inovasi pendokumen flowsheet

8/15/2019 inovasi pendokumen flowsheet

1/10

Karya Ilmiah: Inovasi Sistem Pendokumentasian Terintegrasi di ICCU RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo 1

KARYA ILMIAH

INOVASI SISTEM PENDOKUMENTASIAN TERINTEGRASI

PADA PELAYANAN KEPERAWATAN INTENSIF

DI ICCU RSUPN DR. CIPTOMANGUNKUSUMO

JAKARTA

Priyanto, Sriyono, YunitaTelp/Fax (024) 6925408, e-mail: [email protected]

Analisis Situasi

RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo sebagai rumah sakit pusat rujukan nasionaldiharapkan mampu memberikan pelayanan kesehatan secara komprehensif,

termasuk pelayanan di bidang kardiovaskuler yang menjadi salah satu trend pelayanan masa kini, yang menjadi tuntutan kebutuhan masyarakat. Upaya

pengembangan RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo telah lama dilaksanakan,dengan penyediaan berbagai fasilitas pelayanan, termasuk Intensive Coronary

Care Unit (ICCU).ICCU RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo memberikan pelayanan intensive pada

klien gangguan sistem kardiovaskuler, dengan kapasitas 10 tempat tidur. BOR

(bed occupation rate) pada 3 bulan terakhir (awal Desember 2010 - Pebruari

2011) sekitar 78,5 – 89, 2%, dengan AvLOS (average length of stay) rata-rata 8

hari dan TOI (turn over interval) sekitar 1-3 hari. Hal tersebut menunjukkan

tingginya tuntutan kebutuhan akan pelayanan intensive klien dengan gangguan

kardiovaskuler.

ICCU RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo memiliki sumber daya manusia yang

cukup memadai diantaranya: dokter spesialis, perawat, pekarya, tenaga

administrasi, petugas gizi dan petugas farmasi. Berbagai fasilitas telah dimilikitermasuk ruangan yang lengkap dengan obat-obatan dan peralatan emergency,

sehingga layak disebut sebagai ICCU RS tipe A. Pemberian pelayanan

keperawatan di ICCU telah dilaksanakan dengan pencapaian keberhasilan

perawatan pada klien kritis berdasarkan angka AvLOS dan TOI yang rendah.Standarisasi rumah sakit menjadi tuntutan akan kebutuhan perbaikan mutu

pelayanan di berbagai hal, termasuk dari segi pelayanan keperawatan dandokumentasi. Hal tersebut searah dengan perlunya pengembangan sistem

dokumentasi keperawatan intensive yang lebih akuntabel, legality, efisien dan

efektif yang dapat menunjang peningkatan pelayanan kesehatan.

Nurses Board of South Australia (2006) mengidentifikasi bahwa dokumentasi

harus komprehensif, lengkap, jelas, ringkas, akurat, benar dan jujur. Dokumentasi

harus tepat waktu, dapat dibaca, permanen dan representatif tentang pengamatan

dan penilaian terhadap klien secara profesional. Dokumentasi keperawatanmenyeluruh sebagai prasyarat perawatan klien yang baik dan sebagai sarana untuk

komunikasi kerja sama yang efisien dalam tim perawatan (Ammenwerth, et al,2003 dalam Hector, 2010). Dokumentasi merupakan bentuk pertanggungjawaban

dan pertanggunggugatan yang diharapkan dapat menjamin pelayanan yang tepat(Yusuf, 2008).


2/10

Karya Ilmiah: Sistem Pendokumentasian Terintegrasi di ICCU RSUPN Dr. Ciptomangunkusumo 2

Beberapa bentuk dokumentasi yang dapat digunakan diantaranya: lembar kerja,

kardeks, rencana perawatan klien, flowsheets dan checklists, care maps, clinical pathways dan monitoring strips. Flowsheet dan checklist digunakan dalam

dokumentasi perawatan yang membutuhkan pengamatan secara teratur dan rutinseperti aktivitas sehari-hari, tanda-tanda vital, intake dan output cairan. Flowsheet

merupakan bagian dari catatan kesehatan permanen yang dapat digunakan sebagaidokumentasi keperawatan yang acuntabel dan legality. Dokumentasi keperawatan

secara berkelanjutan akan meningkatkan umpan balik dalam kontinuitas perawatan (Young et al, 2003 dalam Hector, 2010).

