Diagnosa Keperawatan

Diagnosa KeperawatanPerencanaan

NOCNIC

Nyeri akut

Berhubungan dengan:

Agen Injuri (Fisik/ trauma)

Ditandai Dengan

Data Subjektif:

Klien mengatakan nyeri skala 8-10Klien mengatakan ada luka di perutKlien mengatakan nyeri di bagian perutData Objektif:

Klien tampak meringis kesakitan

Klien tampak gelisah

Klien tampak merintih

Klien tampak menangis

Klien tampak memegangi bagian tubuh yang nyeri: perutTampak ada luka di bagian perutKlien tampak keringat dingin

TD cenderung meningkatNadi cenderung meningkat dari ambang normalPernafasan cenderung meningkat, namun bisa normalSkala nyeri 8-10Frekuensi nyeri hilang timbul sampai menetap

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit pasien menunjukkan kriteria hasil:Kontrol nyeri

Melaporkan nyeri berkurang

Melaporkan cara mengontrol nyeri

Mampu mendeskripsikan faktor penyebab nyeri

Tingkat kenyamanan

Melaporkan kepuasan dengan kontrol gejala

Melaporkan keadaan psikologi yang baik

Melaporkan keadaan fisik yang baik

Perubahan ukuran pupil

Perubahan irama respirasi

Perubahan irama jantung

Perubahan tekanan darah

GelisahTingkat nyeri

Melaporkan adanya nyeriFrekuensi nyeri

Meringis atau menangisOtot tegang

Berkeringat

Indikator:

Tidak pernah

Jarang

Kadang

Sering

Selalu

Lakukan pengkajian yang komprehensif tentang nyeri, termasuk lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas, atau beratnya nyeri dan factor presipitasi

Amati perlakuan non verbal yang menunjukkan ketidaknyamanan, khususnya ketidakmampuan komunikasi efektif

Gunakan strategi komunikasi terapeutik yang dapat diterima tentang pengalaman nyeri dan merasa menerima respon pasien terhadap nyeri

Beri informasi tentang nyeri, misal penyebab nyeri, berapa lama berakhir, antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

Ajarkan teknik penggunaan nonfarmakologi (misal : distraksi)Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik

Diagnosa KeperawatanPerencanaan

NOCNIC

Kerusakan integritas jaringan

Faktor resiko:

Faktor mekanik (trauma)

Ditandai dengan:

Ds:

Pasein mengatakan terdapat luka di area perutDo:

Kulit tampak kemerahan

Tampak ada luka dikulit (luka tusuk, tembak, robek)

Adanya perdarahanLuas luka tergantung trauma yang dialamiTurgor kulit tidak elastisDaerah lukaSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x60 menit pasien menunjukkan kriteria hasil:

Kerusakan integritas: kulit dan membran mukosa

Integritas jaringan kulit dan membran mukosa

Temperatur jaringan dalam rentang normal

Sensasi dalam rentang normal

Elastisitas dalam rentang normal

Hidrasi dalam rentang normal

Pigmentasi dalam rentang normal

Warna dalam rentang normal

Tekstur dalam rentang normal

Tidak ada lesi jaringan

Perfusi jaringan baikIndikator Kerusakan ekstrimBerat

Sedang Ringan

Normal

Cukur bulu sekeliling area luka, jika diperlukan

Catar karakteristik luka

Catat karakteristik beberapa drainase

Bersihkan/ cuci luka dengan Nacl 0,9%, sesuai kebutuhan

Gunakan salep yang tepat ke kulit/lesi, sesuai kebutuhan

Balut dengan kasa sterilPertahankan teknik membalut steril ketika merawat luka

Ajarkan klien atau anggota keluarga prosedur perawatan luka

Diagnosa KeperawatanPerencanaan

NOCNIC

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

Berhubungan dengan:

Nafsu makan menurun

Ditandai Dengan

Data Subjektif:

Pasien mengatakan tidak nafsu makan

Pasien mengatakan muntah

Pasien mengatakan mual

Pasien mengatakan nyeri di bagian perut

Pasien mengatakan kram perut

Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang makanan yang harus dikonsumsi

Data Objektif:

Kurang nafsu makan

Bising usus abnormal kadang meningkat kadang menurun baahkan tidak adaKonjungtiva anemis

Pasien enggan untuk makan

BB:kg, TB:.cm, IMT:.

Membran mukosa mulut tampak pucat

Membran mukosa mulut tampak kering

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam

pasien menunjukkan keseimbangan nutrisi dengan kriteria hasil:

Status nutrisi (Evaluasi di ruang perawatan)Intake makanan oral adekuat

Intake cairan oral adekuat

Intake Total Parenteral Nutrition adekuat

Nafsu makan meningkat

Intake dan output adekuat

BB dan IMT dalam batas normal

Indikator:

Tidak pernah

Jarang

Kadang

Sering

Selalu

Kaji apakah pasien mempunyai alergi makanan.

