8/19/2019 INSTRUMEN Kuesioner Ispa

1/2

INSTRUMEN : KUESIONER 

KUESIONER 

Yang terhormat ibu-ibu sekalian, perkenankanlah saya selaku mahasiswa semester akhir Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga memohon kesediaan anda untuk mengisi

kuesioner ini.

Atas waktu dan kerja samanya, saya ucapkan terima kasih.

Bagian I Data Pribadi

 ama ibu ! ...........................................

Usia ! ...........................................

Alamat ! "ukuh................................. #$......#%......

&ekerjaan ! ...........................................

&endidikan ! '. tidak tamat ("

). ("

*. (+&

. (+A

. &$

umlah anak ! ............................................

 ama anak ! ............................................

Usia anak ! ...........................................

8/19/2019 INSTRUMEN Kuesioner Ispa

2/2