ICCU sebagai unit pelayanan keperawatan intensive memerlukan sistem

pendokumentasian yang lengkap, terstruktur dan sistematis. Hal tersebut

dibutuhkan untuk memudahkan dalam monitoring kondisi klien sehingga proses

tindakan medik dan keperawatan dapat diberikan secara berkesinambungan dalam

mencapai tujuan. Perawat intensive bertanggung jawab terhadap klien sakit akut

dan kritis beserta keluarganya dalam pemberian pelayanan keperawatan secara

optimal (Mc Kinley, 2007 dalam Hector, 2010).

Klien dengan sakit kritis dan tidak stabil sangat rentan terhadap masalah

kesehatan yang kompleks, sehingga membutuhkan perawatan intensive,kewaspadaan dan berakibat pada peningkatan jumlah serta substansi dokumentasi

yang dibutuhkan (Carlson, 2009). Urden (2006) dalam Hector (2010) menyatakan

bahwa perawat intensive tidak hanya diharapkan mampu melakukan tindakan

yang tepat dalam situasi perawatan, tetapi harus dapat melakukan dokumentasidengan baik sebagai bagian tanggung jawab penting dalam pemberian pelayanan.

Aspek dokumentasi keperawatan yang lengkap, menyeluruh dan akurat sangatdibutuhkan dalam penilaian perkembangan kondisi klien, sehingga perawat harus

mampu menilai kebutuhan klien, mengambil keputusan yang tepat,mengembangkan rencana perawatan dan implementasinya serta melakukan

langkah pencegahan untuk melindungi klien. Hal tersebut dapat ditingkatkanmelalui sistem pendokumentasian keperawatan yang memadai (McKinley, 2007

dalam Hector, 2010).

Lisa & Kriss (1990) dalam penelitian tentang evaluasi penggunaan dokumentasi

perawatan intensive di Sidney diperoleh bahwa 72% lebih memilih flowsheet

sebagai dokumentasi pada perawatan intensive; 60% menyatakan flowsheet

sebagai bentuk dokumentasi yang lebih baik karena lebih ekonomis, efisiensi

waktu, lebih cepat akses data klien; 80% menyatakan flowsheet lebih mudah

untuk mengidentifikasi perkembangan kondisi klien dan; 80% menyatakan lebih

menyukai penggunaan flowsheet . Fracassi (1987) dalam Hector (2010)

menyatakan bahwa flowsheet berguna untuk meningkatkan efisiensi perawat

dalam penggunaan waktu dan meningkatkan akurasi dalam akses data. Kleiber

dan Chase (1989) menyatakan bahwa sistem dokumentasi flowsheet lebih

menghemat waktu, mudah untuk mencari informasi dan mengurangi jumlahformat yang digunakan (Hector, 2010).Hasil observasi selama 2 minggu di ICCU diperoleh beberapa data terkait tentang

perlunya dokumentasi flowsheet yang lebih terstruktur dan sistematis.Pengembangan intrumen pengkajian dalam bentuk lembar observasi dan

kuesioner untuk menggali informasi secara lengkap. Hasil kuesioner terhadap 9orang perawat dan tenaga medis di ICCU, diperoleh 88,9% menyatakan

dokumentasi perlu dibuat dalam bentuk satu format dokumentasi terintegrasi


3/10


( flowsheet ). Hasil observasi terhadap 6 eksemplar dokumentasi keperawatan

diperoleh bahwa 100% dokumentasi telah ditulis lengkap meliputi: pencatatantentang observasi terhadap susunan saraf pusat, balans cairan, terapi cairan dan

rencana tindakan medik, akan tetapi beberapa substansi dokumentasi lainnyaseperti catatan program terapi dan intervensi medis belum ditulis lengkap.

Berdasarkan analisis data tersebut maka perlu adanya pembaharuan melalui proyek inovasi dalam penerapan sistem pendokumentasian terintegrasi berupa

flowsheet untuk meningkatkan efisiensi waktu, efektifitas pelayanan sertaakuntabilitas profesi. Keberhasilan pelaksanaan proyek inovasi ini sangat

ditentukan oleh kekuatan (strength) dan kelemahan (weakness) yang dimiliki

ICCU serta ada tidaknya peluang (opportunity) dan ancaman (threat ).

Adapun analisis SWOT sebagai berikutnya:

a. Kekuatan (Strength).

