Gangguan sendi temporomandibular merupakan suatu keadaan keradangan akut atau kronis dari sendi temporomandibular, yang berhubungan dengan rahang bawah. Gangguan yang terjadi pada temporomandibular dapat menyebabkan sakit yang signifikan dan kerusakan. Tanda dan gejala dari kelainan sendi temporomandibular sangat beragam dan disebabkan karena hal-hal yang kompleks.1

Penanggulangan non bedah terhadap gangguan sendi temporomandibula ialah perawatan pendahuluan untuk mengatasi keluhan penderita, mengurangi beban yang merusak, serta merestorasi fungsi dan aktivitas normal sehari-hari.2

PEMERIKSAAN SENDI TEMPOROMANDIBULA

Untuk menegakkan diagnosa maka diperlukan anamnesa yang teliti, pemeriksaan intra oral, ekstra oral dan bantuan radiografi.

2.1 Anamnesa

Bila anda merasa gangguan pada TMJ anda, maka cobalah untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan ini 3,4 :

1. Apakah grinding dan clenching anda lakukan dalam keadaan sadar?

2. Apakah anda bangun dengan perasaan sakit dan kaku otot di sekitar rahang?

3. Apakah anda sering mengalami sakit kepala?

4. Apakah dalam keadaan stres membuat anda sering melakukan kebiasaan clenching?

5. Apakah ketika membuka mulut anda merasa ada suara clicking, popping, atau rahang terasa terkunci/ terbatas gerakannya

6. Apakah anda merasa sulit dan sakit ketika membuka mulut dan menguap?

7. Apakah Anda pernah cedera leher, kepala atau rahang?

8. Apakah Anda memiliki gigi yang tidak saling menyentuh bila dalam keadaan mengunyah?

9. Apakah gigi anda terasa berbeda dari waktu ke waktu?

10. Apakah gigi anda ada yang sensitif, goyang, rusak atau aus?

Bila anda menjawab ya untuk sejumlah pertanyaan di atas, maka dapat dipastikan sendi temporomandibula anda terganggu.3

2.2 Pemeriksaan Klinis

Umumnya penderita gangguan sendi temporomandibula tampak pada ekstra oral yaitu dengan melihat facial profil, deviasi pergerakan rahang ataupun adanya bunyi clicking dan popping ketika membuka tutup rahang. Untuk kasus-kasus tertentu hal ini mungkin saja tidak bisa terlihat, seperti pada disc dislocation without reduction. Pemeriksaan intra oral bisa diperhatikan keadaan rongga mulut panderita, adanya malposisi, maloklusi ataupun adanya pergeseran garis median pada incisivus sentral.4

Pemeriksaan selanjutnya adalah palpasi, sebelumnya kita harus mengukur jarak deviasi pergerakan rahang. Karena palpasi sering memperburuk otot-otot pengunyahan dan sendi rahang, yang dapat menyebabkan penurunan jangkauan gerak. Palpasi dilakukan di daerah otot-otot sekitar fasial.4

Gb 2.1 Otot Masseter Gb 2.2 Otot temporalis

Gb 2.3 Otot Pterigoideus Medialis Gb 2.4 Otot Pterigoideus Lateralis

2.3 Pemeriksaan Radiografi

Untuk menunjang penegakkan diagnosa, selain dengan anamnesa dan pemeriksaan klinis diperlukan pemeriksaaan penunjang radiografi. Pemeriksaan radiografi membantu menjelaskan perincian tulang dari sendi dan menganalisa jaringan lunak. Adapun pemeriksaan yang dapat membantu yaitu, arthrograpy, sefalometri, panoramik, CT Scan dan MRI.3,4

PENATALAKSANAAN GANGGUAN

SENDI TEMPOROMANDIBULAR

Keberhasilan perawatan gangguan sendi temporomandibular pada sebagian besar keadaan tergantung pada etiologi dan pemeriksaan yang menyeluruh dari keadaan klinis. Cara perawatan yang rasional diarahkan untuk menghilangkan beban yang berlebih pada sendi, terutama dengan mengurangi aksi otot yang berlebihan serta abnormal. Adapun, perawatan gangguan sendi temporomandibular yang dapat dibedakan sebagai berikut2 :

