BAB I

1

Created by dr. Doni Kurniawan

INITIAL ASSESSMENTDAN RESISUTASI

PENDAHULUANPenderita yang terluka parah memerlukan penilaian yang cepat dan pengelolaan yang tepat guna menghindari kematian. Karena desakan waktu, maka dibutuhkan suatu sistem penilaian yang mudah (initial assessment):PersiapanTriasePrimary survey (ABCDE)ResusitasiTambahan terhadap primary survey dan resusitasiSecondary survey, pemeriksaan head to toe dan anamnesisTambahan terhadap secondary surveyPemantauan dan re-evaluasi berlanjut

PERSIAPANFase Pra-Rumah SakitKoordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit dengan petugas lapangan akan menguntungkan penderita.

Titik berat diberikan pada penjagaan airway, kontrol perdarahan dan syok, imobilisasipenderita dan pengiriman ke rumah sakitterdekat yang cocok.

Fase Rumah Sakit Perlengkapan airway (laringoskop, endotracheal tube dsb) sudah dipersiapkan, dicoba, dan diletakkan di tempat yang mudah terjangkau. Cairan kristaloid (misalnya Ringer's Lactate) yang sudah dihangatkan dan diletakkan pada tempat yang mudah dicapai. Perlengkapan monitoring yang diperlukan dipersiapkan. Suatu sistem pemanggilan tenaga medik tambahan sudah harus ada, demikian juga tenaga laboratorium dan radiologi. Juga dipersiapkan formulir rujukan ke pusat trauma

ALGORITME 1SKEMA TRIASE

Periksa tanda vital dan tingkat kesadaranPanggil tim trauma atau kirim ke Pusat TraumaYaGCS < 14 atauTek. Darah sistolik < 90 atauPTS < 9RR < 10 atau > 29RTS < 11Panggil tim trauma atau kirim ke Pusat TraumaYaFlail chestParalisis* Patah tulang panjang > 1Fraktur pelvis* Amputasi proksimal wrist/ankleKombinasi trauma dengan luka bakarSemula luka penetrans kepala,Leher, torso dan eksrimitasProksimal siku/lututLangkah 2Langkah 1Panggil tim trauma atau kirim ke Pusat TraumaYaTerlampir keluar mobilWaktu eksirasi > 20 menitKematian penumpang dalam mobil Jatuh dari ketinggian > 6 meterYang samaMobil terbalikPejalan kaki tertabrakTabrakan mobil pejalan kaki dengan -Tabrakan mobil kecepatan tinggibenturan > 8 km/jam* Kecepatan > 65 km/jamTabrakan sepeda motor dengan - * kerusakan mobil > 50 cmKecepatan > 30 km/jam atau* Penonjolan dalam kompartemenpengendara terlempar dari sepeda motor Kabin > 30 cmLangkah 3Panggil tim trauma atau kirim ke Pusat TraumaYaUmur < 5 atau 55 tahunKehamilanPenderita dengan keadaan imunosupresiPenyakit kardio-respirasiIDDM, sirosis hepatic, obsitas morbid, koagulopatiLangkah 4Panggil Tim Trauma atau Kirim ke Pusat TraumaYa

TRIASEadalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan sumber daya yang tersedia. Terapi didasarkan pada kebutuhan ABC (Airway dengan kontrol vertebra servikal, Breathing, dan Circulation dengan kontrol perdarahan).

Dua jenis keadaan triase dapat terjadi:multiple causalties

Musibah masal dengan jumlah penderita dan beratnya perlukaan tidak melampaui kemampuan rumah sakit.Dalam keadaan ini penderita dengan masalah gawat-darurat dan multi trauma akan dilayani terlebih dahulu.

mass causalties

Musibah masal dengan jumlah penderita dan beratnya perlukaan melampaui kemampuan rumah sakit.Dalam keadaan ini yang akan dilayani terlebih dahulu adalah penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar serta membutuhkan waktu, perlengkapan dan tenaga paling sedikit.

PRIMARY SURVEYPenilaian keadaan Penderita dan prioritas terapi dilakukan berdasarkan jenis perlakuan, tanda-tanda vital, dan mekanisme trauma.