ICCU RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo memiliki sumber daya manusia

sebanyak 23 orang perawat dengan latar belakang pendidikan rata-rata DIII

sebanyak 69,56% (16 orang) dan 3 orang diantaranya sedang menempuh

pendidikan S1; 13,04% (3 orang) berpendidikan S1 dan 1 orang sedang

melanjutnya S2 dan 17,39% (4 orang) berpendidikan SPK dan sedangmelanjutkan DIII. ICCU memiliki tenaga penunjang meliputi: 2 orang

pegawai administrasi, 3 orang pekarya, 1 orang petugas gizi, 1 petugas

farmasi, 4 dokter fellow konsultan kardiovaskuler yang setiap saat berada di

ruangan dan siap memberikan pelayanan.Seluruh perawat memiliki pengalaman kerja lebih dari 5 tahun dengan

klasifikasi lama kerja 5-10 tahun sejumlah 2 orang (8,70%), lama kerja 10-20tahun sejumlah 8 orang (34,78%) dan lebih dari 20 tahun sejumlah 13 orang

(56,52%). Hampir seluruh perawat bersertifikat ICCU yaitu: 21 orang(91,30%) telah mengikuti pelatihan Basic Life Support (BLS) dan sebanyak 20

perawat (86,96%) telah mengikuti pelatihan kardiologi dasar, walaupun masihada 2 orang yang belum mengikuti pelatihan BLS dan 3 orang belum

mengikuti pelatihan kardiologi dasar karena masih melanjutkan pendidikan.

Rata-rata rasio perawat klien dengan 10 tempat tidur diperoleh 1 banding 2

dengan tingkat ketergantungan klien sebagian besar partial-total care.

Berdasarkan penghitungan rasio dan beban kerja diharapkan tidak terjadi

kelebihan beban kerja. Hal tersebut memungkinkan diterapkannya sistem

pendokumentasian keperawatan yang terintegrasi dalam bentuk flow sheet .

b.

Kelemahan (Weakness).

Hal penting yang menjadi kelemahan diantaranya: staf perawat belum pernah

terpapar model dokumentasi flowsheet , sehingga perlu pengenalan dan

pelatihan tentang dokumentasi tersebut; belum adanya keseragaman tentang

penerapan dokumentasi asuhan keperawatan, termasuk penulisan nama, inisial

maupun paraf perawat pada lembar dokumentasi; penulisan dokumentasi belum sepenuhnya merujuk pada sistem pendokumentasian yang benar.Berdasarkan kelemahan yang ada masih memungkinkan berbagai upaya

dilakukan seperti pengadaan pelatihan, persamaan persepsi tentangdokumentasi, penyegaran tentang dokumentasi yang baik dan benar,

penetapan konsekuensi bersama tentang pentingnya dokumentasi sebagaiaspek legalitas profesi.

c.

Kesempatan (Opportunity).


4/10


Beberapa peluang yang ada diantaranya: sistem manajemen di ICCU telah

mendukung dalam pengembangan kualitas sumber daya melalui pendidikandan pelatihan berkelanjutan, termasuk pengembangan sistem

pendokumentasian yang lebih komprehensif; kondisi ruangan yang memadai,luas dan terbuka dengan ketersediaan sarana dan prasarana mendukung

memungkinkan untuk dilaksanakan penerapan dokumentasi; adanya team praktikan kedokteran, keperawatan maupun peserta pelatihan menjadi sumber

daya yang bermanfaat dalam sumbangsih tentang perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi terutama dalam keperawatan kritis. Beberapa

perawat saat ini sedang melaksanakan pendidikan lanjut, sehingga akan

meningkatkan efektifitas tentang pemberian pelayanan kesehatan pada masa

yang akan datang. Penanggung jawab ICCU juga sedang melaksanakan

pendidikan berkesempatan untuk meningkatkan kemampuan dalam

memanajemen pelayanan dengan baik termasuk pengembangan aplikasi

sistem pendokumentasian flow sheet . Kemampuan dalam memanfaatkan

kesempatan terhadap beberapa hal tersebut secara bersama-sama dapat

menunjang pelaksanaan aplikasi sistem pendokumentasian flowsheet .

d.

Ancaman (Threat)Beberapa hal yang menjadi ancaman yaitu: penerapan berbagai standarisasi

RS yang menjadi tuntutan mutu pelayanan pada area pelayanan intensive yang

semakin berkembang, sehingga perhatian terhadap dokumentasi berbasis

tehnologi dan elektronik menjadi hal yang akan semakin berkembang di masayang akan datang.

