INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HEMODIALISIS

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional1. Pola napas tidak efektif berhubungan

dengan penumpukan cairan diparu ( overload)Ditandai dengan :DS : klien mengatakan sesakDO : - pernapasan cuping hidung

- sianosis- RR > 30 X menit- Oedema pada kaki dan

palpebra- Ascites

Pola nafas kembali normal.

Kriteria :Setelah dilakukan HD & interventsi keperawatan diharapkan :

RR : 16-20 x/menitTanda-tanda sesak nafas hilang seperti : Tidak ada Retraksi

interkostalis Tidak ada

Pernafasan Cuping hidung

Bibir tidak sianosis

Klien tidak mengeluh sesak.

Udem dan ascites berkurang/ hilang

.

1. Observasi tanda-tanda vital (TD, N, P) serta kaji tingkat sesak nafas.

2. Timbang BB pre dan post HD

3. Atur posisi tidur selama HD semiflowler.

4. Kolaborasi dalam pemberian O2 sesuai indikasi.

5. Lakukan Program HD sesuai dengan kebutuhan.

1. Dengan data yang akurat memudahkan intervensi keperawatan.

2. Timbang BB pre HD membantu menentukan program HD dan post untuk mengevaluasi pengeluaran cairan

3. membantu ekspansi dada/paru

4. membantu pemenuhan O2 klien

5. HD mampu membantu untuk mengurangi kelebihan cairan.

26

NO Diagnosis keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional2

3.

Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang HD

Ditandai dengan :DS :- klien mengatakan kurang

informasi tentang HD dan biayaDO:- Klien tampak cemas dan bingung

Nyeri Akut berhubungan dg agen cidera fisik oleh krn punksi selama HDDitandai dengan :DS :- Klien mengeluh nyeri

pada daerah punksiDO : - ekspresi wajah meringis dan gelisah.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan memberi penjelasan mengenai HD dan biaya, klien mampu mengikuti jadwal HD yang ditentukan secara kooperatif dengan criteria :-secara verbal klien menjelaskan kembali yang sudah dujelaskan perawat-Klien tampak lebih tenang

setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri akut klien berkurang dengan criteria :- klien menyatakan nyeri

berkurang- ekspresi wajah klien

tenang dan tenang

1. berikan penjelasan pada klien mengenai HD

2. beri kesempatan klien untuk bertanya tentang apa yang belum diketahui atau dimengerti

minta klien untuk kembali menjelaskan tentang apa yang sudah dijelaskan perawat.

1. Kaji tingkat dan skala nyeri

2. kompres dengan kapas alcohol diatas daerah punksi

3. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam

1. dengan memberi penjelasan dengan lengkap tentang HD, membantu klien mengurangi kecemasan dan meningkatkan pemahaman tentang HD

2. memastikan bahwa klien sudah benar-benar memahami dan mengetahui tentang HD.

1. mengetahui tingkat nyeri untuk menentukan tindakan

2. membantu memblock saraf sehingga nyeri berkurang

3. memberi rasa nyaman dan rileks serta dapat

27

4. sebelum melakukan punksi sebaiknya lakukan pembiusan dan punksi dengan hati-hati serta tepat

mengalihkan perhatian klien dari nyeri

4. membantu mengurangi nyeri dengan memblock saraf dengan obat.

28

NO Diagnosis keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional4 Resiko syock

hipovolemik berhubungan dengan efek ultrafiltrasi selama HDDitandai dengan :DS: - Klien mengatakan

mata kabur dan berkunang-kunang

- klien mengatakan- badan lemas

DO :- KLien berkeringat dingin , akral dingin,

Nadi tidak teraba, TD turun sampai 60/ PP

Setelah dilakukan tindakan keperawatan syock tidak terjadi dengan criteria :- klie

n mengatakan mata tidak kabur dan berkunang

- Klien mengatakan badan tidak lemas

- Akral hangat,tanda vital dalam batas normal TD 120/80 mmHg Nadi 60-100 X/

menit

1. Monitor/ kaji tanda-tanda vital dan tanda syock

2. Beri klien minum the manis

3. Ultrafiltrasi rate dan aliran darah diturunkan

4. Beri klien O2 sesuai kebutuhan dan drip NaCl

5. Bila sudah tenang naikan perlahan UFR dan aliran darah

1. memantau perkembangan klien sehingga tidak terjadi masalah yang actual

2.asupan glukosa dapat mencegah terjadinya syock

3.penurunan UFR akan mencegah penurunan/pengeluaran cairan berlebihan sehingga tidah terjadi syock