Monitor BB/hari

Kaji reflek menelan pasien

Monitor intake dan output pasien setiap 8 jamAnjurkan pasien untuk makan sedikit tetapi sering

Anjurkan pasien makan makanan selagi hangat

Anjurkan pasien minum air hangat

Libatkan keluarga dalam pemberian makanan

Berikan posisi yang nyaman

Motivasi pasien dalam pemberian makanan

Lakukan oral hygiene sesuai kebutuhan

Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menentukn diet pasien

Kolaborasi dengan tim medis pemberian terapi parienteral

Kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium

Diagnosa keperawatanPerencanaan

NOCNIC

Resiko Syok

Faktor Resiko: Hipovolemia

Ds:

Pasien mengatakan badanya lemas/ lemahPasien mengatakan kepalanya pusingDo:

TD < 90mmhg

Tacikardi

Akral dingin

Saturasi oksigen menurun

Palpebra anemis

Turgor tidak elasstis

CRT >3 detik

Berkeringat

Membran mukosa keringSetelah dilaakukan tindakan keperawatan 1x30 menit, resiko syok: hipovoleik teratasi, dengan kriteriaa hasil:

Status sirkulasi:

Tekanan darah sistol normal

Tekanan darah diastol normal

Tekanan nadi normal

Nadi teraba kuat

Saturasi oksigen adekuat

CRT normal

Indikator:

Kerusakan ekstrim

BeratSedang Ringan

Normal

Monitor tanda-tanda vitalPemberian resusitasi cairan kristaloidTerapi oksigenasiMonitor status gula darah pasienMonitor status cairan: intake output cairanMonitor hematokrit dan hemoglobinMonitor status hemodinamikPersiapan untuk transfusi bila dibutuhkan

Monitot saturasi oksigen

Monitor CRT

Diagnosa KeperawatanPerencanaan

NOCNIC

Intoleran aktivitas

Berhubungan dengan :

Kelemahan umum

Ditandai dengan:

Ds: Pasien mengatakan letih

Pasien mengatakan mudah lelah

Do:

Respon tekanan darah abnormal bila beraktivitas

Respon frekuansi jantung abnormal terhadap aktivitas

Perubahan ekg yang mencerminkan iskemik

Perubahan ekg yang mencerminkan aritmia

Ketidaknyamanan setelah beraktivitas

Menyatakan measa letih

Menyatakan merasa lemah

Post anastesi regionalSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pasien menunjukkan kriteria hasil:

Toleransi aktivitas(dilakukan dirung perawatan)Saturasi oksigen dalam batas normal dalam respon terhadap aktifitas

Detak jantung dalam batas normal dalam respon terhadap aktifitas

Respiarasi rate dalam batas normal dalam respon terhadap aktivitas

TD sistolik dalam batas norma dalam respon terhadap aktifitas

TD diastolik dalam batas norma dalam respon terhadap aktifitas

Ecg dalam batas normal

Upaya respirasi dalam respon terhadap aktifitas

Penghematan energi

Tidur dalam rentang yang diharapkan

Pemeliharaan nutrisi yang adekuat

Indikator:

Tidak pernah

Jarang

Kadang

Sering

Selalu

Perintahkan pada pasien untuk melakukan latihan secara perlahan dan jangan memaksakan gerakan dan kecepatan.

Berikan ilustrasi dan gambaran tentang gerakan-gerakan di rumah sakit

Monitor toleransi aktivitas seperti peningkatan denyut nadi dan nyeri sendi selama latihan.

Evaluasi ulang setiap rencana latihan yang sudah dilakukan.

Libatkan anggota keluarga dalam perencanaan, pembelajaran dan monitor setiap latihan.

Tentukan pembatasan pergerakan dan efeknya

Kolaborasi dengan fisioterapi dalam mengembangkan dan melaksanakan program latihan

Monitor ketidaknyamanan atau rasa sakit selama aktivitas

Kaji rasa sakit sebelum memulai latihan

Lindungi pasien dari trauma selama latihan

Posisikan pasien seoptimal dalam melakukan pergerakan pasif/aktif.

Sediakan pedoman tertulis untuk latihan

Pada saat pergerakan kaji adanya rasa sakit, kelelahan

Motivasi untuk tetap melakukan pergerakan walaupun di tempat tidur atau di atas kursi dorong ambulasi, jika mampu

Diagnosa KeperawatanPerencanaan

NOCNIC

Resiko Infeksi

Faktor Risiko:

Kerusakan kulit atau trauma jaringan

Ditandai Dengan

Ds: -Do:

Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

Penurunan hb,leukosit

Kerusakan kulit atau trauma jaringan

Suhu tubuh meningkat >38CTerdapat tada peradangan (kalor, rubor, dolor, perubahan fungsi)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pasien menunjukan kriteria hasil:

Kontrol resiko: proses infeksi (dilakukan diruang keperaawatan)

Pengetahuan pasiententang resiko infeksi

Identifikas pasien tentang tanda gejala infeksiPanas

Nyeri

Peningkatan sel darah putihMalaise

Indikaator:

Tidak pernah

Jarang

Kadang

Sering

Selalu

Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

Monitor luka terhadap infeksi

Monitor terhadap tingkat energi/ malaise

observasi Tanda-tanda vital setiap:8 jamPertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko

Inspkesi kulit dan membran mukosa terhadap adanya kemerahan, hangat yang ekstrim, atau drainage

Inspeksi kondisi luka

Anjurkan istirahat

Ajarkan pada pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya pada pemberi layanan kesehatan

Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana menghindari infeksi dan menjaga kebersihan luka

Kolabarosi dengan tim medis dalam pemberian therapi obat dan cek laboratorium