Berdasarkan analisis SWOT, proyek inovasi memungkinkan sekali diterapkansekaligus menjadi kebutuhan penting untuk menunjang pengembangan

pelayanan kesehatan yang lebih baik di masa yang akan datang, dengan tetapmemperhatikan keempat hal tersebut di atas.

Proyek Inovasi

Proyek inovasi dilaksanakan selama 5 minggu, tanggal 4 April sampai 20 Mei

2011 di ICCU RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo. Sumber dana proyek inovasi

berasal dari swadana team yang didukung oleh penanggung jawab dan staf

perawatan di ICCU.

Rangkaian kegiatan proyek inovasi ini dimulai dari identifikasi fenomena secara

umum terkait pelayanan keperawatan di ICCU. Fenomena yang ditemukan

selanjutnya dikonsultasikan kepada penanggung jawab ruangan, supervisor utama

dan supervisor. Rangkaian kegiatan proyek inovasi meliputi: penyusunan proposal

dan instrumen pengumpulan data, eksplorasi data awal, identifikasi masalah,

pembuatan rancangan flowsheet beserta petunjuk teknik pengisian. Presentasi

dilaksanakan setelah hal tersebut dipersiapkan dengan baik. Uji coba dan

implementasi sistem pendokumetasian terintegrasi ( flowsheet ) dilaksanakan sesuaidengan hasil diskusi dan kesepakatan bersama dengan seluruh pimpinan dan stafdi ICCU. Evaluasi sebagai tahap akhir dari proses kegiatan untuk mengukur

pencapaian hasil. Rangkaian proses diakhiri dengan penyusunan laporan hasil dandiskusi serta tercapai kesepakatan tentang kebijakan penggunaan dokumentasi

terintegrasi dalam bentuk flowsheet di ICCU.Pada tahap awal kegiatan dimulai dengan pembentukan tim pelaksana dari team

Ners spesialis keperawatan medikal bedah peminatan kardiovaskuler. Tim


5/10


dibentuk dan bertanggungjawab terhadap penyusunan proposal proyek inovasi.

Tim melakukan eksplorasi data dengan menggunakan instrumen pengkajian yangterdiri atas pedoman observasi dan kuesioner pada. Instrumen pengkajian

dikonsultasikan kepada supervisor untuk mendapatkan feed back dan akandilakukan revisi instrumen sesuai dengan hasil konsultasi.

Hasil pengumpulan data diolah dan dianalisis, selanjutnya diidentifikasi masalahdengan solusi pemecahan masalah berupa aplikasi dokumentasi terintegrasi

flowsheet . Proposal proyek inovasi dipresentasikan dan diskusi bersama dengandokter penanggung jawab, kepala ruangan dan staf ICCU. Hasil diskusi diperoleh

kesepakatan tentang persiapan bentuk dan model flowsheet yang lebih praktis dan

aplikatif, penetapan rencana uji coba dan pelaksanaan implementasi dokumentasi.

Uji coba dilaksanakan selama dua hari mulai tanggal 2 sampai 3 Mei 2011,

dilanjutkan dengan implementasi flowsheet tanggal 4 sampai 6 Mei 2011.

Pelaksanaan uji coba dan implementasi dilaksanakan bersama oleh staf dan team

secara berkesinambungan. Selama proses uji coba dan implementasi dapat

teridentifikasi berbagai permasalahan maupun kesulitan, sehingga berbagai

masukan menjadi bahan yang berharga untuk penyempurnaan form flowsheet .

Pelaksanaan proyek inovasi team keperawatan kardiovaskuler berlangsung selamalima hari yang terdiri dari uji coba form flowsheet selama dua hari dan dilanjutkan

dengan implementasi selama tiga hari. Sebelum implementasi dilakukan

revisi/perbaikan form flowsheet sesuai dengan saran dan masukan perawat

ruangan. Kegiatan tersebut berlangsung dengan keterlibatan secara penuh baik perawat ruangan maupun residen perawat dalam proses pendampingan. Perawat

dan residen bersama-sama terlibat dalam proses aplikasi sistem pendokumentasian flowsheet secara berkesinambungan. Proses uji coba dan implementasi flowsheet

dilakukan pemantauan sepanjang tiga shift yaitu pagi, sore dan malam sehinggamonitoring terhadap klien dan pendokumentasian perkembangan klien berjalan

secara berkelanjutan. Penanggung jawab ruangan proaktif dalam memberikanmotivasi kepada staf dalam proses pengisian dokumentasi flowsheet .