Pengelolaan penderita berupa primary, survey, resusitasi, secondary survey dan terapi definitif (merupakan ABC-nya trauma).Airway, dengan Kontrol Servikal (Cervical Spine Control)

Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas. Ini meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila, fraktur laring atau trakea.Usaha untuk membebaskan airway harus melindungi vertebra servikal.

INGAT : Anggaplah ada fraktur servikal pada setiap penderita multitrauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan di atas klavikula.

Breathing dan VentilasiAirway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik.Ventilasi baik meliputi fungsi yang baik dari paru dinding dada dan diafragma.

Perlukaan yang mengakibatkan gangguan ventilasi yang berat adalah tension pneumo-thorax, flail chest dengan kontusio paru, dan open pneumothorax Keadaan-keadaan ini harus dikenali pada saat dilakukan primary survey.Hemato-thorax, simple pneumo-thorax, fraktur costae dan kontusio paru menggangu ventilasi dalam derajat yang lebih ringan dan harus dikenali pada saat melakukan secondary survey.

Circulation Dengan Kontrol PerdarahanVolume darah dan cardiac outputSuatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia, sampai terbukti sebaliknya.

3 penemuan klinis yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemodinamik :Tingkat kesadaran

Bila volume darah menurun, perfusi otak dapat berkurang akan mengakibatkan penurunan kesadaran (jangan dibalik : penderita yang sadar belum tentu normovolemik).Warna kulit

Penderita trauma yang kulitnya kemerahan (terutama pada wajah dan ekstremitas), jarang dalam keadaan hipovolemia. Sebaliknya, wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat, merupakan tanda hipovolemia.Nadi

Periksalah pada nadi yang besar seperti a.femoralis atau a.karotis (kiri-kanan), untuk kekuatan nadi, kecepatan dan irama.Nadi yang tidak cepat, kuat dan teratur biasanya merupakan tanda normovolemia (bila penderita tidak minum obat beta-blocker).Nadi yang cepat dan kecil merupakan tanda hipovolemia, walaupun dapat disebabkan keadaan yang lain. Kecepatan nadi yang normal bukan jaminan bahwa normo-volemia.Nadi yang tidak teratur biasanya merupakan tanda gangguan jantung.Tidak ditemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukannya resusitasi segera.PerdarahanPerdarahan luar harus dikelola pada primary survey. Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan pada luka.

Disability (Neurologic Evaluation)Yang dinilai adalah tingkat kesadaran serta ukuran dan reaksi pupil.

Cara sederhana untuk menilai tingkat kesadaran adalah metoda AVPU :A : Alert (sadar)V : Respons terhadap rangsangan vokal (suara) P : Respons terhadap rangsangan nyeri (pain) U : Unresponsive (tidak ada respons)

Exposure/Kontrol LingkunganPenderita harus dibuka keseluruhan pakaiannya, sering dengan cara menggunting, guna memeriksa dan evaluasi penderita. Setelah pakaian dibuka, penting agar penderita tidak kedinginan. Harus dipakaikan selimut hangat, ruangan cukup hangat dan diberikan cairan intra-vena yang sudah dihangatkan. Yang penting adalah suhu tubuh penderita, bukan rasa nyaman petugas kesehatan.

RESUSITASI

AirwayJaw thrust atau chin lift dapat dipakai.

Pada penderita yang masih sadar dipakai naso-pharyngeal airway. Bila penderita tidak sadar dipakai oro-pharyngeal airway. Bila ada keraguan mengenai kemampuan menjaga airway, lebih baik memasang airway definitif.Breathing / ventilasil / oksigenasi Kontrol jalan nafas pada penderita yang airway terganggu karena faktor mekanik, ada gangguan ventilasi atau ada gangguan kesadaran, dicapai dengan intubasi endo-trakeal, baik oral maupun nasal. Prosedur ini harus dilakukan dengan kontrol terhadap servikal. Surgical airway (crico--thyroidotomy) dapat dilakukan bila intubasi endo-trakeal tidak memungkinkan karena kontra-indikasi atau karena masalah teknis.

Circulation (dengan kontrol perdarahan) Lakukan kontrol perdarahan dengan tekanan langsung atau secara operatip. Bila ada gangguan sirkulasi harus dipasang sedikitnya 2 IV line. Kateter IV yang dipakai harus berukuran besar. Besar arus (tetesan infus) yang didapat tidak tergantung dari ukuran vena melainkan tergantung dari besar kateter IV dan berbanding terbalik dengan panjang kateter IV. Pada awalnya sebaiknya menggunakan vena pada lengan.

