INJEKSI SENDI INJEKSI SENDI TEMPOROMANDIBULAR TEMPOROMANDIBULAR DENGAN DENGAN KORTIKOSTEROID DAN KORTIKOSTEROID DAN ANESTESI LOKAL UNTUK ANESTESI LOKAL UNTUK KETERBATASAN KETERBATASAN PEMBUKAAN MULUTPEMBUKAAN MULUT

PENDAHULUANPENDAHULUANDDWOR (disc displacement

without reduction) : perpindahan diskus tanpa reduksi

Diskus tidak mereduksi atau berpindah tempat secara permanen, ditandai dengan terbatasnya pembukaan mulut dikarenakan gangguan atau fiksasi sekunder diskus menjadi adhesi diskus, deformasi, ataupun atropi

Tanda-tanda DDOWRTanda-tanda DDOWRpembengkokan sisi yang

terpengaruh saat pembukaan mulut,

keterbatasan laterotrusi ke sisi kontralateralnya,

kurangnya klik atau pop yang mendahului pada sisi yang terkena / terpengaruh

Tindakan PenangananTindakan Penangananantrocentesis mobilisasi manualarthroscopy injeksi TMJ

Injeksi TMJInjeksi TMJMerupakan tindakan yg jarang

dilakukanFokus pada pengurangan sakit

setelah injeksi pada pasien baik dengan nyeri ataupun terbatasnya pembukaan mulut sekunder hingga gangguan inflamasi dari sendi, seperti arthritis dan capsulitis

Objek penelitianObjek penelitianmenentukan rata-rata

peningkatan pembukaan mulut aktif setelah injeksi TMJ dengan anestesi local dan kortikosteroid pada pasien DDOWR

MATERIAL dan METODEMATERIAL dan METODE• Tujuan : untuk menentukan

keefektifan injeksi TMJ pada pasien dengan perpindahan diskus tanpa reduksi (DDOWR / disc displacement without reduction)

• Subjek : seluruh pasien dg diagnosis DDOWR

• Radiografi panoramic mengeluarkan kemungkinan patologi tulang (arthritis atau tumor )

Pemasukan kriteria meliputi riwayat dan tampilan klinis yang mengarahkan kriteria AAOP untuk DDOWR.

Pasien dengan terbatasnya pembukaan mulut yang disebabkan trismus otot, titik pemicu / trigger point, fraktur, ankylosis condylar, ataupun keadaan sistemik lain dikeluarkan

Cara KerjaCara KerjaInjeksi TMJ dilakukan pada sisi

yang terpengaruh baik selama kunjungan pertama ataupun kedua

Kulit preauricular dibersihkan dengan usapan alcohol sebelum injeksi 1 ml 2% lidocain HCl (Xylocaine, 20 mg per ml) dan 0,5 ml triamcinolone acetonide (Kenalog 40, 40 mg per ml)

Suntikan 3 ml Luer-lock dengan jarum 23 gauge untuk menarik 2% larutan lidocain HCl dan larutan tramcinolon acetonide dari botol masing-masing

injeksi dilakukan dengan menggunakan jarum 27 gauge.

Kulit preauricular didisinfeksi menggunakan 70% isoprophyl alcohol atau 10% povidon iodin, dan pasien diminta untuk membuka mulut selebar mungkin.

Jarum dimasukkan ke dalam ruang superior sendi, dibelakang condyles dan di bawah zygoma, dan dimasukkan hingga ¾ jarum berada di ruang sendi (gambar 1b)

larutan lidocain HCl dan triamcinolone acetonide diinjeksikan ke dalam ruang setelah aspirasi negative, dan kantong es diaplikasikan ke sendi setelah injeksi.

Lima menit setelah tindakan dinilai tanda-tanda kelumpuhan wajah dan mobilisasi manual rahang yang dilakukan untuk meningkatkan pembukaan mulut.

Pasien menerima instruksi pelatihan stretching pasif untuk meningkatkan pembukaan mulut, dan pengukuran pembukaan mulut aktif dicatat selama kunjungan follow up selama 1 minggu.

Analisis data : Uji T-test dua jalur

HASILHASIL• Dari penelitian mengidentifikasi 84

pasien yang menerima injeksi sendi untuk nyeri sekunder dari arthritis sendi dan capsulitis , dan terbatasnya pembukaan sekunder hingga DDOWR

• Dari total ini 17 pasien (16 wanita dan 1 pria)

• usia 16 tahun hingga 70 tahun (rata-rata 34,4 tahun) dg diagnosis DDOWR (13 dengan DDOWR dengan penguncian berkelanjutan dan 4 dengan DDWOR disertai penguncian episodic TMJ).

Seluruh pasien mengalami keterbatasan pembukaan mulut kurang dari atau sama dengan 40 mm saat dilakukan injeksi.