Beberapa perawat sangat aktif dan tertarik dengan adanya uji coba penggunaan

flowsheet sebagai bentuk pendokumentasian yang baru serta memberikan

masukan untuk penyempurnaan form. Dokter dan tenaga kesehatan lain aktif

terlibat dalam pengisian flowsheet sehingga komunikasi tim kesehatan dapat

berjalan dengan lancar. Beberapa kesulitan yang ditemukan dalam pengisian

flowsheet diatasi bersama dengan melakukan training atau bimbingan serta

menyamakan persepsi antara residen perawat dan perawat ruangan dengan

merujuk pada petunjuk teknis pengisian flowsheet yang ada. Hasil evaluasi uji

coba diperoleh adanya beberapa masukan terkait cara pengisian dan beberapa

substansi dari komponen dokumentasi. Secara keseluruhan dalam proses uji coba

dan implementasi tidak ditemukan kendala maupun hambatan yang bermakna.

Survei tentang kelayakan penerapan flowsheet pada pelayanan di ICCUdilaksanakan pada evaluasi akhir proyek inovasi dengan mempertimbangkanaspek keunggulan dan kelemahannya. Evaluasi akhir dilakukan selama dua hari

mulai tanggal 9 sampai 10 Mei 2011. Seluruh rangkaian proyek inovasidiakumulasikan dalam bentuk laporan akhir yang dipresentasikan di hadapan

dokter penanggung jawab, bidang keperawatan dan kepala ruangan selaku pengambil kebijakan serta seluruh staf perawat ICCU. Bersama-sama telah

disepakati terkait rekomendasi tentang pentingnya dokumentasi dan rencana


6/10


penetapan penggunaan flowsheet pada pelayanan di ICCU saat ini, dengan tetap

memperhatikan penyempurnaan sistem dokumentasi dari waktu ke waktu..

5.1

PembahasanRSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo merupakan rumah sakit pusat rujukan nasional

dengan salah satu unggulan pelayanan yaitu kardiovaskuler. ICCU dituntut dapatmemberikan pelayanan keperawatan yang komprehensif mulai dari pengkajian,

perencanaan, implementasi tindakan sampai kepada evaluasi, sehingga diperlukan bentuk dokumentasi asuhan keperawatan yang lebih spesifik dan terintegrasi.

Pelaksanaan proyek inovasi dilakukan berdasarkan rencana kegiatan yang telah

ditetapkan bersama antara tim praktikan residen ners spesialis dengan penanggung

jawab dan staf ICCU. Identifikasi permasalahan tentang penerapan sistem

pendokumentasian dimulai dari hasil pengolahan dan analisis data yang diperoleh

dari proses pengumpulan data. Pengumpulan data diperoleh melalui observasi,

wawancara, kuesioner dan arsip dokumentasi yang digunakan di ICCU.

Farland & Farlane (1997) dalam Dalhar (2008), menyatakan bahwa pengkajian

merupakan proses pengumpulan data obyektif dan subyektif dari klien. Beberapa

hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain: memahami secarakeseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh ruangan, mengumpulkan semua

informasi yang bersangkutan pada masa lalu dan saat ini serta sesuatu yang

berpotensi menjadi masalah (Gordon, 1994 dalam Dalhar, 2008). Pengkajian

menjadi hal mendasar untuk memperoleh informasi dan data dalam penegakansuatu permasalahan.

Kebutuhan sistem pendokumentasian secara terintegrasi dalam bentuk flowsheet menjadi tuntutan aspek legalitas pemberian pelayanan keperawatan. Dokumentasi

berfungsi sebagai sarana komunikasi antara profesi kesehatan, sumber data untuk pemberian asuhan keperawatan, sumber data untuk penelitian, sebagai bahan bukti

pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan asuhan keperawatan (Yusuf, 2008).Sistem pendokumentasian yang baik menjadi salah satu bentuk

pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan terhadap pelayanan yang diberikan

termasuk pelayanan keperawatan yang profesional.