Syok pada penderita trauma umumnya disebabkan hipovolemia. Pada saat datang penderita di-infus cepat dengan 2-3 liter cairan kristaloid (Ringer Lactat). Bila tidak ada respon dengan pemberian bolus kristoid tadi, diberikan darah segolongan (type specific). Bila tidak ada darah segolongan dapat diberikan darah ke 0 Rhesus negatip, atau tipe O Rh positip titer rendah.

TAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASIMonitor EKG

Monitor EKG dipasang pada semua penderita trauma. Disritmia, (termasuk takikardia yang tidak diketahui sebabnya), fibrilasi atrium atau ekstra-sistol dan perubahan segmen ST dapat disebabkan kontusio jantung Pillseless Electrical Activity (PEA, dulu disebut Disosiasi elektro-mekanikal, electro-mechanical dissociation, EMD) mungkin disebabkan tamponade jantung, tension pnemothorax, dan/atau hipovolemia berat. Bila ditemukan bradikardia, konduksi aberan atau ekstra-sistol harus segera dicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusi. Hipotermia yang berat juga dapat menyebabkan disritmia.Kateter urin dan lambungKateter uretraProduksi urin merupakan indikator yang peka untuk menilai keadaan perfusi ginjal dan hemodinamik penderita.

Kateter urin jangan dipasang bila ada dugaan ruptur uretra (ditandai) : 1) adanya darah di orifisium uretra eksterna,2) hematom di skrotum atau perineum.3) pada colok dubur prostat letak tinggi atau tidak teraba.

Kateter LambungKateter lambung dipakai untuk mengurangi distensi lambung dan mengurangi kemungkinan muntah.

Bila lamina kribrosa patah atau diduga patah, kateter lambung harus dipasang melalui mulut untuk mencegah masuknya NGT dalam rongga otak. Dalam keadaan ini semua pipa jangan dimasukkan lewat jalur naso-faringeal

Monitor

Monitoring hasil resusitasi sebaiknya didasarkan pada penemuan klinis seperti laju nafas, nadi, tekanan nadi, tekanan darah, ABG (Arterial Blood Gases), suhu tubuh dan keluaran (output) urin (hasil pemeriksaan di atas harus didapat secepatnya).

Laju nafas dan AGD dipakai untuk menilai air-way dan breathing. ETT dapat berubah posisi pada saat penderita berubah posisi.

Monitoring dari End-Tidal C02 (capnograph) merupakan cara yang baik untuk menetapkan bahwa posisi ETT dalam trakea, dan bukan dalam esofagus.Pulse oximetry sangat berguna. pulse oximetry mengukur (dengan kolorigrafi) kadar O2 saturasi, bukan PaO2.

Suatu sensor diletakkan pada ujung jari atau cuping telinga, dan kemudian mengukur Sat.O2, biasanya sekaligus tercatat denyut nadi.Pada penilaian tekanan darah harus disadari bahwa tekanan darah ini merupakan indikator yang kurang baik guna menilai perfusi jaringan.

Pemeriksaan Ronsen dan pemeriksaan tambahan lainnya Pada penderita dengan trauma tumpul harus dilakukan 3 foto :Servikal (lateral)Toraks (AP)Pelvis (AP)

Foto servikal lateral yang menunjukkan fraktur merupakan penemuan sangat penting, tetapi bila tidak tampak fraktur belum menyingkirkan kemungkinan fraktur.Foto toraks mungkin dapat menunjukkan gangguan yang mengancam nyawa.Foto pelvis dapat menunjukkan fraktur yang dapat menerangkan syok pada penderita.Pada saat secondary survey dapat dilakukan foto servikal lengkap (termasuk dengan mulut terbuka, open mouth odontoid) dan torako-lumbal AP bila ada dugaan adanya fraktur vertebra dan bila tidak mengganggu proses resusitasi.Pemeriksaan DPL (Diagnostik peritoneal lavage) dan USG abdomen merupakan pemeriksaan yang bermanfaat untuk menentukan adanya perdarahan intra-abdomen.