TMJ kiri (11 pasien) lebih sering terkena dibandingkan sisi kanan (6 pasien).

perawatan awal untuk perawatan awal untuk DDWORDDWORKunjungan pertama : injeksi TMJ

dengan anestesi local dan kortikosteroid (6 pasien), terapi fisik (5 pasien), medikasi anti inflamasi (5 pasien) dan releksan muskulus skeletal (1 pasien)

Injeksi TMJ diberikan pada 8 pasien selama kunjungan kedua dan 3 pasien pada kunjungan ketiganya

Pembukaan mulut aktif sebelum injeksi : 15 hingga 40 mm (rata-rata 29 mm; SD

6,51), dan pembukaan mulut aktif setelah

injeksi dan mobilisasi manual : 25 hingga 50 mm (rata-rata 39 mm; SD 6,54)

Rata-rata peningkatan pembukaan mulut adalah 10 mm (P=0,0004).

Visual analog scale (VAS) nyeri hanya tersedia untuk 14 pasien.

Skor VAS : ◦4 hingga 10 (rata-rata 8) pada skala

10 sebelum injeksi, ◦2 hingga 7 (rata-rata 4) setelah

injeksi; ◦perbedaan ini tidak signifikan secara

statistic.

satu pasien yang mengalami kelumpuhan wajah temporer / sementara, yang masih ada selama 3 jam.

Fungsi nervus pasien normal saat kunjungan follow up.

DISKUSIDISKUSIAsam hyaluronic, suatu

polisakarida kental dan komponen mayor dari cairan synovial penanganan DDWOR dan arthritis TMJ dan telah menunjukkan aman untuk penggunaan intraarticular pada TMJ

Asam hyaluronic lebih sering digunakan daripada

efek samping injeksi kortikosteroid pada sendi lutut meliputi infeksi arthritis, rasa terbakar post injeksi, atropi jaringan lokal, pecahnya tendon, kerusakan kartilago, kemerahan, dan peningkatan kadar glukosa darah.

Efek samping tersebut relative jarang terjadi pada TMJ

seorang pasien mengalami kelumpuhan saraf fasial temporer disebabkan karena blok anestesi lokal nervus fasial, yang berjalan dibawah leher condylus.

Hal ini dapat terjadi ketika jarum tidak sepenuhnya dimasukkan ke dalam ruang sendi superior dan cairan anestesi akan berdifusi ke dalam kulit pre-auricular.

Para dokter lebih menggunakan acetonid karena :

(1) harga – asam hyaluronic lebih mahal dibandingkan kortikosteroid

(2) kekuatan anti inflamasi – steroid merupakan agen anti inflamasi yang lebih kuat dibandingkan asam hyaluronic

(3) durasi aksi –dapat lebih lama bertahan pada sendi dibandingkan asam hyaluronic

Perbandingkan injeksi TMJ Perbandingkan injeksi TMJ dan arthrocentesisdan arthrocentesisPada arthrocentesis : tindakan

rawat jalan yang membutuhkan sedasi, bantuan bedah, dan keadaan ruang operasi meningkatkan harga dari tindakan ini.

injeksi TMJ tidak membutuhkan sedasi, pengaturan ruang operasi, atau bantuan lain dan tindakan rawat jalan yang tidak mahal

Yeung dkk., meneliti keuntungan injeksi asam hyaluronic tanpa mobilisasi manual pada pasien dengan DDWOR :◦pengurangan / reduksi pada intensitas nyeri

yang signifikan (minggu ketiga postoperatif) namun pengurangan pembukaan mulut secara aktif menurun dari rata-rata 39 mm menjadi 36 mm pada satu bulan setelah injeksi.

◦peningkatan yang signifikan pada pembukaan mulut aktif (rata-rata 10 mm) dan penurunan skor nyeri (rata-rata 4 poin) pada pasien dengan DDWOR satu minggu setelah injeksi dengan mobilisasi manual + latihan peregangan pasif untuk rahang.

Perbandingannya dengan penelitian ini :keuntungan arthrocentesis atau

arthroscopy untuk DDWOR terjadi peningkatan rata-rata pembukaan mulut aktif (berkisar 5 hingga 10 mm).

Penggunakan mobilisasi manual setelah injeksi TMJ menjelaskan mengapa pasien dalam penelitian kami memiliki peningkatan yang lebih besar dalam pembukaan mulut dibandingkan dengan penelitian Yeung dkk.

Namun, kami tidak memiliki data follow up jangka panjang pada pembukaan mulut dan skor nyeri.

KESIMPULANKESIMPULANterdapat peningkatan yang signifikan

pada pembukaan mulut aktif setelah injeksi TMJ ditambah + mobilisasi manual

injeksi TMJ dengan kortikosteroid dan anestesi lokal merupakan alternative pilihan utama yang efektif dibandingkan injeksi asam hyaluronic dan arthrocentesis pada pasien dengan DDWOR.

penelitian prospektif dibutuhkan untuk menegaskan keefektifan injeksi TMJ dengan kortikosteroid untuk DDWOR.