1. Perawatan Non Bedah (Konservatif)

2. Perawatan Bedah (Operatif)

Cara perawatan tersebut hanya suatu pedoman karena ada beberapa tehnik perawatan yang mengikutsertakan lebih dari satu bidang ilmu. Perawatan dari setiap keadaan harus disesuaikan dengan kebutuhan pasien, serta waktu dan fasilitas juga perlu dipertimbangkan. Bila perawatan dilakukan di rumah sakit, maka harus ada ruang khusus untuk tujuan ini, tetapi walaupun demikian, ruang operasi pribadi atau kamar praktek merupakan lingkungan yang paling sesuai.2

PENATALAKSANAAN NON BEDAH

Perawatan untuk gangguan sendi temporomandibular adalah rumit yang disebabkan berbagai faktor, seperti salah diagnosa, salah pengertian terhadap etiologi, dan respon yang tidak spesifik. Gejala-gejala berhubungan dengan faktor psiko fisiologis sehingga perawatannya juga harus secara fisik dan psikologis dan menggunakan dulu metode reversible sebelum yang irreversible, dan perawatannya harus multidisipliner antara dokter gigi ahli, ahli farmasi, ahli psikologi, ahli terapi fisik, ahli psikiatri dan ahli neurologi. Berikut akan diuraikan perawatan konservatif/ reversible.3

4.1 Komunikasi Dengan Penderita.

Praktisi diharapkan dapat menjelaskan ada pasien bahwa gejala yang timbul bukanlah disebabkan oleh kelainan struktur atau penyakit organik tetapi suatu kelainan reversibel yang mungkin saja berhubungan dengan pola hidup pasien. Dengan demikian bisa memotivasi pasien agar lebih percaya diri hingga timbul kerjasama yang baik antara dokter dengan pasien,dan pasien pun secara bertahap bisa meninggalkan kebiasaan-kebiasaan clenching atau parafungsi.3

4.2 Mengistirahatkan Rahang.

Pasien dianjurkan untuk mengistirahatkan rahang, menghindari pergerakan rahang yang berlebihan seperti menguap, atau gerak untuk mengunyah makanan yang keras. Pasien dianjurkan untuk memakan makanan yang keci-kecil atau telah di potong-potong.2,6

4.3 Perawatan Sendiri/ Fisioterapi / Terapi Fisik.

Pasien bisa melakukan perawatan ini sendiri dirumah. Terapi fisik merupakan terapi yang mendukung terapi gangguan sendi temporomandibular lainnya yakni terapi oklusal dan psikososial. Terapi fisik dibagi dua yaitu: 2,3,5,6

1) Modalities.2,3,5

Modalities yaitu cara-cara fisis untuk pengubahan termal, histokemikal dan fisiologik. Tipe-tipe modalities terdiri dari terapi panas, terapi dingin, elektroterapi, terapi ultrasound dan akupuntur.

Terapi panas dapat mengurangi rasa nyeri dan kekakuan otot, caranya meletakkan handuk basah hangat, atau lap diletakkan botol berisi air panas. Terapi 10-15 menit terus-menerus sekurang-kurangnya tiga minggu di daerah yang terserang. Terapi dingin adalah metode yang sederhana dengan menggunakan es yang diletakkan pada area yang spasme untuk mengurangi nyeri.

2) Tehnik Manual.2,3,5

Tehnik manual terdiri dari tiga kategori yaitu : mobilisasi jaringan lunak, muscle conditioning dan joint distraction. Mobilisasi jaringan lunak merupakan stimulasi dengan cara massage pada daerah nervus sensori kutaneus untuk mengurangi nyeri.

Muscle conditioning adalah terapi fisik yang bertujuan merestorasi fungsi otot menjadi normal. Tehniknya ada beberapa kategori antara lain membatasi pergerakan mandibula dan terapi relaksasi dengan mengontrol stress emosional. Distraksi pasif pada sendi dapat menambah pergerakan dan menghambat aktivitas otot yang menarik melawan sendi sehingga otot dapat relaksasi. Cara dini dilakukan dengan menekan daerah area molar mandibula menggunakan ibu jari operator.