PERTIMBANGKAN RUJUKAN PENDERITASetelah primary survey dan resusitasi, petugas mempunyai cukup informasi untuk mempertimbangkan rujukan.Proses rujukan sudah dapat dimulai oleh petugas administrasi pada saat resusitasi.

Ingat : Tindakan resusitasi dilakukan pada saat masalahnya dikenali, bukan setelah primary survey selesai.

SECONDARY SURVEYSecondary survey baru dilakukan setelah primary survey selesai, resusitasi dilakukan dan ABC-nya penderita dipastikan membaik.

Survai sekunder adalah pemeriksaan kepala-sampai-kaki (head to toe examination), termasuk re-evaluasi pemeriksaan tanda vital.Pada survai sekunder ini dilakukan pemeriksaan neurologi lengkap, termasuk mencatat skor GCS bila belum dilakukan dalam survai primer. Pada secondary survey ini juga dikerjakan foto ronsen yang diperlukan.Prosedur khusus seperti lavase peritoneal, evaluasi radiologis dan pemeriksaan laboratorium juga dikerjakan pada kesempatan ini.Secondary survey ini juga dapat disebut sebagai "tubes and fingers in every orifice".AnamnesisRiwayat "AMPLE" :

A : AlergiM : Medikasi (obat yang diminum saat ini)P : Past illness (penyakit penyerta)/Pregnancy L : Last mealE : Event\environment (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian perlukaan.Trauma tumpulTrauma tajamPerlukaan karena suhu panas/dingin

4. Bahan berbahaya (HAZMAT, Hazardous Material)

Tabel 1. Mekanisme perlukaan dan pola perlukan

Mekanisme perlukaanKemungkinan pola perlukanBenturan frontal

fraktur servikal Kemudi bengkokflail chest anterior Jejak lutut pada dashboard.kontusio miokard bull's eye pada kaca depanpneumothorax

ruptur aorta

ruptur lien/hepar

fraktur/dislocatio coxae, lututBenturan sampling, mobilSprain servikal kontralateral

Fraktur servikal

flail chest lateral

pneumothorax

ruptur aorta

ruptur diafragma

ruptur hepar/lien/ginjal

fraktur elvis/asetabulumBenturan belakang, mobilFraktur servikal

Kerusakan jaringan lunak leherTerlempar keluar, kendaraanSemua jenis perlukaan

Mortalitas jelas meningkatPejalan kaki >< mobilTrauma kapitis

Perlukaan toraks/abdomen

Fraktur tungkai/pelvis

Pemeriksaan fisikKepalaSurvai sekunder mulai dengan evaluasi kepala. Seluruh kulit kepala dan kepala harus diperiksa akan adanya luka, kontusio atau fraktur.

Pemeriksaan mata :Acies visus Ukuran pupil Perdarahan konjungtiva dan fundus Luka tembus pada mataLensa kontak (ambil sebelum terjadi edema) Dislocatio lentisJepitan otot bola mata

Maksilo-fasialPenderita dengan fraktur tulang wajah mungkin juga ada fraktur pada lamina cribrosa. Dalam hal ini, pemakaian kateter lambung harus melalui jalan oral.

Vertebra servikalis dan leherPenderita dengan trauma kapitis atau maksilofasial dianggap fraktur servikal atau kerusakan ligamentous servikal; pada leher kemudian dilakukan imobilisasi sampai servikal telah diperiksa dengan teliti. Tidak adanya kelainan neurotogis tidak menyingkirkan kemungkinan fraktur servikal, dan tidak adanya fraktur servikal hanya ditegakkan setelah ada foto servikal dan foto ini telah diperiksa dokter yang berpengalaman.

Permasalahan:Trauma tumpul leher mungkin disertai gejala yang timbul lambat, contoh adalah cedera intima a. karotis.Pada penderita koma, cedera pleksus servikalis sulit terdiagnosa. Mempertimbangkan biomekanika trauma mungkin satu - satunya cara.

Spine Board

ToraksInspeksi akan menunjukkan adanya, flail chest atau open pneumo-thorax. Palpasi harus dilakukan pada setiap iga dan klavikula. Penekanan pada sternum dapat nyeri bila ada fraktur sternum atau ada costochondrcrl separationBising nafas diperiksa pada bagian atas toraks untuk menentukan pneumo-toraks, dan pada bagian posterior untuk adanya hemo-toraks.