Pemantauan terhadap kondisi klien yang dirawat di ruang intensive harus

dilakukan secara terus menerus agar diketahui perkembangan kondisi klien dan

kegawatan yang terjadi sehingga diambil tindakan yang tepat, sehingga sistem

pemantauan dengan format flowsheet ini merupakan salah satu bentuk solusi yang

dapat diaplikasikan dalam perawatan klien kritis. Hal ini sesuai dengan yang

dikemukakan oleh Hudak dan Gallo (1997) bahwa asuhan keperawatan kritis

membutuhkan kemampuan untuk menyesuaikan situasi kritis dengan kecepatan

dan ketepatan yang tidak selalu dibutuhkan pada situasi keperawatan lain. Dalam

situasi ini dibutuhkan keahlian dalam penyatuan informasi, membuat keputusan

dan membuat prioritas.Trend perkembangan kondisi klien pada perawatan intensif memerlukan sistem pemantauan yang ketat, yang dapat segera memberikan gambaran atau informasi

terkait perkembangan klien. Sistem pendokumentasian flowsheet ini dapat dilihattrend perkembangan terutama pada monitoring tanda-tanda vital yang

digambarkan dalam bentuk grafik. Klien dengan masalah gangguan keseimbangancairan dan elektrolit memerlukan pemantauan ketat pada keseimbangan cairan

sehingga dengan penggunaan sistem dokumentasi flowsheet ini dapat diperoleh


7/10


informasi terkait intake dan output cairan serta data balans cairan yang lebih

akurat, sehingga pengaturan kebutuhan cairan klien dapat dilakukan dengan lebihtepat berdasarkan data yang ada.

Kesepakatan tentang pemilihan sistem pendokumentasian dilaksanakan bersamatim yang ada, sehingga diharapkan dapat memberikan persepsi yang sama

terhadap bentuk pendokumentasian yang akan digunakan. Davidoff dalam AyiSetiabudi (2011) menyatakan bahwa persepsi merupakan proses pengorganisasian

dan penginterpretasian terhadap stimulus oleh organisme atau individu sehinggadidapat sesuatu yang berarti dan merupakan aktivitas yang terintegrasi dalam diri

individu. Adanya kesamaan persepsi dapat bermanfaat untuk menunjang kerja

sama tim kesehatan lebih harmonis. Kerja sama antar tim kesehatan tersebut

diperlukan untuk mengatasi permasalahan yang terjadi secara paripurna agar hasil

yang dicapai lebih maksimal.

Dokumentasi adalah setiap penglihatan/bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, dan

lain-lain, yang telah dilakukan dan dapat dikumpulkan /dipakai kembali atau

semua data otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung

jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien

(informed concent ). Dokumentasi keperawatan menjamin kelanjutan perawatan dimasa mendatang sehingga klien mendapatkan pelayanan yang tepat (Yusuf,

2008). Sistem dokumentasi yang dilaksanakan harus mencakup semua data yang

diperlukan untuk dapat memantau kondisi klien. Sistem pendokumentasian

dengan format flowsheet ini penting diterapkan karena telah mencakup semua datayang diperlukan untuk memantau perkembangan kondisi klien.

Harnawatia (2008) menyatakan bahwa pendokumentasian klien harus lengkap,karena pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, dapat memberikan

kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien.Pendokumentasian yang lengkap dan akurat, diharapkan dapat membantu

meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.Hasil analisis data yang diperoleh dari observasi pengisian format flowsheet

selama tiga implementasi pada tiga klien yang diikuti selama tiga shift (8 lembar

flowsheet ), didapatkan data bahwa pengisian kolom tanda-tanda vital belum

semuanya lengkap meliputi suhu yang belum dicantumkan sebanyak 62,5%, data

mean arterial pressure (MAP) tidak dituliskan sebanyak 50%, dan data tekanan

darah (TD), nadi dan pernapasan belum lengkap sebanyak 25%.

Kelengkapan penulisan catatan perkembangan (SOAP) oleh perawat didapatkan

data bahwa 5 flowsheet (62,5%) telah terisi secara lengkap. Dari 8 flowsheet yang

dianalisa, sebanyak 6 flowsheet (75%) telah menggambarkan perkembangan klien.

Perkembangan klien mudah untuk dievaluasi dengan melihat data yang dituliskan

dalam flowsheet . Kolom order dokter ditemukan bahwa semua (100%) flowsheet

terdapat catatan order dokter, namun hanya satu (12,5%) tenaga kesehatan lain

yang menuliskan ordernya pada kolom order tenaga kesehatan lain.Dalam pengisian flowsheet , belum semua tindakan yang disertai dengan penulisannama jelas dan diparaf. Dari 8 flowsheet yang dianalisa, ditemukan sebanyak 5

