitas

Akral hangat, CRT < 2 detik, tidak tampak edema, deformitas, atau massa.

6. Neurologis

Tidak ditemukan kelainan pada saraf-saraf kranialis. Refleks biseps +2/+2,

refleks triseps +2/+2, refleks patella +2/+2, refleks Achilles +2/+2.

8. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai NormalDarah Rutin

Leukosit 9,18 ribu/mm3 5 – 10Hitung Jenis

Netrofil 66,1 % 50 – 70Limfosit 26,7 % 25 – 40Monosit 6,6 % 2 – 8Eosinofil 0,3 % 2 – 4

5

Basofil 0,3 % 0 – 1

Eritrosit 4,9 juta/uL 3,6 – 5,8Hemoglobin 14,2 g/dL 12,0 – 16,0Hematokrit 44 % 35 – 47MCV 89,4 fL 80 – 100MCH 29,0 pg 26 – 34MCHC 32,4 % 32 – 36RDW-CV 14,0 % 11,5 – 14,5

Trombosit 329 ribu/mm3 150 – 440

Glukosa Darah Sewaktu 21 (DUPLO)

mg/dL < 180

ElektrolitNatrium (Na) 145,0 mmol/L 135 – 145Kalium (K) 3,60 mmol/L 3,5 – 5,5Klorida (Cl) 106,0 mmol/L 98 – 109

Ureum 27 mg/dL 20 – 40Kreatinin 0,6 mg/dL 0,8 – 1,5

9. Daftar Masalah

Hipoglikemia pada DM tipe 2

DM tipe 2, gula darah tidak terkontrol

Hipertensi tidak terkontrol

10. Tata Laksana Lanjutan

IVFD dextrose 10% 500 mL/8 jam

Oksigenasi 2 L/menit via kanula nasal bila sesak

Pemeriksaan SGOT, SGPT, PT, aPTT

Pemeriksaan HbA1c

Pemeriksaan analisa gas darah dan urinalisis

Pemeriksaan GDS serial 1 jam

Pemeriksaan EKG

Foto toraks

6

11. Pengkajian Masalah

Pasien datang dengan kondisi tidak sadarkan diri sejak 4 jam sebelum masuk rumah

sakit. Pada saat datang, pasien langsung dilakukan survei primer. Pada pemeriksaan

jalan napas tidak ditemukan kelainan, begitu pula pada pemeriksaan pernapasan.

Pada pemeriksaan sirkulasi, didapatkan pasien memiliki tekanan darah yang tinggi,

yaitu 170/80 mmHg. Di luar hal tersebut, tanda-tanda sirkulasi pasien tampak

normal. Pada pemeriksaan disabilitas, didapatkan kesadaran somnolens, pasien

dapat merespon terhadap suara, dan refleks pupil +/+. Pada pemeriksaan exposure,

tidak tampak luka, trauma, atau kelainan lain pada tubuh pasien. Sehingga secara

umum, pasien datang dengan penurunan kesadaran.

Pasien segera dibawa ke ruang observasi IGD untuk diberikan oksigenasi via

kanula nasal sebanyak 2 Liter per menit. Kemudian pada pasien dibuat akses vena di

tangan. Pasien kemudian dicek glukosa darah sewaktunya dan didapatkan glukosa

darah 31 mg/dL. Segera setelah pemeriksaan GDS, pasien diberikan injeksi bolus

dextrose 40% sebanyak III flacon. Setelah itu, pasien diberikan infus dextrose 10%

sebanyak 20 tetes per menit. Tata laksana awal ini sudah sesuai dengan tata laksana

pasien hipoglikemia.

Pada survei sekunder, dilakukan anamnesis terhadap pasien yang sudah sadar

dan keluarga pengantar pasien. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien sudah

menderita DM tipe 2 sejak 30 tahun yang lalu dan sedang dalam pengobatan dengan

insulin. Sekitar seminggu yang lalu, pasien mengganti dosis insulinnya dari 2 kali 20

unit dalam sehari menjadi sekali 40 unit dalam sehari. Semenjak penggantian obat

tersebut, pasien mengeluhkan keluhan yang sama, yaitu tidak sadar. Selama tidak

sadarkan diri, pasien tidak ingat apa yang terjadi. Menurut suami pasien, selama

pasien tidak sadar ia berbicara melantur namun tidak pingsan. Kejadian ini telah

terjadi sebanyak 4 kali sebelumnya. Selain itu, pasien juga diketahui belum makan

sore sebelum tidak sadarkan diri.

Pasien memiliki riwayat hipertensi, namun tidak pernah menderita sakit

jantung sebelumnya. Pasien minum obat dengan tidak teratur, obat diminum hanya

saat darah tinggi saja. Pasien mengaku belum pernah mengalami stroke sebelumnya.

Penurunan kesadaran yang dialami pasien dapat terjadi karena hipoglikemia, syok,

atau stroke. Pada anamnesis, pasien tidak berbicara pelo atau memiliki muka

mencong. Pada pemeriksaan neurologis juga tidak ditemukan kelainan pada saraf

7

kranial, tonus, dan refleks pasien. Pada pemeriksaan fisik juga tidak ditemukan

adanya tanda-tanda syok. Sehingga pasien kemungkinan besar mengalami

penurunan kesadaran akibat hipoglikemia. Dosis insulin yang cukup besar disertai

pasien yang belum makan dapat mengakibatkan hipoglikemia seperti yang dialami

pasien. Hal ini diperkuat dengan hasil laboratorium yang menunjukkan glukosa

darah sewaktu yang rendah.

Sebagai tata laksana berikutnya, diberikan IVFD dextrose 10% 500 mL/8 jam

dan pemantauan GDS setiap 1 jam. Hasil pemantauan pertama didapatkan GDS

pasien 197 mg/dL. Hal ini sudah sesuai dengan tata laksana hipoglikemia.

12. Kesimpulan

Pasien perempuan usia 74 tahun datang dengan keluhan tidak sadarkan diri sejak 4

jam sebelum masuk rumah sakit. Pada survei primer ditemukan penurunan

kesadaran. Pada survei sekunder didapatkan pasien memiliki riwayat DM tipe 2

dengan insulin yang baru saja diganti dan telah menyebabkan gejala serupa

sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol dengan tekanan

darah 170/80 mmHg. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah tinggi, Pada

pemeriksaan laboratorium ditemukan gula darah sewaktu 21 mg/dL. Pasien

dilakukan tata laksana untuk hipoglikemia dan kesadaran kembali membaik setelah

kurang lebih satu jam.

13. Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanactionam : dubia ad malam

14. Daftar Pustaka

1. Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, Ahmann A, Smith EP, Schafer RG, et al.

Management of diabetes and hypoglycemia in hospitals. Diabetes Care 2004; 27:

553-91

2. Kurniawan I. Diabetes Melitus Tipe 2 pada Usia Lanjut. Mej Kedokt Indon,

60:12;2010

8