Bunyi jantung yang lemah disertai tekanan nadi yang kecil mungkin disebabkan tamponade jantung.Adanya tamponade jantung atau tension pneumo-thorax dapat terlihat dari adanya distensi pada vena jugularis, walaupun adanya hipovolemia akan meniadakan tanda ini. Melemahnya bising nafas dan hipersonor pada perkusi patu disertai syok mungkin satu-satunya tanda akan adanya tension pneumo-toraks, yang menandakan perlunya dekompresi segera.Mediastinum yang melebar atau menyimpangnya merupakan tanda ruptur aorta.

AbdomenPenderita dengan hipotensi yang tidak dapat diterangkan, kelainan neurologis, gangguan kesadaran karena alkohol dan/atau obat dan penemuan pemeriksaan fisik abdomen yang meragukan, harus dipertimbangkan diagnostik peritoneal lavage (DPL), USG abdomen, atau bila keadaan umum memungkinkan, pemeriksaan CT Scan abdomen dengan kontras.

Perineum / rektum / vaginaPerineum diperiksa akan adanya kontusio, hematoma, laserasi dan perdarahan uretra. Colok dubur harus dilakukan sebelum memasang kateter uretra.

Kemungkinan adanya darah dari lumen rektum, prostat letak tinggi, adanya fraktur pelvis, utuh tidaknya dinding rektum dan tonus m.sfinkter ani.

Muskulo-skeletal

Fraktur pada pelvis dikenal dengan adanya jejas daerah ala os.sis ilii, pubis, labia atau skrotum. Nyeri pada kompresi kedua SIAS, serta mobilitas pelvis dan simfisis osis pubis membantu diagnosis.NeurologisPemeriksaan tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, pemeriksaan motorik dan sensorik.

TAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEY

Dalam melakukan secondary srrroey, mungkin akan dilakukan pemeriksaan diagnostik yang lebih spesifik seperti misalnya foto tambahan dari tulang belakang serta ekstremitas, CT scan kepala, dada, abdomen dan spine, urografi dan angiografi, USG transesofageal, bronkhoscopi, esofagoscopi dan prosedur diagnostik lain.Produksi urin pada orang dewasa sebaiknya dijaga 1/2 cc/kgBB/jam, pada anak 1cc/kgBB/jam.Bila penderita dalam keadaa kritis dapat dipakai pulse oximetry dan end-tidal CO2 monitoring.

TERAPI DEFINITIF ( lihat bab 12, Transfer)

Untuk keputusan merujuk penderita dapat dipakai Interhospital Triage Criteria. Kriteria ini memakai data fisiologis penderita, cedera anatomis, mekanisme perlukaan, penyakit penyerta serta faktor-faktor yang dapat mengubah prognosis.

BENCANA

Pada keadaan bencana, infra struktur berubah. Rencana untuk mengatasi keadaan bencana (disaster plan) harus ada dan dilatih secara periodik.

CATATAN MEDIK DAN PERTIMBANGAN MEDIKOLEGALCatatan MedikCatatan medik yang lengkap dan kronologis sangat penting untuk evaluasi kebutuhan penderita dan status klinis serta kepentingan mediko-legal.

Persetujuan penderita Dalam keadaan ini terapi tetap diberikan dan persetujuan pengobatan diusahakan kemudian.

Masalah forensikBila ada masalah pidana, semua bahan bukti seperti peluru dan pakaian dijaga dengan baik. Pemeriksaan kadar alkohol darah dan obat-obatan dapat mempunyai nilai hukum.

RINGKASANPrimary SurveyAirway dengan proteksi servikal

Breathing

Circulation dengan kontrol perdarahan

Disability: pemeriksaan neurologis singkat

Exposure/environment: Buka pakaian penderita, cegah hipotermia

ResusitasiOksigenasi dan ventilasiPengelolaan syok, jalur infus, RL yang dihangatkanMeneruskan pengelolaan masalah yang mengancam pada saat primary survey.Tambahan pada primary survey dan resusitasiMonitoringa. Analisa Gas Darah dan laju pernafasan

b. Kapnograf (end tidal C02 monitoring) c. EKGd. Pulse oximeter e. Tekanan darahKateter uetra dan nasogastrikMeriksaan foto ronsen dan pemeriksaan tambahan ToraksPelvis Servikal DPL atau USG abdomen

Secondary survey, evaluasi lengkap: anamnesis dan pemeriksaan fisikKepalaMaksilo-fasial LeherToraksAbdomenPerineum/tektum/vagina Muskulo-skeletalPemeriksaan neurologis lengkap"Tubes and fingers in every orifice".