4.Syock akan menyebabkan aliran darah seluruh tubuh menurun sehingga O2 kurang terpenuhi dan NaCl untuk mengganti cairan yang keluar

29

No Diagnosis Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional5. PK : Hemoragic

Ditandai dengan :DS : - klien mengeluh pusingDO : - Darah merembes - dari daerah punksi

- klien tampak pucat - akral dingin - nadi tidak teraba, - TD sampai dengan 60/PP

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, PK perdarahan tidak terjadi dengan criteria:

- Tidak ada tanda-tanda perdarahan seperti:

Akral hangat Wajah klien

kemerahan TD 120/80 mmHg Klien tidak pusing

1.perdarahan

2.hati-hati dan benar

3.berlanjut,kurangi dosis heparin ( sesuai BB, sirkulasi 500 unit,bolus : 2500 unit.

4.terjadi,kembalikan darah ketubuh klien

5.kasa betadine steril.

1. mencegah secara dini perdarahan massif/terus menerus

2. punksi yang benar dan hati-hati menurunkan resiko perdarahan

3. Heparin merupakann antikoagulan sehingga harus dikurangi.

4. perdarahan yang terus menerus akan mengakibatkan syock

5. membantu mempercepat terjadinta clotting darah.

30

No Diagnosis keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional6

7.

resiko cidera berhubungandengan gelisah akibat prosedur HDDitandai dengan :DO : klien tampak gelisah selama proseddur HD

Syndrome kurang prawatan diri makan dan toileting berhubungan dengan pemasangan alat dyalisisDitandai dengan : DS:klienmengatakan pergerakannya terbatas

karena terpasang set dyalisis

DO : klien terpasang set dyalisis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan,klien tidak mengalami cidera dengan criteria-klien tenang dan kooperatif

Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah syndrome kurang perawatan diri makan dan toileting klien terpenuhi dengan criteria :- klie

n secara verbal mengatakan bahwa kebutuhan makan dan toiletingnya terpenuhi selama HD

1. Kaji tingkat gelisah dan cemas klien

2. Temani klien selama HD berlangsung

3. Pasang pengaman tempat tidur

4. Anjurkan klien untuk berdoa selama HD

1. Kaji tingkat kemampuan klien

2. dekatkan barang-barang yang dibutuhkan dengan

klien

3. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan toileting dan makan sesuai dengan tingkat kemampuan

4. libatkan keluarga untuk membantu kebutuhan klien

1. menentukan intervensi keperawattan

2. Memberi rasa nyaman pada klien sehingga gelisah berkurang

4. mengurangi resiko klien trejatuh dari tempat tidur

5. pikiran klien menjadi tenang

1. Menentukan tingkat kebutuhan klien dengan bantuan.

2. memudahkan klien untuk memenuhi kebutuhan yang bisa dia lakukan sendiri

3. kebutuhan klien terpenuhi dan selama HD klien akan merasa nyaman

4. membantu memenuhi kebutuhan klien yang tidak dapat dipenuhi sendiri

31

No Diagnosis Keperawatan Tujuan Rencana tindakan Rasional8 Resiko infeksi berhubungan

dengan prosedur invasiveDitandai dengan :DO : Terdapat luka bekas punksi pada akses vascular klien

Setelah dilakukan tindakan keperawatan infeksi tidak terjadi dengan criteria :

- tidak terjadi tanda-tanda infeksi: demam,bengkak,kemerahan, timbul pus pada luka punksi

- Tanda vital dalam batas normal ( suhu 36-37` C, nadi 60-100X/ menit )

1.

2.

3.teksnik steril

4.prosedur HD lakukan dengan teksik aseptic.

1. mencegah infeksi secara dini

2. perubahan tanda vital terutama peningkatan suhu dan nadi merupakan tanda awal terjadi infeksi

3. menghindari kontaknya luka punksi dengan mikroorganisme pathogen

4. Teknik aseptic mencegah masuknya kuman saat dilakukan pinksi, selama HD dan post HD

32

33