Gambar 4.1 Cara Reposisi Manual

Prinsip reposisi adalah mengembalikan posisi kondilus ke fossa dengan cara menembalikan kebawah lalu caudal dan dorsal. Caranya letakkan ibu jari di oklusal mandibula hingga ke posterior, jari-jari yang lain diletakkan di inferior mandibula. Kemudian bagian oklusal ditekan ke bawah, dengan saat yang bersamaan dorong kebelakang mandibula hingga keposisi normal. Pasien usahakan dalam keadaan tenang.4 Bila terlalu lama dapat menggunakan obat-obat pelemas otot misal valium iv sebanyak 10mg dan gerakan reposisi dimulai setelah menit ketiga.

Prosedur reposisi yang telah dijelaskan biasanya dilakukan pada gangguan dislokasi mandibula yang bersifat akut, adapun pada dislokasi yang yang kronis atau long standing biasanya selain non bedah juga dilakukan penatalaksanaan bedah. Menurut Bradley dkk (1994), pada gangguan ini (long standing) penatalaksanaanya yaitu : Pertama, reduksi secara manual. Kedua, reduksi secara tidak langsung dengan penarikan melalui sudut sigmoid notch atau processus coronoideus serta penekanan pada kondilus. Ketiga, reduksi secra tidak langsung melalui pembedahan pada sendi. 8

4.4 Perawatan dengan Farmakoterapi.

Obat-obatan dapat membantu meredakan gejala gangguan sendi temporomandibular seperti rasa sakit, hiperaktivitas otot, ansietas dan depresi. Baik pengalaman klinis maupun studi eksperimental terkendali menunjukkan bahwa farmakoterapi dapat menjadi katalis kuat bagi rasa nyaman pasien dan rehabilitasinya bila digunakan sebagai program penatalaksanaan komprehensif. Obat-obatan yang bermanfaat terdiri dari, analgetik, anti inflamasi, kortikosteroid, relaxan otot, anti anxietas dan anti depresi. untuk meringankan rasa sakit yang timbul bisa diberikan : aspirin, asetaminophen, ibupropen. Anti inflamasi ; NSAID, yaitu Naproxen, ibupropen. Antianxiety ; Diazepam. Musle relaxan ; Cyclobenzaprine (Flexeril). Lokal Anastetik ; Lidokain dan Mepivakain.3,5,6

4.5 Latihan Rahang

Latihan untuk penanggulangan gangguan sendi temporomandibula diperkenalkanpertamakali oleh Schwartz. Latihan akan menolong untuk relaksasi otot dan menambah nobilitas sendi rahang. Terdapat beberapa macam latihan yang disarankan untuk mengatasi gangguan sendi temporomandibula, yaitu Stretching Exercise (latihan peregangan), Resistive Exercise (latihan resistif) Retruded Opening Exercise (latihan pembukaan mulut dengan tekanan) dan Midline Exercise (latihan keseimbangan rahang). Biasanya dengan latihan teratur dan terarah keluhan akan hilang dalam 3-5 hari.2,3,6,7

4.5.1 Latihan Peregangan7

Latihan ini dianjurkan untuk penanggulangan spasme dan pembukaan rahang yang terbatas, latihan ini terdiri dari : 1) Peregangan Aktif, setelah periode waktu pemanasan awal yaitu dengan gerakan yang lembut dalam jarak terbatas, pasien diminta untuk perlahan-lahan membuka mulut selebar mungkin. 2)Peregangan Terbantu, pasien diminta untuk membuka mulut selebar mungkin.kemudian pasien atau terapis menggunakan jari dan ibu jari untuk secara lembut memisahkan gigi insisif maksila dan mandibula. Posisi dipertahankan selama satu menit tiap satu ruas jari. Kemudian perlahan-lahan menambah jumlah jari tangan menjadi dua jari dan akhirnya tiga jari tangan tiap satu menit.