Tambahan pada secondary surveyPemeriksaan lanjutan hanya dilakukan setelah ventilasi dan hemodinamika penderita dalam keadaan stabil.

CT ScanPemeriksaan ronsen dengan kontrasFoto ekstremitasEndoskopi dan USG

Terapi definitiveDimulai setelah primary survey dan sekunder selesai.

RujukanProses rujukan ini harus dimulai saat alasan untuk merujuk ditemukan, karena menunda rujukan akan meninggikan morbiditas dan mortalitas penderita.

SKILLS STATION I

INITIAL ASSESSMENTDAN RESUSITASI

PERLENGKAPANPenderita (make-up) Perawat untuk membantu Skenario kasus lengkap dengan foto ronsenSeprei dan selimut dll (untuk kenyamanan penderita) Alat make up dan moulagePerlengkapan untuk tiap skenario : Perban dan plester Tensimeter dan stetoskopLampu senterCairan RL, 2 atau 3 botolSatu set kateter IV, dan satu set perikardiosintesis (optional) Spuit 2 buahLong dan short spine board (optional) Kolar servikalMasker oksigen Airway oralBidai, bila mungkin traction splint

Light box untuk foto ronsen Laringoskop dan ETTKapnograf, portabel, atau simulasi

Pulse oksimeter, portabel atau simulasi Kanul trakhestomy #5 untuk krikotirotomi

Chest tube #36 F dan unit penampungan

Harrdel scalpelNGT Kit DPLKateter uretra dan U-Bag

Bag Valve MaskSuction : soft dan rigid tipEKG (portabel atau simulasi)Satu set alat proteksi diri : kaca mata, masker, sarung tangan, apron Keputusan pemakaian alat-alat ini adalah wewenang Course Director.

TUJUANPada praktikum ini, siswa harus dapat :Mendemonstrasikan primary survey dan resusitasiDalam melakukan primary survey dapat mendemonstrasikan :

Menjaga patensi airulay sambil kontrol servikal Menjaga pernafasanMenjaga sirkulasi dan kontrol perdarahanDisability : status neurologistExposure/environment : Membuka pakaian penderita tetapi mencegah hipotermia

Menetukan prioritas resusitasi berdasarkan penemuan pada primary surveyMengintegrasikan hasil penemuan anamnesis ke dalam penilaian perlukaan penderitaMengidentifikasi biomekar.ika trauma dan jenis perlukaan yang timbulMelakukan secondary survey, menilai penderita dari ujung rambut ke ujung kaki Memakai primary survey dan sekunder dalam re-evaluasi penderita dan respon terhadap terapi yang diberikanDapat membaca foto ronsen :Diagnosis frakturMengenal perlukaan lain yang adaMenjelaskan jenis terapi definitif yang diperlukan penderita guna stabilisasi penderita dan untuk kemungkinan rujukanSebagai dokter yang merujuk, dapat melakukan komunikasi dengan dokter yang akan menerima penderita mengenai :Hasil anamnesis, termasuk biomekanika traumaHasil pemeriksaan fisikTerapi yang telah diberikanRespon penderita terhadap terapiHasil tes diagnostik yang telah dilakukanKebutuhan transportCara transportSaat tibanya penderita di tempat yang dirujuk

SKILLS PROCEDUREINITIAL ASSESSMENTDAN RESUSITASI

PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASISiswa harus dapat : (1) mempersiapkan perlengkapan untuk primary survey dan resusitasi penderita, (2) mengetahui perlengkapan untuk proteksi diri, dan (3) mengetahui bahwa penderita harus dibuka pakaiannya tetapi mencegah hipotermia.