(62,5 %) flowsheet yang tidak ada tanda tangan dokter yang memberikan order pada kolom order dokter, sedangkan perawat yang tidak mencantumkan inisial

dan paraf pada kolom tindakan ditemukan ada 4 (50%) flowsheet .Selama tiga hari pengisian flowsheet , dipantau keterlibatan dan keaktifan perawat

ruangan dalam pengisian flowsheet . Selama masa implementasi flowsheet ,


8/10


ditemukan bahwa 4 (50%) flowsheet telah diisi oleh perawat ruangan. Terdapat

kesalahan dalam pencatatan data sebanyak 5 flowsheet (62,5%). Untukkemudahan dalam mencari kembali data yang telah didokumentasikan ke dalam

flowsheet didapatkan bahwa 100% flowsheet dapat memberikan kemudahan.Pemberian paraf dalam kolom medikasi didapatkan 5 flowsheet (62,5%) telah

dilengkapi dengan paraf perawat yang memberikan medikasi. Keteraturan pengisian balans cairan didapatkan 6 flowsheet (75%) yang sudah lengkap diisi.

Kelengkapan pengisian asuhan keperawatan, ditemukan sebanyak 5 flowsheet (62,5%) tidak dilengkapi dengan etiologi dari diagnosa keperawatan yang

ditegakkan. Hasil laboratorium telah didokumentasikan pada seluruh flowsheet

(100%).

Adapun evaluasi penerapan dokumentasi flowsheet melalui kuesioner terhadap 12

perawat pelaksan diperoleh data: 11 perawat (91,6%) menyatakan bahwa

pendokumentasian flowsheet telah mewakili dokumentasi yang baik, jelas,

terstruktur dan sistematis. Seluruh perawat (100%) menyatakan

pendokumentasian flowsheet sudah memiliki seluruh komponen data yang

diperlukan untuk klien. 10 perawat (83.3%) menyatakan bahwa melalui

dokumentasi flowsheet , lebih mudah untuk mendapatkan data yang diperlukan.Seluruh perawat (100 %) menyatakan dokumentasi flowsheet cukup komunikatif

memberikan informasi tentang kondisi klien. Seluruh perawat (100%) menyatakan

bahwa melalui dokumentasi flowsheet mudah untuk melihat perkembangan

kondisi klien. Seluruh perawat (100%) menyatakan dokumentasi flowsheet dapatdilakukan secara terintegrasi dengan tim kesehatan lain. Sebanyak 10 perawat

(83.3%) menyatakan dokumentasi flowsheet lebih mudah digunakan untukmemantau secara ketat kondisi klien. Ada 4 perawat (33.3 %) menyatakan

pengisian dokumentasi flowsheet lebih mudah dilakukan, sedangkan yangmenyatakan bentuk fisik ukuran kertas dokumentasi flowsheet terlalu besar

sebanyak 8 perawat (66.6%).Hasil analisis selanjutnya diperoleh data bahwa seluruh perawat (100%)

menyatakan dokumentasi flowsheet telah mencantumkan dokumentasi proses

keperawatan. Ada 9 perawat (75 %) menyatakan pengisian dokumentasi flowsheet

membutuhkan waktu yang lama, meskipun sebanyak 11 perawat (91.6%)

menyatakan dokumentasi flowsheet layak diterapkan sebagai format monitoring

klien di ruang ICCU. Seluruh perawat (100%) menyatakan dokumentasi flowsheet

telah menggambarkan aplikasi praktek keperawatan profesional dan seluruh

perawat (100%) menyatakan setuju penerapan sistem dokumentasi menggunakan

flowsheet . Ada beberapa hal penting yang perlu diperhatikan menurut saran

beberapa perawat pelaksana di ICCU diantaranya: 1) adanya kesulitan dalam

penulisan grafik dan perlu penyederhanaan dalam bentuk angka; 2) perlu

penambahan kolom untuk terapi medikasi dan cairan serta; 3) perlu dibuat ukuran

kertas/form dokumentasi flowsheet yang lebih kecil. Perry & Potter (2005) menyatakan bahwa dokumentasi merupakan segala sesuatuyang tertulis atau tercetak yang dapat dapat diandalkan sebagai catatan tentang

bukti bagi individu yang berwenang. Dokumentasi merupakan salah satu alat yangsering digunakan dalam komunikasi keperawatan dalam memvalidasi asuhan

keperawatan, sebagai sarana komunikasi antar tim kesehatan lainnya danmerupakan dokumen paten dalam pemberian asuhan keperawatan (Nursalam,

2001).