4.5.2 Latihan Resistif 7

Latihan ini digunakan untuk penanggulangan spasme otot, pergerakan terbatas, lemah otot dan inkoordinasi otot. Latihan ini melibatkan kontraksi otot-otot mandibula melawan resistensi selama gerakan pembukaan, penutupan dan lateral rahang.

1. Latihan resistif Penutupan rahang, pada latihan ini posisi jari dan tangan sama seperti yang digunakan pada latihan peregangan terbantu, digunakan untuk memberikan resistensi pada penutupan mandibula.

2. Latihan Resistif Pembukaan Rahang, pada latihan ini kepalan tangan diletakkan di bawah dagu pasien dan memberikan resistensi yang diperlukan pada pembukaan mandibula.

3. Latihan Resistif Gerakan Lateral, pada latihan ini dilakukan dengan satu tangan yang diletakkan berseberangan dengan sisi mandibula untuk menyediakan resistensi pada gerakan lateral.

4.5.3 Latihan Pembukaan Mulut dengan Tekanan 7

Pada latihan ini pasien diajarkan untuk membuka dan menutup mulut dalam posisi tertekan untuk menghindari gerakan posisi protrusif. Ibu jari menyandar pada dagu yang dapat berperan sebagai penanda dan mendeteksi gerakan kedepan. Jika terdapat translasi, pasien juga dapat memonitor gerakan translasi yang terlalu dini dari kondilus dengan menempatkan jari diatas sendi temporomandibula. Latihan ini seringkali disarankan untuk meminimalisasi atau menghilangkan clicking pada sendi temporomandibula.

4.5.4 Latihan Keseimbangan Rahang 7

Latihan ini dilakukan untuk melatih otot memperbaiki gerakan pembukaan dan penutupan mulut yang disharmoni oleh karena deviasi mandibula. Latihan ini bertujuan untuk mengembalikan keadaan otot tidak seimbang yang disebabkan oleh distribusi tekanan pada sendi temporomandibula yang tidak berimbang.

Pasien menempatkan posisi lidah bagian 1/3 anterior pada palatum, rahang dalam keadaan terbuka, dan tempatkan jari telunjuk kedua tangan pada masing-masing sisi mandibula, serta ibu jari pada bagian bawah dagu. Lakukan gerakan mandibula menutup dan membuka rahang. Usahakan tidak menyimpang pada salah satu sisi. Latihan dilakukan di depan cermin agar dapat dievaluasi.

4.6 Memakai alat di dalam mulut (splint, night guard)

Efektivitas penggunaan splin oklusal sampai sekarang masih dipertanyakan, akan tetapi menurut Carraro (1975), penggunaan splin oklusal ternyata dapat mengurangi rasa nyeri pada sendi dan otot bahkan dapat hilang.2

Adapun fungsi splin oklusal yaitu: 2,3

1) Menghilangkan kebiasaan parafungsi

2) Menghilangkan gangguan oklusi

3) Menstabilkan hubungan gigi dan sendi

4) Merelaksasi otot

5) Melindungi abrasi terhadap gigi

6) Mengurangi beban sendi temporomandibula

7) Menghilangkan nyeri akibat disfungsi

8) Sebagai alat diagnostik untuk memastikan bahwa oklusi lah yang menyebabkan rasa nyeri dan gejala-gejala yang sulit diketahui penyebabnya.

Macam-macam splin : 2,3,5

1) Splin Stabilisasi

Pembuatan splin dengan hubungan rahang atas dan rahang bawah pada posisi sentrik.kriteria untuk pemakaian splint ini apabila masalahnya murni dari otot tapi sendi dalam keadaan normal, maka dibuat splin itu, juga pada keadaan dimana untuk mencapai keadaan treatment position pada kasus internal derangement menyebabkan nyeri, adanya degeneratif sendi, keadaan nyeri sendi dan otot tanpa dapat didiagnosa dengan tepat. Splin ini dipakai 4-6 bulan dipakai setiap waktu kecuali makan.