A. Airway dengan proteksi servikalPenilaianMengenal potensi airwayPenilaian cepat akan adanya obstruksi

Pertgelolaan - mengusahakan airway Melakukan chin lift atau jaw thrustMembersihkan airway dari benda asingMemasang pipa naso-faringeal atau oro-faringeal.Memasang airway definitif

Intubasi oro- atau naso-trakealKrikotiroidotomi dengan pembedahan

Melakukan jet insufflation dari airway dan mengetahui bahwa tindakan ini bersifat sementara.Menjaga leher dalam posisi netral, bila perlu secara manual, bila melakukan tindakan untuk membebaskan airway.Fiksasi leher dengan berbagai cara, setelah memasang airway.

B. Breathing (Ventilasi dan oksigenasi)PenilaianBuka leher dan dada sambil menjaga imobilisasi leher dan kepala Tentukan laju dan dalamnya pernafasanInspeksi dan palpasi leher dan toraks untuk adanya deviasi trakea, ekspansi toraks simeteris atau tidak simetris, pemakaian otot tambahan, dan tanda-tanda cedera lainnyaPerkusi toraks untuk menentukan redup atau hipersonor Auskultasi toraks bilateral

PengelolaanPemberian oksigen konsentrasi tinggi Ventilasi dengan alat Bag-valve Mask Menghilangkan tension pneumo-thorax Menutup open pneumo-thoraxMemasang sensor C02 dari kapnograf pada ETT Memasang pulse oximeter

C. Circulation dengan kontrol perdarahan1. PenilaianDapat mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatalMengetahui sumber perdarahan internalNadi : Kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoxusWarna kulitTekanan darah (bila ada waktu)

2. PengelolaanTekanan langsung pada tempat perdarahan eksternalMengenal adanya perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah, serta konsultasi bedah.Memasang 2 kateter IV ukuran besarMengambil sampel darah untuk pemeriksaan darah rutin, analisis kimia, tes kehamilan, gotongan darah (fan cross-match, dan Analisis Gas Darah Memberikan cairan dengan cairan RL yang dihangatkan dan pemberian darahMemasang Pneumatic Anti-Shock garment atau bidai pneumatik untuk kontrol perdarahanCegah hipotermia

D. Disability: Pemeriksaan Neurologis Singkat1. Tentukan tingkat kesadaran memakai metode AVPU atau skor GCS Nilai pupil untuk besarnya, isokori dan reaksi

E. Exposure/Environment : buka pakaian penderita tetapi cegah hipotermiaF. Tambahan pada Primary survey dan Resusitasi 1. Tentukan analisis gas darah dan laju pernafasan2. Monitor udara ekspirasi dengan monitoring C02 3. Pasang monitor EKG4. Pasang kateter uretra dan NGT kecuali bila ada kontra-indikasi dan monitor urin setiap jam4. Pertimbangkan kebutuhan untuk mendapatkan foto : (1) Toraks AP, (2) Pelvis AP dan (3) Servikal lateral6. Pertimbangkan kebutuhan DPL atau USG abdomen

II. SECONDARY SURVEY DAN PENGELOLAAN (lihat tabel 2, Secondary survey)

Riwayat AMPLE dan mekanisme cederaDapatkan riwayat AMPLE dari penderita, keluarga atau petugas pra-rumah sakitDapatkan anamnesis

Kepala dan Maksilofasial PenilaianInspeksi dan palpasi seluruh kepala dan wajah untuk adanya laserasi, kontusi, fraktur dan luka termalRe-evaluasi pupilRe-evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCSPenilaian mata untuk perdarahan, luka tembus, ketajaman penglihatan, dislokasi lensa, dan adanya lensa kontakEvaluasi syaraf kranialPeriksa telinga dan hidaung akan adanya kebocoran cairan serebro-spinalPeriksa mulut untuk adanya perdarahan dan kebocoran cairan serebro spinal, perlukaan jaringan lunak dan gigi goyang

PengelolaanJaga airway, pernafasan dan oksigenasi Kontrol perdarahanCegah kerusakan otak sekunder Lepaskan lensa kontak

Vertebra servikalis dan leher PenilaianPeriksa adanya cedera tumpul atau tajam, deviasi trakea, dan pemakaian otot pernafasan tambahanPalpasi untuk adanya nyeri, deformitas, pembengkakan, emfisema subkutan, deviasi trakea, simetri pulsasiAuskultasi a.karotis akan adanya murmurMintakan foto servikal lateral