9/10


Implikasi

ICCU RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo memberikan pelayanan kesehatan

secara komprehensif, dengan pengembangan fasilitas dan berbagai sarana pendukung untuk memenuhi tuntutan sebagai pusat rujukan nasional di bidang

kardiovaskuler. Peningkatan pelayanan terintegrasi pada seluruh rangkaiankegiatan pelayanan termasuk didalamnya tentang perbaikan sistem dokumentasi.

Dokumentasi keperawatan merupakan unsur penting dalam sistem pelayanankesehatan, sebagai aspek legalitas profesi.

Proyek inovasi tentang aplikasi pendokumentasian flowsheet di ICCU RSUPN Dr.

Cipto Mangunkusumo telah terlaksana dengan baik berkat kerja sama team

pelaksana dengan dukungan sepenuhnya dari pihak ruangan. Proyek inovasi

merupakan salah satu bentuk pembaharuan untuk meningkatkan dan memperbaiki

pelayanan.

Kemampuan menjadi agen pembaharu perlu dimiliki oleh seorang ners spesialis

keperawatan medikal bedah. Orientasi terhadap kebutuhan pembaharuan menjadi

hal penting dalam mencermati situasi dan permasalahan yang berdampak besar

terhadap pemberian pelayanan. Temuan yang mendasar akan fenomena kebutuhan penerapan dokumentasi flowsheet , perlu tindakan lanjut melalui proyek inovasi.

Hasil implementasi sistem pendokumentasian terintegrasi dalam bentuk flowsheet

menunjukkan bahwa flowsheet merupakan bentuk pendokumentasian yang efektif

dan efisien. Flowsheet memberikan informasi yang menyeluruh terkait perkembangan kondisi klien dari waktu ke waktu. Komunikasi antar tim

kesehatan dapat lebih dimaksimalkan dengan melakukan pencatatan pada lembaryang sama, sehingga aplikasi flowsheet sebagai sistem pendokumentasian di

ICCU dapat menjadi sarana untuk meningkatkan kualitas pelayanan khususnyaasuhan keperawatan pada klien dengan kondisi kritis.

ReferensiAlligood, M.R. (2010). Nursing theory: utilization & application. 4

th edition,

Mosby Elsevier Inc. Maryland, Missouri 63043.

American Heart Associations, (2005), Acute coronary syndrome stabilization,

diperoleh 14 April 2011, dari http://americanheart.org.

Chulay, M. C., Burns, S. M. (2006). AACN : Essentials of crtitical care nursing,

International Edition, San Fransisco: McGraw-Hill.

College of Registered Nurses of British Columbia. (CRNBC) .(2007). Nursing

Documentation.

Fishbach, F.T (1991). Documenting care: communicating, the nursing process &

documentation standar . Philadelphia: F.A Davis Company.

Hector D.S.(2010) A Retrospective analysis of Nursing Documentation in The

Intensive Care Unit of Academic Hospital in The Western Cape

Kalim.H., Idham. I., & Irmalita, (2004), Tata laksana sindroma koroner akutdengan ST-elevasi. Jakarta: PERKIKozier, E., & Blains, W., (1995), Fundamental of Nursing. St Louis : Addison-

Wesley Publishing Company, Inc.Lisa & Kriss (1990) The flow sheet: improving documentation in the intensive

care unit . Diperoleh tanggal 14 April 2011 http://www.ciap.health.nsw.gov.au/hospolic/stvincents/ 1990/a10.html.


10/10


Parker, M. E (2001), Nursing Theories And Nursing Practice, Philadelphia : F.A

Davis Company.Philcher, et al. (2005). Outcomes, cost and long term survival of patients referred

to a regional weaning centre. diperoleh 22 Pebruari 2011, darihttp://thorax.bmj.com

Wiegand, D.J.L.M. & Carlson, K.K. (2005). Procedure manual for critical care.Fifth Edition. Elsevier Saunders. 11830 Westline Industrial Drive, St.

Louis Missouri 63146.Wilkinson, J.M. (2005). Nursing diagnosis handbook: with NIC intervention and

NOC outcomes. 8 th. Edition, New Jersey: Prentice Hall.

Woods, S. L, Froelicher, E. S, Motzer, S. A, Bridges, E. J, (2005), Cardiac

nursing, 5th

. edition, Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.

Yusuf, S. (2008). Dokumentasi dalam keperawatan, diperoleh 14 April 2011

http://saliqyusuf.blog.friendster.com/2008/11/dokumentasi-keperawatan

inovasi pendokumen flowsheet

Documents