Gambar 4.2 Splin stabilisasi

2) Splin Reposisi

Bila gejala yang diderita pasien diantaranya ada deviasi (rahang yang menyimpang), adanya clicking sendi yang diindikasikan adanya inkoordinasi diskus-kondilus (interkoral derangement) maka diperlukan splin reposisi dengan maksud mereposisi rahang bawah ke posisi normal dan mengembalikan keseimbangan tonus otot-otot pengunyahan, juga menghilangkan clicking.

Splin reposisi bertujuan menghilangkan gejala pergeseran diskus dengan reduksi clicking resiprokal, clicking waktu membuka mulut terjadi saat gerak translasi kondilus dimulai, dan clicking waktu menutup mulut terjadi sebelum mencapai oklusi maksimal. Splint dipasang sesaat sebelum clicking resiprocal ketebalannya tidak boleh melewati freeway space.

4.7 Perawatan Psikososial

Aktivitas neuromuskular yang menimbulkan beban yang besar dan berulang-ulang dari sendi, disebabkan oleh tekanan emosi dan ketegangan. Oleh karena usaha menghilangkan faktor-faktor diatas merupakan tujuan utaman dalam merawat faktor penyebab sindrom ini. Karena dokter gigi yang sering menghadapi gangguan sendi temporomandibular cenderung kurang memiliki pengetahuan psikiatrik. Maka tahap ini mungkin merupakan tahap tersulit dalam perawatan gangguan tersebut. Tekanan emosional yang meningkat dapat mempengaruhi fungsi otot dan mengaktifkan sistem nervus simpatik, yang dengan sendirinya merupakan sumber rasa sakit pada otot.2

Tekanan dan tegangan yang dterima manusia, dibagi menjadi dua kelompok, yaitu yang berhubungan dengan kehidupan sehari-hari dan yang disebabkan oleh keadaan tertentu. Stress sehari-hari dapat dialami seluruh manusia setiap waktu walaupun dalam ambang toleransi dan respon yang berbeda-beda. Contohnya adalah hubungan pribadi, kesulitan keuangan, kesulitan pekerjaan.2

Kelompok yang kedua adalah stress emosional yang disebabkan oleh keadaan tertentu seperti problem dalam keluarga, penyakit yang parah atau perubahan mendadak dalam segi penghasilan. Timbulnya gangguan sendi temporomandibula sering bersamaan dengan salah satu keadaan tersebut.2

4.5 Karies dan Kelainan Patologi Lain

Semua karies harus dihilangkan, dan restorasi yang kurang memuaskan atau yang bocor harus diganti. Gigi dengan karies yang besar dan tidak dapat dirawat lagi harus dicabut dan kelainan gigi atau patologi yang lain harus dirawat. Faktor-faktor tersebut merupakan sumber rasa tidak enak dan dapat mempengaruhi cara pasien mengigit atau mengunyah. Tetapi harus tetap diingat bahwa gangguan sendi temporomandibular dapat makin parah perawatan gigi yang terlalu lama dan oleh karena itu waktu perawatan harus dibuat sesingkat mungkin.2,3,6

4.6 Prothesa

Restorasi prostetik atau penggantian gigi ditentukan berdasarkan jumlah dan letak gigi-gigi yang hilang atau apakah protesa yang sekarang digunakan menggangu fungsi. Terutama pada keadaan dimana kurangnya dukungan oklusal dari gigi-gigi belakang atau bila pasien menggunakan gigi tiruan yang abrasi, tidak memiliki desain yang baik dan longgar. Gigitan yang terlalu tinggi dapat merangsang sendi terkena beban yang lebih besar dari biasa. Protesa yang longgar dapat merangsang aktivitas otot parafungsional atau fungsi abnormal untuk menstabilkan selama pasien mengunyah atau istrahat.2,3,6

4.5 Terapi oklusal

Terapi oklusal bertujuan mengubah gigitan untuk mengurangi tekanan yang berlebihan pada sendi. Terapi ini meliputi perawatan ortodontik, restorasi mahkota, dan selektif grinding.2,3,6