Pengelolaan : Jaga imobilisasi segaris dan proteksi servikal

ToraksPenilaianInspeksi dinding dada bagian depan, samping dan belakang untuk adanya trauma tumpul ataupun tajam, pemakaian otot pernafasan tambahan dan ekspansi toraks bilataralAuskultasi pada bagian depan dan basal untuk bising nafas (bilateral) dan bising jantungPalpasi seluruh dinding dada untuk adanya trauma tajam/tumpul, emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasiPerkusi untuk adanya hipersonor atau keredupan

PengelolaanDekompresi rongga pleura dengan jarum atau jube thoracostomy sesuai indikasiSambungkan chest tube ke alat WSDTutup secara benar suatu luka terbuka toraks Perikardiosintesis bila indikasiTransfer penderita ke ruang operasi bila diperlukan

AbdomenPenilaianInspeksi abdomen bagian depan dan belakang untuk adanya trauma tajam/tumput dan adanya perdarahan internal.Auskultasi bising ususPerkusi abdomen untuk menemukan nyeri lepas (ringan)Palpasi abdomen untuk nyeri tekan, defans muskuler, nyeri lepas yang jelas, atau uterus yang hamil.Dapakan foto pelvisBila diperlukan lakukan DPL atau USG abdomenBila hemodinamik normal, dapatkan CT Scan abdomen

PengelolaanTransfer penderita ke ruang operasi bila diperlukanBila ada indikasi pasang PASG untuk kontrol perdarahan dart fraktur pelvis

Perineum/Rektum/Vagina Penilaian perineumKontusio dan hematoma LaserasiPerdarahan uretra

Penilaian rektumPerdarahan rektum Tonus sfinkter amUtuhnya dinding rektum Fragmen tulangPosisi prostat

Penilaian vaginaAdanya darah daerah vagina Laserasi vagina

MuskuloskeletalPenilaianInspeksi lengan dan tungkai akan adanya trauma tumpul/tajam, termasUfk adanya laserasi kontusio dan deformitasPalpasi lengan dan tungkai akan adanya nyeri tekan, krepitasi, pergerakan abnormal, dan sensorikPalpasi semua arteri perifer untuk kuatnya pulsasi dan ekualitas Nilai pelvis untuk adanya fraktur dan perdarahanInspeksi dan palpasi vertebra torakalis dan lumbalis untuk adanya trauma tajam/tumpul, termasuk adanya kontusio, laserasi, nyeri tekan, deformitas, dan sensorikEvaluasi foto pelvis akan adanya frakturMintakan foto ekstremitas sesuai indikasi

PengelolaanPasang bidai sesuai indikasiPertahankan imobilisasi vertebra torakalis dan lumbalis Pasang PASG sesuai indikasi untuk kontrol perdarahan dari fraktur, pelvis, atau pasang bidai untuk imobilisasi cedera ekstremitasBerikan ATSBerikan obat-obatan sesuai indikasi atau petunjuk spesialis Pertimbangkan kemungkinan sindroma kompartemenLakukan pemeriksaan neuro-vaskular lengkap dari ekstremitas

NeurologisPenilaianReevaluasi pupil dan tingkat kesadaran Tentukan skor GCSEvaluasi motorik dan sensorik dari keempat ekstremitas Tentukan adanya tanda lateralisasi

PengelolaanTeruskan oksigenasi dan ventilasi Pertahankan imobilisasi penderita

Tambahan pada secondary surveyPertimbangkan perlunya diadakan pemeriksaan tambahan : Foto vertebra tambahanCT kepala, vertebra, toraks, abdomen Urografi dengan kontrasAngiografiFotoekstremitas USG transesofagusBronchoscopyEsophagoscopy

III. RE-EVALUASI PENDERITAPenilaian ulang terhadap penderita, dengan mencatat, melaporkan setiap perubahan pada kondisi penderita, dan respon terhadap resusitasi. Pemakaian analgesia yang tepat diperbolehkan. Monitoring dari tanda vital dan jumlah urin mutlak.

IV. TRANSFER KE PELAYANAN DEFINITIFTentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan, kebutuhan penderita selama perjalanan, dan cara komunikasi dengan dokter yang akan dirujuk.

TABEL 1SURVAI SEKUNDER

Hal an dinilai

Identifikasi/tentukan

Penilaian

Penemuan klinis

Konfirmasi denganTingkatBeratnya trauma kapitisSkor GCS